Clínica quirúrgica II Br. Maha S. Hafez Mahmad C.I 20467482.

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1 Clínica quirúrgica II Br. Maha S. Hafez Mahmad C.I

2 Guía practica para el enfoque y manejo
Nódulo tiroideo. Guía practica para el enfoque y manejo Br. Maha S. Hafez M C.I

3 PACIENTE CON NODULO TIROIDEO
Historia clínica. Examen físico PRUEBAS DE FUNCIONALISMO TIROIDEO ECOSONOGRAMA TIROIDEO TSH. T4 y T3 libre. Anti TG. Anti TPO. calcitonina De alta resolución (>10 MHz) Nódulo < 1 cm Nódulo >1 cm y/o Criterios sugestivos de malignidad TIRADS 4 TIRADS 5 TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 6 Seguimiento Cirugía PAAF Clase 1: no diagnostica Repetir PAAF Clase 2: Benigna Niveles II, III, IV, V y VI Clase 3: Lesiones foliculares Cirugía Disección De Ganglios Del Hemicuello Afectado CA papilar. CA folicular. Ca medular. Ca anaplasico Tiroidectomía total Clase 4: sospechoso Evaluación Ganglios linfáticos del cuello Nivel VI Clase 5: maligno

4 Nódulo tiroideo Historia clínica Examen físico
Aumento focal del volumen y consistencia de la glándula tiroides que de diferencia del resto del parénquima glandular. Historia clínica Interrogar: edad (mayor riesgo a partir de 3ra década de vida), sexo (mas común en femeninas, mayor riesgo de malignidad en masculinos), tiempo de aparición, patrón de crecimiento, presencia de dolor, disfonía, disfagia, etc., Antecedentes personales de parto reciente, multiparidad, tabaquismo, irradiación en cabeza y cuello, CA papilar o medular de tiroides, MEN2, (antecedentes familiares también), proveniencia de zona con déficit de yodo. Examen físico Sistemático, céfalo-caudal. Hacer una inspección cuidadosa buscando signos de enfermedad tiroidea como oftalmopatía y bocio. La palpación del cuello debe incluir no solo las características de la glándula y del nódulo, sino también una búsqueda sistemática de adenopatías cervicales.

5 Laboratorio de funcionalismo tiroideo
TSH: Se ha encontrado que el hipotiroidismo subclínico o clínico (TSH elevada) es un factor asociado a la presencia de malignidad. Si la TSH está suprimida, se debe medir la T4 y T3 libre. Si por el contrario la TSH se encuentran elevada se solicita T4L y anticuerpos anti-tiroperoxidasa (Anti-TPO). La solicitud de anti-tiroglobulina (Anti-Tg) debe restringirse a aquellos casos que se sospeche tiroiditis linfocítica crónica con anti-TPO normales. La tiroglobulina no está indicada en la evaluación de nódulos tiroideos Calcitonina: no se recomienda de rutina, pero es obligatorio solicitarla en caso de pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides, MEN2 o feocromocitoma. Ecosonograma de tiroides Es el método mas sensible para identificar lesiones tiroideas, no se recomienda como método de despistaje y solo esta indicado como método complementario en presencia de factores de riesgo. Se recomienda combinarlo con evaluación doppler. Criterios ecosonograficos de malignidad: Hipoecogenicidad, Microcalcificaciones, Márgenes irregulares o ausencia de halo, Aumento del diámetro AP en relación al transverso, Solido, Vascularidad intranodular. Clasificación TIRADS Utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad a partir del patrón ultrasonografico.

6 PAAF Sociedad Latinoamericana de Tiroides Asociación
La evaluación citológica por PAAF, se considera en la actualidad el mejor método costo-efectivo para distinguir entre nódulo tiroideo benigno y maligno Las siguientes son las indicaciones para el estudio citológico: 1. Todo nódulo mayor de un centímetro. 2. Nódulos (de cualquier tamaño) que cumplan con alguna de las siguientes condiciones: A. Características clínicas o historia familiar de alto riesgo. B. Características ecográficas sospechosas. C. Adenopatías ipsilaterales a la lesión. D. Parálisis de las cuerdas vocales. E. Crecimiento extracapsular. F. Historia de irradiación en la infancia Sociedad Latinoamericana de Tiroides Recomienda al respecto que los nódulos menores de un centímetro sean seguidos anualmente con ecografía . Si hay evidencia de crecimiento, invasión extracapsular, ganglios linfáticos cervicales sospechosos, historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endocrina múltiple tipo 2, se debe hacer PAAF independientemente del tamaño. Asociación Americana de Tiroides (ATA) Recomienda hacer PAAF en los nódulos subcentimétricos acompañados de ganglios cervicales anormales y en los mayores de cinco milímetros con características ecográficas sospechosas o sin ellas, pero con historia clínica de alto riesgo, calcitonina por encima de 100 pg/mL y concentración focal de FDG en la TEP

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9 Niveles de disección ganglionar cervical
Submentonianos y submandibulares. Nivel II Yugulares internos altos. Nivel III Yugulares internos medios. Nivel IV Yugulares internos bajos. Nivel V Espinal accesorio y cervicales transversos. Nivel VI Cervicales anteriores paratraqueales. Nivel VII Mediastinicos altos. Tumores de cuello.

10 Bibliografía. ZERPA Yajaira, VERGEL Maria, AZKOUL Jueida, GIL Victor, Grupo de Endrocrinologia . Merida.Guía práctica para el diagnóstico y Tratamiento del nódulo tiroideo. Mérida, Venezuela: Rev Venez Endocrinol Metab scielo.org.ve. [archivo PDF en linea]. ROMAN GONZALES Alejandro, GIRALDO RESTREPO Lina, ALZATE MONSALVE Catalina, VELEZ Alejandro, GUTIERREZ RESTREPO Jhonayro. Nódulo tiroideo, enfoque y manejo. Revisión de la literatura. Iatreia Vol. 26 (2): , abril-junio [archivo PDF en linea]. GHARIB Hossein, MD, MACP, MACE; PAPINI Enrico, MD, FACE; PASCHKE Ralf, MD; DUCIK Daniels, MD, FACP, FACE; VALCAVI Roberto, MD, FACE; HEGEDÜS Laszlo, MD; VITTI Paolo , Md.American association of clinical endocrinologists and associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 No. 1 January/February [archivo PDF en linea]. BERGOGLIO Liliana; MESTMAN Jorge. Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad tioidea. NACB [archivo PDF en linea].