Jaime Javier Cantú Pompa A

Presentación del tema: "Jaime Javier Cantú Pompa A"— Transcripción de la presentación:

1 Jaime Javier Cantú Pompa A01089172
Presentación de caso Jaime Javier Cantú Pompa A

2 Motivo de consulta Alteración del estado de alerta.

3 Interrogatorio Tipo: Indirecto a padres. Confiabilidad: Buena.

4 Ficha de identificación
Masculino 25 años. Católico. Soltero. Secundaria completa. Originario y residente de Monterrey, Nuevo León. Taquero. Caso: Hospital metropolitano. Ingreso a piso de medicina interna: tras menos de 12 horas de atención en urgencias.

5 Antecedentes heredofamiliares
Madre con HAS. Resto interrogado y negados.

6 Antecedentes personales no patológicos
Vivienda de materiales perdurables con todos los servicios de urbanidad, cohabita con 2 personas (padres). COMBE negado. Biomasa positivo. Dieta sin restricciones. Sedentario. Exposición a animales vivos negado. Viajes recientes negado. Vacunas recientes negado.

7 Antecedentes personales patológicos
Niega: Alergias Alcoholismo Toxicomanías Cirugías Transfusiones Médicos: Diagnostico de DM1 2 meses previos a su ingreso, donde acudió a este mismo hospital por estado hiperosmolar y se corroboro alteración glucémica con Hba1C 13%, se egreso con tratamiento de NH 15 UI en am y 30 UI en PM así como metformina 850 mg en AM y PM. Tabaquismo positivo desde los 13 años a razón de 1 cajetilla por semana (IT 1.85)

8 PEEA Inicia 2 meses previos a su ingreso al presentar hematoquezia, con presencia de sangre fresca en evacuaciones, sin moco, que se mantiene durante 1 mes. Se agrega disnea progresiva hasta ser de pequeños esfuerzos, ortopnea, palidez, nausea, vomito ocasional, hiporexia con perdida de peso, disfagia inicialmente a solidos, dolor abdominal en relación a alimentos. Un mes previo a su ingreso acude a centro de salud, se documenta anemia de 7.17, eritrocitos nucleados en frotis y linfocitos atípicos. Se da tratamiento con sulfato ferroso, ciprofloxacino, difenil, complejo B y butilhioscina. Desaparecen hematoquezia pero persiste resto de sintomatología. Un día previo a su ingreso presenta alteración del estado de alerta caracterizada como desorientación en 3 esferas, agitación, diaforesis, se toma destrostix en casa con resultado de 138 y acude a urgencias para su valoración. En urgencias se refiere por notas a un paciente taquipneico. Se decide colocación de SNG por distensión abdominal, y se observa presencia gasto hemático en posos de café. Se toman laboratorios con Hb de 5.57, se transfunden 2 paquetes globulares. Se realiza IOT por personal médico de urgencias, sin especificar criterio. Sube a piso de medicina interna.

9 IPAS General: Perdida de peso referida como 25 kg en 2 meses. Niega fiebre, presento 2 picos febriles en urgencias. Cardiovascular: Disnea de pequeños esfuerzos. Ortopnea. Respiratorio: SDP. Gastrointestinal: Evacuaciones sanguinolentas desde internamiento previo las cuales duraron un mes y suspendieron con tratamiento administrado. Dolor abdominal en relación a ingesta de alimentos. Nausea. Vomito ocasional de aspecto gastroalimentario. Genitourinario: SDP .

10 EF (en piso de medicina interna)
TA 120/80 FR 12 Temp 37.5 FC 94 Sat 02% 96% Neurológico: Paciente en sedación con Midazolam 250mcg/kg/hr RASS -4, pupilas midriáticas, reactivas a la luz, reflejo tusígeno y oculocefalico presente. Se decide suspender sedación para valorar estado neurológico. Cardiovascular: Hemodinamicamente estable sin apoyo de aminas, PAMS mmHg, FC 94 lpm, ECG con ritmo sinusal sin evidencia de supra o infradesnivele en ST, ni inversión onda T. Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ni agregados. Respiratorio: Paciente con VMI en modo A/C controlado por presión que se cambia a modo espontaneo. Con Psop 8, PEEP 5, FiO2 40%, Vt ml, Ppeak , f/Vt 34. Radiografía de tórax AP, sin presencia de infiltados o consolidaciones, ligeramente rotada hacia la izquierda. Csps con murmullo vesicular, bien ventilados. GA PH 7.24, PCO2 27, PO2 184, HCO3 14.6, EB -10.1, SatO1 100%, Kirby 400.

11 Gastrointestinal: En ayuno, con SNG a derivación con gasto purulento (ver imagen agregada). Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo redundante, depresible, no se papan masas o adenomegalias presentes, perisitalsis presente aunque disminuida en intensidad. Pruebas de función hepática: BT 1.58, BD 0.66 TGP NR TGO 17 Prot 5 Alb NR. Renal-Metabólico: Sin poder cuantificar diuresis por falta de contabilización en urgencias. Glu 184, Cr 0.4, Bun 16, Urea 34, Na 132, K 3.4, Cl 106. GA ya comentada, con acidosis metabólica con anión GAP elevado (15). Hematoinfeccioso: Presento en urgencias 2 picos febriles de hasta 38.5 C. EGO con leu 4-5 c, nitritos negativo. Hb 8.82, Hto 28.37, VCM 29.8, Leu , Neu 9.39, Plt 99.71, TP 24.3, TTP 32.5, INR Sin esquema de antibiótico. Se tomaron hemocultivos de control.

12 Durante valoración de paciente se evidencia en el gasto de SNG: