ROSACEA MR1 Guichell Marie Revilla Robinson. INTRODUCCION  Dermatosis crónica inflamatoria.  Afecta aproximadamente al 10% de la población de piel blanca.

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1 ROSACEA MR1 Guichell Marie Revilla Robinson

2 INTRODUCCION  Dermatosis crónica inflamatoria.  Afecta aproximadamente al 10% de la población de piel blanca (fototipos I y II).  Mayor incidencia en mujeres (3|1)  Las complicaciones son más frecuente en hombres.  Edad de inicio entre los 30 a 50 años edad, mayor pico de incidencia entre los 40 a 50 años. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56

3 FACTORES DE RIESGO 1.Daño actínico crónico 2.Uso de corticoesteroides tópicos 3.Tendencia a la rubefacción (flushing) 4.Genética Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56

4 FISIOPATOLOGÍA

5 FISIOPATOLOGÍA  La fisiopatología exacta aun no ha sido aclarada.  Alteración vascular  Radiación ultravioleta  Degradación de la matriz dérmica  Demodex folliculorum y Demodex brevis  Helicobacter pylori  Anomalías de la unidad pilosebácea. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56

6 TeoríaExplicación Disregulación del Sistema inmune innato Expresión basal incrementada de la cathelicidina y calicreína 5. Niveles incrementados del Receptor 2 Toll-like (TLR2), el cual activa la calicreina 5. Niveles incrementados de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), los cuales también activan la calicreina 5. Microorganismos Demodex folliculorum y Staphylococcus epidermidis, podrían contribuir en la patogénesis de rosácea, porque estimulan al TLR2. La exposición al Bacillus oleronius, podría contribuir a la patogénesis de la rosácea, porque estimulan la producción de la MMP9, TNF e IL-8. La contribución de la Helicobacter pylori en la patogénesis de la rosácea aun no esta aclarada.

7 TeoríaExplicación Radiación ultravioleta (RUV) La RUV incrementa les especies reactivas de oxígeno (ROS) en la piel, los cuales a través del TLR 2 propagan la cascada inflamatoria calicreina 5 – catelicidina. La luz UVA causa sobreexpresión de las MMPs y desnaturalización del colágeno. La luz UVB incrementa la producción de FGF2 y de VEGF2 por los queratinocitos, lo cual contribuye al incremento de la vascularidad. Disregulación neurogénica En rosácea están activos cuatro receptores de vaniloide y un receptor de ankirina, pertenecientes a la familia de canales catiónicos Potencial Receptor Transitorio (TRP). Estos receptores pueden ser activados por estímulos como el calor y la inflamación. Y podrían contribuir con los síntomas de rosácea, como el flushing y el ardor.

8 TeoríaExplicación Función de barrera anormal La piel de pacientes con rosácea tiene una pérdida transepidérmica de agua incrementada y una disminuida hidratación epidérmica. Estos cambios podrían estar en relación con niveles incrementados de proteasas de serina y pueden ser revertidos con tratamiento.

9 Figura 1. Vías conocidas que participan en la fisiopatología y manifestaciones clínicas de la rosácea. 3

10 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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12 Clasificación de la rosácea 1. Rosácea eritematotelangiectásica 2. Rosácea pápulopustular 3. Rosácea fimatosa 4. Rosácea ocular CARACTERISTICAS CLÍNICAS

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15 1. Rosácea eritemato – telangiectásica (ETR) Caracterizado por episodios no transitorios de flushing y eritema centrofacial persistente. La rojez también puede involucrar la periferia del rostro, orejas, cuello, parte superior del tórax, pero la piel periocular es respetada. Las telangiectasias también son comunes en la ETR, pero no son necesarias para el diagnóstico.

16 Características Clínicas Telangiectetic rosacea http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

17 Características Clínicas Rosacea Erythema and telangiectases of the cheeks with early rhinophyma. http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

18 CARACTERISTICAS CLÍNICAS 2. Rosácea pápulopustular (PPR) Además de lo visto en ETR, los pacientes con PPR presentan transitoriamente pápulas y pústulas de distribución centrofacial. En casos severos, estos episodios de inflamación pueden provocar edema facial crónico.

19 Características Clínicas http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

20 Características Clínicas http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

21 Características Clínicas http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

22 Enfermedad de Morbihan

23 CARACTERISTICAS CLÍNICAS 3. Rosácea fimatosa Caracterizada por una piel engrosada con nodularidades irregulares en Caracterizada por una piel engrosada con una superficie irregular con nódulos. Puede afectar cual región sebácea del rostro, pero la nariz es el sitio afectado con más frecuencia. Los varones son afectados con más frecuencia.

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26 CARACTERISTICAS CLÍNICAS 4. Rosácea ocular Según el Comité Nacional de Expertos en Rosácea deben tener ≥ 1 de los siguientes signos y síntomas: - Aperiencia acuosa o de inyección de sangre. - Sensación de cuerpo extraño, ardor o escozor, sequedad, prurito, fotosensibilidad, visión borrosa, telangiectasias de la conjuntiva y margen del párpado, o eritema de párpado periocular. - Otros signos: blefaritis, conjuntivitis, e irregularidad de lo márgenes de los párpados, chalazio, orzuelo.

27 Características Clínicas http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

28 DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

29 Tabla I. Criterios diagnósticos de Rosácea 3 Presencia de ≥ 1 de las siguientes características primarias: Flushing (eritema transitorio) Eritema no transitorio Pápulas y pústulas Telangiectasias Puede incluir ≥ 1 de las siguientes características secundarias: Ardor o escozor Placa Apariencia seca Edema Manifestaciones oculares Localización periférica Cambios fimatosos Adaptado de Wilkin et al.

30 HISTOPATOLOGÍA  Usualmente no es específica, por lo que es poco indicada para el diagnóstico. 1. Rosácea eritematotelangiectásica:  Dilatación de los vasos sanguíneos superficiales.  Inflamación linfohistiocítica perivascular de bajo grado, algunas células plasmáticas. 2. Rosácea pápulopustular:  Prominente infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular en la dermis superficial y media: linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas.  Las pústulas usualmente contienen un acúmulo superficial de neutrófilos. 3. Rosácea fimatosa:  Hiperplasia de las glándulas sebáceas, empastamiento folicular, telangiectasias, pronunciado engrosamiento y fibrosis de la dermis, y gran depósito de mucina en la dermis.

31 Hallazgos histológicos de la rosácea eritematotelangiectásica.

32 Hallazgos histológicos de la rosácea pápulopustular.

33 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Diagnóstico diferencial de la PPR: Acné vulgar, pero en rosácea no hay comedones, Dermatitis periorificial, Rosácea inducida por esteroides, Foliculitis por Demodex.  La ETR debe ser distinguida del daño actínico crónico (en individuos de piel blanca), de la dermatitis seborreica, del lupus cutáneo, queratosis pilaris rubra.  El diagnóstico diferencial de la blefaritis de la rosácea ocular incluye la dermatitis seborreica y la dermatitis de contacto alérgica.

34 TRATAMIENTO

35 TRATAMIENTO Se centra en 03 principales categorías: 1. Educación del paciente 2. Cuidado de la piel 3. Intervenciones farmacológicas.

36 TRATAMIENTO 1. Educación del paciente Es importante conversar con el paciente y explicarle el carácter benigno de la condición dérmica que tiene. Se deben identificar los factores desencadenantes y de esa manera evitarlos. Ejemplos de factores desencadenantes: viento, temperaturas calientes y frías, ejercicio, comidas picantes, alcohol, bebidas calientes y estrés físico o psicológico. Se mencionan ciertos fármacos que empeoran el flushing: niacina y corticoides tópicos.

37 TRATAMIENTO 2. Cuidados de la piel / Tratamiento no farmacológico Los hidratantes son importantes en el tratamiento de rosácea, debido a que en rosácea hay una pérdida de agua transepidérmica incrementada. * En un estudio se comparó el metronidazol gel 0.75% más crema hidrante vs. metronidazol gel 0.75% solo: mejoría de la sequedad de la piel, rojez, descamación y sensibilidad dérmica. El protector solar disminuye la producción de LL-37 y la subsecuente producción de ROS, los cuales desencadenan rosácea. * El FPS debe ser de por lo menos 30.

38 Figura 13. Mecanismos de acción de los tratamientos de rosácea. 3

39 TRATAMIENTO 3. Tratamiento farmacológi co tópico 3 Tratamientos tópicos aprobados por la FDA: sulfacetamida de sodio, ácido azelaico, metronidazol y el agonista alfa – adrenérgico, brimonidina. Otros tratamientos (no aprobados por FDA): retinoides, inhibidores de la calcineurina, macrolidos, peróxido de benzoilo, permetrina, ivermectina, han demostrados cierto beneficio en pequeñas series de casos.

40 TRATAMIENTO 3. Tratamiento farmacológico tópico 1) Sulfacetamida de sodio tópica: al 10%, aplicado 2 veces/día. Útil en el tratamiento de rosácea, sobre todo en pacientes con dermatitis seborreica concomitante. Parece tener un efecto antiinflamatorio. Efectos adversos locales: sequedad, eritema, irritación. 2) Metronidazol tópico: crema al 0.75% y al 1% aplicados 01 vez/día, son igual de eficaces. Se considera eficaz en el tratamiento de rosácea por su capacidad de disminuir la producción de ROS, e inactivar aquellos ya producidos. En estudios se ha demostrado que disminuyen el eritema, pápulas y pústulas de los pacientes con rosácea moderada a severa.

41 TRATAMIENTO 3. Tratamiento farmacológico tópico 3) Ácido azelaico tópico: gel al 15% y crema al 20% aplicados 02 veces/día Ha mostrado disminuir la expresión de calicreina 5 y catelicidina. En una revisión Cochrane: el 70-80% de pacientes que usaron ácido azelaico, reportaron remisión completa o marcada mejoría de los síntomas, comparado al 50-55% del grupo placebo. 4) Agonistas tópicos de receptores alfa – adrenérgicos Han demostrado disminuir el eritema facial persistente por vasoconstricción de los vasos sanguíneos dérmicos. Brimodina tartrato, gel al 0.5% aplicado 01 vez/día, ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del eritema asociado a rosácea. La oximetazolina también ha mostrado reducir significativamente el eritema basal, esta en fase III de ensayos clínicos. Efecto rebote en <5% de pacientes.

42 TRATAMIENTO 3. Tratamiento farmacológico tópico Medicamentos tópicos no aprobados por la FDA - Los retinoides tópicos promueven la remodelación del tejido conectivo y disminuyen la expresión del TLR2. - Solo o en combinación con otros agentes tópicos reducen el eritema, pápulas, pústulas y telangiectasias. - Inhibidores tópicos de la calcineurina hipotéticamente reducen los síntomas de rosácea porque inhiben la activación de los linfocitos – T, disminuyendo así la liberación de citoquinas proinflamatorias. - Permetrina crema ha sido probada en pacientes con rosácea debido a su capacidad de tratar la demodicosis cutánea. Se comparó la permetrina crema con el metronidazol gel al 0.75%, ambos tuvieron igual eficacia en reducir el eritema y pápulas. - Ivermectina crema. La ivermectina oral es reconocida en el tratamiento de la demodicosis cutánea, aun esta en estudio la ivermectina tópica.

43 TRATAMIENTO 4. Tratamiento farmacológico sistémico Las tetraciclinas han sido la base del tratamiento sistémico de la rosácea por >50 años. Los beta-bloqueadores y la isotretinoina también han demostrado tener beneficios terapéuticos, sin embargo estos medicamentos no son aprobados por la FDA para tratamiento de la rosácea.

44 TRATAMIENTO 4. Tratamiento farmacológico sistémico 1) Las tetraciclinas La dosis antiinflamatoria de la doxiciclina mejora las manifestaciones de la rosácea, porque disminuye la expresión de la MMPs, regula a la baja las citoquinas inflamatorias, reduce los niveles de las ROS e inhiben la vasodilatación mediada por el óxido nítrico. La dosis antiinflamatoria: <50mg/día. Dosis antimicrobiana: 50- 200mg/día. 2) Los beta-bloqueadores Por medio de la vasoconstricción de los vasos sanguíneos dérmicos, los beta – bloqueadores han demostrado disminuir el eritema y el flushing en algunos pacientes con rosácea. Entre los fármacos utilizados: propanolol y carvedilol. Riesgo de hipotensión y bradicardia cuando es administrado a sujetos normotensos.

45 TRATAMIENTO 4. Tratamiento farmacológico sistémico 3) Isotretinoina La isotretinoina puede ser útil en el tratamiento de pacientes con rosácea pápulopustular severa y recalcitrante, porque disminuyen la expresión del TLR2. La dosis usual es de 0.5 mg/kg/día, pero dosis baja de 10 mg/día también es efectiva. Aunque la isotretinoina ha mostrado in vitro inducir la expresión de calicreina 5 y 7 en los queratinocitos, in vivo reducen la expresión del TLR2 de los monocitos.

46 Algoritmo de tratamiento de rosácea adaptado de un reciente consenso de la Sociedad americana de acné y rosácea.

47 BIBLIOGRAFIA 1. Wolff K & Johnson R. 2007. Fitzpatrick’s Clinical Dermatology. Fith edition. McGraw-Hill’s. 2. Bolognia J, Jorizzo J, Shaffer J. Fungal diseases. En Dermatology 3 rd Ed. Elsevier 2012. 3. Two A, Wiggin W, Richard L et al. Rosacea. Part I, Part II. J AM ACAD DERMATOL. MAY 2015. 72: 749-770.