MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL DRA. ATALI FLORES GUTIERREZ Anestesióloga - algóloga.

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1 MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL DRA. ATALI FLORES GUTIERREZ Anestesióloga - algóloga

2 I. INTRODUCCIÓN  En México la tasa de mortalidad por cáncer es de 45.3 por 100,000 hab., más del doble que la reportada en E.U.A.  8 de cada 10 enfermos de cáncer fallecen y pasan por una fase terminal de la enfermedad.  Un estudio del Instituto Nacional de Cancerología mostró que las pacientes con cáncer cervicouterino en fase avanzada, presentan en promedio 10 síntomas que deterioran su calidad de vida.

3 I. INTRODUCCIÓN Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145  Surge como una respuesta a la necesidad de atender al paciente y familia de manera integral, cubriendo los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.

4 II. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 1.- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable 2.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico 3.- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes 4.- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte. 5.- Pronóstico de vida menor de 6 meses

5 III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 RECORDAR NO ETIQUETAR A UN ENFERMO TERMINAL COMO UN PACIENTE POTENCIALMENTE CURABLE

6 III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 ¿ QUÉ PACIENTES SE INCLUYEN ? Cáncer SIDA Enfermedades motoneurona Insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática)

7 III. OBJETIVOS Y BASES BASES DE LA TERAPEUTICA Atención integral en todos sus aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales El enfermo y la familia son la unidad a tratar Promoción de autonomía y dignidad al enfermo “no hay nada más que hacer” Superar el “no hay nada más que hacer” Crear una atmósfera de confort, respeto y comunicación

8 III. OBJETIVOS Y BASES INSTRUMENTOS BÁSICOS 1.- Control de síntomas 2.- Apoyo emocional y comunicación con la familia 3.- cambios en la organización que permitan trabajo interdisciplinario 4.- Equipo multidisciplinario

9 IV. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 A)Evaluar antes de tratar B)Explicar las causas de estos síntomas en términos el paciente pueda comprender C)La estrategia terapéutica debe ser mixta D)Monitorización de los síntomas con instrumentos estandarizados E)Atención de los detalles para optimizar el grado de control de síntomas

10 V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita, en términos de dicho daño I.A.S.P. DEFINICIÓN

11 V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 Es lo que el paciente dice que le duele, describe y NO lo que los demás piensan que debe de ser

12 V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 OBJETIVO: PREVENIR EL DOLOR Resultados de dosis en horario fijo: Menor consumo del medicamento Menor grado de sedación Mejor control de dolor Mayor confianza Menor miedo al dolor

13 V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 SUBLINGUAL INTRAVENOSO (infusión continua o bolo) SUBCUTANEO INTRAMUSCULAR (?) Otras: epidural, espinal. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

14 VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA ¿QUE RESTRINGE EL USO DE OPIÁCEOS PARA ALIVIO DEL DOLOR? Krsiak M.,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 1.Falta de conocimientos, falsos prejuicios (mitos) y exageradas limitaciones en la disponibilidad de opiáceos para el tratamiento médico del dolor. 2.Opiáceos en la actualidad representan analgesia segura 3.Opio fobia exagerada causa sufrimiento y dolor innecesario en los pacientes 4.Regulaciones que restringen el acceso a quien realmente lo requiere.

15 VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M.,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIACEOS SE VUELVEN ADICTOS Dependencia psicológica es el termino medico para el uso compulsivo de una sustancia que se consume a pesar del daño que causa y sin ningún propósito médico, que conlleva cambios aberrantes en el comportamiento. ADICCIÓN: Una incidencia de.003% De 39 000 pacientes sucesivamente internados, 11,882 recibieron opiáceos. ¿Cuántos se volvieron adictos?

16 VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M.,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 SÍNDROME DE ABSTINENCIA Reacción a la suspensión abrupta o reversión del medicamento en pacientes que lo han tomado continuadamente por mas de 3 semanas. Síntomas: ansiedad, nausea, lagrimeo, dolor abdominal........ coma y muerte) Es una señal de dependencia física y no es señal de dependencia psicológica. Destete gradual después de 3 semanas de uso continuado.

17 VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M.,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 TOLERANCIA El enfermo siempre va a necesitar cantidades mayores de opiáceos para mantener el mismo nivel de alivio. Será que se esta volviendo adicto? El enfermo necesita dosis más altas porque la enfermedad aumenta y no porque haya desarrollado tolerancia. HECHO MITO

18 VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA La tolerancia es un efecto fisiológico normal y esperado La duración de acción se corta con disminución de la intensidad de los efectos analgésicos, euforizantes, depresores del SNC y secundarios. Clínicamente se expresa con menor duración de acción y con menor respuesta analgésica que al inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después) Tratamiento: Aumentar la dosis de opiáceo para obtener mejor efecto analgésico. El desarrollo de la tolerancia no es universal. Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. J Anesth. 2001;15(4):204-9. Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. J Anesth. 2001;15(4):204-9.

19 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 Dolor en cáncer Estadio INICIAL30% MEDIO50% AVANZADO80%

20 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 EVALUACIÓN DEL DOLOR En niños < de 6 años se puede utilizar : OUCHER, Mc Grath, Cheops Escala frutal análoga

21 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 EVALUACIÓN DEL DOLOR Escala de graduación numérica Escala Verbal Análoga Ninguno Leve Moderado Grave Agudísimo

22 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS OPIOIDES DEBILES AINES ADYUVANTES VIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DOLOR MODERADO OPIOIDES DEBILES AINES ADYUVANTES VIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DOLOR MODERADO AINES Y ADYUVANTES CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOS DOLOR LEVE AINES Y ADYUVANTES CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOS DOLOR LEVE ONCOLOGICO Y DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO DOLOR AGUDO ANALGESIA PREVENTIVA OPIACEOS AINES ADYUVANTES CONSENTIMIENTO INFORMADO DOLOR SEVERO OPIACEOS AINES ADYUVANTES CONSENTIMIENTO INFORMADO DOLOR SEVERO

23 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 Analgésicos más utilizados Se adquieren SIN receta médica Autoprescripción frecuente. Utiles para el manejo del dolor leve Efecto Techo analgésico No producen tolerancia ni dependencia física. Antipiréticos - Antiinflamatorios - Analgésicos Inhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclooxigenasa AINES

24 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS COLATERALES RENALES: Toxicidad y daño renal HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático. GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado. HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.

25 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR METODOS TERAPEUTICOS Agente Via admon Dosis carga (mg/Kg) Dosis Mantenimiento (mg/Kg) Frecuencia (hora) AgonistasMorfina VO SC IV 0.5-1.0 0.15 0.5-1.0 0.1-0.2 0.01-0.04/H 4 3-4 CONTINUA Fentanilo IV0.008- 0.0016 /H 0.0003- 0.0016/H CONTINUA alfentanilo IV0.03-0.050.06-0.09/HCONTINUA Agonistas- antagonistas Nalbufina SC IV 0.05-0.1 0.05-0.1/H 3-4 Agonista parcial Buprenorfi na SL SC IV 0.006 0.004 0.002 0.002/H 6-8 6

26 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Receptores opiáceos + + + + + + Tipo de Opiáceo Actividad Agonista ActividadAntagonista mu kappa sigma mu kappa sigma Antagonistas Puros (naloxona) AgonistasAntagonistas (nalbufina) Agonistas Parciales (buprenorfina) Agonistas Puros (morfina, codeína, metadona, fentanil + + + + + + + + +

27 4 8 10 14 16 20 24 Horas Horas Valles de dolor Dolor AnalgesiaToxicidadPRN P.R.N

28 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Dolor Analgesia Toxicidad 0246 8 Horas Horas Impregnación Rescate Mantenimiento

29 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS PD.: No importa que tan intenso sea el efecto, se corrige disminuyendo dosis o el intervalo de administración o revirtiendo parcial o totalmente el efecto con naloxona Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-72hrs Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-48hrs Depresión Respiratoria ( naloxona) Retención Urinaria (sondeo) Prurito ( antihistamínicos, naloxona*) Nausea (metoclopramida) Vómito (metoclopramida,cisaprida) Estreñimiento (fibra, agua, masaje y laxantes) Mareo (difenidol) Sedación (metilfenidato) Pacientes sensibles, de bajo peso, con falla hepática o renal

30 VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS CRONICO ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS Disturbios del Sueño (benzodiacepina*) Euforia (benzodiacepina*) Mioclonias (rotación de opiáceo) Convulsiones (rotación de opiáceo) Alucinaciones (haloperidol) Tolerancia Dependencia física Abolición de efectos constipación Acumulación de metabolitos tóxicos Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Pacientes de uso crónico con enfermedad de base Pacientes de uso crónico común de 1 mes a años

31 VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS ESTREÑIMIENTO Aparece 90% Causas principales Inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas,fármacos Administrar laxantes en forma profiláctica cuando se admon opiodes* Reguladores Detergentes Osmóticos Desimpactación *Descartar siempre obstrucción intestinal

32 VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS NÁUSEAS Y VÓMITOS presentes 60% casos Sec.al cáncer Edema cerebral Obstrucción intest Hipercalcemia hepatomegalia Toxicidad tumoral Lesión gástrica Dolor Estreñimiento Sec. Tratamiento Quimioterapia Radioterapia Fármacos Sin relación con cáncer o tratamiento Uremia Úlcera péptica Infección

33 VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS NÁUSEAS Y VÓMITO Tratar las causas reversibles y elección V.O Vómitos por opioides Metoclopramida, haloperidol Vómitos por quimioterapias Ondansetron, dexametasona, lozazepan Estásis gástrico Metoclopramida y/o procinéticos Vómitos por hipertensión intracraneal dexametasona Obstrucción intestinal Haloperidol buscapina

34 IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

35 DISNEA Presente 40-55% Descartar si tiene relación con la neoplasia o el tratamiento Si tiene relación Medidas generales Humidificar ambiente, oxigeno, levantar cabecera Ansiolíticos Vía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular Morfina corticoides

36 X. ESTERTORES PREMORTEM Son los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de los pacientes terminales y son provocados por acumulación de secreciones Utilizar buscapina 10-20 mg cada 6/8 hrs por vía subcutánea

37 XI. FIEBRE TUMORAL Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas AINE´s (Naproxeno250mg/12hrs) Suprime fiebre tumoral pero no sec a infecciones

38 XII. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN ABIERTA Objetivos Informar Orientar apoyar Componentes Mensaje Emisor Receptor Lenguaje no verbal ESCUCHAR Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.

39 XIII. ATENCIÓN A LA FAMILIA Educación a la familia Soporte práctico y emocional Ayuda en rehabilitación Servicios de Apoyo Recursos Humanos Recursos Físicos

40 XIV. LOS ÚLTIMOS DÍAS: ATENCIÓN A LA AGONÍA ¿cómo será la muerte? ¿tendrá convulsiones? ¿sangrará? ¿vomitará? ¿se ahogará? ¿cómo reconoceré que ha muerto? ¿qué tengo que hacer ahora?

41 XV. URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA Sofocación Hemorragias masivas Convulsiones Crisis de claudicación familiar (descompensaciones) Síntomas mal controlados Sentimientos de pérdida, miedos Depresión, miedo, ansiedad Dudas sobre el tratamiento o evolución Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.

42 XVI. DUELO Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 Tareas: Aceptar Sufrir Ajuste quitar Objetivos de la orientación: Aumentar la realidad de la pena Ayudar al doliente a expresar su efectividad Vencer impedimentos para un reajuste después de la pérdida Estimular para decir “adiós”

43 XVII. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 MODELO DE ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS  Consulta ambulatoria  Visita domiciliaria  Hospitalización  Consejería familiar  Asesoría telefónica  Vigilancia Estrecha

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