CASO CLÍNICO: LACTANTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

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1 CASO CLÍNICO: LACTANTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
CARLA PINTOS TUBERT MIR 1 PEDIATRÍA

2 NIÑO DE 18 MESES QUE CONSULTA POR UN PROBLEMA RESPIRATORIO
APARIENCIA ESTRIDOR INSPIRATORIO audible sin fonendo RETRACCIONES intercostales No alterada CIRCULACIÓN DIFICULTAD RESPIRATORIA No alterada

3 VALORACIÓN ABCDE ESTRIDOR INSPIRATORIO: obstrucción VAS No secreciones
Auscultación: buena ventilación bilateral FR: 21 rpm (24-40 rpm) SatO2 (aire ambiente): 96% C Relleno capilar <2s Fc 151 lpm ( lpm) Tª rectal: 37,8ºC D AVDI: Alerta PICNR E No exantemas ni lesiones mucosas Ante estridor inspiratorio, teniendo en cuenta la edad del paciente y el resto de la exploración anodina, se sospecha laringitis y se inicia rápidamente adrenalina nebulizada (0,5ml/kg) y dexametasona oral 0,3 mg/kg) como medidas para la obstrucción de VAS En la evaluación por aparatos solo se detecta el problema respiratorio

4 MANEJO INICIAL ¿OXÍGENO?: MAYOR AGITACIÓN
POSICIÓN MÁS CÓMODA: ansiedad y agitación ↑ obstrucción AMBIENTE TRANQUILO CON LOS CUIDADORES APERTURA VENTANAS: AIRE FRÍO

5 EVALUACIÓN SECUNDARIA
Hª Clínica Exploración física Enfermedad actual: Tos ruda, sensación de dificultad respiratoria y ruidos respiratorios audibles por la familia de 10horas de evolución. Afebril. No cuadro catarral. No episodio de atragantamiento En domicilio: salbutamol 5 puff/ 4h sin mejoría Antecedentes personales Vacunación correcta según calendario vacunal Sin alergias medicamentosas conocidas 3 episodios previos de sibilancias Dermatitis atópica Únicamente se constata la alteración respiratoria Resto de la exploración anodina LARINGITIS

6 LARINGITIS Inflamación de la laringe y vía aérea subglótica
TOS PERRUNA + ESTRIDOR INSP + AFONÍA CROUP: diferentes cuadros Viral: parainfluenza 1 y 2 (rhinovirus, VRS, enterovirus, influenza, bocavirus humano) Pródromo similar a infección VAS Si fiebre: bajo grado CROUP: diferentes cuadros: word Fisiopat. Word

7 Epidemiología Causa infecciosa más frecuente de distrés respiratorio y OBSTRUCCIÓN de la VAS > 90% de las causas de ESTRIDOR en niños Edad de mayor incidencia : 6 MESES Y LOS 3 AÑOS (6m-6a) Más frecuente en varones --- > 1,4:1 hombre: mujer Más frecuente en OTOÑO e inicio del INVIERNO: pico de actividad parainfluenza tipo 1 y 2 Suele agudizarse durante la NOCHE La hospitalización es más frecuente en varones y niños pequeños (≈ 1 año) BUSCAR GRÁFICOS

8 Fisiopatología EXPLICAR FISIOPAT E IMAGEN DE RX DE WORD

9 Diagnóstico CLÍNICO Pruebas complementarias: NO de rutina
Rx: sólo para excluir otras causas de obstrucción de VAS Dx etiológico (cultivo de secreciones nasofaríngeas u orofaríngeas/ test de detección rápida de antígenos): Aislamiento de pacientes que requieren hospitalización Estudios epidemiológicos Cambio en el manejo (tratamiento, profilaxis de contactos en el caso de influenza: no retrasar el tto)

10 Diagnóstico diferencial
VER ARTÍCULO DE MANEJO DE ESTRIDOR EN URGENCIAS DE UP TO DATE Aspiración de cuerpo extraño: ahogamiento, estridor en pocos minutos Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, et al: Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol 49:421–429, 2014

11 NUESTRO CASO: MANEJO INICIAL
SCORE Nuestro caso: difi respi Medidas iniciales (postura confortable, evitar decubito supino y agitación)

12 TOTAL SCORE: 3 --------- > LARINGITIS LEVE
Puntuación 1 2 Estridor No en reposo En reposo Audible sin fonendo Retracciones No Leves Moderada, graves Ventilación Normal Hipoventilación leve Hipoventilación mod-intensa SatO2 > 95% < 95% TOTAL SCORE: > LARINGITIS LEVE

13 SE DIO ADRENALINA NEBULIZADA
SIN EMBARGO… SE DIO ADRENALINA NEBULIZADA En nuestro caso, el score fue de 3 Sin embargo, se le administró adrenalina nebulizada dando mayor importancia al estridor y las retracciones

14 Westley Croup Score (1978) Puntuación 1 2 3 4 5 NIVEL DE CONCIENCIA Normal, incluido dormido NA Desorientado CIANOSIS - Con la agitación En reposo ESTRIDOR Con agitación VENTILACIÓN Normal Hipoventilación leve Hipoventilación moderada RETRACCIONES Leve Moderada Grave Westley croup score es la que se haempleado en la mayoria de ensayos clínicos y la más extendida. Sin embargo, Para clasificar la gravedad del croup se han desarrollado diferentes scores pero no existe consenso actual sobre su uso. Aunque muchas veces no se aplica un score estandarizado/ protocolarizado/oficial, es importante establecerlo para designar un tto y para permitir comparar los resultados de estudios sobre el tto NA= No aplicable Leve: ≤ Moderado: Grave: Próximo fallo respiratorio: > 12

15 ESTRIDOR -– TAQUIPNEA---RETRACCIONES---ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL
Escala cualitativa basada en la clínica Petrocheilou, A., Tanou, K., Kalampouka, E., Malakasioti, G., Giannios, C., & Kaditis, A. G. (2014). Viral croup: Diagnosis and a treatment algorithm. Pediatric Pulmonology, 49(5), 421–429. ESTRIDOR -– TAQUIPNEA---RETRACCIONES---ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL LEVE Estridor en reposo o sólo ante agitación NO taquipnea NO retracciones NO alteración del estado mental MODERADO Estridor en reposo Taquipnea LEVE Retracciones LEVES GRAVE Distrés respiratorio Retracciones GRAVES +/- alteración del estado mental En el articulo “viral croup, diagnosis and treatment”, esta escala de evaluación cualitativa para el manejo inicial de laringitis se ha correlacionado con The Westley croup scale, que proporciona una puntuacion cumulativa pero con una concordancia inter-observador moderada cuando se aplica en la práctica clínica

16 Petrocheilou, A. , Tanou, K. , Kalampouka, E. , Malakasioti, G
Petrocheilou, A., Tanou, K., Kalampouka, E., Malakasioti, G., Giannios, C., & Kaditis, A. G. (2014). Viral croup: Diagnosis and a treatment algorithm. Pediatric Pulmonology, 49(5), 421–429. La PULSIOXIMETRÍA NO es SENSIBLE para determinar la gravedad de la laringitis, pero es útil cuando hay afectación de la vía traqueobronquial con espiración prolongada y sibilantes espiratorios y desequilibrio de la ventilación perfusión. La evaluación periódica del ESTADO MENTAL, el TRABAJO RESPIRATORIO y VENTILACIÓN son las herramientas más precisas para reconocer el empeoramiento clínico de los pacientes y deterioro de la obstrucción. la obstrucción laríngea se asocia a hipoventilación y aumento de la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial pero no hipoxemia a no ser que la obstrucción e hipoventilación sean muy graves. En un estuido caso-control (ref 29) se hallo poca correlacion entre el estado clínico y la frec respi. En otro estudio prospectivo (17) con menor número de sujetos la inhalación de adrenalina y sedación leve con hidrato cloral en niños con laringitis grave se acompaño de una reducción significativa de P transcutanea de dióxido de carbono y no hubo diferencia en la saturación por pulsioximetría. Por tanto

17 Russell, K. F. , Liang, Y. , O’Gorman, K. , Johnson, D. W
Russell, K. F., Liang, Y., O’Gorman, K., Johnson, D. W., & Klassen, T. P. (2011). Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Review. Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados Los score empleados fueron el Westley Croup Score y el Telephone Out Patient Score (TOP): únicas dos escalas validadas y con fiabilidad estudiada para determinar la gravedad del croup y que muestran sensibilidad para cambios importantes en el estado clínico del paciente.

18 Aunque los scores son útiles en los estudios, ninguno ha demostrado mejorar la práctica clínica, en parte por la variabilidad cuando son empleados por diferentes médicos. Bjornson C., C. L., & Johnson, D. W. (2008). Croup. Lancet, 371, 329–39. Scores: valor limitado por requerir experiencia para su aplicación Fitzgerald, D. A. (2006). The assessment and management of croup. Paediatric Respiratory Reviews, 7(1), 73–81.

19 Telephone outpatient score Telephone Out Patient Score: The Derivation and Validation of a Telephone Follow-up Assessment Tool for Use in Clinical Research in Children With Croup. Bjornson CL, Williamson J, Johnson DW. Pediatr Emerg Care May;32(5): doi: /PEC En las últimas 24 horas: ¿ Su hijo hace un ruido al respirar?: No/Sí, cuando está agitado/ sí, en reposo ¿Ha tenido tos?: No/sí ¿Ha sido una tos perruna?: No/Sí UTILIDAD Ítems fácilmente entendidos por los padres Seguimiento en casos de laringitis leve Medida simple y objetiva para determinar la efectividad del tto en casos leves tras el alta

20 Nuestro caso Westley Croup score: 3 (moderado)
Puntuación 1 2 3 4 5 NIVEL DE CONCIENCIA Normal, incluido dormido NA Desorientado CIANOSIS - Con la agitación En reposo ESTRIDOR Con agitación VENTILACIÓN Normal Hipoventilación leve Hipoventilación moderada RETRACCIONES Leve Moderada Grave LEVE Estridor en reposo o sólo ante agitación NO taquipnea NO retracciones NO alteración del estado mental MODERADO Estridor en reposo Taquipnea LEVE Retracciones LEVES GRAVE Distrés respiratorio Retracciones GRAVES +/- alteración del estado mental Westley Croup score: 3 (moderado) Escala clínica: moderado

21 Dexa oral en la vía que sea más comoda (ora, ov o im)
WCS ≤ 2 WCS 3-7 WCS ≥ 8 CROUP LEVE Dosis unica de dexa oral(0,15-0,6 mg/kg, más 10 mg): reduce las revisitas, la duracion de los sintomas, mejora el sueño MODERADO-SEVERO Dexa oral en la vía que sea más comoda (ora, ov o im) Menora el score a las 6 horas Disminuye las revisitas y reingresos Disminuye la estacia en urgencas Disminuye la necesiad de adrenalina Adrenalina nebulizada Racemina: 0,015 ml/kg/osis (máx0,5 ml) en una solucion al 2,25% diluida en 3 ml de volumen total con salino normal. dado nebulizada en 15 min L-adrenalina: 0,5 ml/kg / dosis (más 5 ml) en una dilución 1:1000, a pasar en 15 min nebulizada Efectos: mejora el score 30 min tras su administracion y la estancia hospitalaria; Tto de soporte Fluidos: promover la toma de fluios dada la deshidratacion por la taquipnea y la fiebre Control de la fiebre: disminye el trabajo repiratorio y perdidad e fluidos Comfort:

22 TRATAMIENTO

23 MEDIDAS GENERALES Evitar factores que produzcan agitación, estrés
Mantener en posición confortable PRECAUCIONES DE CONTACTO: guantes; si sospecha de influenza: guantes y mascarilla Hidratación (fiebre y taquipnea incrementan la deshidratación) Control de la fiebre (mejora el trabajo respiratorio y las pérdidas insensibles de agua)

24 GLUCOCORTICOIDES DEXAMETASONA: V.O, I.V, I.M
No diferencias: emplear la vía menos invasiva La más usada: + barata, + fácil de administrar, + duración Efectos: control a largo plazo. Mejora el score a las 6h (deja de ser significativa a las 24h) ↓ Reingresos ↓ Estancia en urgencias ↓ Necesidad de adrenalina Los GC son el pilar del tto y lo que ha disminuido la necesidad de intubación

25 DOSIS ÓPTIMA NO ESTABLECIDA:
0,15 – 0,6 mg/kg (total máxima: 10 mg) DOSIS ÚNICA (mayoría de los estudios): no efectos adversos PRECAUCIÓN: Repetir dosis: posibilidad de progresión viral o sobreinfección bacteriana  persistencia de síntomas: investigar otras causas de obstrucción VAS Varicela y tuberculosis (exacerbación)

26 Otros glucocorticoides
BUDESONIDA NEBULIZADA Efectividad = dexametasona Dosis: 2 mg ALTERNATIVA ANTE: VÓMITOS DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE PREDNISOLONA ORAL (menor evidencia) - 2 mg/kg/día, 3 días Alternativa en tto ambulatorio

27 Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, et al. Glucocorticoids for croup
Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev Meta-análisis acumulado In cumulative meta-analysis the experiments are accumulated from the earliest to the latest, where each successive experiment includes a synthesis of all previous experiments. This chronological combining of the experiments will show if there is a consistency in the results of consecutive experiments and indicate the point at which no further experiments are necessary because the results continually favor one process, product or treatment. Reducción en el número de reconsultas y/o reingresos en los casos tratados con GC: significativa RR de revisita/reingreso Gc vs placebo 0,49 IC 95% [0, ,71 ] Mejoría de WCS a las 6 horas tras tto con Gc: significativa Diferencia media Gc vs placebo -1,2 IC 95% [-1,6 - -0,8 ]

28 EVIDENCIA SUFICIENTE sobre:
La superioridad del uso de glucocorticoides frente a placebo La reducción en las tasas de hospitalización y reconsultas Requiere MAYOR ESTUDIO : Dosis óptima de glucocorticoides (0,15-0,6 mg/kg) Variabilidad en la práctica clínica Glucocorticoides infrausados Necesidad de difundir le evidencia en el manejo de la laringitis entre los médicos

29 ADRENALINA NEBULIZADA
EFECTO inmediato: no altera la Hª natural Vasoconstricción capilares, relajación mm liso,  espesor secreciones Alivia la intensidad de los signos de obstrucción de VAS, con diferencias claras a los 30 min No diferencias respecto a no tratados a las 2h L-epinefrina y racémica: no diferencias Racémica: 0,05 ml/kg/dosis (máx 0,5 ml) L-epinefrina: 0,5 ml/kg/dosis (máx 5 ml) Nebulizadas en 15 min

30 Se puede repetir cada 15-20 min
MONITORIZACIÓN cardíaca si necesario repetir dosis con frecuencia > 1-2 horas (3-4 dosis)  Por la gravedad de la enfermedad en sí y el impacto sistémico de la adrenalina Mantener en OBSERVACIÓN 2-4h por el efecto “rebote”: reaparición síntomas con score inicial

31 USO EXTENDIDO DE GLUCOCORTICOIDES Y ADRENALINA REDUJO:
Tasa de hospitalización (del 31% a menos al 5%) La tasa de intubación En croup severo: los Gc disminuyen 5 veces la tasa de intubación Si se llegan a intubar, reducen 1/3 el tiempo de ventilación asistida, con 7 veces menos probabilidad de reintubación respecto a no administrarlos

32 OTRAS TERAPIAS OXÍGENO HELIO AIRE HUMIDIFICADO
- No impacto directo sobre edema subglótico ni estrechez de la vía aérea - INDICACIONES: SAT02 < 92% Y/O DISTRÉS RESPIRATORIO MODERADO A GRAVE - Humidificado HELIO - No parece ser más efectivo que el O2 humidificado o la adrenalina - Mayor estudio requerido AIRE HUMIDIFICADO - No reducción significativa de los síntomas -  sequedad de la mucosa - Al alta se recomienda a los padres que dejen salir agua caliente en la ducha y se sienten con el niño (disminuir el efecto de sequedad sobre la mucosa que impide la eliminación de las secreciones)

33 Tolerancia oral sin incidencias, TEP estable BEG, no estridor, SCORE 0
NUESTRO CASO: Tolerancia oral sin incidencias, TEP estable BEG, no estridor, SCORE 0 CRITERIOS DE INGRESO CRITERIOS DE ALTA Ventilación alterada, alteración de la conciencia, fallo respiratorio inminente Distrés respiratorio persistente/progresivo tras tto con adrenalina y Gc Sospecha de infección bacteriana Necesidad de O2 suplementario Deshidratación grave Otros factores a tener en cuenta: < 6 meses Reconsulta en SUP en 24h Cuidadores competentes para entender las instrucciones al alta Tras tratamiento con adrenalina: observación 3-4h Alta si: No estridor en reposo Buena ventilación Color normal Nivel de conciencia normal Tolerancia oral a líquidos SatO2 > 94% Cuidadores capacitados para entender las indicaciones Control por el pediatra en las siguientes 24h Instrucciones al alta

34 Pronóstico Mayoría: autolimitado
Síntomas persisten 3 DÍAS (PUEDEN LLEGAR A 1 SEMANA) Hospitalizados: 8% IOT: < 1% Reconsulta en 1 semana: 5%

35 INFORMACIÓN A LOS PADRES
MEDIDAS EN CASA Durante el ataque, calmar al niño para evitar mayor obstrucción Humidificador o vapor de agua caliente de la bañera Respirar aire fresco durante 10 min Tratamiento de la fiebre con antitérmicos Ingesta de líquidos Dormir en la misma habitación del niño para darles seguridad Elevar la cabeza al dormir (en > 1 año)

36 LLAMAR A UNA AMBULANCIA SI:
Color azul o pálido No puede hablar o llorar porque no puede coger aire Irritable Tendencia al sueño, no responde CONSULTAR A SUP Presenta babeo o no puede tragar Ruido agudo al respirar o estando quieto La piel y músculos entre las costillas o bajo la caja torácica parecen hundirse al respirar En < 3 meses, fiebre En > de 3 meses, fiebre más de 3 días Duración de los síntomas más de 7 días

37 Nuestro caso Reconsulta dos días después por fiebre de hasta 39,5º C , 1 vómito y persistencia de la tos ruda y afonía TEP estable, no dificultad respiratoria Auscultación: buena ventilación, ruidos de VAS Resto de la exploración: anodina ALTA E INFORMACIÓN A LOS PADRES

38 CONCLUSIONES Enfermedad infecciosa frecuente en el servicio de urgencias En general, autolimitada Información a la familia Pilares del tratamiento: medidas generales, glucocorticoides (incluso en laringitis leve), adrenalina nebulizada Requiere mayor estudio: Dosis de glucococorticoides Estandarización y difusión de las guías de manejo de la laringitis en urgencias (manejo y estudio)

39 BIBLIOGRAFÍA Armsby C., Baron L.E., Barss A. V., Bloom A., Bond S., Chen W., et al. (2017). Patient education: Laryngitis (The Basics) - UpToDate 12–14. Bjornson, C., Russell, K. F., Vandermeer, B., Durec, T., Klassen, T. P., & Johnson, D. W. (2012). Nebulized epinephrine for croup in children. Evidence-Based Child Health, 7(4), 1311– Bjornson C., C. L., & Johnson, D. W. (2008). Croup. Lancet, 371, 329–39. Bjornson C.L, Williamson J., J. D. W. (2016). Telephone Out Patient Score, 32(5), 290–297. Blackwell, T., Editor, F. S., & Grayzel, J. (2017). Patient education: Croup (The Basics), 1–23. Cherry, J. D., & Sc, M. (2008). Croup. Clarke M., A. J. (n.d.). An Evidence-Based Approach To The Evaluation And Treatment Of Croup In Children. Fakhoury, K., & Redding, G. (2017). Assessment of stridor in children, 2000, 1–14. Fitzgerald, D. A. (2006). The assessment and management of croup. Paediatric Respiratory Reviews, 7(1), 73–81. Jones, J. (2017). Common causes of hoarseness in children, 1–23. Kairys, S. W., Olmstead, E. M., & O’Connor, G. T. (1989). Steroid treatment of laryngotracheitis: A meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics, 83(5), 683–693. Messner, A. H. (2017). Croup: Approach to management, 1–11. Petrocheilou, A., Tanou, K., Kalampouka, E., Malakasioti, G., Giannios, C., & Kaditis, A. G. (2014). Viral croup: Diagnosis and a treatment algorithm. Pediatric Pulmonology, 49(5), 421–429. Russell, K. F., Liang, Y., O’Gorman, K., Johnson, D. W., & Klassen, T. P. (2011). Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. Staff, B., Medical, P., & Pope, R. (n.d.). Croup : Managing a Croup Attack. Wall, M. (2017). Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis, (picture 1), 1–27. Wiley, J. F. (2016). 1/6/2016 Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children Official reprint from UpToDate ® ©2016 UpToDate ®, 1–38. Wood, C. R. (2014). Croup: Pharmacologic and supportive interventions. UpToDate, 2, 1–9.