Neumonía adquirida en la comunidad

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1 Neumonía adquirida en la comunidad
José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

2 Epidemiología de NAC Un de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. Incidencia difícil de precisar: 1,6 y 12 casos por habitantes-año Manejado ambulatorio: 25-35% de los casos precisan hospitalizaciòn (10% en la UCI) 10% de mortalidad global

3 Incidencia de neumonía en Atención Primaria
Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A, en nombre del Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad . Med Clín (Barc) 2013; 140 (5): 223.e1-223.e19 Chacón García, A. Ruigómez, L.A. García Rodríguez. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte poblacional de la base de datos en atención primaria (BIFAP) Aten Primaria, 42 (2010), pp. 543–551 Las cifras obtenidas de bases de datos podrían infraestimar las tasas reales al no incluir pacientes dudosos o aquellos probables en los que no se tiene confirmación radiológica, circunstancia que no es rara en Atención Primaria. TI de neumonía: 2,69 casos/1000 personas-año, en personas de 20 a 79 años Tasa de Incidencia mujeres=2,29 Tasa de Inciendiad hombres=3,16 Aumenta con la edad, mayor en varones Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio) Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

4 Epidemiología NAC en AP
Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1) (N= habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0) Edad media: 53,5 años Tasa de mortalidad global: 2,7% Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4) Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10):

5 Factores de riesgo de neumonía
Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2), cardiaca (1,4-3,2), DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u hospitalización previa (5 a.) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niños y/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68: Corticoide inhalados: incremento del riesgo de neumonía del 34% en los pacientes que usaban corticoides inhalados. Relación con dosis altas de corticoides (RR: 1,46; IC95%: 1,10-1,92), la duración corta del tratamiento (RR: 2,12; IC95%: 1,47-3,05) y la asociación con broncodilatadores (RR: 1,57; IC95%: 1,35-1,82). Suissa S.  Thorax 2013:   La incidencia de neumonía en el estudio de cohortes fue de 2,4 por cada 100 pacientes/año -          El uso de corticoides inhalados se asoció a un incremento del 69% del riesgo de neumonía (RR: 1,69: IC95%: 1,63-1,75) -          Este riesgo desaparece a los 6 meses de haber suspendido el corticoide inhalado (RR: 1,08; IC95%: 0,99-1,17) -          El riesgo fue mucho mayor cuando se uso fluticasona (RR: 2,01; IC95%: 1,93-2,10) que con el uso de budesonida (RR: 1,17; IC95%: 1,09-1,26) -          El riesgo fue mayor cuando se usaron dosis altas de fluticasona (RR: 2,2; IC95%: 2,10-2,34) que cuando se utilizaron dosis bajas del mismo producto (RR:1,46; IC95%: 1,15-1,87)   Otros corticoides inhalados diferentes de fluticasona o budesonida también presentaron un incremento intermedio del riesgo relativo de neumonía (RR: 1,41; IC95%: 1,33-1,51) existiendo también un incremento del riesgo al aumentar la dosis -          La curva dosis/aumento del riesgo no se observó con la budesonida -          Los factores que se asociaron a un riesgo incrementado de neumonía fuereon el sexo masculino, los antecedentes de exacerbaciones que requirieron hospitalización y el mayor uso de medicamentos para la EPOC Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13: Eur Respir J , 2008; 31(6): Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Torres A, et al. Thorax 2013;68:

6 EPOC  Corticoides inhalados NAC
Riesgo aumentado de NAC con el uso de CI (monoterapia y combinación) Mayores tasas de NAC, hospitalizaciones y de mortalidad por dichas NAC con fluticasona/salmeterol que con budesonida/formoterol. Mayor riesgo en combinación Mayor riesgo de NAC con Fluticasona vs budesonida Mayor riesgo a dosis altas de fltucasona (1000 mcg/día vs 500 mcg/día) Fluticasona Budesonida Janson C, Larsson K, Lisspers KH, Ställberg B, Stratelis G, Goike H, Jörgensen L, Johansson G. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting β2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS). BMJ May 29;346:f3306. doi: /bmj.f3306 Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev Mar 10;3:CD doi: / CD pub2. Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Janson C, et al . BMJ ;346:f3306. Kew KM, et al Cochrane Database Syst Rev. 2014

7 Morbilidad de la neumonía
Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A, en nombre del Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad . Med Clín (Barc) 2013; 140 (5): 223.e1-223.e19 A. Chacón García, A. Ruigómez, L.A. García Rodríguez. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte poblacional de la base de datos en atención primaria (BIFAP) Aten Primaria, 42 (2010), pp. 543–551 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: 37% hombres 27% mujeres   10-20% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

8 Mortalidad en NAC Mortalidad global: 10-14%.
<1% en pacientes atendidos en AP 5,7-14% en los hospitalizados 34-50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: A los 90 días: 8% Al año: 21% A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: 18-64 años: 10% -15% 65-74 años % 75-84 años % > 85 años % Mortensen EM, W.N. Kapoor, C.C. Chang, M.J. Fine. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia Clin Infect Dis, 37 (2003), pp. 1617–1624 Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax, 2012; 67: 71–79 Mortensen EM, et al . Clin Infect Dis, 2013; 37:1617–1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71–79

9 Neumonía grave 10-20 % del total de neumonías son bacteriémicas
25-45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4-5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: S pneumoniae (invasivo) (2/3 Casos) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzky, H. Bischoff et al. Mew perspectives on community-acquired pneumonia in patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality Thorax, 64 (2009), pp. 1062–1069 Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

10 Diagnóstico sindrómico de neumonía
Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC Menor sospecha clínica en AP: síntomas menos severos) Diagnósticos poco probable en presencia de síntomas de infección del tracto respiratorio agudo Christensen SF, Jørgensen LC, Cordoba G, Llor C, Siersma V, Bjerrum L. Marked differences in GPs’ diagnosis of pneumonia between Denmark and Spain: a cross-sectional study. Prim Care Respir J 2013;22(4): Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003; 138: Christensen SF, et al Prim Care Respir J 2013;22(4):

11 Diagnóstico sindrómico de neumonía
Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Diagnóstico de Neumonía Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

12 Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS
VPP VPN LR+ Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 2,1 Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6 FR ≥ Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 80% 7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 14,6 Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55% 95% 24,9 O'Brien WT Sr, Rohweder DA, Lattin GE Jr, Thornton JA, Dutton JP, Ebert-Long DL, Duncan MD. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray?. J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6. Saldías P F, Cabrera T D, de Solminihac L I, Hernández A P, Gederlini G A, Díaz F A. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Feb;135(2): Epub 2007 Mar 28. Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Apr;135(4): Epub 2007 May 16. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 109–118 Graffelman AW, Neven AK, Le Cessie S, Kroes ACM, Springer, MP, Van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract Jan; 54(498): 20–24. Signos vitales normales 14% 56% 55% 0,3 Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1 Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: ; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):

13 Probabilidad elevada de neumonía
Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de: Tos Expectoración Fiebre ≥ 37,8°C Sudoración nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%. Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:

14 Importancia de la Rx de tórax en las neumonías
Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución. El control evolutivo del tratamiento debe realizarse entre el2º-3º mes Auqnue no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo, orienta hacia determinados patógenos. gran utilidad para establecer su diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones, determinar, y para evaluar su evolución. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7

15 Diagnóstico etiológico de la neumonía
Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos 40-60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) 80-90% en AP Patógenos difíciles de detectar Atípicos (40-50% de los casos), virus. Infección mixta: 5-38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

16 Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia
Agente Método diagnóstico Valor (%) S E Streptococcus neumoniae Tinción Gram esputo 36-57 82-97 Cultivo esputo 36-100 100 Antígeno Urinario [1-3º día] 50-90 95 Hemocultivos 10-25 Legionella pneumoniae Antígeno Urinario (serotipo 1) [4º día] 80 97 Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100 H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99 A. aureus ND Bacilos Gram(-) Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90 Serología ELISA (IgM) 75-95 PCR 44-100 >95 Chlamydia pneumoniae Cultivo 10-80 Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 30-95 Antigenuria legionella: El antígeno aparece entre 1-3 días a partir del comienzo de los síntomas, y se mantiene durante aproximadamente 2 meses, incluso hasta un año en el 10% de los casos. La excreción del antígeno en orina puede variar dependiendo del paciente y de la gravedad del proceso. Según algunos autores el tratamiento antibiótico afecta poco para la detección del antígeno. • La sensibilidad oscila entre el 70% -90% y la especificidad es mayor del 95% según diversos autores. ANTIGENURIA DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: se positiviza en orina aproximadamente a los 4 días desde el comienzo de los síntomas, y puede mantenerse positivo durante semanas-meses. La prueba se mantiene positiva en el 83% de los casos después de 3 días de tratamiento y que se han observado resultados positivos (falsos positivos) en pacientes con un episodio de NAC en los últimos 3 meses. Cuando el paciente haya sido vacunado de neumococo, la antigenuria puede aparecer positiva en las 48 horas siguientes, por lo que se recomienda no realizarla en los 5 días posteriores. LA in munocromatografía de membrana para la detección del antígeno de S. pneumoniae y legionella en orina debe ser empleada como un método complementario, pero no único

17 Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
Patógenos comunes Patógenos menos habituales Strep. pneumoniae (20-60%) Atípicos (20-45%): Mycoplasma pneumoniae (14-20%) Chlamydia pneumoniae (8-25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios (15-25%) Atípico: Legionella pneumophila (3-13%) Gram [-] Haemophilus influenzae (3-10%) Moraxella catarrhalis Enterobacterias Gram[-] (11%) S. Aureus (5-10%) Flora saprofita bucal (5-10%) Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25%

18 Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)
Total de la población % Población con etiología definida Pacientes (n) 568 188 Streptococcus pneumoniae 66 11,6% 35,1% Streptococcus viridans 2 0,4 1,1 Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5 Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8% Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos 63 11,1% 33,5% Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4% Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3% Virus respiratorios 25 4,4 13,3” Rhinovirus 6 Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos 17 3 9% S. pneumoniae + influenza A virus 1,6 H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Cillóniz C1, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J Oct;40(4):931-8 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

19 Etiología de la NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad
Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

20 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad
Adulto joven Adulto Anciano Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus H. influenzae L.pneumophila L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson ML,  Neuzil KM,  Thompson WW,  et al . The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis 2004;39:   la edad el factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en nuestro entorno asistencial.  Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

21 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad
Microorganismo Ambulatorio Hospital UCI Número de pacientes (n = 161) (n = 1.042) (n = 260) Streptococcus pneumoniae 35% 43% 42% Bacterias atípicas 36% 16% 14% Mycoplasma pneumoniae 17 3 2 Coxiella burnetii 7 1 Legionella pneumophila 6 8 Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae 5 Bacilos enteéricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 4 Polimicrobianas 9% 13% 22% Virus respiratorios 9 12 10 Otros (varios) Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

22 Se han identificado más de 90 serotipos
FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011).  Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F 

23 Etiología NAC según nivel de gravedad
PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value Neumococo 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) 0.728 Haemophilus influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488 Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961 Atypical bacteria 163 (25%) 77 (15%) 23 (8%) 263 (18) <0.001 Legionella pneumophila 54 (8%) 50 (10%) 14 (5%) 118 (8) 0.027 Mycoplasma pneumoniae 51 (8%) 12 (2%) 2 (1%) 65 (4) Chlamydophila pneumoniae 31 (5%) 13 (3%) 6 (2%) 50 (3) 0.046 Coxiella burnetii 27 (4%) 2 (0.4%) 1 (0.3%) 30 (2) Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511 Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651  MSensible 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697  MResistente 2 (1) 11 (1) 0.731 BEGN 7 (1%) 9 (2%) 11 (4%) 27 (2) 0.022 Psd. aeruginosa 9 (1%) 17 (3%) 49 (3) Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217 Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448 Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340—346 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

24 NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad
Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J 2012; 40: 931–938 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

25 Obstrucción de vía aérea Bronquiectasias, Fibrosis Q
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) ASMA Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:

26 Etiología de neumonía Tabaquismo Alcohol
 riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Almirall J. Neumonía adquirida en la comunidad en fumadores Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4  Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4 , Arcavi L. Arch Intern Med. 2004;164: Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129:

27 Etiología de la neumonía en la infección VIH
Incidencia: 5,5 a 40/1000-año Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Natividad Benito-Hernández, Asunción Moreno-Camacho, José María Gatell-Artigas. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en España. Med Clin (Barc). 2005;125(14): Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J Mar;39(3):730-45 Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

28 Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos
Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae Epidemia gripal Gripe H.Influenzae S pyogenes

29 Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC
Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I.Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición Legionella pneumophila Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante como cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia. Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Older Adults. Manabe T1, Teramoto S2, Tamiya N3, Okochi J4, Hizawa N5. PLoS One Oct 7;10(10):e doi: /journal.pone eCollection 2015.

30 NAC. Decisión de hospitalizar
Papel transcendental del médico de urgencias en el manejo inicial 75% de todas las NAC son atendidas en los SU Marcar evolución y morbimortalidad posterior La decisión de ingresar al paciente, de la ubicación adecuada y de los cuidados que se precisan van a condicionar: Pronóstico del paciente Solicitud de pruebas de laboratorio Estudios microbiológicos Elección inicial de pautas antimicrobianas Intensidad de la observación clínica Uso de recursos sociosanitarios Estas decisiones tendrán implicaciones para la seguridad y calidad asistencial y para su coste-efectividad: Costes finales que se incrementan de 8 a 25 veces en el paciente ingresado vs tratado en su domicilio La hospitalización inadecuada aumenta la probabilidad de experimentar iatrogenia, episodios adversos e infecciones nosocomiales. Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213:

31 Decisión de ingreso hospitalario en NAC Valoración de la gravedad
1 Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyacentes Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 2 Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-65 3 Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso en función de resultados de pruebas y reglas predictivas

32 Criterios de hospitalización de las neumonías
1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 < 92%, F Res >30/min) Insuficiencia renal aguda (urea >60) Alteración del nivel de conciencia Bacteriemia y/o complicaciones sépticas Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35. Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1 37

33 Criterios de hospitalización de las neumonías
1º paso Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables Incapacidad para tomar correctamente la medicación Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico conocido Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas 38

34 2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) CURB-65
Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico 2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte CURB-65 Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired N Engl J Med,1997; 336: 243–250 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines Thorax, 2001; 56: 296–301

35 Clasificación: CLASES II-V
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Examen físico Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30 rpm +20 TAS < 90 mm Hg +20 Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10 Frecuencia cardíaca 125 lpm +10 Hallazgos analíticos y radiológicos pH arterial <7, BUN 30 mg/dl +20 Na <130 mmol/l +20 Glucosa 250 mg/dl +10 Hematocrito <30% +10 Saturación de oxígeno <90% +10 Derrame pleural +10 Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia Enfermedad hepática +20 ICC Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10

36 Completar evaluación en hospital
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento Clase I 0,1-0,4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II  70 puntos 0,6-0,9 Clase III 71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91-130 8,2-12,5 Hospitalización Clase V >130 27-31 UCI Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low- risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250

37 Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65
Factores clínicos (1 punto por cada item) C Confusión mental. U - BUN≥ 20 mg/dl R F. Respiratoria ≥30 rpm B Low Blood Pressure: PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg Edad  65 años Puntos Riesgo de Muerte (30 días) Manejo clínico 0,7% Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio 1 2,7-3,2% 2 6,8-13% Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado 3 14-17% Neumonía severa Ingresar y considerar UCI 4 27-41% 5 57% Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001;56(4): Ochoa Gondar, Olga; Vila Córcoles, Angel; Rodriguez Blanco, Teresa; de Diego Cabanes, Cinta; Salsench Serrano, Elisabet; Hospital Guardiola, Inmaculada; Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano con neumonía adquirida en la comunidad Publicado en Aten Primaria. 2013;45: McCall M, Curtain J, O‘Brien KK, Dimitrov BD, Fahey T. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433 CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4): Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433

38 Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías
El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 días

39 Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): )

40 Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5): doi: /thoraxjnl Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4

41 NAC grave : tratamiento betalactámicos +/- macrólidos
No existe inferioridad de la monoterapia con βetalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave . Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia . La mortalidad , la admisión unidad de cuidados intensivos , las complicaciones , duración de la estancia , y la recurrencia de la neumonía en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos

42 BMJ Open. 2015 ;5(2):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892
Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n=5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) p Value* p Value† Sin cubrir atípicos  Seguír sin cubrir atípicos N=608 (38%) Con Atípicos cubiertos  Mantener la cobertura de atípicos N=257 (16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos  S Eliminar cobertura de atípicos N=340 (21) Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0.009 0.06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4–11%) 7 (5–12%) 7 (4–10%) 7 (5–11%) 8 (5–12%) 0.008 0.04 Mortalidad en hospital 376 (6.6%) 50 (8.2%) 20 (7.8) 26 (6.4%) 29 (8.5%) 0.10 0.67 Readmisión 241 (4.2%) 33 (5.4%) 11 (4.3%) 12 (2.9%) 16 (4.7) 0.31 Van de Garde EM, Natsch S, Prins JM, van der Linden PD. Antibiotic prescribing on admission to patients with pneumonia and prior outpatient antibiotic treatment: a cohort study on clinical outcome. BMJ Open ;5(2):e doi: /bmjopen Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria, tasa de reingresos o en la mortalidad hospitalaria entre las cuatro categorías identificadas Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

43 Haemophilus influenzae Otras enterobacterias GRAM-Negetivas
Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo Betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas Haemophilus influenzae Penicilina/amoxicilina Otras enterobacterias GRAM-Negetivas Amoxi/clavulanico Cefalosporina 3ª G Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31.

44 Sensibilidad (% aislados)
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae  (SAUCE IV) Antibiótico Sensibilidad (% aislados) Sensible Intermedio Resistente Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9 Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0 Ampicilina NA Amoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2 Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) Cefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5 Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3 Cefaclor 79,1 2,0 19,0 Cefditoren Cefotaxima 99,6 Eritromicina 78,9 21,1 Claritromicina 78,2 20,9 Azitromicina 77,6 1,6 20,8 Ciprofloxacino 2,2c Levofloxacino 97,6 1,9 0,5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years ( to ). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

45 Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulánico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azithromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

46 Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes
Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia ≥ 2 comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,…) Institucionalizado / asistencia a centro de día Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Neumococo resitente a fluoqunolonass Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

47 NAC. Espectro de los principales ATB
GRAM [-] H. influenzae Bacilos entéricos Neumococo Sensible PNC y a macrólidos Neumococo Resistente a PNC/Macrólidos Patógenos Atípicos Anaerobios Amoxicilina () Excepto Legionella +Clav Cefalosporinas 3ª Generación Excepto Legionella Macrólidos Todos Telitromicina Todos Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)

48 Etiología de la neumonía
Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en omunidad Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Enterobacterias GRAM(-) Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

49 Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario
Características Patógenos 1ª Elección Alternativa < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7-10 días) Cefpodoxima mg/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24h (7-10 días) 65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella). Disminuyen atípicos Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7-10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 VO (7-10 días) Valorar alternar con Moxifloxacino 400 ó Levofloxacino 500 (cada 3 meses) en pacientes con alto riesgo de bacilos entéricos GRAM [-] Características

50 Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave
NAC elevada sospecha de etiología atípica (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp) Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días) Características

51 Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días) ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia): : Amoxicilina-Clavulnicop mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) + /- Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas Levofloxacino mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV: terapia secuencial Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó Amoxicilina-clavulánico ( /200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h) + Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

52 Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía
Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido clavulánico Oral 875/125 mg/8 h ó /135 mg/12 h /200 mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Cefditoren 400 mg/12 h Cefepima 2 g/12 h Cefotaxima 1-2 g/8 h Ceftriazona 1 g/24 h Ciprofloxacino mg/12 h 400 mg/8-12 h Claritromicina 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h Clindamicina 300 mg/12 h 600 mg/8 h Ertapenem Imipenem 1 g/8 h Levofloxacino 500 mg/ h Meropenem Moxifloxacino 400 mg/24 h Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h Tobramicina 6 mg/kg/24 h