Dr. Jesús Jáquez Domínguez.

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1 Dr. Jesús Jáquez Domínguez.
Caso clínico. Dr. Jesús Jáquez Domínguez.

2 Ficha de Identificación
Femenina de 57 años de edad, Ocupación: Empleada doméstica Estado civil: Soltera Lugar de origen: Ciudad de México Lugar de Residencia: Durango, Dgo. Tipo de interrogatorio: directo Antecedentes HF: Padre fallecido de Cáncer no especificado. Madre con diabetes mellitus tipo 2, 8 hermanos aparentemente sanos. No tiene hijos AGO: Gesta 0 Para 0. Citología vaginal hace 1 año negativa a malignidad. Toxicomanías negativas APP: Fractura de tibia y peroné en el año 2005 post-trauma directo. Refiere fracturas costales derechas hace 1 año. Alérgica al naproxen y metoclopramida.

3 Motivo de consulta: es referida por su Clínica de atención Primaria al servicio de Hematología el día 1º de Septiembre próximo, del año en curso, por Anemia, ingresando a dicho servicio para su estudio, y por los hallazgos encontrados en la Rx y TAC simple de tórax. Al Interrogatorio dirigido por aparatos y sistemas: Respiratorio: Refiere desde hace 5 años tos por accesos, de predominio nocturno, con expectoración mucosa, disneizante, no cianozante ni hemetizante, no hemoptoico, presentándose cada 2 meses, con períodos de duración de varios días hasta una semana, multitratada, y desde febrero del 2016 se hace continua sobre todo posterior a la ingesta de alimentos y al acostarse y desde hace 2 semanas se agregó dolor intenso en hemitórax derecho irradiado hacia región dorsal sobre todo después del acceso de tos.

4 Aparato Digestivo: desde hace 6 años presenta en forma continua; disfagia a sólidos (carne y tortilla), sensación de llenitud postprandial inmediata, náusea y muy esporádico vómito de contenido alimentario, además de regurgitación, pirosis, y en el mes de Julio 2016 se agregó, 3 evacuaciones melénicas escasas. EF: peso de 61 kgr. Talla: 1.44 mts. TA: 110/80 Pulso 68 lpm. FR: 14 x min. Temp: 36.5 °C. Buen estado general, funciones mentales superiores normales, cuello sin ingurgitación yugular, nos soplos carotídeos, tiroides no palpable, Cs Ps limpios y bien ventilados, no síndrome pleuropulmonar, se despierta dolor a la presión de arcos costales lado derecho, no crepitación. RsCs rítmicos, sin fenómenos agregados, no soplos. Abdomen: ligeramente globoso por panóculo adiposo, sin adenopatías ni visceronegalias peristalsis normal, Tacto recta tono de sfínter normal, negativo a sangrado, extremidades normales, no edema, pulsos normales.

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11 Elba Rodríguez Rodríguez 1 Agosto 2016

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17 En base al Resumen Clínico Anterior: 1. - Cómo abordaría el caso. 2
En base al Resumen Clínico Anterior: 1.- Cómo abordaría el caso? 2.- Cuál sería su diagnóstico probable?

18 1. - Que estudios de laboratorio y gabinete le solicitaría. 2
1.- Que estudios de laboratorio y gabinete le solicitaría? 2.- En base a los estudios solicitados cuál sería su diagnóstico presuncional? 3.- Cuál sería el tratamiento?