Objeto de estudio III. Modalidades alimentarias particulares

Presentación del tema: "Objeto de estudio III. Modalidades alimentarias particulares"— Transcripción de la presentación:

1 Objeto de estudio III. Modalidades alimentarias particulares
Enfermo terminal Objeto de estudio III. Modalidades alimentarias particulares

2 Contenido Objeto de estudio III. Modalidades alimentarias particulares
Enfermo Terminal -Terapéutica y cuidados Nutricionales -Facilitar la alimentación -Hidratación en el enfermo terminal

3 Enfermo Terminal En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. 5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

4 Síndrome anorexia-caquexia
La anorexia o pérdida de apetito es muy común en los pacientes con cáncer en situación terminal. Con frecuencia rechazan determinados alimentos por su sabor, olor, porque les cuesta masticar y tragar o simplemente por falta de apetito, cansancio y dificultad para digerirlos adecuadamente. En los momentos iniciales de la enfermedad puede afectar al 25% de los pacientes y prácticamente el 80%  tienen trastornos del apetito en la fase terminal. Síndrome anorexia-caquexia  

5 El grado de caquexia se correlaciona inversamente con el tiempo de supervivencia, estando asociada con una mediana de supervivencia menor, una peor respuesta al tratamiento antineoplásico y un peor estado general del paciente que implica un peor pronóstico. Su causa es multifactorial, desde un descenso en la ingesta de nutrientes, trastornos sintomáticos producidos por tratamientos antineoplásicos ( cirugía, quimioterapia, radioterapia) y sobre todo en enfermos terminales como consecuencia de anormalidades metabólicas y hormonales producidas por el tumor y que podemos resumir a continuación.

6 Alteraciones metabólicas
Alteraciones en los hidratos de carbono Alteraciones en los lípidos Alteraciones en las proteínas Secreción de sustancias caquectizante Alteraciones hormonales Alteraciones metabólicas:  - Aumento del gasto energético basal, produciéndose un claro desequilibrio entre el aporte energético consumido y el gasto.  Alteraciones en los hidratos de carbono:  • Intolerancia a la glucosa: puede ser por una disminución de la secreción de insulina  o un aumento de la resistencia a la hormona en tejidos periféricos como el músculo esquelético y el tejido adiposo.  • Gluconeogénesis aumentada a expensas de aminoácidos musculares. Aumento de la  glucólisis anaerobia en el tumor que produce un aumento de lactato, metabolito que es liberado a la circulación y   posteriormente  transformado de nuevo en glucosa  en el hígado mediante el ciclo de Cori lo cual produce un alto gasto energético.                      Alteraciones en los lípidos:  • Lipólisis aumentada en el tejido adiposo subcutáneo, lo cual hace que por la degradación de los triglicéridos, se libere glicerol (que será captado por el hígado para sintetizar glucosa) y ácidos grasos, cuyos niveles circulantes en sangre aumentarán. Se inhibe selectivamente la enzima lipoproteinlipasa (LPL),por lo que se bloquea la entrada de triglicéridos en el tejido adiposo y  propicia un aumento de los niveles de triacilgliceroles circulantes en sangre.  • Lipogénesis reducida, lo cual contribuye más a la deplección de la masa adiposa del paciente caquéctico.                        Alteraciones en las proteínas:  • Reducción en la síntesis de proteínas  • Aumento de la proteolisis ( sobre todo de aminoácidos ramificados) ,por un aumento en la actividad de los sistemas proteolíticos, y por la presencia de sustancias caquectizantes (PIF) Secreción de sustancias caquectizantes:  Moléculas que directa o indirectamente, son responsables de estos cambios metabólicos glucídicos, lipídicos y proteicos ya comentados.  - Citoquinas proinflamatorias:  Son un grupo de proteínas de bajo peso molecular producidas en respuesta a la agresión tumoral. Las mejor conocidas son TNF (factor de necrosis tumoral), Interferon gamma, Interleucina 1, Interleucina 6. Muchas citoquinas, en particular IL-1 y TNF contribuyen en la aparición de anorexia.  - Factor inductor de proteolisis (PIF):  Sustancia segregada por el propio tumor, presente en la orina de los pacientes con caquexia cancerosa  y que activa la degradación de proteínas musculares a la vez que disminuye la síntesis proteica a nivel muscular. Alteraciones hormonales:  - Disminución de la producción y liberación de insulina ( hormona anabólica) - Aumento de las concentraciones de catecolaminas, glucocorticoides y glucagón, lo cual contribuye a un mayor estado catabólico.

7 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE EN FASE TERMINAL
No debemos forzar al enfermo a comer más de lo que le apetece porque puede generar mucho malestar y ansiedad en el mismo, provocarle naúseas, vómitos e incluso sentimientos de culpa. Objetivo general: Mantener el placer y la satisfacción proporcionada por la ingesta oral, intentando favorecer la adaptación del enfermo y la familia a dicha situación. Objetivos específicos:  Controlar los síntomas más comunes que afectan a la alimentación: vómitos, diarrea,   estreñimiento.  Procurar un buen estado de la boca, limpia e hidratada.  Ofrecer los alimentos preferidos del paciente. Con la instauración de soporte nutricional se intenta evitar el deterioro funcional e inmunitario que se produce cuando la ingesta oral sea insuficiente con la aparición de complicaciones derivadas de la desnutrición, infecciones, falta de cicatrización, úlceras por decúbito, etc y facilitar una mejor tolerancia a los tratamientos

8 Alimentación tradicional
Es la vía de alimentación más utilizada en pacientes terminales Debemos de individualizar los consejos dietéticos, es decir,  adaptar la alimentación tradicional a diversos problemas como anorexia, disgeusia, xerostomía, disfagia, naúseas y vómitos, diarrea o estreñimiento . Vía Oral

9 Alimentación básica adaptada
La alimentación básica adaptada son preparados nutricionales adaptados a las necesidades del paciente con disfagia, con texturas adecuadas y homogéneas y elevado valor nutricional. La ABA comprende tres familias de productos: a) Dietas trituradas: son alimentos que cubren los requerimientos de los pacientes en productos con una consistencia modificada, ejemplo para pacientes con dificultad  en la deglución de sólidos b) Modificadores de textura: algunos pacientes con disfagia tienden a tolerar mejor los alimentos líquidos (si la causa es mecánica, ejemplo por estenosis tumoral), o sólidos (si la causa es un problema neuromuscular). c) Enriquecedores de la dieta: son productos que aportan nutrientes carenciales o con riesgo de ser deficitarios. Se pueden clasificar en alimentos completos y módulos de nutrientes (carbohidratos ,lípidos, proteínas, vitaminas o minerales) Los productos modificadores de textura adaptan los alimentos al tipo de disfagia del paciente dándoles diferente consistencia. Son los espesantes, agua gelificadas y bebidas espesada.

10 Nutrición artificial Suplementos nutricionales:
El uso de suplementos nutricionales es controvertido ya que en muchas ocasiones se prescriben a petición del enfermo y sobre todo del cuidador para disminuir la ansiedad que les produce la anorexia y consecuentemente la disminución de la ingesta por parte del paciente. Los suplementos más utilizados para los pacientes son suplementos con  elevada densidad en energética (> 1,5 kcal/ml ) e hiperproteicos y han de administrarse de forma que no disminuya el apetito del paciente a la hora de las comidas principales, por lo que puede resultar útil tomarlos entre ellas y antes de acostarse. El consumo de dichos suplementos en algunos casos pueden disminuir el apetito para las comidas regulares y terminar por cansar al enfermo. Pueden ser útiles en pacientes con dificultad para la ingesta de sólidos y que mantengan el apetito.

11 N. enteral - Nutrición enteral
Consiste  en la administración de nutrientes por vía digestiva ya sea a través de sondas naso entéricas, catéteres de ostomías o combinando la vía oral con las anteriores. Podemos encontrar este tipo de soporte nutricional en pacientes con cáncer de cabeza y cuello y esófago con una obstrucción mecánica y consecuentemente incapacidad para la ingesta oral, por la presencia del tumor. En función de la localización de la obstrucción y de la duración prevista se optarán por sondas naso gástricas, de gastrostomía o yeyunostomía N. enteral

12 N. parenteral - Nutrición parenteral
Su uso ha de estar necesariamente limitado a pacientes muy seleccionados,     pacientes terminales con fracaso intestinal, siempre que se prevea una supervivencia superior a dos meses, y se piense con ello favorecer la calidad de vida del paciente. El soporte nutricional puede ser por vía oral, enteral o parenteral según la situación clínica del paciente, siendo de primera elección la alimentación oral. Las recomendaciones dietéticas que se les dé, irán dirigidas a mejorar la presentación de los alimentos, a facilitar su digestión y absorción y a favorecer el confort, adecuando la alimentación a los síntomas

13 Recomendaciones dietéticas generales:
Fraccionar las comidas en 6-8 tomas/día Modificar la textura y consistencia de los alimentos, si es preciso Aumentar la densidad energética de la dieta Cuidar las preferencias y aversiones alimentarias Tomar los alimentos templados o a temperatura ambiente. Evitar alimentos flatulentos, muy condimentados, con olores intensos, carnes rojas. Mantener un tratamiento postural después de las comidas Comer en un ambiente tranquilo y relajado Valorar el uso de suplementos nutricionales energético-proteicos Recomendaciones que se deben conocer y explicar a cuidadores y a familiares, para hacer más agradable al paciente los momentos de las comidas en sus últimos días que deberán siempre partir de los gustos personales del enfermo.

14 Es deseable evitar la baja de peso, pero no siempre es posible
Es deseable evitar la baja de peso, pero no siempre es posible. La perdida de peso en el anciano se entrelaza con mecanismos bioquímicos y fisiológicos vinculados con la enfermedad, que a su vez afectan el estado funcional y el apetito. Proteína: Son adecuados de 1 a 1.5 g de proteína por kg de peso al día. La asociación americana de dietistas recomiendan de 1.5 a 2 g/kg/día. (La excepción de pacientes con IR o hepática, que necesitan restricción de proteína).

15 “Lo que le guste, cuando le apetezca” (Doyle 1987)
Las que guiarán las pautas dietéticas que se le pueden ofrecer para que disfrute de la comida. Es conveniente respetar las preferencias del paciente Reducción de la capacidad del olfato de las comidas; lo que disminuye el placer de comer lo que contribuye a la falta de apetito y conduce al adelgazamiento. Cambios del apetito y gusto atreves del tratamiento farmacológico. Presentación de las comidas. Variación de los menús con un color atractivo así como una adecuada consistencia. Depresión y ansiedad pueden causar anorexia y la aparición de dolor y falta de bien estar contribuyen a que el enfermo tengo poco apetito. Los cambios del apetito y gusto pueden ser también consecuencia de los tratamientos recibidos: a) medicamentos (Ldopa, opiáceos, fenitoína, captoprilo....) a través de la producción de náuseas, irritación de la mucosa, retraso de vaciamiento gástrico o depresión central b) glosectomía parcial; c) radioterapia local; d) trastornos concurrentes, hipoadrenalismo, insuficiencia renal, hipercalcemia y e) factores psicológicos (la anorexia puede reflejar ansiedad o depresión). Además es conveniente prestar una cuidadosa atención a la vajilla. Las tazas deberán ser lo suficientemente ligeras y con asas adecuadas para que puedan ser sujetadas por dedos deformados o debilitados Es interesante mantener un correcto ajuste de las prótesis dentales para que el paciente pueda masticar de manea completa y no hacer hincapié en su pérdida de peso o en su aspecto deteriorado

16 Las indicaciones para tratar una persona en agonía consisten en apegarse a las “cuatro c”:
Con el permiso del paciente, recurrir a personas experimentadas, como trabajadores de un hospicio, para guiar el tratamiento Escuchar, responder con amor y compasión. Respetar y reconocer la tristeza que sienten la familia. Emplear abordajes que beneficien al paciente de forma integral; preguntar “¿Qué es lo que el paciente desea?” Sentido Común Comunicación Colaboración Cariño

17 Hidratación:

18 Para algunos autores la deshidratación fisiológica de la etapa terminal contribuye a una menor percepción del dolor y otros síntomas, siempre que se mantenga la boca limpia y húmeda. FUENTE: Carlos Pozzoni. Hidratación en el paciente terminal. Recuperado el 8-Nov-2014 de:

19 Por lo tanto, en algunas ocasiones la hidratación artificial podría beneficiar a los pacientes en el control de estos signos y síntomas. FUENTE: Carlos Pozzoni. Hidratación en el paciente terminal. Recuperado el 8-Nov-2014 de:

20 En los pacientes con un pronóstico fatal a corto plazo, el nutriólogo, dentro del equipo interdisciplinar, debe explicar a la familia que la hidratación y alimentación en esta situación no suelen ser necesarias por lo que se limitará la ingestión a una pequeña cantidad de líquidos, o a la colocación de hielo triturado o gasas humedecidas en la boca para que el enfermo succione cuando le sea imposible beber de un vaso o taza y que se continuará con otros procedimientos para proporcionarle la mayor comodidad.

21 En la agonía la deshidratación no es molesta y se la considera un anestésico natural al disminuir el nivel de conciencia y la percepción del sufrimiento. Algunos familiares pueden pedir hidratación o alimentación aunque parezca que el paciente se encuentra confortablemente, siendo razonable hidratarlos por vía subcutánea.

22 Para tratar la deshidratación, el reemplazo de líquidos debe ser lento
Para tratar la deshidratación, el reemplazo de líquidos debe ser lento. Los lineamientos son proporcionar una cuarta a una tercera parte del déficit total de liquido cada día en forma de agua o solución de glucosa al 5% (cuando los valores de sangre son estables). Si se les ofrece agua cada hora y con los medicamentos, los pacientes recluidos en cama logran niveles mas altos de hidratación.

23 La deshidratación al final de la vida contribuye a una lenificación generalizada de los sistemas corporales, que incluye una producción de líquidos corporales, que incluye menos congestión, menos edema y ascitis o retención de agua, menor actividad intestinal.

24 Por otra parte; la disminución de la producción de la orina puede ser benéfica, ya que hay menos necesidad de ir al baño. Los síntomas mas común en la ultima semana de una vida de una persona con enfermedad progresiva avanzada son: Síntomas: Perdida del apetito Astenia (Perdida de la fuerza) Boca seca Confusión Estreñimiento.

25 Confusión y somnolencia
Deshidratación La deshidratación también puede llevar al incremento de los niveles de confusión y somnolencia, lo cual a su vez puede reducir el miedo y la ansiedad relacionados con la muerte.

26 Conclusiones: La decisión de apoyar la nutrición e hidratación del paciente terminal tiene implicancias fisiopatológicas, emocionales y éticas. El deterioro de la alimentación y de la hidratación es una de las principales fuentes de ansiedad en el paciente y su familia. En general el síndrome de anorexia –pérdida de peso– la caquexia y la deshidratación generan grandes conflictos tanto al enfermo, por la imposibilidad de comer e hidratarse debido a la falta de apetito y sed, como a la familia, ante la impotencia de ver que su familiar querido empeora cada día y lo imposible de poder “hacer más... para verlo mejor”. Muchas veces el equipo terapéutico se encuentra caminando en una fina línea, entre las necesidades reales del enfermo y las necesidades reales de la familia, lo que hace agudizar el ingenio para establecer estrategias que dejen satisfechas a ambas partes, permitiendo un mayor confort al enfermo y previniendo el duelo patológico en sus seres queridos, aliviando la conciencia de sus cuidadores.

27 Bibliografía: Brown E. Nutrición en las diferentes etapas de la vida. Mc Graw Hill (2006). Urdaneta E. La Nutrición en paliativos (S/E). Recuperado el 8-Nov-2014 de: S/A. Alimentación en el enfermo terminal. Recuperado el 8-Nov-2014 de: Carlos Pozzoni. Hidratación en el paciente terminal. Recuperado el 8-Nov-2014 de: