Antes la EPOC se diagnosticaba exclusivamente por una espirometria que nos demostrara que habia una obstruccion irreversible al flujo aereo basada en.

Presentación del tema: "Antes la EPOC se diagnosticaba exclusivamente por una espirometria que nos demostrara que habia una obstruccion irreversible al flujo aereo basada en."— Transcripción de la presentación:

1 Antes la EPOC se diagnosticaba exclusivamente por una espirometria que nos demostrara que habia una obstruccion irreversible al flujo aereo basada en una FEV1/FVC por debajo del 70% y la gravedad exclusivamente se clasificaba en leve moderado o grave en funcion de valores de FEV!

2 GesEPOC 2014 EN ATENCION PRIMARIA Dra. Marisi Verdugo Cartas F
GesEPOC 2014 EN ATENCION PRIMARIA Dra. Marisi Verdugo Cartas F.E:A Neumologia HUIS San Sebastian de los Reyes Guia española para el manejo epoc que surge y se publica en 2012 y ha supuesto un cambio en el enfoque de la enfermedad por el reconocimiento de fenotipos clinicos y la clasificacion de la gravedad basadas en escalas multidimensionales BODE/BODEx Ayudan a personalizar el tto de acuerdo con las caracteristicas del paciente

3 Los aspectos mas relevantes de la actualizacion son: 1
Los aspectos mas relevantes de la actualizacion son: 1. 4 fenotipos clinicos sin letra, 2. Contribuir difusion de normativa de tto de tabaquismo en EPOC, 3. Incorporacion de nuevos farmacos LAMA: aclidinio y glicopirronio

4 Aparecio consenso de 11 sociedades cientificas
Quién hace GesEPOC Aparecio consenso de 11 sociedades cientificas Primera publicacion 2012 y actualizacion en 2014. 4

5 Epidemiologia Aumento numero de muertes por EPOC
La EPOC subio al 3er puesto en 2010 como causa de muerte (tras CI y ACVA) EPISCAN: Entre años cerca de 3 mill con EPOC 75% varones. Gran infradiagnostico (mas mujeres) Referencia 5

6 Definición La EPOC se define esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible. - se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) - se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva - en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstrucción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos y manifestaciones sintomáticas está de acuerdo y extiende las definiciones propuestas por la ATS, ERS y SEPAR. Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

7 Fenotipos propuestos:
No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Agudizador con bronquitis crónica Mixto EPOC-asma La guía Gesepoc propone 4 fenotipos 1. no agudizador con enfisema o bronquitis crónica, 2. mixto EPOC-asma, 3. agudizador con enfisema,4. agudizador con bronquitis crónica. La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se dirigirá según las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación que será modulado por la gravedad. Agudizador con enfisema

8 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A) El fenotipo mixto de la EPOC se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo se encuentran individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible y fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo aéreo. Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

9 Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml) 94 % Mayor 94 % Eosinofilia en esputo Criterios diagnósticos Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) 78 % Niveles séricos de IgE elevados 78 % Menor 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores Historia de atopia Existen estudios que demuestran que los jóvenes asmáticos que desarrollan EPOC tienen una enfermedad de características diferentes de las que presentan los pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. En el primer caso son más frecuentes la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmáticas de IgE. Se ha observado un mayor riesgo de presentar agudizaciones frecuentes y en estos casos la agudización suelen tener un perfil eosinofílico, lo que indica que la respuesta al tratamiento es distinta. 78 % Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml) 89 % Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

10 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A) Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que esta demostradoun empeoramiento de funcion tras exacerbaciones Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

11 Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas
Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2) Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida. Hurst JR et al.N Engl J Med Sep 16; 363(12):

12 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A) El enfisema se define como la afección de los pulmones caracterizada por un aumento del tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. Debido a que el diagnóstico de enfisema es anatómico, el diagnóstico del fenotipo enfisema es un diagnóstico clínico, radiológico y funcional. Incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/ funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Los pacientes presentan una tendencia a un IMC reducido. El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico o funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio. No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC. Este fenotipo se caracteriza por la presencia de datos funcionales de hiperinsuflación, por la existencia de enfisema en el estudio de TACAR y/o un test de difusión inferior al valor de referencia. Suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica. El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1. Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

13 (C) (D) (B) (A) Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A) La definición de bronquitis crónica fue ratificada por la OMS en 1961 como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de dos años consecutivos. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación de la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. En un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante TACAR. Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

14 (C) (D) (B) (A) No agudizador (enfisema o b.crónica) Mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A) En resumen tras identificar las características del paciente podemos hablar de 4 tipos: A. No agudizador con enfisema o bronquitis crónica, B. Epoc mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes. C. EPOC agudizador con enfisema y D. EPOC agudizador con bronquitis crónica. EL proceso de identificación de cada fenotipo se presenta más adelante. Este esquema es el eje central de la guía GESEPOC, en torno a él se estructuran las exploraciones a realizar y los escalones terapéuticos. No agudizador (enfisema o b.crónica) Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema Agudizador con bronquitis crónica

15 Comorbilidades Puntos clave:
Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/cataratas Tr.psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Síndrome metabólico Anemia Síndrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica Puntos clave: Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos. Empeora la capacidad de esfuerzo. Empeora la calidad de vida. Empeora el pronóstico de la EPOC. Causa frecuente de mortalidad. Los pacientes que asocian cardiopatía isquémica y EPOC tienen menor capacidad de esfuerzo y mayor mortalidad a los 3 años del alta. La EPOC es un factor de riesgo independiente para el cáncer de pulmón con independencia de la historia de tabaquismo. Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33;

16 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial En el proceso diagnóstico se deben seguir 3 pasos: 1. diagnóstico, 2. caracterización del fenotipo clínico y 3. valoración multidimensional de la gravedad. Paso1: el diagnóstico de sospecha debe considerarse en todas las personas adultas con exposición a factores de riesgo (exposición tabáquica>10paq/año) que presenten tos crónica con o sin expectoración o disnea. Paso 2: Caracterización fenotípica: se reconocen 4 fenotipos: no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica Paso 3: La clasificación de la gravedad debe hacerse de forma multidimensional y se basa esencialmente en el indice BODE. En atención primaria puede usarse el indice BODEx como alternativa. Valoración de gravedad Paso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

17 El proceso diagnóstico
PASO 1 El proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas + Disnea Tos± expectoración Sospecha clínica Espirometría + PBD ¡Imprescindible! Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad. FEV1/FVC postbd <0.7 EPOC Diagnóstico diferencial

18 El proceso diagnóstico
PASO 1 El proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas + Sospecha clínica Espirometría + PBD Confirmación diagnóstica Evaluación de la gravedad Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) EPOC Diagnóstico diferencial

19 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial La radiografía simple de tórax puede ser normal en la mayoría de los casos o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia que indican la presencia de enfisema. También pueden detectarse bullas,zonas radiolucentes o signos de hipertensión pulmonar. . Se debe solicitar en la valoración inicial y para descartar complicaciones: disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax), cambio en el patrón de la tos, esputo hemoptoico, sospecha de neoplasia o sospecha de neumonía. Valoración de gravedad Paso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

20 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo Tc tórax: fenotipo enfisema y fenotipo agudizador (bronquiectasias) Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial La TC permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de acuerdo con la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. La TC es muy útil en el diagnóstico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, así como su gravedad y extensión. Se recomienda realizar TC en el segundo ámbito asistencial en pacientes con fenotipo de enfisema si se plantea algún tipo de tratamiento quirúrgico y en pacientes con fenotipo agudizador, sea enfisematoso o bronquítico crónico. Valoración de gravedad Paso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

21 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial ASI PODEMOS ESTABLECER UNO DE ESTOS 4 FENOTIPOS Paso 3 Primer nivel asistencial

22 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Paso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

23 Indice BODE Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC >21 ≤21
B IMC > ≤21 O FEV1(%) ≥ ≤35 D Disnea (MRC) E MWT (m) ≥ ≤149 B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) Anteriormente la gravedad se evaluaba SIMPLEMENTE CON FEV1. Un incremento en un punto del índice de BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria. En conjunto, el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica. EN ATENCION PRIMARIA DADA LA DIFICULTAD QYE TIENE RELIZAR WALKING TEST SE ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves. Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria) Celli et al. NEJM :

24 Indice BODEx Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC >21 ≤21
B IMC > ≤21 O FEV1(%) ≥ ≤35 D Disnea (MRC) E MWT (m) ≥ ≤149 Ex Ex.graves ≥3 B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves. Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE. Soler-Cataluña. Respir Med 2009;

25 Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado Actividad Ausencia de disnea al ejercicio intenso Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos m o pocos minutos después de andar en llano La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

26 (COPD assessment test, CAT)*
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)* BODEx 0 - 2 3 - 4 ≥ 5 1er nivel 2º nivel 6MWT BODE ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria 5 - 6 ≥ 7 3 -4 0 -2 De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica. I Leve Estadios II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida 26

27 Medidas generales: Abandono del tabaco Adecuada nutrición
Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica Estrategias de autocuidado. Rehabilitacion respiratoria El abandono del tabaco se ha mencionado anteriormente. El mantenimiento de un estado nutricional óptimo en los pacientes con enfermedades respiratorias es crucial. La malnutrición produce una situación de riesgo acompañándose de mayor morbimortalidad. La valoración de los pacientes debe incluir: peso, talla, IMC, pliegue cutáneo. La obesidad puede limitar la capacidad de ejercicio, producir restricción respiratoria y agravar la disnea. Las vacunas son una estrategia para reducir le riesgo de exacerbaciones relacionadas con infecciones que pueden derivar en complicaciones y, por tanto, pretenden reducir la morbilidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC. LA administración anual de la vacuna antigripal reduce el número de exacerbaciones durante los periodos epidémicos. Se recomienda la vacunación anual contra la gripe en todos los pacientes con EPOC. La vacuna antineumocócica de 23 serotipos se demostró efectiva para reducir el riesgo de neumonía en pacientes menores de 65 años y aquellos con EPOC grave. Por su escaso coste y gran seguridad, la mayoría de las normativas recomiendan la vacunación sistemática en pacientes con EPOC con una revacunación a partir de los 8 años de la primera administración. Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el tratamiento de la enfermedad. Comprende actividades orientadas a mantener y mejorar el estado de bienestar: mascarilla, ambiente domiciliario óptimo, realizar correctamente el tratamiento,higiene del sueño, control del consumo de alcohol.....

28 Recomendaciones sobre tabaquismo

29 Tratamiento de la EPOC estable
Puntos clave: La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

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31 I II III IV Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda
Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABA A II III IV I Síntomas y/o CAT 31

32 I II III IV + Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda
Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema B LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + II III IV I Síntomas, CAT y/o agudizaciones 32

33 I II III IV + Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda
Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema C Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC LAMA o LABA Corticoides inh. I Síntomas, CAT y/o agudizaciones II III IV 33

34 Cuadruple combinación*
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema D LAMA o LABA o Cort. inh. IFD4 + Cuadruple combinación* Triple combinación* Antibiótico* Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC I Síntomas, CAT y/o agudizaciones II Los pacientes candidatos a tratamiento crónico o ciclico con antibióticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias debe ser investigada mediante TC en los pacientes con fenotipo agudizador. Se debe tener mayor cautela al prescribir CI para la prevención de agudizaciones de tipo infeccioso, en pacientes con expectoración purulenta. Estos pacientes pueden ser candidatos a inhibidores de la PDE4, mucolíticos, antioxidantes y, en casos muy seleccionados, antibióticos de forma crónica o cíclica. III IV 34

35 Gracias GRACIAS