QUEMADURAS Dr. Michael Grossmann Alvarez Residente de Cirugía General I año 28/04/12.

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1 QUEMADURAS Dr. Michael Grossmann Alvarez Residente de Cirugía General I año 28/04/12

2 Objetivos del tratamiento del Quemado Evitar la extensión secundaria Evitar la infección Apoyo psicológico Minimizar la secuela Evitar posiciones viciosas Minimizar cicatrización defectuosa

3 Evaluar y tratar trauma y/o condiciones asociadas Catéter vesical Palpar pulsos periféricos Escarotomías S.O.S Calcular S.C.Q. Sonda Nasogástrica Asegurar vía aérea y evaluar Q.R. Control del dolor i.v. Toxina antitetánica Primera curación NO agresiva Irrigar quemadura química (ácidos), por 30 minutos Reanimación hídrica, según fórmulas Primera Intervención “Primo Non Nocere”, Primero no dañar

4 Regla de los Nueve 1 % Mano del paciente, con dedos juntos 1 %

5 Evolución de las Quemaduras (Dr. Fortunato Bernaim) Características TIPO A-B (intermedia) TIPO B (total) Aspecto Clínico Flictenas Eritema Turgor normal Sin flictena Color blanco grisáceo Sin turgor DolorIntensoIndoloro EvoluciónRegeneraciónEscara Curación por Epidermización (espontánea) Cicatrización o injerto Resultado Estético ExcelenteDeficiente

6 Clasificación de las Quemaduras Benaim Converse- Smith Denominació n ABA Nivel HistológicoPronóstico Tipo A Primer GradoEpidérmicaEpidermis Regenera espontáneamente en 7 días Tipo AB-A Segundo Grado Superficial Dérmica Superficial Epidermis y Dermis papilar Regenera espontáneamente en 15 días Tipo AB-B Segundo Grado Profundo Dérmica Profunda Epidermis y dermis papilar y reticular Sin afectar fanéreos profundos Regenera en 21 días, puede requerir injerto Secuela estética y funcional, Tipo BTercer Grado Espesor Total Epidermis, dermis e hipodermis, pudiendo llegar hasta plano óseo Requiere escarectomía precoz, e injertos

7 Quemaduras: características semiológicas Clasificación de Converse-Smith Q.1° Grado o A eritema Q.2° Grado o AB flictena – palidez AB-A flictena AB-B palidez Q. 3° Grado o B escara

8 Quemadura Superficial ó A ó 1° grado No produce alteración histológica permanente Signos cardinales son eritema y dolor Curación espontánea en 5 – 75 días

9 Quemaduras tipo A o de 1° grado Una quemadura A, si no se infecta, curará en un plazo de 5 a 7 días, sin dejar la menor secuela, sea cual sea el tópico utilizado y en la forma en que sea usado.

10 Quemadura 2° grado superficial ó AB-A Afecta la epidermis y las capas más superficiales de dermis Se caracterizan por las ampollas Curación en 10 a 14 días

11 Quemadura de 2° grado o AB -intermedia Afecta epidermis y las capas más profundas de la dermis Puede requerir varios días para definirse Período mayor de 21 días para reepitelizar es quirúrgica

12 Quemadura B ó 3° grado ó profunda Afecta todo el espesor de la piel Es de indicación quirúrgica, requiere escarectomía precoz e injerto inmediato

13 Gravedad Vital ( Indice de Garcés) Edad (< de 20 años = 40 – edad) : ___________ Porcentaje de quemadura A x 1 : ___________ Porcentaje de Quemadura AB x 2 : ___________ Porcentaje de Quemadura B x 3 : ___________ Total = ___________

14 Gravedad Vital ( índice de Garcés) Quemado Leve menor de 40 pts Quemado Moderado 41 a 70 pts Quemado Grave 71 a 100 pts Quemado Crítico 101 a 150 pts Sobrevida Excepcional más de 150 pts puntaje obtenido de la fórmula se agregan los siguientes puntajes considerando los factores edad, profundidad y extensión, que también influyen en el pronóstico de ls gravedad del niño. Estos son: + 20 PUNTOS: EN MENOR DE 2 AÑOS + 20 PUNTOS: AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD + 20 PUNTOS: LESION CONCOMITANTE + 20 PUNTOS: PATOLOGÍA ASOCIADA + 10 PUNTOS: CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS + 70 PUNTOS: QUEMADURA VIA AÉREA ( NIÑOS Y ADULTOS )

15 mas de 150 pts B = 90 x 3 Edad = 43 IG= 313

16 Quemado que incluye el AUGE Q. con índice de gravedad > 70 puntos. Q. AB o B > 20 % de SC. Pac. > 65 años con 10 % o mas de quemadura AB o B. Pac. con quemadura respiratoria /por inhalación de humo. Pac. con quemadura eléctrica por alta tensión. Quemados politraumatizados. Quemados con patologías graves asociadas.

17 Quemaduras Especiales Zonas especiales Cara Cuello Superficie flexión Genitales Manos Respiratoria Mamas Agentes Especiales Eléctrica Frío Álcalis Acidos radiación

18 Criterio de ingreso a U.C.I. Indice de gravedad > 70 puntos. Quemadura AB-B > 70 S.C.T. Paciente > 60 años, con 10 % o mas de Qm AB-B Paciente con Injuria Respiratoria Quemaduras eléctricas de alta tensión. Paciente Politraumatizado o con TEC. Falla en la reanimación Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria. Patología médica grave asociada

19 Aporte de Volumen en el adulto en las Primeras 24 hrs. Objetivo: restablecer la perfusión tisular. Fórmula de Parkland: 4 cc de Ringer Lactato X SQT x kg/peso * 5.6 cc de Ringer Lactato en grandes quemados, QR y reanimación tardía. Se recomienda: - 50 % del volumen calculado en las primeras 8 hr. - 50 % restante en la 16 hr. siguientes. Monitoreo: - Mantener PAM 70-80 mm Hg - Diuresis 0.5 a 1 ml /hora x Kg/peso

20 Problemas comunes asociados a la reanimación. Resucitación inicial tardía. Sobre-hidratación inicial Insistir en aportes de volumen sin considerar otras causas de hipoperfusión. otras causas de hipoperfusión no hipovolémicas : - depresión cardiaca secundaria - edad avanzada.

21 Nutrición del Paciente Quemado En pacientes quemados, se prefiere la nutrición enteral, por sobre la paraenteral. Solo se indica nutrición Paraenteral: íleo prolongado Fístula Intestinal. Pancreatitis Aguda. Alimentación enteral Precoz en las primeras 6 horas

22 Tratamiento Quirúrgico del Paciente Quemado La cobertura cutánea puede recuperarse espontáneamente o requerir de procedimiento quirúrgicos para obtenerla. Lo que dependerá de la viabilidad de los estratos profundos de la piel: queratinocitos viables En consecuencia: Quemadura de espesor parcial (A y AB-A ) protección de los queratinocitos viables. Quemaduras con escasos queratinocitos viables o de espesor total (AB-B y B) escarectomía precoz y cobertura inmediata.

23 Recomendaciones del tratamiento Quirúrgico del Paciente Quemado Todos los aseos quirúrgicos deben ser realizados en pabellón. Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas su etapas. Prevenir hipotermia. Se recomienda aprovechar estos eventos para otros procedimientos invasivos (Sonda Nasoyeyunal, Cambio de Foley, catéter central, etc). Describir y consignar los cambios negativos y positivos en la evolución de la quemadura. No está indicada la antibioprofilaxis en la curación.

24 Recomendaciones del tratamiento Quirúrgico del Paciente Quemado Aseo Quirúrgico Inicial: Debe realizarse en paciente con función renal restablecida y dolor abolido. Objetivos: Establecer el diagnóstico de extensión, profundidad y compresión de la Quemadura. Permitir establecer el pronóstico inicial. Realizar la mínima intervención, para asegurar la estabilidad y sobre vivencia del paciente. Cubrir con vendajes que faciliten la circulación, permitan la movilidad, contengan el exudado, protejan del medio ambiente y preserven la posición fisiológica.

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