DOLOR CRÒNIC e-actualització 12 de desembre de 2011

Presentación del tema: "DOLOR CRÒNIC e-actualització 12 de desembre de 2011"— Transcripción de la presentación:

1 DOLOR CRÒNIC e-actualització 12 de desembre de 2011
Remei Tell en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

2 Preguntes a respondre Com definim el dolor i com definim dolor crònic?
Quina és la prevalença del dolor crònic? Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic? Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor? Algunes controvèrsies

3 Generalitats i conceptes

4 Definició de dolor Experiència sensorial (objectiva) i emocional (subjectiva) desagradable, associada amb una lesió tissular real o que es descriu com ocasionada per la lesió esmentada IASP-1979

5 Components del dolor: Component sensorial. Component afectiu.
Component conductual.

6 Component sensorial o nociceptiu del dolor
Constitueix la sensació física dolorosa. És la conseqüència de la transmissió dels estímuls lesius a través de les vies nervioses des dels receptors fins al còrtex cerebral.

7 Component afectiu o reactiu (emocional)
Modela l’anomenat “patiment associat al dolor”. Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

8 Component conductual Conducta associada dolor agut : resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil·lar...). Conductes adaptatives al dolor crònic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia (restrenyiment, insomni, disminució desig sexual...)

9 Deteriorament funcional
Components del dolor: Dolor Deteriorament funcional DOLOR Los pacientes que sufren dolor crónico tienen dificultades para iniciar y mantener el sueño, y a menudo se encuentran deprimidos y ansiosos. La interrelación entre estos tres factores, llamada también “triada del dolor”, es compleja, pero debe ser considerada cuidadosamente si se quiere que el tratamiento del dolor neuropático sea satisfactorio. Los principales temas expuestos en esta diapositiva incluyen: Aunque la mayor parte de los trastornos dolorosos empiezan por una lesión o enfermedad, su evolución y su resultado resultan afectados por factores emocionales, conductuales y sociales. La reacción emocional del individuo y su capacidad para afrontar la evolución fluctuante de los trastornos con dolor neuropático y sus complicaciones, como deterioro físico, discapacidad y pérdida de función, también afectan al resultado. El dolor crónico interfiere de manera significativa en el sueño; en la mayor parte de los estudios se demuestra que existe una correlación positiva entre la intensidad del dolor y el grado de trastorno del sueño. Muchos pacientes con dolor crónico presentan signos y síntomas de depresión y ansiedad; la privación del sueño puede producir ansiedad, y la depresión puede ser causa y resultado de dicha privación. Si se desea restaurar la función óptima del paciente, hay que abordar el dolor crónico, los trastornos del sueño y la depresión/ansiedad. En pacientes con dolor crónico los médicos deben evaluar todos los aspectos del dolor, el sueño y el estado de ánimo. El tratamiento debe ir dirigido al dolor y a las enfermedades asociadas, para mejorar la función cotidiana y la calidad de vida. Bibliografía Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27 Ansietat i depresió Trastorns del son Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

10 Classificació del dolor:

11 Classificació del dolor
Segons fisiopatologia: Nociceptiu Nociceptiu somàtic Nociceptiu visceral Neuropàtic Psicògen Mixte Idiopàtic Segons patró : continu / intermitent Segons temps d’evolució: agut / crònic

12 Dolor amb component neuropàtic i nociceptiu (infalmatori)
TIPUS DE DOLOR Dolor nociceptiu Provocat per lesió de Tx. corporals (múscul-esquelètic, cutani o visceral)2 Dolor mixte Dolor amb component neuropàtic i nociceptiu (infalmatori) Dolor neuropàtic Dolor desencadenat o causat per una lesió o disfunció primària del SN (Central o perifèric)1 Exemples Perifèric Neuropatia diabètica perifèrica Neuràlgia post-herpètica Neuràlgia del trigémin Altres Neuropaties Altres neuràlgies Síndrome túnel carpià Altres atrapaments nerviosos Central Dolor neuropàtic post-AVC Siringomièlia… Símptomes comuns2 Dolor cremant, Lancinant… Parestèsies, disestèsies Hipersensibilitat tactil i tèrmica… Exemples Lumbàlgia amb radiculopatia Radiculopatia cervical Dolor oncològic Altres radiculopatíes Exemples Dolor per inflamació Dolor per fractura Dolor articular per artrosis Dolor post-operatori visceral Símtomes comuns2 Fixe i continu Agut Pulsàtil En esta diapositiva se muestran tres grandes grupos de dolor: neuropático (patológico), nociceptivo (fisiológico) y estados de dolor mixtos, que incluyen componentes nociceptivos y neuropáticos, con ejemplos de causas habituales de cada tipo de dolor. Los principales temas expuestos en esta diapositiva incluyen: La International Association for the Study of Pain ha definido el dolor neuropático como aquel "iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso".1 Dependiendo de la parte del sistema nervioso en que se encuentre la lesión o disfunción, el dolor neuropático podrá ser de origen periférico o central. Las principales causas de dolor neuropático periférico son la neuralgia posherpética (NPH) y la neuropatía periférica diabética (NDP). Debido a la prevalencia y a las características de la NPH y la NDP, se puede considerar que estos estados son representativos del dolor neuropático periférico. El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica adecuada que se produce cuando determinadas neuronas sensitivas periféricas (nociceptores) responden a estímulos nocivos. El dolor nociceptivo tiene una función protectora, porque provoca respuestas de reflejos y conductas que reducen al mínimo la lesión del tejido. El dolor agudo, como el que se observa en la inflamación tisular, y el dolor crónico, como el que acompaña la artrosis, son ejemplo de dolor nociceptivo. Aunque no hay términos concretos para describir cada tipo de dolor, es frecuente referirse al dolor neuropático como “quemazón u hormigueo”, mientras que el dolor nociceptivo se suele describir como “fijo y continuo o pulsátil”. Hay casos en los que una persona experimenta sensaciones de dolor que son una mezcla de dolor de origen nociceptivo y neuropático. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano es frecuente notar dolor nociceptivo alrededor de la muñeca y dolor neuropático en el territorio de distribución del nervio mediano (dedos). Bibliografía International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Raja y cols. en Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of pain. 4ª ed. Edimburgo, RU: Harcourt Publishers Limited ;11-57 1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed ;11-57

13 Dolor crònic: Persisteix passat més d’1 mes del temps normal de curació. Actualment s’accepta com a punt arbitrari de divisió entre dolor agut i dolor crònic un temps de 6 mesos. Es en si mateix una malaltia, no compleix funció d’alarma. Relació entre aquest dolor i la “memòria de dolor”, lligada a la creació i potenciació a llarg termini de xarxes neuronals medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la sensació de dany.

14 Dolor crònic: Origen* : -70% és osteomuscular.
-10-20% neurològic/neuropàtic -8% oncològic. -la resta: dolor visceral o origen desconegut. El dolor és la 1º causa de visita AP on es diagnostica i tracta el dolor intensitat lleu-moderada (*) Model d’atenció al dolor crònic a Catalunya. Departament Salut

15 Dolor crònic: Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

16 Prevalença dolor crònic no oncològic
Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%). Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % població espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6: ) Prevalença de depressió per dolor: 29%. Factors que intervenen: 16 condicionants culturals i religiosos. 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs, només el 10% seguint l’escala analgèsica de la OMS. Estudi Pain in Europe (2003)

17 Prevalença dolor crònic no oncològic
Estudi Pain in Europe (2003)

18 La realitat… El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat. En majors de 85 a, 35% En residències, 45-80% El dolor acostuma a ser crònic i d’origen músculoesquelètic El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65 a.

19 ¿Qué es inercia clínica?
Inèrcia Tendència dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ……. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado -….. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: “margen de error del 10%”, “la situacion del transito permite mayor velocidad”, “según el modelo de coche”… De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: “el aparato no esta bien calibrado”, “el aparato tiene margen de error”, “el paciente tiene bajo riesgo cv” O en la artrosis: “el paciente exagera el dolor”, “es normal tener dolor por la edad que tiene”, “tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad”. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias. 19

20 ¿Qué es inercia clínica?
Inèrcia clínica No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat. Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ……. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado -….. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: “margen de error del 10%”, “la situacion del transito permite mayor velocidad”, “según el modelo de coche”… De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: “el aparato no esta bien calibrado”, “el aparato tiene margen de error”, “el paciente tiene bajo riesgo cv” O en la artrosis: “el paciente exagera el dolor”, “es normal tener dolor por la edad que tiene”, “tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad”. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias. 20

21 Factors relacionats amb la inèrcia
¿por qué se produce la inercia clínica? Factors relacionats amb la inèrcia Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb l’organització Relacionado con la GPC: Porque no existe una GPC, hoy en dia es excepcional para las enfermedades cronicas mas prevalentes Porque existe la GPC pero el profesional no la conoce y por tanto tampoco conoce los objetivos terapeuticos Que el medico conozca la GPC per no la aplique, es mas preocupante, las razones que excusa el medico son inconsistentes. El profesional prima la experiencia clinica y valoracion individual sobre la apliacacion de las guias. Rango mas extenso de patologia en primaria que hace priorizar su atencion a determinados problemas, obviando otros 21

22 Tractament

23 Factors que actuen sobre percepció dolor
L’augmenten: Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió La disminueixen Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament Elevació de l’estat d’ànim

24 Tractaments no invasius
teràpia física suport psicològic relaxació (ioga) teràpia ocupacional manipulació quiropràxica nutrició calor / fred

25 Principis generals de tractament
El tractament del dolor es basa en l'ús racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S . Identificar la causa del dolor abans de tractar. Cal definir objectius realistes del control del dolor. Cal creure quan el malalt diu que li dol. La potència de l’ analgèsic la determina la intensitat del dolor, no la supervivència Sempre que sigui possible, la via oral és la d'elecció.

26 Principis generals de tractament
Freqüentment són necessaris fàrmacs adjuvants. L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris fixos, anticipant-se al dolor. Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis de dolor. No s'han d'usar placebos. La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar l'alleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments. Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents

27 Per a tractar el dolor Haurem de diagnosticar abans de tractar
El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment No només amb fàrmacs!!!

28 Escala analgèsica OMS Dolor intens Dolor moderat Dolor lleu
T. anestèsiques T. quirúrgiques Analgèsics opiacis potents: Morfina .Oxicodona. Buprenorfina, Metadona Fentanil, Tapentadol +/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis Dolor intens Analgèsics opiacis dèbils: Codeïna Dihidrocodeïna Tramadol +/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacis Dolor moderat Analgèsics no opiacis: Paracetamol AAS AINE Metamizol +/- adjuvants Dolor lleu

29 Primer esglaó: Analgèsics no opiacis

30 Paracetamol Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients
amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia. El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent. El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI) augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes. No té activitat antiinflamatòria Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics Vida mitja: 3-4 hores Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

31 AAS Actua inhibint la síntesi de PG
Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en dolors ossis. Dosi: mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric, hipoacúsia, pruïja Administrar després dels àpats Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina, perquè té menys efectes secundaris a nivell gàstric.

32 AINEs Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars. Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic. Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva. Recomanar administració amb aliments.

33 AINEs IBUPROFÈN DICLOFENAC NAPROXÈN Bona analgèsia en pics dolorosos.
Dosi: mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de mitja hora entre elles DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

34 AAS i AINEs: normes d’utilització
Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac) Evitar administrar alhora més d’un AINE Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic

35 AAS i AINEs: normes d’utilització
Augmentar la precaució en pacients amb risc CV Evitar dosis màximes i administració continuada Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervals regulars durant el tractament

36 Pirazolones METAMIZOL
Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral Dosi: mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia La pauta 2g/6h no està sustentada en assaigs clínics Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106 tractaments.

37 Segon esglaó: Opiacis dèbils

38 Codeïna Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina
No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig

39 Tramadol Agonista pur amb doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

40 Tercer esglaó: Opiacis potents

41 Criteris per la utilització d’opioides en el dolor crònic
Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió. Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic. No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no farmacològiques per una unitat de dolor Haver respòs positivament a un tractament de prova. • quina és la dosi màxima recomanada? - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi máxima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. Més que la quantitat és ocm s’ha arribat a aquest medicament i aquesta dosificació. •Hem de patir per la tolerància? -          Dos tipus de tolerancia -          Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicològics -          No asociativa o adaptativa. Porcès de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant l’estímul excessiu, o es tornen menys sensibles) Té un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. Línia d’investigació dels seus antagonistes. •I els altres efectes secundaris?: –Els efectes en el sistema inmune? -          Estudis animals demostren que l’exposició perllongada suprimeix més la funció imune, i que un descens brusc també ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. però el dolor també pot alterar la funció immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi- Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estrògens. –La hiperalgèsia? -          Està demostrat que l’ús perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neuropàtic. En estudi. –L’addicció? Relacionada amb la tolerancia. Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

42 Opioides en dolor crònic no oncològic
Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació Buprenorfina i Fentanil: Presentació transdèrmica molt ben acceptada pel pacient. Tenir en compte que la buprenorfina és un agonista parcial que la situa en un esglaó intermedi entre el segon i el tercer de l’escala analgèsica de l’OMS. Metadona: Efecte addiccional inhibició receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neuropàtic. Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment útil en dolor visceral. Tramadol: Múltiples presentacions. Opioide dèbil més idoni per titular i ajustar dosis. Tapentadol: Analgèsic d’acció central amb doble acció: agonista μ i inhibició de la recaptació de NA Extret de BIT. Vol.18, núm Tapentadol: Efecto analgésico sin un metabolito farmacológicamente activo. Rápida absorción por vía oral. Amplio metabolismo (aprox 97%) a través de la conjugación con ácido glucurónico. Eliminación renal. Indicación: tratamiento del dolor crónico nociceptivo y dolor neuropático.

43 Opioides en dolor crònic no oncològic
Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25- 50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol. Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment. En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide. Extret de BIT. Vol.18, núm

44 Opioides en dolor crònic no oncològic
Un recent article conclueix que malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic. Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són: Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo. Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):

45 Casos clínics

46 Cas 1: Júlia Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida. Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic, inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts. Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

47 RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits
Radiografia RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits

48 A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
Cas 1: Júlia El dolor que té és?: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

49 A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
Cas 1: Júlia El dolor que té és?: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

50 Cas 1: Júlia Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol? B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol? C) Iniciarem un AINE? D) Li direm que prengui paciència, que en prendre acenocumarol, no podem fer res més...? E) Derivarem al traumatòleg?

51 Cas 1: Júlia Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol? B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol? C) Iniciarem un AINE? D) Li direm que prengui paciència, que en prendre acenocumarol, no podem fer res més...? E) Derivarem al traumatòleg?

52 Artrosis: Prevalencia
Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56 L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los niños de 0-14 años. Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009 52

53 Tractament farmacològic de l’artrosi
Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A) Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

54 Tractament farmacològic de l’artrosi
El paracetamol i els AINES són fàrmacs de demostrada eficàcia pel control del dolor en l’Artrosi (AIa). Són els medicaments d’elecció. Els COXIBS constitueixen una alternativa eficaç a l’us d’AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

55 RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS
Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%) Aceclofenac <100 >100 1,4 (0,6-4.1) 2,3 (0,5-10,7) Ibuprofèn <1200 >1800 2.1,1 ( ) 8,6 (2,7-27,1) 33 (4,2-266,4) Diclofenac <75 75-149 1.8(1-3.1) 4.2 (2,3-7.6) Dexketoprofèn <50 >50 2.3 ( ) 18.5 ( ) meloxicam 5,7 (2,2-15) Naproxèn <750 >750 7.6( ) 13.4( ) piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): ( ) ketorolac 24,7 (8-77) Metamizol 1,9 ((1,4-2,6) Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6) Rofecoxib 7.2 (2,3-23) RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS Equivalent en indicacions però no en efectes indesitjables Els ussuaris d’aines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades més alts Butlletí groc maig-juny 2004

56 Gastro-intestinal - Ulcus pèptic, esofagitis, ulceracions budell prim i gruixut, colitis. Renal - IRA reversible, alteracions de l’aigua i electrolits, IRC, nefritis intersticial, síndrome nefròtica, cistitis. Cardiovascular - Exacerbació de la HTA, de la Insuficiència cardíaca congestiva, de l’angina. Hepàtic - Elevació de les transaminases, insuficiència hepàtica fulminant. Sistema nerviós central - Cefalea, somnolència, alteracions del comportament i confusió. Hematològic - Trombocitopènia, agranulocitosi. Altres - Exacerbació d’asma, Rush cutani.

57 És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?
Els AINEs aplicats de manera tòpica són eficaços per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt plaç. (A) Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb). Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

58 És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?
La guía NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll. No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi d’anca.

59 És eficaç el tractament tòpic amb capsaïcina en l’artrosi de genoll?
La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu. No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

60 El paper dels SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió

61 Altres mesures Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès u obesitat més que la pèrdua de pes Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

62 Opioides dèbils en el tractament de l’artrosi
El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb). Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (AIb). No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE)

63 Peculiaritats en la gent gran
Canvis farmacocinètics: augment del greix corporal reducció de la massa muscular reducció de la distribució de l’aigua reducció de l’albúmina plasmàtica Insuficiència renal i hepàtica

64 Peculiaritats en la gent gran
Canvis farmacodinàmics Diferències a la neuroanatomia, fisiologia i bioquímica de la nocicepció AINE’s desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de vida mitja llarga En cas d’aritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de síncops o caigudes Ull amb els ulcus gàtrics i duodenals

65 Cas 2: Roser Pacient de 55 anys.
AP:HTA, obesitat,dislipèmia,hiperuricèmia, osteoporosi, insuficiència venosa crònica, menopausa fa 3 anys sense THS.

66 Cas 2: Roser Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a la exploració. Cansament Insomni Els episodis són cada vegada més freqüents i invalidants

67 Cas 2: Roser Què fem? Explorem la pacient:
No objectivem signes flogòtics Té edema a parts toves (tots dos canells) Limitació per dolor als moviments del raquis cervical i lumbar Punts de fibromiàlgia: 16/18

68 Fibromialgia:Causa més comú de dolor muscular crònic generalitzat
Cas 2: Roser Fibromialgia:Causa més comú de dolor muscular crònic generalitzat Queixes de dolor generalitzat persistent Sense signes d’inflamació articular Referint rigidesa matinal i debilitat Tot i dormir bé FIBROMIALGIA?

69 Cas 2: Roser EPIDEMIOLOGIA:
Prevalença:2,4% (4,2 % dones/0,2 % homes) (segons estudi EPISER) Pic d’edat:40-49a ETIOPATOGENIA: desconeguda

70 Cicle viciós del dolor en la FM
Cas 2: Roser Dèficit Neurotransmissors (serotonina) Cicle viciós del dolor en la FM Trastorn de la son (GH) Depressió Dolor muscular i cansament Contracció muscular i dolor sever Immobilització voluntària i desentrenament muscular

71 Cas 2: Roser Dolor crònic generalitzat, de més de tres mesos d’evolució, que predomina als músculs, zones de tendons i bosses, i al raquis Dolor en la pressió d' 11 dels 18 punts determinats: Insercions dels músculs suboccipitals Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7 Punt mitjà de la vora superior del trapezi Origen del supraespinós Segona costella, unió costocondral 2 cm distalment a l'epicòndil Quadrant superior extern de la natja Cara posterior del trocànter major Coixinet adipós de la cara interna del genoll Aplicar una força de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l’ungla). L'exploració d'un punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

72 Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia (ACR 1990)
Cas 2: Roser Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia (ACR 1990)

73 Cas 2: Roser Altres símptomes associats a la FM: Cansament (52-92%)
Trastorns de la son (>90%).Son no reparador Trastorns de l’estat d’ànim: ansietat, depressió(20- 80%) Trastorns cognitius lleus (dificultats atenció, memòria, concentració)(70-80%)

74 Cas 2: Roser Símptomes sistèmics:
Osteomusculars: sensació tumefacció a mans, disfunció mandibular Neurològic: acroparestèsies EE, cefalea tensional, migranya Auditiu-vestibular: acúfens, inestabilitat cefàlica Toràcics: Dolor toràcic atípic Digestius: Colon irritable Genito-urinàris: Dismenorrea, urgència miccional, dolor pèlvic Sdme cames inquietes

75 Cas 2: Roser L’Estudi Epidemiològic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromiàlgia són els que puntuen més alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes d’artritis, artrosi o fractures vertebrals.

76 Cas 2: Roser Tendeix a considerar-se un procés multifactorial, on intervenen elements BIOLOGICS PSICOLOGICS AMBIENTALS El fenòmen central constitueix una alteració en la modulació del dolor

77 Diagnòstic diferencial:
Cas 2: Roser Diagnòstic diferencial: Reumatològiques Neurològiques Reumatisme parts toves EM Sdme canal carpià Radiculopaties LES Endocrinològiques Sd de Sjögren Psiquiàtriques AR PM Miopaties

78 Cas 2: Roser Exploració física: Punts de dolor Muscular: contractures
Pell: dermografisme Articular: descartar signes flogòtics, deformitats..

79 Cas 2: Roser Exploracions complementàries:
Analtica: hemograma, VSG, gl, creatinina, f hepàtica,ck, PCR; TSH Rx i/o altres proves en cas de sospita d’altres alteracions osteoarticulars

80 Cas 2: Roser Tractament:
MULTIDISCIPLINARI:Educació + Fàrmacs + RHB + Psicològic

81 Tractament no farmacològic:
Cas 2: Roser Evidencia sòlida d’eficàcia: -Exercici físic aeròbic gradual: d’enfortiment i tonificació -Teràpia congitivo-conductual -Educació del pacient -Programes multidisciplinars: TCC + exercici o exercici + educació, amplien els resultats positius

82 Tractament no farmacològic:
Cas 2: Roser Tractament no farmacològic: Evidencia moderada d’eficàcia: -Exercicis d’estiraments (Gowands and Hueck, 2004) -Acupuntura (Goldenberg,2004) -Hipnoteràpia -Biofedback (Vans Santen et al, 2002) -Balneoteràpia (Evcik, Kizilay and Gocken, 2002)

83 Cas 2: Roser Educació i informació del pacient sobre la malatia
Dieta mediterrània Exercici físic aeròbic gradual Teràpia congnitivo-conductual. Tractament analgèsic (tramadol, ibuprofeno, paracetamol) Tractament de la son (amitriptilina, ciclobenzaprina) Tractament de l’estat d’ànim (fluoxetina, duloxetina)

84 Cas 2: Roser ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de mg/dia(AIb), venlafaxina) ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol mg/d (AIb), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn mg/dia , Naproxèn mg/dia (III/C) RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II) HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina No hi ha evidència per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)

85 Dr.Rusell Rothenberg (reumat)
Cas 2: Roser Els pacients necessiten saber que: Utilitzar els fàrmacs + descansar adequadament + fer exercici + bona dieta + realitzar el tractament físic. No aconsegueix únicament el control dels seus símptomes, sinó que pot arribar a controlar el mateix procés de la malaltia

86 Cas 2: Roser Què fem? Iniciarem tractament amb tramadol 25-50mg/6-8h associat amb ciclobenzaprina 10mg/nit vo, i anirem ajustant dosis segons el control evolutiu

87 Cas 2: Roser És subsidiària de tractaments locals?
- Sí, sobre tot si no aconseguim controlar el dolor amb analgèsia v.o. Podem plantejar-nos Infiltracions als genolls Infiltració peridural per a la lumbàlgia

88 Cas 2: Roser És subsidiària de rehabilitació?
Seria l’abordatge adequat per a la seva cervicàlgia Escalfor: amb ultrarojos Tracció de cervicals

89 Cas 2: Roser Podem fer alguna cosa més per ella?
Avaluarem el seguiment i els resultats dels tractaments farmacològics i no farmacològics Li oferirem suport Grup d’ajuda mutua?

90 Cas 3: Dolores La senyora Dolores, de 79 anys, diabètica en tractament amb antidiabètics orals, ens pregunta què pot prendre per un dolor urent a l’hemitòrax esquerre, que augmenta amb la respiració, que té des de fa 24 hores.

91 A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
Cas 3: Dolores El dolor que té és: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

92 A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
Cas 3: Dolores El dolor que té és: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

93 Cas 3: Dolores Què farem? A) Aprofundir l’anamnesis B) Explorar-la
C) Tractar-la directament D) A+B

94 Cas 3: Dolores Què farem? A) Aprofundir en l’anamnesis B) Explorar-la
C) Tractar-la directament D) A+B

95 Cas 3: Dolores El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res.
El tractem? SI NO

96 Cas 3: Dolores El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res.
El tractem? SI NO

97 Cas 3: Dolores L’endemà la senyora Dolores torna, perquè té unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal. De manera que la pacient presenta un herpes zoster

98 Cas 3: Dolores Pautem: valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies
tramadol fins 100 mg / 8 h Gabapentina 300 mg / 8 h pasta a l’aigua + ictiol per assecar les lesions Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques. Què té? Una neuràlgia post-herpètica Fórmula de pasta a l’aigua més ictiol Composición: Talco de Venecia 25 g Óxido de zinc g Glicerina g Agua purificada g Bentonita % Nº Recet.: Conservación: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. F.Prep.: Caducidad: 120 días Vía administración: Tópica. Composición: Ictiol % Oxido de Zinc % Talco % Aceite de Oliva, c.s.p g

99 Cas 3: Dolores Com la tractarem?
Antidepressius tricíclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-3,5) GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7) Extret de BIT, vol 20, num

100 Tipus de fàrmacs Dosificació ANTIDEPRESSIUS 10-25 mg/nit  25 mg / 3-4 dies Dosi màxima 150 mg/dia 4-8 setmanes *Amitriptilina (Tryptizol ® ) comp 10, 25, 50, 75 mg ANTICONVULSIUS 100 – 300 mg /nit  300 – 400 mg / 8 h Dosi màxima 3600 mg/dia * Gabapentina Cap 100, 300, 400 mg Comp 600, 800 mg *Pregabalina Similar a gabapentina, igual perfil de seguretat Experiència d’ús més limitada No hi ha estudis comparatius entre pregabalina i gabapentina

101 ANTIEPILÈPTICS Els anticonvulsivants són efectius en l'alleujament del dolor neuropàtic, sigui quin sigui el seu origen Hi ha poca diferència entre marges terapèutics i tòxics en els FAE clàssics. La gabapentina i els nous FAE tenen més avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats Antiepilèptics: Actuen deprimint i bloquejant les descàrregues repetitives i mantingudes d’alta freqüència produïdes per les neurones – obertura dels canals de Na+, però només la d’ús repetit i mantingut La gabaèntina actua sobre el nivell de GABA, augmentant-lo i disminuint el glutamat. Tot i ser anàleg, no interactua amb el receptor del GABA ni es transforma en GABA. Revisions sistemàtiques no han trobat diferències quant a eficàcia però els pacients troben diferències en la tolerància Aunque los anticonvulsivantes son ampliamente utilizados en dolor crónico, de manera sorprendente pocos ensayos mostraron una efectividad analgésica. Ningún ensayo comparó diferentes anticonvulsivantes. Solamente un estudio tuvo en cuenta el dolor por cáncer. No hay evidencia de que los anticonvulsivantes sean efectivos en el dolor agudo. En síndromes de dolor crónico distintos a la neuralgia del trigémino, los anticonvulsivantes deben aplazarse hasta que se haya intentado utilizar otras intervenciones. Aunque la gabapentina ha sido cada vez más utilizada para el dolor neuropático, la evidencia sugeriría que no es superior a la carbamazepina.

102 Maneig del dolor neuropàtic
Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/ gabapentina Si a més a més tenim en compte la QV pregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain 2005; 5:

103 Maneig del dolor neuropàtic
Finney NB et al. Algorithm for neuropathic treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118:

104 Proposta escala analgèsica pel dolor neuropàtic
Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaina* Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina Tramadol** Esc 3: Opioids potents: oxicodona Esc 4 : Tècniques invasives Unitat del dolor * Pegats al 5% de lidocaina. D’elecció en NPH. ** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.

105 Gràcies