Adolescente con hemoptisis y afectación renal

Presentación del tema: "Adolescente con hemoptisis y afectación renal"— Transcripción de la presentación:

1 Adolescente con hemoptisis y afectación renal
María José Gérez Callejas (1) Nuria Sedano García (2) Rosario Zangróniz Uruñuela (3) José Tomás Gómez Sáenz (3) Alfredo Martínez Soba (3) Blanca Villareal Caballero (3) Servicio de Urgencias y emergencias 061 La Rioja Residente de 3er Medicina de Familia. La Rioja Centro de Salud de Nájera (La Rioja)

2 Presentación del caso Niña de 14 años sin antecedentes de interés
1ª consulta Urgencias hospitalarias por fiebre de 39º, otalgia. Mínima hemoptisis. Coluria los 15 días previos. Dx de sospecha OMA. Tto amoxicilina y antitérmicos pautados. 2ª consulta Urgencias hospitalarias a las 48 h por episodio sincopal en relación con acceso de tos con persistencia de fiebre y hemoptisis.

3 Exploración física BEG Eupnéica en reposo Sat O2 98
Palidez conjuntival

4 Pruebas complementarias
Anemia normocítica (hemoglobina 6,9g/dL, hematocrito 20,7%) PCR de 93mg/dL Función renal: creatinina 1,43 mg/dL Orina: proteinuria de 50mg/dL y más de 100 hematíes en sedimento.

5 Rx tórax condensación en hemitórax derecho con broncograma aéreo y posible afectación de base izquierda

6 Diagnóstico de sospecha
NAC Síndrome pulmo-renal Ingreso en Infecciosas Tratamiento: transfusión de 4 concentrados de hematíes, antibioterapia Deterioro de la función renal

7 Pruebas complementarias (2)
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCAs): c-ANCA negativo a 1/20 y p-ANCA positivo a 1/320, Ac anti-MPO de neutrófilo de 156U/mL. Biopsia renal: lesiones glomerulares compatible con glomerulonefritis proliferativa extracapilar con formación de semilunas (rápidamente progresiva) pauci-inmune Los ANCA fueron originalmente divididos en dos grandes clases, los c-ANCA y los p-ANCA, basados en los patrones de tincióninmunofluorescente que se observaba en neutrófilos fijados en etanol al ser enfrentados a los anticuerpos del paciente. Los títulos de ANCAs generalmente se miden por medio de ELISA y por inmunofluorescencia indirecta (IFI).1 p-ANCA, o patrón de fluorescencia perinuclear (tinción protoplasmática) los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de fluorescencia en forma de anillo, rodeando al núcleo. El antígeno diana es generalmente la mieloperoxidasa (MPO). c-ANCA, o patrón de fluorescencia citoplasmático (clásico). En este caso los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de tinción citoplasmático difuso y granular. El antígeno diana es más frecuentemente la proteinasa 3 (PR3). Algunos ANCA atípicos, dirigidos contra antígenos diferentes de la MPO o de la PR3, pueden ocasionalmente producir un patrón de fluorescencia en parches al ser visualizados por inmunofluorescencia, y se da más frecuentemente en pacientes con

8 TAC aumento de la densidad parcheado y difuso en todo el hemitórax derecho con patrón mixto intersticio-alveolar. En el hemitórax izquierdo existe un discreto patrón, intersticial de árbol en brote y con inicio de formación de algunos nódulos de aspecto más alveolar. Es compatible con ocupación alveolar y bronquioloalveolar en el contexto de hemoptisis del paciente. Compatible con la sospecha clínica de vasculitis.

9 TAC aumento de la densidad parcheado y difuso en todo el hemitórax derecho con patrón mixto intersticio-alveolar. En el hemitórax izquierdo existe un discreto patrón, intersticial de árbol en brote y con inicio de formación de algunos nódulos de aspecto más alveolar. Es compatible con ocupación alveolar y bronquioloalveolar en el contexto de hemoptisis del paciente. Compatible con la sospecha clínica de vasculitis.

10 Diagnóstico Síndrome pulmo-renal ANCA + tipo Poliangeítis microscópica
Tratamiento: plasmaféresis, bolus de corticoides y ciclofosfamida con excelente respuesta. Actualmente en tratamiento con prednisona y leuprorelina trimestral.

11 Diagnóstico diferencial
SPR ANCA+ tipo granulomatosis con poliangeítis tipo Wegener Síndrome antifosfolípido con vasculitis y/o tromboembolismo pulmonar Púrpura trombocitopénica Enfermedades mixtas del tejido conjuntivo Infecciones que afecten riñón y pulmón.

12 Rx tórax A la semana inicial A las 3 semanas
A la semana: evidente mejoría radiológica , habiendo disminuido de forma muy importante el aumento de densidad parcheado y difuso de todo el hemitórax derecho, con total resolución del patrón intersticial en hemitórax izquierdo. inicial A las 3 semanas

13 Síndrome pulmo-renal (SPR)
El SPR se define por la asociación de una hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis (por lo general rápidamente progresiva)

14 Goodpasture EW. Am J Med Sci. 1919;158:863–70

15 Síndrome pulmo-renal (SPR). Clasificación
Vasculitis ANCA + Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Poliangeitis microscópica Síndrome de Churg-Strauss Anticuerpos antimembrana basal glomerular: Goodpasture Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo Lupus eritematoso sistémico Polimiositis Esclerodermia Vasculitis ANCA negativa Púrpura de Schonlein Henoch/Nefropatía IgA/Behçet/crioglobulinemia mixta Vasculitis inducida por fármacos: hidralacina, propiltiouracilo, penicilamina Síndrome pulmo-renal idiopático 60 % 20 % Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

16 Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)
Vasculitis ANCA + Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Poliangeitis microscópica Síndrome de Churg-Strauss Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

17 ANCAs +

18 Vasculitis ANCA + Patrón inmunofluorescencia citoplasmático, Ag diana proteinasa 3. Wegener Los ANCA fueron originalmente divididos en dos grandes clases, los c-ANCA y los p-ANCA, basados en los patrones de tincióninmunofluorescente que se observaba en neutrófilos fijados en etanol al ser enfrentados a los anticuerpos del paciente. Los títulos de ANCAs generalmente se miden por medio de ELISA y por inmunofluorescencia indirecta (IFI).1 p-ANCA, o patrón de fluorescencia perinuclear (tinción protoplasmática) los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de fluorescencia en forma de anillo, rodeando al núcleo. El antígeno diana es generalmente la mieloperoxidasa (MPO). c-ANCA, o patrón de fluorescencia citoplasmático (clásico). En este caso los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de tinción citoplasmático difuso y granular. El antígeno diana es más frecuentemente la proteinasa 3 (PR3). Algunos ANCA atípicos, dirigidos contra antígenos diferentes de la MPO o de la PR3, pueden ocasionalmente producir un patrón de fluorescencia en parches al ser visualizados por inmunofluorescencia, y se da más frecuentemente en pacientes con Patrón inmunofluorescencia perinuclear, Ag diana MPO (PAM, Churg-Strauss, arteritis)

19 Schematic representation of the immune mechanisms hypothetically involved with antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) enhancement of vascular injury. An infectious trigger or other environmental stimulus leads to a burst of cytokines, which primes the neutrophils or monocytes and may lead to the local upregulation of adhesion molecules on endothelium. The priming process within the inflammatory cells leads to enhanced expression of ANCA antigens on the cell surface. Activated neutrophils or monocytes may degranulate and release reactive oxygen species and lysosomal enzymes, leading to endothelial injury and further activation of the endothelial cell surface. The magnitude of this effect is influenced by the specificity of ANCA for proteinase 3 (PR3) or myeloperoxidase (MPO), as well as different epitopes of these respective antigens. The reaction may be further influenced by the immunoglobulin G (IgG) and Fcγ receptor phenotype engaged. Products released from degranulated inflammatory cells become bound to endothelial cells and further serve as targets of ANCA. Release of chemotactic chemokines such as interleukin-8 (IL-8) and macrophage chemoattractant protein-1 (MCP-1) serve to augment chemotaxis and inflammatory cell transmigration, in conjunction with other adhesion molecules. Thus, the scheme provides the prerequisites for endothelial and vascular injury induced by ANCA: the presence of ANCA, the expression of target antigens for ANCA on primed neutrophils and monocytes, the interaction between primed neutrophils and endothelium via adhesion molecules, and, finally, the activation of endothelial cells and ultimate efflux of inflammatory cells to the extravascular and perivascular tissues. FcγR, Fcγ receptor;ICAM-1, intercellular adhesion molecule-1; PMN, polymorphonuclear leukocyte; TNF, tumor necrosis factor.

20 Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)
10 casos/ ♂/♀ = 1 70% años Distribución bimodal de mortalidad Gradiente norte-sur Agricultura, sílice y disolventes DD.- neumonitis por hipersensibilidad Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

21 Poliangeitis microscópica
10 casos/ ♂/♀ = 1 Inicio a los 50 años Distribución bimodal de mortalidaad Poblaciones caucasianas Afectación renal en el 95% de los casos Afectación pulmonar en el 30-50% Recaída 35% Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

22 Síndrome de Churg-Strauss
3 casos/ Asmáticos 64/ ♂/♀ = 2 Inicio a los 50 años p-ANCA 30-50% (peor pronóstico) Enfermedad renal, hemorragias pulmonares y cerebrales Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

23 Anticuerpos antimembrana basal glomerular: Goodpasture
1 casos/ ♂/♀ = 4 Inicio a los años Distribución bimodal de mortalidaad Poblaciones caucasianas Afectación renal en el 95% de los casos Afectación pulmonar en el 30-50% Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

24 Síndrome pulmo-renal (SPR). Clasificación
Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo Lupus eritematoso sistémico Polimiositis Esclerodermia Hemorragia pulmonar muy rara en LES, mortalidad 30-50% Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

25 Clínica SPR Gran variabilidad Fiebre, disnea, infiltrados pulmonares
DD.- NAC, EAP Hemoptisis (55%) de escaso volumen Proteinuria más frecuente que hematuria (GN si coinciden) Rx tórax (cavitación en GPA) Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

26 Pruebas complementarias en SPR
Anemia normocítica Deterioro de la función renal ANCAs, anti-GBM y ANAs: cANCA 95% GPA, 35% Churg-Strauss pANCA (st anti-MPO en PAM) anti-GMB % Goodpasture Rx tórax DLCO aumentada Biopsia renal Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

27 Biopsia renal en SPR Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

28 Tratamiento Inducción de la remisión Mantenimiento de la remisión
Ciclofosfamida Esteroides Plasmaféresis (?) Metotrexato (?) micofenolato mofetilo (?) Mantenimiento de la remisión Gran variabilidad Esteroides a dosis bajas x 18 meses (24 si cANCA +) Leucoprelina/ciclofosfamida/azatioprina Antes de los corticoides la supervivencia al año era del 20-30%. La asociación de ciclofosfamida reduce la mortalidad a los 5 años del 50 al 12%. Toxicidad de la ciclofosfamida: mielosupresión y cistitis hemorrágica Remisión: dosis altas de metilprednisolona (0.5-1 g/d * 3-5 días + bolos de ciclofosfamida (15 mg/k /2-3 semanas * 6-9 pulsos) Mc Cabe C, Jones Q, Nikolopoulo A, Wathen C y Luqmani R. Pulmonary-renal syndromes: an update for respiratory phisicians. Respiratory Medicine 2011;105:

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