INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

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1 INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS
Las infecciones respiratorias bajas son aquellas donde el agente infeccioso ataca o lesiona la zona del sistema respiratorio bajo la laringe, y comprende la traquea, los bronquios, bronquíolos y alvéolos pulmonares. Las infecciones respiratorias bajas siempre presentar ser un problema mayor en comparación a las infecciones respiratorias altas debido a su gran frecuencia e impacto.

2 BRONQUITIS BRONQUIOS NORMALES BRONQUITOS

3 BRONQUITIS Es un trastorno inflamatorio traqueobronquial que suele asociarse con una infección respiratoria generalizada. Se presenta sobre todo durante los meses invernales. Este cuadro es de etiología viral en la gran mayoría de los casos siendo los agentes implicados con mayor frecuencia Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Adenovirus.

4 MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta con tos inicialmente seca, luego productiva, con expectoración inicialmente mucosa que con los días se hace mucopurulenta. roncus. A la auscultación pleuropulmonar puede haber estertores secos (roncus, gemidos o sibilancias), estertores subcrepitantes. Los adultos pueden presentar fiebre en la BA causada por Influenza, Adenovirus y M. pneumoniae, no es frecuente cuando se asocia a Coronavirus y Rinovirus.

5 DIAGNOSTICO Historial clínico Incremento del diámetro AP del tórax
Examen físico (taquipnea y sibilancias respiratorias Incremento del diámetro AP del tórax Prueba de función del pulmón (Espirometría) Disminución de los ruidos cardiacos y respiratorios Diafragma depresivo Radiografía de tórax Análisis sanguíneo Oximetría

6 TRATAMIENTO No existe tratamiento específico, la mayoría de los pacientes se recuperan sin incidentes. El tratamiento es sintomático con antitermoanalgésicos La tos irritativa y paroxística puede causar molestias considerables y dificultar el sueño. El empleo prudente y supervisado de antitusígenos (como la codeína) puede aliviar los síntomas. No deben utilizarse anihistamínicos porque desecan las secreciones y los expectorantes son ineficaces. Broncodilatadores : Mediante la relajación y el ensanchamiento de los bronquios, estos medicamentos permiten que se introduzca más oxígeno en los pulmones. Los antibióticos no abrevian la duración de la enfermedad ni disminuyen la incidencia de las complicaciones bacterianas, por lo cual no deben usarse en el tratamiento inicial de la BA.

7 BRONQUIOLITIS

8 Definición El primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral y de obstrucción (aumento de volumen torácico, hiperresonancia, espiración prolongada) en un niño menor de dos años. Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña

9 Etiología

10 Etiología VSR Virus RNA de cadena sencilla, Familia Paramixoviridae
Transmisión: Partículas de saliva contaminada y fómites Contagio intrafamiliarM guarderías y hospitalario Período de incubación: 2-8 días (promedio 5 días) El VSR es el causante de 50 a 90% de todos los casos de bronquiolitis. Existen 2 tipos de VSR, A y B, cada uno con varios genotipos y subfenotipos. Otros virus causantes de bronquiolitis incluyen….. En los ultimos años se han identificado nuevos virus asociados a la bronquiolitis como el metapeumovirus humano y el bocavirus.

11 Factores de Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo
La época epidémica (Marzo, Abril, Mayo) Exposición a entornos contagiosos. Pacientes que vivan en zonas urbanas. Pacientes menores de 6 meses de edad. Pacientes que reciben lactancia artificial y no lactancia materna. Bajo nivel socioeconómico Niños que vivan en viviendas desfavorables como desprotegidas del frío y con presencia de polvo Padres o familiares fumadores. Niños que presenten una patología neonatal. Prematurez. Displasia broncopulmonar. Enfermedad Cardiaca congénita. Pacientes que reciban quimioterapia. Pacientes con inmunodeficiencias. Pacientes trasplantados. Patología crónica como la fibrosis Quística. Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en caso de exposición al ambiente del hospital Factores de Riesgo

12 Cuadro Clinico Síntomas Rinorrea mucohialina < 1 MES
Congestion de vias respiratorias tos Signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea Hiporexia, adinamia Cuadro Clinico < 1 MES Febrículas Irritabilidad Rechazo de la alimentación Apnea central Signos Ruidos respiratorios con respiración prolongada Sibilancias, Crépitos Diámetro torácico AP aumentado Retracciones intercostales y subcostales Cianosis Saturación de Oxígeno baja Taquipnea El diagnóstico de la bronquiolitis es eminentemente clínico, presenta síntomas de infección respiratoria aguda, sobre todo si esta en época de invierno, la mayoría de los niños cursan con rinorrea, congestión nasal, tos leve y ocasionalmente con fiebre y después de los cinco días aparece la bronquiolitis clásica con signos de dificultad respiratoria y signos de hiperinsuflación pulmonar.

13 Criterios Diagnósticos
Cuadro Clínico Rx tórax: Dg diferencial- complicaciones Oximetría de pulso Cuadro hemático, VSG y PCR no son útiles. lo hallazgos que habitualmente se observan son signos de hiperinsuflación pulmonar ocasionada por el atrapamiento de aire, como aplanamiento costal, aplanamiento de hemidiafragmas, aumento del diámetro anteroposterior, aire retroesternal y también podemos encontrar atelectasias laminares o segmentarias y algunos infiltrados intersticiales bilaterales.

14 cuidado en casa y garantía de control ambulatorio.
HOSPITALIZACIÓN Niños que no cumplan criterios de hospitalización Todos aquellos niños que después de su manejo inicial intrahospitalario y estabilización completa de su estado general, ausencia de dificultad respiratoria, garantía de la vía oral, adecuada oxigenación con mínimo requerimiento de oxigeno suplementario, adecuado cuidado en casa y garantía de control ambulatorio. Paciente de cualquier edad con taquipnea • Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral. • Saturación de oxigeno menor de 90% en Bogotá y menor de 92% a nivel del mar • Historia de apnea o cianosis • Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación • Paciente menor de 2 meses • Lactantes con condiciones de alto riesgo • Pacientes con alteración del estado de conciencia.

15 Complicaciones Lactantes menores de tres meses presentan Apneas.
Falla respiratoria y ventilación mecánica. Enfisema Insuficiencia cardíaca derecha. Hipertensión pulmonar.

16 Pronóstico Enfermedad benigna y autolimitada
Período crítico 2-3 primeros días- tos y disnea Recuperación total 12 días 2-5% Requiere hospitalización

17 Laringotraqueobronquitis
Enfermedad común en la infancia temprana Parainfluenza tipo 1 y 3, VSR, influenza y adenovirus Inicio súbito de estridor inspiratorio y tos perruna Pocos días posterior a un catarro común Autolimitada y resolución en 1 a 2 días Puede haber marcada retracción inter y supracostal y cianosis

18 Laringotraqueobronquitis
Manejo con ambiente húmedo y frío Uso de epinefrina racémica Valorar hospitalización

19 Neumonía adquirida en la comunidad
Hablar de neumonía implica infección del parénquima pulmonar y afección de la vía aérea pequeña con ocupación de los espacios aéreos por material fibrinocelular, derivada de la inflamación provocada por la infección misma.1 Como todo ello ocurre en espacios aéreos, por lo general tiene una distribución lobar, segmentaria o centrolobulillar, que muestra los patrones radiográficos clásicos de condensación pulmonar.1

20 ¿Es una neumonía o bronconeumonía?
Anatomopatológicamente hablando, el término bronconeumonía se refiere a una neumonía de una consolidación de la vía aérea pequeña y los sacos alveolares circunvecinos, que alcanzan una distribución centrolobulillar o segmentaria en vez de lobar, lo cual sería posible definir con una tomografía de tórax y muy poco probable con radiografía.1 El término de bronconeumonía sólo se podrá aplicar en casos en los que el patrón de consolidación de la vía aérea no se limite a un solo lóbulo.1

21 ¿Cuál es el posible agente etiológico?
Es importante repasar que hay un tipo de neumonía llamada “atípica” que consiste en ausencia de síntomas clásicos de una neumonía, puede parecerse a una infección viral con cefalea, ataque al estado general, mialgias y artralgias. Las bacterias atípicas implicadas con más frecuencia son Mycoplasma pneumoniae y Chlamidya pneumoniae.1

22 ¿Es importante aislar el patógeno?
Sólo en 40-65% de los casos es posible encontrar el patógeno causante de la neumonía con recursos clínicos habituales; en la mayoría de los casos es posible iniciar un tratamiento empírico con base en el tipo de paciente, si tiene comorbilidades asociadas, así como la gravedad de la enfermedad.1

23 Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
Uso racional de los recursos diagnósticos para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad Enfermedad severa Organismo no identificado pero buena evolución Enfermedad no severa Examen sérico, cultivo de sangre, expectoración. Serología, ELISA en orina Líquido pleural No es necesaria microbiología Organismo no identificado y mala evolución Organismo identificado Tratamiento empírico Iniciar tratamiento empírico según las guías, corregir o ajustar dosis en cuanto se tenga resultados de microbiología Valorar uso de recursos diagnósticos invasivos Antibiótico específico o corrección de dosis Evaluar respuesta según su evolución Algoritmo modificado de referencia 1

24 Clasificación Se diferencia neumonía adquirida en la comunidad, intrahospitalaria y asociada al ventilador, como se menciona en todas las publicaciones internacionales.1 Es de más orientación para detectar el posible patógeno conocer las condiciones del paciente y el lugar donde se adquirió, lo cual rige susceptibilidad para determinados microorganismos.1

25 Factores propios del huésped que condicionan a la infección por patógenos mencionados
Neumococo resistente a penicilina1 Mayor de 65 años de edad. Uso de β-lactámicos en los últimos tres meses. Enfermedad que deprima las defensas. Comorbilidad múltiple. Exposición a niños en guarderías. Gramnegativos entéricos. Residencia en asilos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.

26 Factores propios del huésped que condicionan a la infección por patógenos mencionados
Pseudomonas aeruginosa1 Bronquiectasias. Esteroides, más de 10 mg/día. Antibióticos de amplio espectro, más de 7 días el pasado mes anterior. Destrucción. Desnutrición.

27 Microorganismos atípicos
Microorganismos considerados atípicos:1 Mycoplasma penumoniae. Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psitacci. Legionella. Hongos. Pneumocistis jiroveci. Virus.

28 ¿Qué es neumonía severa?
Clasificación de los casos de neumonía Grupo 1 de la American Thoracic Society (ATS). 1 Pacientes que: No requieren hospitalización No tienen enfermedad cardiopulmonar asociada No tienen factores modificantes que condicionen la adquisición de patógenos específicos.

29 ¿Qué es neumonía severa?
Los microorganismos más encontrados en este grupo por orden de frecuencia son:1 Streptococcus pneumoniae no resistente. Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae (sola o con otras). Haemophilus influenzae. Virus respiratorios. Diversas. Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis. Hongos endémicos.

30 ¿Qué es neumonía severa?
Clasificación de los casos de neumonía Grupo 2 de la ATS.1 Pacientes que: No requieren hospitalización por no tener criterios de severidad, pero con comorbilidad asociada sin factores modificantes.

31 ¿Qué es neumonía severa?
Este grupo puede tener flora con resistencia antibiótica, los microorganismos implicados por orden de frecuencia son:1 Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina. Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae (sola o con otras). Enfermedad mixta con virus y atípicos. Haemophilus influenzae. Gramnegativos entéricos. Virus respiratorios. Branhamella catarrhalis, Legionella, anaerobios, tuberculosis y hongos endémicos.

32 ¿Qué es neumonía severa?
Clasificación de los casos de neumonía Grupo 3 de la ATS.1 Paciente hospitalizado fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), se dividirá en grupo 3a y 3b, dependiendo de si tienen factores modificables o comorbilidad asociada, y se mencionan por separado. Grupo 3a de la ATS.1 Paciente hospitalizado fuera de la UCI con comorbilidad o factores modificables.

33 ¿Qué es neumonía severa?
Los microorganismos implicados por orden de frecuencia son:1 Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina. Haemophilus influenzae. Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Infección mixta. Gramnegativos entéricos. Anaerobios (aspiración). Virus. Legionella. Diversos: tuberculosis endémicos, Pneumocistis jiroveci.

34 Tratamiento Guía para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad.2 Terapia empírica Patógenos comunes Duración Ceftriaxona + azitromicina Pneumococcus Legionella Mycoplasma Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis 7-14 días

35 Neumonía viral La mayoría de las enfermedades respiratorias agudas ocasionadas por virus afectan solamente las vías respiratorias altas.1 La mayoría de las enfermedades respiratorias bajas son de origen bacteriano.1 Los virus en general afectan las vías aéreas bajas como exacerbación de una enfermedad previa, como sucede en los casos de exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).1

36 Etiopatogenia y fisiopatogenia
Los virus respiratorios se transmiten por inhalación de secreciones provenientes del árbol respiratorio de un huésped infectado, suspendidas en el aire en forma de aerosol.1 Cuando las vías aéreas bajas se ven afectadas, la inflamación puede involucrar bronquios, paredes alveolares, espacios aéreos formando edema de origen inflamatorio y exudado. En casos más graves, se observa desde hemorragia o membranas hialinas hasta síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA).1

37 Etiopatogenia y fisiopatogenia
El virus que más afecta a la población adulta es el rinovirus: ocasiona 50% de los casos de resfriado común.1 En los niños, el virus sincitial respiratorio (VSR) es el más importante, con frecuencia se asocia con bronquiolitis viral.1 La neumonía por VSR afecta principalmente en los primeros dos años de vida, a los cinco años más de 70% de la población pediátrica tiene anticuerpos específicos anti-VSR.1

38 Etiopatogenia y fisiopatogenia
En los adultos, VSR tiende a aparecer entre los meses de noviembre y mayo.1 La principal causa viral de neumonía adquirida en la comunidad en adultos es el virus de la influenza, sobre todo el tipo A. Su incidencia aumenta cada 3 años, y la época del año donde aparece con más frecuencia es el invierno.1

39 Etiopatogenia y fisiopatogenia
Cerca de 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad tienen un origen puramente viral y 20% son ocasionadas por flora mixta tanto viral como bacteriana. En estos casos, las bacterias que con más frecuencia se asocian al virus son Pneumococcus y Chlamydia pneumoniae.1 El citomegalovirus (CMV) ocupa un lugar importante en los adultos, en especial en inmunocomprometidos como los pacientes con neoplasias hematológicas, postrasplantados y enfermos de SIDA.1

40 Neumonía nosocomial La infección intrahospitalaria con más incidencia es la infección de vías urinarias y en segundo lugar la neumonía; la neumonía nosocomial ocupa el primer lugar de infección intrahospitalaria cuando se trata de población que requiere cuidados críticos. Es la infección nosocomial de mayor morbimortalidad.1

41 Neumonía nosocomial Es la neumonía que se presenta en un paciente después de 48 h de ingreso al medio hospitalario.1 Su incidencia es de 7 a 10 casos por cada ingresos hospitalarios, y aumenta de 6 a 20 veces, cuando el paciente se encuentra con ventilación mecánica.1

42 Etiopatogenia y fisiopatogenia
La neumonía nosocomial va seguida de la colonización de las vías aéreas tanto bajas (secreciones bronquiales) como altas (senos paranasales) por gérmenes intrahospitalarios.1 La inhalación de aerosol contaminado sin otro factor de riesgo, pero en un medio hospitalario, puede ser un mecanismo de infección en caso de virus, Legionella pneumophila y Mycobacterium tuberculosis. En 40% de los casos la etiología puede ser polimicrobiana.1

43 Etiopatogenia y fisiopatogenia
Algunos factores de riesgo que pueden predisponer a contraer neumonía en el hospital son clasificados en modificables y no modificables.1

44 Etiopatogenia y fisiopatogenia
Modificables:1 Broncoaspiración. Uso de medicamentos que disminuyen la acidez gástrica. Sondas nasogástricas o intubación nasotraqueal. Posiciones del cuerpo que favorecen el reflujo. Frecuencia en el cambio de circuitos del ventilador mecánico. Manejo de la nutrición enteral. Protocolos de retiro del ventilador o evitar la ventilación mecánica invasiva, asistiendo al paciente con la no invasiva en casos seleccionados.

45 Etiopatogenia y fisiopatogenia
Las bacterias implicadas pueden aislarse en 92% de los casos de neumonía asociada al ventilador, y en 77% de los no ventilados; en ambos casos, es similar el tipo de microorganismos.1 Hay factores de riesgo que predisponen a la inoculación de microorganismos resistentes a antibióticos, éstos son principalmente ventilación mecánica por más de 5 días y uso previo de antibióticos.1

46 Etiopatogenia y fisiopatogenia
En la neumonía nosocomial sin factores de riesgo para desarrollo de microorganismos resistentes o específicos, el tipo de gérmenes más implicados son:1 Haemophilus influenzae. Enterobacter. Escherichia coli. Klebsiella. Proteus. Serratia marcescens. Streptococcus pneumoniae. Staphylococcus aureus meticilino-sensible.

47 Diagnóstico Existen diferentes métodos diagnósticos para la realización de aislamiento del microorganismo presuntamente infectante en un caso de neumonía nosocomial. Los métodos considerados no invasivos son los hemocultivos, con una sensibilidad de 20%, que disminuye si se usan antes antibióticos; el aspirado traqueal tiene valor diagnóstico con niveles > 107 UFC/mL con una sensibilidad de 81%.1

48 Diagnóstico Los métodos considerados estándar de oro de la neumonía son invasivos, como el lavado bronquioloalveolar a través de broncoscopio flexible, lo cual realiza una instilación de 150 Ml de solución fisiológica en el área afectada; se considera positivo cuando el cultivo cuantitativo reporta > 103 UFC/mL.1

49 Tratamiento Guía para el tratamiento de neumonía nosocomial.2
Terapia empírica Patógenos comunes Duración Piperacillina/tazobactam ± vancomycin ± gentamicin Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp Serratia marcescens Klebsiella sp Acinetobacter sp Staphylococcus aureus 8-14 días

50 Pronóstico La mortalidad por neumonía nosocomial varía de 24 a 76%.1
Los casos en los que se encuentran asociados Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter también tienen peor pronóstico. En algunos estudios es cercano a 90%.1

51 MUCHAS GRACIAS