Tratamiento de las dislipidemias

Presentación del tema: "Tratamiento de las dislipidemias"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de las dislipidemias
Ernesto J. Johnson Paola Rostrán Luis Antonio Blandón Luis Felipe Alemán Lorena Arlette Espinoza

2 Definición Las dislipidemias son una serie de diversas condiciones patológicas que alteran el metabolismo de los lípidos, con la consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre. Se caracterizan por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. La hiperlipidemia es una causa importante de ateroesclerosis y cuadros inducidos por ella, como cardiopatía coronaria y enfermedades cerebrovascular isquémica y vascular periférica.

3 Etiología Dislipidemias primarias: Dislipidemias secundarias:
Factores genéticos: No son tan comunes. Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Poligénica, la Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el déficit de HDL. Dislipidemias secundarias: Patologías: Las principales son la obesidad, la Diabetes Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el síndrome nefrósico. Factores ambientales: Los principales son cambios cuali y cuantitativos de la dieta y algunas drogas

4 Metabolismo de Quilomicrones
Los quilomicrones son convertidos en restos de quilomicrones por la hidrólisis de sus triglicéridos por acción de LPL. El hígado capta y elimina rápidamente del plasma los restos de quilomicrones. Los “receptores de restos” incluyen la proteína que es propia del receptor de LDL (LRP); receptores de LDL y quizá otros receptores. Los ácidos grasos libres (FFA) liberados por LPL se utilizan por parte del tejido muscular como fuente de energía o son captados y almacenados por el tejido adiposo.

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6 Fármacos Al ser un factor de peligro se han desarrollado fármacos que modifican la cantidad de colesterol. Inhibidores de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A: los estatínicos. Resinas que se unen a ácidos biliares. Ácido nicotínico (niacina). Derivados del ácido fíbrico. El inhibidor de la absorción del colesterol, ezetimibe

7 Fármacos La intensidad del tratamiento de la dislipidemia se basa en la gravedad de los riesgos del paciente. Como punto notable está el riesgo en la población estadounidense de sufrir un ataque cardiaco o enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardiaca. Antes que se presenten las muertes se observa afectación de 33% de varones y 50% de las mujeres.

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10 Tratamiento de dislipidemia
La prevención primaria comprende el tratamiento de factores de riesgo para evitar el primer episodio absoluto de CHD. La prevención primordial es una estrategia poblacional cuyos puntos de interés son el tabaquismo, el control de peso, actividad física, costumbres alimentarias sanas, niveles de colesterol y glucosa y tensión arterial. Las directrices primordiales de prevención comprenden hacer ejercicio de intensidad moderada durante 150 min por semana (caminar 20 a 30 min al día).

11 Tratamiento de dislipidemia
Las recomendaciones dietéticas incluyen reducir el número de calorías totales aportadas por grasas a menos de 30% y de grasas saturadas, a menos de 7%, para evitar las grasas trans; consumir menos de 300 mg de colesterol/día; comer diversos peces “oleosos” dos veces a la semana, o con mayor frecuencia. La estrategia basada en el paciente para tratar la dislipidemia fue diseñada para la prevención primaria y secundaria. Obliga a evaluar riesgos y se centra en disminuir las concentraciones de LDLC y lípidos que no son HDL-C

12 Tratamientos Factores como hipolipemiantes más eficaces y mejores conocimientos de la aterogénesis han permitido comprobar que el tratamiento hipolipemiante intensivo genera efectos beneficiosos más allá de los obtenidos por la simple disminución del depósito de lípidos en la pared arterial. La disminución intensiva del nivel de lípidos origina incrementos pequeñísimos del diámetro interior de vasos, pero aminora a muy breve plazo la frecuencia de trastornos coronarios agudos

13 Farmacoterápia Los estatínicos constituyen los fármacos más eficaces y mejor tolerados para tratar la dislipidemia. Dichos fármacos son inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa que cataliza una parte temprana cineticolimitante de la biosíntesis del colesterol. Las dosis mayores de los estatínicos más potentes (como atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina) también disminuyen las concentraciones de triglicéridos causadas por el incremento de las de VLDL

14 Estatínicos Los estatínicos fueron aislados del moho Penicillium citri- num, y en Endo y colaboradores los identificaron como inhibi- dores de la biosíntesis de colesterol. Estudios ulteriores hechos por Brown y Goldstein definieron que los estatínicos actuaban al inhibir la de HMG-CoA reductasa. El primer fármaco de esa categoría es- tudiado en los humanos fue la compactina, llamado después mevastatina, y con él se demostró el potencial terapéutico de esta categoría de medicamentos.

15 Estatínicos La lovastatina, aislada de Aspergillus terreus.
También se pudo contar con otros seis estatínicos. La pravastatina y la simvastatina fueron derivados modificados químicamente de la lovastatina. Compuestos sintéticos estructuralmente distintos son atorvastatina, fluvastatina, rosuvastatina, y pitavastatina.

16 Estatínicos La administración de estatínicos mejora la producción del NO, vasodilatador producido por el endotelio, y con ello mejora la función de este último. Después de ingerido un estatínico es variable su absorción en los intestinos (30 a 85%). Todos los fármacos de esta categoría, salvo la simvastatina y la lovastatina, son administrados en su forma de hidroxiácido β, que es la que inhibe la reductasa de HMG-CoA. La simvastatina y la lovastatina se administran en la forma de lactonas inactivas que el hígado debe transformar en sus respectivos hidroxiácidos β, que son el ácido simvastatínico (SVA) y el ácido lovastatínico (LVA)

17 Estatínicos Por la extensa captación de primer paso en el hígado, la biodisponibilidad sistémica de los estatínicos y de sus metabolitos hepáticos varía de 5 a 30% de las dosis administradas. Después de ingerir una dosis de estatínicos, sus concentraciones plasmáticas alcanzan el máximo en 1 a 4 h. La semivida de los compuestos originales es de 1 a 4 h, excepto en el caso de atorvastatina y rosuvastatina, cuyas semividas son de casi 20 h, y de la simvastatina, de 12 h.

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20 Secuestradoes de ácidos biliares
Los dos secuestradores de ácidos biliares o resinas probados (colestiramina y colestipol) son algunos de los hipolipemiantes más antiguos y probablemente los más inocuos, porque no son absorbidos en el intestino. Las resinas son recomendables también para sujetos de 11 a 20 años de vida. Los estatínicos tienen tanta eficacia como fármacos únicos, al grado que las resinas muy a menudo se utilizan como segundos fármacos si con los primeros no disminuye en grado suficiente la cantidad de LDL-C.

21 Secuestradores de ácidos biliares
Las dosis máximas disminuyen el nivel de LDL-C incluso 25%, pero se acompañan de efectos inaceptables en vías gastrointestinales (timpanismo y estreñimiento) Los secuestradores de ácidos biliares tienen carga muy positiva y se ligan a los ácidos biliares con carga negativa. Ante su gran tamaño molecular las resinas no se absorben y por las heces se secretan los ácidos biliares ligados. Más de 95% de los ácidos biliares normalmente son reabsorbidos, razón por la cual la interrupción de tal proceso agota su fondo común y se intensifica su síntesis por el hígado. Como consecuencia, disminuye el contenido del colesterol hepático y ello estimula la producción de receptores de LDL

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23 Secuestradores de ácidos biliares.
Al liberar el cloruro, el colestipol se combina con los ácidos biliares en el intestino para formar complejos insolubles, no absorbibles que se excretan en las heces junto con resina sin cambios. No se absorbe por vía oral. No se ve afectada por las enzimas digestivas y se elimina en las heces. La reducción de la concentración de colesterol en plasma se ve generalmente dentro de horas de iniciarse el tratamiento, y los efectos máximos se alcanzan en 1 mes. Colestipol puede unirse a sustancias distintas de ácidos biliares, especialmente si experimentan una recirculación enterohepática como es el caso de la digitoxina. Otros agentes que se unen fácilmente con colestipol incluyen la clorotiazida, digoxina, vitaminas solubles en grasa, penicilina G, y tetraciclinas.

24 Niacina La niacina es una vitamina del complejo B hidrosoluble que actúa como vitamina sólo después de que es convertida en NAD o NADP, y su estructura es de amida. La niacina es el ácido nicotínico, uno de los medicamentos más antiguos utilizados para tratar la dislipidemia.

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26 Niacina Las dosis farmacológicas de la niacina cristalina utilizada para tratar la dislipidemia se absorben casi por completo y en término de 30 a 60 min se alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas. La semivida es de unos 60 min y ello explica la necesidad de administrar tal sustancia dos a tres veces al día Se recomienda tomar con 4-6 de diferencia si se indica junto a secuestradores de ácidos biliares.

27 Fibratos

28 Fibratos A pesar de que se han realizado estudios extensos en seres humanos, no se conocen en detalle los mecanismos por los que los fibratos disminuyen la lipoproteína o aumentan la HDL.  Los efectos de los derivados del ácido fíbrico en la cantidad de lipoproteínas difieren ampliamente; dependen del perfil inicial de lipoproteína, de la presencia o ausencia de una hiperlipoproteinemia genética, de las influencias ambientales coexistentes y del fibrato específico utilizado.

29 Fibratos Todos los fibratos son absorbidos de manera rápida y eficiente (>90%), si se administran con una comida, pero su absorción es menos eficiente si se ingieren con el estómago vacío. El enlace éster es hidrolizado rápidamente y en término de 1 a 4 h se alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas. Más de 95% de los medicamentos están unidos a proteína, casi exclusivamente a albúmina. La semivida de los fibratos varía de 1.1 h (gemfibrozilo) a 20 h (fenofibrato).

30 Fibratos 60 – 90% de las dosis ingeridas es excretada por la orina y aparece en las heces en menor cantidad.

31 Ezetimibe El ezetimibe inhibe la captación de colesterol en los intestinos por parte de enterocitos yeyunales, al inhibir la proteína de transporte NPC1L1.  La eficacia máxima del ezetimibe para disminuir LDL-C es de 15 a 20% si se utiliza solo (Knopp et al., 2003); tal disminución equivale o es menor a la obtenida con dosis de 10 a 20 mg de casi todos los estatínicos. Se utiliza solo en los pocos casos en que los pacientes no pueden tolerar los estatínicos. O se administrant en conjugación con estatínicos para incrementar su efecto, llegando a disminuir el LDL hasta en un 60% (simvastatina 80mg + ezentimibe 10mg).

32  El ezetimibe es altamente hidroinsoluble y es imposible hacer con él estudios de su biodisponibilidad. Una vez ingerido es glucuronizado en el epitelio intestinal y absorbido, para después penetrar en la recirculación enterohepática. Los estudios farmacocinéticos indican que, en promedio, 70% de él se excreta en las heces y en promedio, 10% en la orina.