“ATENCIÓN INICIAL DEL INTENSIVISTA, HASTA LA LLEGADA DEL NEFRÓLOGO”

Presentación del tema: "“ATENCIÓN INICIAL DEL INTENSIVISTA, HASTA LA LLEGADA DEL NEFRÓLOGO”"— Transcripción de la presentación:

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2 “ATENCIÓN INICIAL DEL INTENSIVISTA, HASTA LA LLEGADA DEL NEFRÓLOGO”
Dr. Germán López Sanatorio Alta Gracia

3 La IRA es un síndrome caracterizado por la disminución brusca o progresiva y sostenida de la función renal, debido a la retención de compuestos nitrogenados (Urea y Creatinina) y no nitrogenados en respuesta a una agresión.

4 Causas principales de Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

5 DATOS ESTADISTICOS Sepsis y Shock principales causas de IRA en UTI → 50 % Ptes. Críticos → IRA → 5 – 30 % → TRR: 4 % Mortalidad UTI: 45 % → SDOM: 70 – 80 % FRA precoz (ingresa UTI) → 50 % c/ oliguria FRA tardío (intra UTI) → 85 % c/ oliguria

6 Clasificación RIFLE para categorizar el grado de fracaso renal (Modificado de Bellomo R et al. Crit Care 2004)

7 Fracción excretada de sodio modificado de Lameire y Cols., 2008

8 PACIENTES CON RIESGO DE IRA
Sépticos Hipovolémicos Diabéticos Enf. renal previa Ptes. en ARM Cardiópatas Edad avanzada Postop. cirugías mayores Patologías abdominales Uso medicación o sustancias nefrotóxicas

9 Protección Función Renal
Paciente Crítico Prevención de la IRA Optimización de la función cardíaca. Restauración del volumen intravascular. Mantenimiento de valores normales de TAM. Evitar o vigilar uso fármacos o sustancias nefrotóxicas.

10 TRANSPORTE DE OXIGENO Q = Gasto Cardiaco

11 G. C. = Volumen sistólico x Fcia. Card.
GASTO CARDIACO G. C. = Volumen sistólico x Fcia. Card. (VS) (FC) VN: 4 – 8 Lts/min.

12 DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO REGIONAL
Órgano Tamaño (Kg) Flujo sanguíneo (L/min) Riñones Hígado Corazón Cerebro Piel

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14 PARÁMETROS CLÍNICOS PARA ESTIMAR ESTADO DE LA VOLEMIA
• Presión arterial (PAM) • Frecuencia Cardíaca • Cambios ortostáticos de la PA y el pulso • PVC • Relleno capilar • Piel: turgor, color, temperatura • Ritmo de Diuresis

15 GASTO CARDIACO

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17 ¿QUÉ ES LA PVC? Es la presión intravascular en las venas torácicas grandes (VCS) medida con relación a la presión atmosférica. Volumen sangre compartimiento venoso central PVC Distensibilidad de dicho compartimiento

18 FACTORES QUE AFECTAN LA MEDICIÓN DE LA PVC
Vol. Sang. Venoso Central Gasto cardiaco Vol. Sang. Total Tono vascular Distensibilidad del V.D. Enf. Miocardio Enf. Pericardio Taponam. Card. Enf. Valvula Tricúspide Estenosis Insuficiencia

19 FACTORES QUE AFECTAN LA MEDICIÓN DE LA PVC
Alt. Ritmo Cardíaco F A Ritmo de la unión Disoc. A V Presión Intratorácica Ciclo respiratorio Vent. Mecánica Neumotórax a tensión

20 PRESIÓN VENOSA CENTRAL
AD VCS EN POSICIÓN SUPINA INTERSECCIÓN DEL 4° ESP. INTERCOSTAL Y LA LÍNEA AXILAR MEDIA

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22 LA PROBABILIDAD DE QUE LA PVC PUEDA PRECISAR LA
RESPUESTA A LA INFUSION DE FLUIDOS ES DEL 56%

23 HIDRATACIÓN Individualizada. Monitoreo hemodinámico.
¿Cristaloides? ¿Coloides? ¿Almidones?

24 FASES DE RESUCITACIÓN 1° Fase: Restaurar el volumen circulante efectivo, perfusión tisular. Balance hidrosalino positivo. 2° Fase: Mantenimiento del volumen intravascular. Evitar en este periodo la acumulación de fluido. 3° Fase: Remover exceso de líquido. Current Opinion in Critical Care. 19:

25 *Estudio randomizado, multicéntrico
*Dos ramas: HES vs Salino isotónico – 7000 pacientes *Punto final primario: mortalidad dentro de los 90 días *Punto final secundario: IRA y necesidad de terapia de reemplazo renal *Resultados: No hubo diferencias significativas en mortalidad (p=0,26). Los pacientes que recibieron HES necesitaron mas hemodialisis que los que recibieron salino isotónico (p=0,04) NEJM. Octubre 2012

26 *Estudio multicéntrico, ciego, randomizado
*Dos ramas: HES vs Ringer acetato – Resucitación con fluidos de pacientes con sepsis severa pacientes (398 HES/400 Ringer) *Punto final: muerte o IRCT (diálisis) a los 90 días desde la randomización *Resultados: Pacientes que recibieron HES tuvieron un incremento en el riesgo de muerte y necesitaron mas TRR que los pacientes que recibieron Ringer acetato (p= 0,03) NEJM Junio 2012

27 DROGAS VASOACTIVAS Dopamina “Dosis Diurética” → NO USAR
Dopamina a dosis bajas NO Previene NO Revierte NO Cambia pronóstico IRA Noradrenalina → Siempre después de optimizar la volemia Potente efecto α y moderado ß1 y ß2 Aumenta la TAM Mejora perfusión tisular Objetivo: TAM > 70 mmHg.

28 FÁRMACOS CON POTENCIALIDAD NEFROTÓXICA
Aciclovir AINES Aminoglucósidos Anfotericina B Betalactámicos Ciclosporina A Ciprofloxacina  Cisplatino Fenitoina  Furosemida Inmunoglobulinas Inhibidores ECA Litio Manitol Polietilenglicol Ranitidina  Rifampicina Sulfonamidas Sustancias de contraste Tiazidas  Vancomicina

29 NEFROTOXICIDAD Aminoglucósidos Usarlos en una dosis diaria ↓
Aumenta eficacia antibacteriana Disminuye incidencia nefrotóxica Sust. Contrastes → Cuidado en pacientes con alto riesgo IRA Hidratación previo estudio N –acetilcisteina Evitar uso de otros nefrotóxicos Contrastes no iónicos o de baja osmolaridad

30 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Sobrecarga hídrica Restricción líquidos Restricción sal Diuréticos O2 – VNI – ARM Diálisis Hiponatremia Evitar soluciones glucosadas hipotónicas Restricción ingesta liquidos Hiperpotasemia Gluconato calcio 10% NBL c/ salbutamol Insulina + solución glucosada Resinas intercambio catiónico Diuréticos Diálisis

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32 Infecciones (incidencia 50 – 80%) HDA Diátesis hemorrágica
Acidosis metabólica CO3H¯ < 15 mEq/L Bicarbonato sodio pH < 7,20 Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipermagnesemia Hiperuricemia Infecciones (incidencia 50 – 80%) HDA Diátesis hemorrágica

33 INDICACIONES DE INICIO TRR
Oliguria (diuresis < 200 ml en 12 hs.) Anuria (diuresis < 50 ml en 12 hs.) Ac. Metab. Grave: pH < 7,10 Hiperpotasemia: K > 6,5 mEq/l Urea > 200 – 260 mg/dl Complicaciones urémicas: Encefalopatía Pericarditis Hemorragia Sobrecarga hídrica (Ej: EAP resistente a tto. diurético)

34 CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA
PEEP, presión positiva telespiratoria; TTPA, tiempo de troboplastina parcial activado.

35 S.O.F.A. Tabla de puntuación del sistema SOFA (Sepsis – Related Organ Failure Assesment)

36 FALLO MULTIORGÁNICO SECUENCIAL

37 MORTALIDAD EN UTI DE PACIENTES CON IRA
Precoz % Tardío % c/ Sepsis – Shock – 80 % c/ TRR – 88 % s/ TRR % Etiología médica – 83 % Etiología postquirúrgica – 90 % Etiología postraumática % c/ ventilación mecánica – 80 %

38 MUCHAS GRACIAS