Farmacología clínica en gestación y pediatría.

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1 Farmacología clínica en gestación y pediatría.
Farmacología clínica en gestación y pediatría. Facultad regional Multidisciplinaria Chontales UNAN FAREM CHONTALES Integrantes: Gabriela Alexandra Bravo Espinoza Marvin Joel Gaitán Jirón Milton Geovanny Hernández Castro Gerardo Francisco Madriz Baltodano Omar Alberto Martínez Sánchez Yasser Antonio Miranda Beteta

2 INTRODUCCIÓN El embarazo es un problema terapéutico único porque hay dos pacientes. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento farmacológico particular que puede afectar en forma adversa el bienestar fetal. La mejor atención médica ha llevado a una supervivencia más prolongada y a un mejor control de las enfermedades en las mujeres afectadas por una variedad de problemas médicos. La mayor supervivencia y el mejor control de los trastornos médicos permiten que las mujeres conciban y el mejor manejo médico prácticamente garantiza la supervivencia de la madre y el feto. Las terapéuticas inevitables por padecimientos crónicos se ajustan más a normas de seguridad que las medicaciones consideradas banales. Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la gestación y la lactancia pueden afectar los parámetros farmacocinéticos de los medicamentos, alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto.

3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
OBJETIVO GENERAL: Explicar los mecanismos de la farmacología clínica en gestación y pediatría. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar los principales efectos de los fármacos sobre el embrión o feto. Describir las modificaciones farmacocinéticas durante la gestación. Enumerar criterios para la prescripción de medicamentos en el prematuro, lactantes y niños. Describir principios generales para la prescripción y el tratamiento en pediatría. Especificar principales modificaciones por la edad.

4 Efectos de los fármacos sobre el embrión y feto (potencial teratogénico)

5 Se define como teratogénesis o dismorfogénesis la alteración morfológica, bioquímica o funcional, inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad. Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o menores (retraso en el desarrollo del comportamiento) Los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrión o al feto: mediante un efecto letal, tóxico o teratogénico. por constricción de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de gases y nutrientes entre el feto y la madre. Mediante producción de hipertonía uterina severa causante de lesión anóxica. Indirectamente al producir alteración del medio interno de la madre

6 Embarazada con fiebre, uso de antipiréticos
Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y abortos espontáneos sobre todo en el primer trimestre de la gestación. Se ha planteado que un episodio aislado de fiebre superior a 37,8º en ese período duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural. Como antipirético se prefiere el paracetamol a la aspirina. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no utilicen aspirina durante los últimos tres meses del embarazo. Se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. La aspirina disminuye la adherencia y la agregación plaquetaria y aumenta la probabilidad de hemorragias intraventriculares fetales, de cierre prematuro del conducto arterioso.

7 Uso de analgésicos y antiinflamatorios
Respecto al ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos no se aconseja su utilización durante el último trimestre de gestación (categoría D de la FDA). Los analgésicos opiáceos presentan bajo riesgo teratógeno, pero en los últimos meses de la gestación puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido. Asimismo, debe recordarse que su empleo prolongado durante el embarazo puede inducir la aparición de cuadros de dependencia y de síndrome de abstinencia neonatales. La fenilbutazona se asocia con malformaciones cromosómicas. Un trabajo con ibuprofeno mostró que no incide en aparición de anormalidades congénitas, bajo peso o pretérmino; pero sí está asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINE 

8 Embarazada con infección bacteriana, uso de antibióticos.
Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibióticos; como medida profiláctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infección urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesárea. Pero también a veces reciben por bacteriemias, shock séptico, abscesos pélvicos, tromboflebitis por sepsis pelviana o cualquier otro proceso infeccioso intercurrente. La mayoría de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes. Penicilina (Categoría B) Es un antibiótico ß-lactámico de amplio espectro, Combinada con gentamicina es útil para el tratamiento de infecciones de origen ginecológico. La penicilina es la droga para el tratamiento de la sífilis en el embarazo pues es la única capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sífilis congénita

9 Ampicilina y Amoxicilina (Categoría B)
Son antibióticos ß-lactámicos semisintéticos y tienen un espectro de acción similar a la penicilina pero ampliado. Amoxicilina-Clavulánico (Categoría B) El clavulanato amplia aún más el espectro de acción y permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por gérmenes productores de ß-lactamasa. Algo similar ocurre con la asociación ampicilina-sulbactam. Cefalosporinas (Categoría B) Son antibióticos ß-lactámicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque más amplio. Todas ellas serían drogas seguras durante el embarazo.

10 Macrólidos; Azitromicina y Eritromicina (Categoría B)
Efectivos para estreptococo pneumonia, S. pyogenes, S. agalactiae, Chlamydia trachomatis, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis and Mycoplasma pneumoniae por lo que se usan frecuentemente en infecciones respiratorias y en infecciones genitourinarias. Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis colestácica en la gestante. La claritromicina a dosis altas es teratógena en mamíferos. Por esta particularidad es considerada clase C de la FDA.

11 AMINOGLUCÓSIDOS. Gentamicina (Categoría C), Amikacina (Categoría C), Tobramycina, y otros antibióticos nefro y ototóxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañar el laberinto fetal. Se excretan poco en la leche materna y se absorben poco en el tubo digestivo pero debido a la inmadurez renal del neonato lleva a que se acumule el fármaco en la circulación por lo que se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de lactancia. Sin embargo, sus beneficios en el tratamiento de procesos que pueden amenazar la vida en pacientes alérgicos a ß-lactámicos o con infecciones por microrganismos resistentes a penicilina o cefalosporinas; pueden superar los riesgos.

12 TETRACICLINAS (CATEGORÍA D)
Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los niños expuestos intraútero tienen coloración amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo. También pueden tener efectos tóxicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hígado, pancreatitis y tal vez daño renal (diabetes insípida nefrogénica). Ya que existen otras alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación.

13 CLORANFENICOL CATEGORIA D
Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato. Puede provocar el síndrome del niño gris Sin embargo no se han reportado efectos tóxicos en recién nacidos de madres tratadas con cloranfenicol, De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que también aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia. Metronidazol (Categoría B) Si bien es un fármaco clase B, muchos autores están de acuerdo en ser particularmente cautelosos con este fármaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutágeno en bacterias y carcinógeno en roedores.

14 Sulfamidas (Categoría B)
Asociado a trimetoprim se usan en infecciones principalmente en pacientes alérgicos a ß-lactámicos. Las sulfamidas de larga acción atraviesan la placenta y por su elevada unión a las proteínas plasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación si se administra antes de las 34 semanas de gestación la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Trimetoprim es un inhibidor del ácido fólico que se ha asociado con malformaciones del tubo neural por lo que se debe tener la precaución, al utilizarlo como antibiótico, dar suplemento de ácido fólico.

15 Nitrofurantoina (categoría B)
Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general si el niño nace con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa predispone a ffenómenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar, hepatitis, neuropatía periférica, y anemia hemolítica. Quinolonas (categoría C) Dentro de este grupo tenemos los de más tiempo de utilización como el ácido nalidíxico que ha demostrado ser mutagénico, puede provocar artropatías en animales inmaduros e hipertensión endocraneana en neonatos. Dentro de las de última generación, su uso se ha cuestionado por la existencia de comunicaciones que establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una elevada afinidad por el hueso y el cartílago, con la potencialidad de causar artralgias en los niños expuestos.

16 Antirretrovirales en la embarazada
Sí no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los niños expuestos a la infección materna por VIH serán infectados con dicho virus La transmisión materna fetal depende de múltiples factores: carga viral cifras linfocitos CD4 de la gestante estadio de la enfermedad la duración de la rotura de membranas la modalidad de parto (vaginal o cesárea) Tratamiento antirretroviral Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la carga viral a los mínimos nivel posible, independientemente de la carga viral y el conteo inicial de CD4 Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina; aquellas que tengan una carga viral que supere las 1000 copias/ml deberán agregar otro fármaco de acuerdo a las pautas generales de tratamiento

17 Embarazada con alergia
La clorfeniramina (Categoría B) es el antihistamínico de elección en las mujeres embarazadas En caso de que el cuadro no se pueda manejar con dicha medicación o tenga una intolerancia al fármaco se pasa a antihistamínicos de segunda generación como loratadina (Categoría B) Con respecto a la terfenadina (Categoría C) algunos datos son tranquilizadores en seres humanos pero en animales han demostrado efectos adversos La seudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis infantil, Este fármaco debería ser evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre En los síntomas crónicos el uso de cromoglicato de sodio (Categoría B) o la beclometasona por vía intranasal serían seguros.

18 Embarazada tratada con anticoagulantes
Los anticoagulantes cumarínicos cruzan la placenta El síndrome warfarínico fetal puede aparecer hasta en un 25% de los fetos expuestos a la warfarina durante el primer trimestre. Las anomalías incluyen hipoplasia nasal, moteada ósea visible en la radiografía, atrofia óptica bilateral y distintos grados de retraso mental. La exposición durante el segundo o el tercer trimestre se han relacionado con atrofia óptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. También pueden existir hemorragias maternas y fetales La heparina es una molécula grande y fuertemente cargada con pequeño acceso transplacentario y es el anticoagulante de elección en el embarazo Se debe considerar que su uso prolongado por más de 6 meses puede producir osteoporosis o trombocitopenia materna, necrosis cutánea. Por lo que se recomienda el uso de Vitamina D y suplementos de calcio. El uso de warfarina durante la lactancia es seguro

19 Embarazada tratada con corticoides
La prednisona, que no atraviesa fácilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el embarazo, incluso en altas dosis No obstante estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de paladar hendido, envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a los corticoides Con respecto a la lactancia la cantidad de prednisona secretada en la leche materna es tan pequeña que se alienta el amamantamiento. Además como los corticoides pueden administrarse en una dosis única y son eliminados de la circulación en las 8 horas siguientes, si la madre planifica la toma inmediatamente luego de una mamada y el niño requiere mamadas cada 4 horas, estaría expuesto sólo a una mamada, que puede sustituirse por leche reservada previamente.

20 Inhibidores de la enzima conversora y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Están proscriptos durante el embarazo por sus efectos nocivos sobre el control de la presión arterial y la función renal en el feto Se ha asociado con retardo del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, malformaciones congénitas, insuficiencia renal y muerte neonatal. Aunque la concentración de captopril en leche materna se ha comunicado como baja, en vista de los efectos adversos de los inhibidores de la ACE en la función renal neonatal, algunos autores no lo recomiendan a mujeres que amamantan ß Bloqueantes Existen informes que indican que provocan retardo del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia fetal, así como depresión respiratoria neonatal; pero su amplio uso ha demostrado que carecen de efectos teratogénicos

21 Diabetes mellitus Se estima que complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. La incidencia de malformaciones congénitas es mayor en mujeres con diabetes pregestacional y está en relación con el mal control de la glicemia antes y durante el embarazo. Se reconoce a la macrosomía fetal como una complicación frecuente de los embarazos en mujeres diabéticas (40% en insulino requirientes; 20-30% en diabetes gestacional) Se asocia con mayor riesgo de complicaciones neonatales como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis, así como traumatismos de parto y asfixia. La terapia insulínica desciende la incidencia de macrosomía fetal y la morbilidad perinatal. El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal.

22 Principios generales para la prescripción y tratamiento del tratamiento en pediatría

23 Un plan ideal de farmacoterapia se logra con:
selección adecuada del fármaco dosis y el intervalo de administración correctos el total cumplimiento del programa terapéutico. Podemos llegar a un régimen ideal de dosificación de fármacos mediante el conocimiento de los aspectos evolutivos de la utilización de los medicamentos por el organismo. Esto se refiere a hechos que tienen que ver con los eventos que ocurren entre la administración de un medicamento y la aparición de los efectos del mismo.

24 Estos procesos son los siguientes :
A. Biofarmacéuticos: Liberación del componente activo Disolución en los líquidos biológicos. B. Farmacocinéticos: Absorción: velocidad, grado de absorción, solubilidad. Distribución: concentración en diferentes tejidos del organismo. Biotransformación: metabolismo del fármaco. Eliminación: excreción del fármaco del organismo. C. Farmacodinamia Mecanismos de acción Efectos de los fármacos

25 Administración de medicamentos en pediatría
realizada por personal de salud entrenado debe garantizar seguridad para el paciente. PROPOSITO: Administrar con seguridad a los niños los medicamentos prescritos por el medico. 1.1 CONSIDERACIONES IMPORTANTES: Dar confianza al niño y al familiar. Dar una buena explicación sobre el medicamento. Ser siempre sincero cuando el niño pregunta ¿sabe mal?, ¿dolerá? Conocer sobre cada medicamento que administre. Administración de medicamentos administración de medicamentos al organismo con fines terapéuticos o diagnóstico, por diferentes vías.

26 MEDICAMENTO: Cualquier sustancia que introducida al organismo, causa cualquier efecto. Es una sustancia química elaborada para prevenir, tratar o curar enfermedades. PRINCIPIOS GENERALES: En Pediatría no existe dosificación estándar, varía dependiendo de la edad, peso y superficie corporal. Calcular la dosificación en base a la superficie corporal: Superficie corporal = Peso x 4 x 9/100. Los fármacos se acumulan en diferentes partes del organismo por lo que debemos conocer los mecanismos de acción de los medicamentos. Vigilar las prescripciones de los medicamentos para disminuir riesgos. Registrar los Medicamentos que recibe el niño. Aspectos fundamentales administración de medicamentos

27 FARMACOLOGÍA. CONCEPTOS
ABSORCIÓN: Movimiento del fármaco desde el punto donde se administre hasta la sangre. DISTRIBUCIÓN: Movimiento del fármaco desde la sangre a los tejidos a través del líquido extracelular y finalmente a las células donde se produce BIOTRANSFORMACION: Proceso metabólico de transformación que puede sufrir el fármaco. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN: Salida del fármaco y de sus metabolitos al exterior. VELOCIDAD DE ABSORCIÓN: Condiciona al periodo de latencia, que transcurre desde el momento de la introducción del fármaco hasta la aparición del EFECTO. Esta velocidad de absorción depende .de la vía donde se administra el medicamento.

28 DEFINICIONES TERMINOS FARMACOLOGICOS
Medicamento: Es cualquier sustancia que busca producir un efecto farmacológico. Efecto Farmacológico: Es el cambio que se produce en algún sistema o en alguna parte del organismo ya sea celular, humoral o microbiano. Efecto Deseado: Cambio en el organismo por el cual fue creado el medicamento. Efecto Colateral: Son los otros efectos farmacológicos no deseados por el medicamento. Efecto Tóxico: Es el efecto que se produce por el aumento de concentración del medicamento en la sangre.

29 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Se clasifican en Vía Oral Vía Parenteral Rectal Subcutánea Inhalatoria Intramuscular Intravenosa Vía Nasal

30 Para conseguir el efecto deseado por un fármaco es necesario que el mismo alcance el órgano elector y para esto se requiera concentraciones adecuada en plasma. Las dosis de los fármacos están calculadas para alcanzar niveles plasmáticos (terapéuticos) que produzcan el efecto deseado, sin llegar a la toxicidad. Factores que modifican los efectos de los fármacos Errores en la administración de las dosis Falta de cumplimiento por parte del paciente Edad Peso Deshidratación Relación con los alimentos Trastornos metabólicos Interacción medicamentosa Responsabilidades del profesional de enfermería Enseñar a todo el equipo de salud el uso adecuado, los beneficios y los posibles riesgos de los medicamentos.

31 EL PROFESIONAL DE SALUD ES RESPONSABLE DE:
Administración de los tratamientos médicos Observación cuidadosa del paciente Detección de efectos no deseados Incorporación del paciente a las actividades de la vida cotidiana Identificación de dificultades y los factores de riesgo para el cumplimiento adecuado de los tratamientos. Relaciones entre el proceso de enfermería y la farmacología Elementos del Proceso: Responsabilidades específicas: Basamento Científico: Debe conocer los principios activos, dosis y efectos secundarios de los fármacos.

32 VALORACIÓN: Comprobación de la prescripción Historia de Alergias Conocimientos y recursos del paciente Exploración: Vía de administración, dificultades DIAGNOSTICO: Consumo de medicamentos: Incumplimiento del tratamiento Manejo ineficaz del régimen terapéutico Complicaciones potenciales Detención precoz- de efectos no deseados y tóxicos

33 PLANIFICACIÓN: Preparación y manipulación de medicamentos cálculo de dosis Permeabilizar la vía Ver signos de infección EJECUCIÓN: Administración de medicamentos por las diferentes vías. Enseñanza al paciente y a la familia.

34 EVALUACIÓN: Comprobación del efecto terapéutico y toxico Documentación Normas de seguridad para la administración de los medicamentos REGLAS DE ORO: Los Cincos Correctos Antes de administrar un medicamento, a un paciente, el personal de enfermería deberá realizar al menos las "cincos comprobaciones" básicas. Es indispensable explicar las reglas de oro SIEMPRE en la administración de medicamento.

35 V. HORA Y FRECUENCIA CORRECTA
LOS CINCOS CORRECTOS: I. FÁRMACO CORRECTO II. PACIENTE CORRECTO III. DOSIS CORRECTA IV. VÍA CORRECTA V. HORA Y FRECUENCIA CORRECTA

36 REGLA DE LOS 4 YO YO PREPARO YO ADMINISTRO YO REGISTRO YO RESPONDO

37 Modificaciones farmacocinéticas durante la gestación.

38 Los cambios farmacocinéticos durante el embarazo:
Unidad integrada de múltiples compartimentos: madre-placenta- membranas extraamnióticas-líquido amniótico-feto. Las fisiologías materna y fetal pueden ejercer una influencia compleja sobre la biodisponibilidad de un fármaco y, por lo tanto, sobre la respuesta a la terapia. Conforme el fármaco se depura del plasma materno, el gradiente de difusión se revierte y la concentración fetal declina. Así, los niveles fetales de un fármaco dependen no sólo de la transferencia placentaria sino también de la velocidad de eliminación materna del fármaco.

39 La velocidad y extensión de la distribución del fármaco al feto puede modificarse por la vía de administración a la madre, siendo menor la exposición con la vía intramuscular en relación a la vía intravenosa. Bajo condiciones de estado estable o estacionario, además de la permeabilidad placentaria y la eliminación materna de fármacos, es importante considerar la unión a proteínas y la eliminación fetal del fármaco. El feto es un sitio de localización o fijación, metabolismo y excreción seleccionado. Además de un sitio para la acción de una sustancia química, puede constituir un depósito.

40 Se debe considerar la posibilidad de que el fármaco y sus metabolitos se excreten por el riñón fetal y, por tanto, recirculen del feto a la orina y de ésta al líquido amniótico, a la vía gastrointestinal o piel fetal (el feto humano produce 15 a 20mL/h de orina y deglute 5 a 7 mL/h de líquido amniótico). Considerar -Medicamentos y su solubilidad. -La placenta tiene la capacidad de metabolizar fármacos. -La placenta modula la eliminación del fármaco.

41 LA MADRE Durante el embarazo la absorción de los fármacos administrados por vía oral se modificará debido a la combinación tanto del retraso en el vaciamiento gástrico como de la disminución de la motilidad intestinal. La consecuencia de un vaciamiento gástrico más lento puede ser una reducción en el ritmo de absorción del fármaco, en relación con el retardo en el ingreso al intestino delgado. El paso más lento a través del intestino delgado puede, sin embargo, aumentar la absorción de ciertos fármacos. La absorción en sitios diferentes al tracto gastrointestinal también puede afectarse; por ejemplo, la absorción pulmonar se incrementa como resultado de un incremento en la superficie y en el flujo sanguíneo. El volumen aparente de distribución de varios fármacos se incrementa durante el embarazo conforme se expande el volumen plasmático, aproximadamente un 40-50%, desde el inicio de la gestación hasta alcanzar su punto máximo a las 32 semanas. Se presentan cambios concomitantes en el gasto cardiaco y en la tasa de filtración glomerular. La expansión del volumen aparente de distribución junto con un incremento en la depuración renal lleva a una disminución en la concentración materna circulante del fármaco. El flujo sanguíneo hepático permanece constante, de modo que el porcentaje del gasto cardiaco total destinado al hígado disminuye, con lo que puede reducirse el metabolismo de primer paso hepático de algunos fármacos, lo que puede provocar una elevación en su concentración plasmática. La colestasis se desarrolla frecuentemente durante el embarazo y puede causar una disminución en la depuración de fármacos que sufren excreción biliar.

42 LA PLACENTA La placenta humana contiene diversos sistemas enzimáticos incluyendo aquéllos responsables de la conjugación, hidrólisis, reducción y oxidación de fármacos. Estos sistemas están involucrados principalmente con el metabolismo de esteroides endógenos. Durante el embarazo existe un incremento importante en el flujo sanguíneo uteroplacentario, con una distribución proporcional hacia cotiledones, endometrio y miometrio, de modo que cerca del término el flujo sanguíneo cotiledonario representa el 90% del flujo sanguíneo uterino total .Estas modificaciones seguramente afectan la difusión de fármacos a través de la placenta. La depuración placentaria está determinada por la liposolubilidad, tamaño, unión a proteínas y grado de ionización del fármaco.

43 EL FETO Desde la perspectiva de la distribución fetal del fármaco es conveniente resaltar que, dado que los fármacos que atraviesan la placenta llegan al feto vía la sangre venosa umbilical y que el 50% de ésta entra en la circulación hepática y el resto atraviesa el ducto venoso, entonces la mitad del fármaco transportado es susceptible de metabolismo hepático y la otra mitad ingresa a la circulación fetal directamente. La distribución de un fármaco en el feto constituye un factor determinante en el grado de exposición fetal y es en gran parte regulado por variaciones en el pH y en la unión a proteínas. Al inicio del embarazo, el pH intracelular en el feto es mayor que en la madre, lo cual resulta en el secuestro de ácidos débiles y en la acumulación potencial de fármacos ácidos en los tejidos fetales, como sucede con el ácido valproico. Conforme avanza la edad gestacional, el pH intracelular fetal se hace más ácido, con el potencial atrapamiento de bases débiles tales como el verapamil. Durante el embarazo también pueden ocurrir variaciones en la unión a proteínas fetales. La concentración de la glucoproteína ácida-α1 la cual une fármacos lipofílicos ácidos, disminuye en el feto en relación con la madre a lo largo del embarazo, siendo insignificante a las 16 semanas de gestación y correspondiendo a un tercio de la concentración materna al momento del parto

44 La albúmina, la cual se une a fármacos ácidos lipofílicos, está presente desde las semanas 12 a 15 de gestación, no obstante las concentraciones maternas superan en 3 a 4 veces las fetales. Sin embargo, conforme transcurre el embarazo, las concentraciones fetales de albúmina se incrementan en comparación con las maternas y a término son aproximadamente 20% mayores que las concentraciones maternas. Los sistemas enzimáticos fetales destinados a la biotransformación se detectan desde las semanas 5 a 8 de gestación y su actividad se incrementa hasta las semanas 12 a 14, cuando alcanza alrededor del 30% de la actividad del adulto. No es sino hasta el primer año de vida posnatal que el sistema enzimático hepático se compara con el del adulto. El primer sistema que se expresa es el citocromo P450; más activo en la glándula adrenal fetal que en el hígado y también está presente en el riñón e intestino. Las monooxigenasas están compuestas de un conjunto de formas inducibles y puede dividirse en dos grupos principales de acuerdo a las sustancias que inducen su actividad: fenobarbital o hidrocarburos aromáticos policíclicos.

45 El alcohol deshidrogenasa se expresa durante las primeras seis semanas de gestación. Los fetos humanos generalmente tienen bien desarrolladas la actividad enzimática de conjugación, excepto por la glucuronidación, la cual continúa baja hasta poco después del término. El metabolismo fetal puede generar intermediarios tóxicos indicando la participación del feto y de su estructura genética como factores en la susceptibilidad al desarrollo de toxicidad. La presencia de fármacos en los líquidos fetales y amniótico resulta de su paso a través de la orina, la cual se excreta dentro del líquido amniótico o sacos alantoicos, por transferencia a través de la piel fetal o por transporte directo desde la madre a las membranas corioalantoicas. Los fármacos una vez dentro del organismo tienden a desplazarse entre los distintos compartimentos corporales.

46 Criterios de prescripción de medicamentos durante la gestación

47 Como principio general, “cualquier fármaco o medicamento puede ser potencialmente peligroso y su uso debería estar justificado por una favorable relación riesgo-beneficio”. Cuando la necesidad de usar un medicamento en el embarazo sea imperativa se deberá respetar los siguientes criterios: "usar siempre el medicamento más seguro, a la menor dosis efectiva y por el menor tiempo útil posible”:

48 Es imperativo a la hora de decidir un tratamiento, evaluar los riesgos y los beneficios de la medicación a usar. Optar por el tratamiento que tiene el máximo nivel conocido de seguridad. Para esto es conveniente basarse en los criterios de clasificación de medicamentos existentes, uno de ellos es el de la FDA (Briggs, 1998). Otra alternativa es consultar la clasificación del Comité Australiano de Evaluación de Medicamentos durante el embarazo (Australian Drug Evaluation Committee, 1996). Cuando en ambas clasificaciones no se encuentre el medicamento buscado, deberá consultarse otros niveles de evidencia, comenzando por la mejor evidencia disponible y finalizando con la clasificación que los fabricantes establecen de sus propios productos.

49 Clasificación de la FDA
Categoría A • Categoría B • Categoría C • Categoría D • Categoría X •

50 Prescripción de medicamentos en prematuros, neonatos, lactantes y niños.

51 Estratificación por grupos de edad
Prematuros: menos de 36 semanas de gestación. Recién nacidos a términos: 0-27 días. Lactantes y párvulos: 28 días-23 meses. Niños: 2-11 años. Adolescentes: años.

52 Principios para la posología
No existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los fármacos en los niños, sobre todo en los RN.

53 Las posologías de los diversos fármacos se basan en los siguientes principios:
Peso corporal Talla Superficie corporal Edad. El empleo de un sistema u otro dependerá de las circunstancias y de los medicamentos que deba administrarse, la relación con el peso corporal es la más usada, de no calcularse así, niños de la misma edad podrían estar infratratados o sobretratados. Los recién nacidos (RN) son más propensos a tener reacciones adversas a medicamentos.

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55 Técnicas de administración.
Un aspecto tan importante como la vía de administración es el método empleado para la administración del fármaco. Factores que afectan a la preparación (dosis): Diluciones inapropiadas. Similitud en la apariencia de unidades de dosis. Pérdidas potenciales de grandes cantidades de fármacos en espacios muertos. Inapropiada formulación del fármaco para la vía de administración. Inadecuado etiquetado de las dosis de los ingredientes. Inadecuada concentración del fármaco y/o osmolaridad. Errores en la interpretación de las órdenes de tratamiento. Factores que influencian la administración i.v. Pérdidas de fármacos con los cambios de las líneas de infusión. Retraso en la administración de la dosis total cuando la línea está obstruida. Incremento de la concentración plasmática tras una rápida infusión en pacientes con pequeños volúmenes en los compartimentos de distribución. Uso de grandes diámetros en los tubos de infusión para pacientes pequeños. Grandes distancias entre el sitio de infusión del fármaco y la inserción de la línea al paciente.

56 Principales modificaciones farmacocinéticas por la edad

57 PEDIATRIA: Proceso farmacocinético Absorción: La absorción de un fármaco y su biodisponibilidad en el organismo depende en gran medida de la vía de administración. En pediatría la vía de administración más utilizada es la oral, por lo que es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: a) pH intraluminal.. b) Difusión pasiva. c) Vaciamiento gástrico. d) Velocidad de absorción. e) Madurez de la mucosa intestinal, de la función biliar, de la actividad de las enzimas pancreáticas y ß-glucorinidasa. f) Colonización del intestino por la flora microbiana. De estos factores, los más relevantes son, el proceso de difusión pasiva que es dependiente del pH y el tiempo de vaciamiento gástrico.

58 Las drogas introducidas por las distintas vías de administración en el paciente cumplen con las siguientes etapas farmacocinéticas básicas: 1-Absorción 2-Circulación y distribución 3-Biotransformación 4-Excreción.

59 ABSORCION La mayoría de los fármacos se absorben en el tubo digestivo por difusión pasiva. Las drogas básicas en el estomago y las ácidas en el intestino. Variables que pueden influir en la Biodisponibilidad: – El pH gástrico – Presencia o ausencia de alimentos – Tiempo de vaciamiento gástrico – Motilidad intestinal – Enfermedades concomitantes – Interacciones con otras drogas. pH: sangre 7; gástrico 1-2, yeyunal 5-6; colon 8.

60 Vaciamiento gástrico: En el Periodo neonatal es irregular e impredecible, el recién nacido es prolongado 6 – 8 horas la normalidad se logra a los 6 a 8 meses. Vaciado de líquidos es más rápido que el de sólidos, la presencia de alimentos altera la absorción de drogas. La administración ideal es la solución oral. Actividad enzimática: El RN presenta inmadurez en el hepatocito, escasa secreción de ácidos biliares lo que puede afectar la absorción de drogas liposolubles, deficiencia en la alfa amilasa intestinal y en otras enzimas. El lactante de 4 – 6 meses aun presenta deficiencia en las amilasas.

61 Absorción vía rectal: Vía de uso cuando hay dificultades por vía oral, i.v. o en drogas con problemas de primer paso hepático. Absorción vía intramuscular : La BD es variable en los primeros 15 días por: – Modificaciones adaptativas en el flujo sanguíneo local. – Masa muscular reducida y poco contráctil – Frecuentes alteraciones circulatorias y respiratorias. Las soluciones acuosas son de absorción más rápidas que las oleosas.

62 Absorción subcutánea: Se realiza del tejido celular subcutáneo a la circulación general. Debido a la escasa irrigación, la droga se absorbe lento por lo que se elige para la acción prolongada, ejemplo insulinas lentas o semilentas y vacunas. Absorción vía respiratoria: Acceso rápido a la circulación general por la gran superficie de contacto que ofrecen los alvéolos y la gran vascularización. Se usa en el asma bronquial, rinitis alérgica (cromoglicato disódico, salbutamol, beclometasona. Efectos adversos reducidos.

63 DISTRIBUCIÓN La albúmina fetal posee menor afinidad por los fármacos, la cantidad de -1-glucoproteína y las lipoproteínas plasmáticas es 2 – 3 veces menor en el RN. Los valores de las proteínas plasmáticas de adulto se alcanzan a los 10 a 12 meses de edad, compiten con las drogas los ácidos grasos libres y la bilirrubina no conjugada proveniente de la leche materna o del propio niño, la bilirrubina compite con ampicilina, penicilina, FBB y Fenitoína.

64 BIOTRANSFORMACIÓN La conjugación con amino ácidos alcanza valores normales a los 6 meses. La glucuroniconjugación está muy baja en el RN, alcanzando valores normales a los 24 – 30 meses. La sulfatación es el único proceso enzimático maduro al nacer.

65 EXCRECIÓN El RN no tiene desarrollado por completo los mecanismos excretores renales. A las 34 semanas se completa la maduración glomerular. A los 5 meses de vida la velocidad de filtración y el flujo sanguíneo renal alcanzan valores de adulto. Se hace necesario hacer ajustes de dosis sobre la base de la medición de los niveles plasmáticos de drogas.

66 CONCLUSIÓN A través del siguiente trabajo logramos enriquecer nuestro aprendizaje acerca de las diferentes modificaciones que sufren los fármacos durante la gestación, la lactancia y en pacientes pediátricos, así como también clasificar los fármacos y conocer las diferentes reacciones adversas que producen en cada trimestre de embarazo, de tal modo que podamos aplicar todos estos conocimientos en nuestra práctica diaria. Ya que es fundamental que el estudiante de medicina maneje y conozca las interacciones farmacológicas de estos medicamentos en la gestación así como también los momentos en que se deben prescribir y los criterios que se necesitan saber para realizar una buena prescripción farmacológica, de forma útil y segura.