Causas mas frecuentes por las que el resultado del KTV entregado es menor al prescripto: Resultados en el Hospital Privado de Córdoba 5to Simposio Internacional.

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1 Causas mas frecuentes por las que el resultado del KTV entregado es menor al prescripto: Resultados en el Hospital Privado de Córdoba 5to Simposio Internacional en temas de Nefrología, Diálisis y trasplante. 2017 Pehuén Fernández

2 Como todo tratamiento, necesita de una

3 ¿ Porqué es importante?

4 Dosis HD correlación mortalidad
Dosis HD correlación mortalidad pte en HD mas de 1 año 1990 aumentó dosis de HD. Mejoría sobrevida. Max benef ktv 1,3. urr 70

5 Métodos para medir dosis de HD
Concentración Nitrógeno Urémico (SUN) pre HD SUN concentración en relación al tiempo (CRT) PRU-TRU-URR KT no normalizado spKTV mono-compartimental eKTV equilibrado KTV-Online KTV estándar IRS Índice de Remoción de soluto

6 ¿Cuál es el mejor método para medir la dosis de diálisis?
Frank Gotch. Universidad San Francisco California

7 K t V K x t V Flujo sanguíneo (Qb) Flujo del dializado (Qd)
Eficacia del dializador (KoA) K t V K x t V

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9 K t V K x t V Flujo sanguíneo (Qb) Flujo del dializado (Qd)
Eficacia del dializador (KoA) K t V K x t V

10 Cuantificar Prescribir Dosis de Hemodiálisis Dosis Óptima
Dosis Recibida

11 KT/V Objetivos K-DOQI 2006 - 2015
Dosis objetivo spKt/V = 1.4 eKt/V = 1,25 PRU = 70 % Dosis mínima spKt/V = 1.2 eKt/V = 1,05 PRU = 65% Escasa función residual. Trisemanal. Recomendación “Grado 2C”

12 Prescripción Kt/V 1.4 KT/V = K K x 240 t V 40

13 1.4 = 230 K x 240 40

14 Especificaciones del fabricante

15 Ajuste por reducción de volumen
Ajuste por g

16 Recirculación Acceso vascular
Recirculación % = [S – A] % [S – V ] * 100 VN < 10% Entre % Sugestiva Estenosis. Fistulografía. > 20% agujas invertidas Catéter invierte lumen recirculación 5% -- 15% pero el flujo mayor. Recirculación no es método adecuado de seguimiento de trombosis FAV No se recomienda método 3 agujas. Métodos urea y sin urea.

17 Recirculación cardiopulmonar. Desequilibrio arteriovenoso
IC Severa

18 Modelo multicompartimental. Secuestro. Rebote

19 Modelo flujo regional. Desequilibrio Veno-Venoso
EVP Severa Deseq veno venoso. Flujo sanguíneo reducido. Gran tamaño. Mucha cantidad de agua. Tasa transferencia urea de tejidos a sangre

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21 K t V Flujo sanguíneo (Qb) Flujo del dializado (Qd)
Eficacia del dializador (KoA) Qb bajo Acceso vascular: Hipoflujo, por estenosis, infiltración Qb efectiva menor por presiones negativas prebomba elevadas Errores del equipo de salud Negativa del paciente K t V Qd bajo Mal funcionamiento del equipo de diálisis Bajo flujo de agua KoA bajo Menor que el valor in vitro Reducción de las fibras capilares del dializador t bajo Negativa del paciente Retrasos en la conexión Complicaciones durante la sesión Alarmas y parada de bomba en el equipo V mayor Aumento de peso corporal posterior a la prescripción Error muestra Errores en la técnica de recolección de las muestras Errores en el análisis del laboratorio Menos concentración de urea disponible Recirculación del acceso vascular (hipoflujo, inadecuada posición agujas) Recirculación cardiopulmonar (insuficiencia cardiaca grave) Desequilibrio veno-venoso (enfermedad vascular periférica grave)

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23 Objetivos Identificar los factores predisponentes y las causas de diálisis inadecuada, en los pacientes con IRCT en tratamiento de HD intermitente en el Hospital Privado Universitario de Córdoba, durante el mes de septiembre del 2015 Diseñar un algoritmo práctico para aplicar a los pacientes en esta situación

24 Material y métodos Estudio de corte transversal, observacional, analítico y descriptivo Criterios de inclusión: Pacientes prevalentes con IRCT, sometidos a HD durante Septiembre del 2015, en el Hospital Privado Universitario de Córdoba, a los que se les realizaron los análisis sanguíneos mensuales de rutina. Criterios de exclusión: Pacientes internados en otro nosocomio, sin análisis mensuales 2 Grupos: Según valor de spKt/V recibido

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26 Análisis Univariado. Confundidor
Sexo masculino y V > 40 L. OR= 7.7 (IC95% , p<0.0001) Sexo masculino con V < 40 L y Subdiálisis. OR= 0.04 (IC95% , p<0.0001) Análisis Multivariado Sexo Masculino. OR= 1.36 (IC95% , p=0.6612) V mayor a 40 L. OR= 10.3 (IC95% , p=0.0004)

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28 Figura 1. Análisis individual de causas de diálisis inadecuada, en el mes de Septiembre del 2015, en el Hospital Privado de Córdoba (n: 22). Qb= flujo sanguíneo; t= duración de diálisis

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31 Limitaciones La realización del estudio en un único centro de diálisis, en un único mes y en una sesión aislada de hemodiálisis La cantidad de sujetos incluidos dificulta la generalización de los resultados.

32 Fortalezas La escasa cantidad de trabajos de investigación que abordan este tema, con la importancia y el impacto del mismo en la morbimortalidad Diferencias con estudios previos: Análisis de factores predisponentes. Pacientes vulnerables. Análisis cuantitativo de especificaciones prescriptas y recibidas. La creación de un algoritmo práctico para facilitar la identificación de las causas y el manejo

33 Conclusiones El único factor predisponente de sub-diálisis fue el V. Los pacientes con un V mayor a 40 l (equivale a 72 kg aprox.) tienen 11 veces más posibilidades de recibir una dosis de diálisis inadecuada que aquellos con un V menor, por lo que requieren de máxima precaución y cuidado. La principal causa de diálisis inadecuada fue el Qb menor al prescripto (error del equipo de salud, mal funcionamiento del acceso vascular, infiltración, síntomas, negativa del paciente). La segunda causa fue la reducción de la duración de la sesión (complicaciones y desconexión anticipada, mala adherencia del paciente). Otras causas fueron: recirculación del acceso vascular, error en la recolección de las muestras. A partir de estos hallazgos se desarrolla un algoritmo práctico. Recomendamos su utilización para identificar las causas de sub-diálisis, modificarlas, y así reducir la cantidad de casos con diálisis inadecuada y las graves consecuencias que esto conlleva.

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36 Limitaciones Sobreestima en pacientes desnutridos y bajo V.
No representa la cinética de otras moléculas tóxicas (solutos de pequeño y mediano peso molecular, unidos a proteínas, fosfatos) Una sola sesión (representativa). No tiene en cuenta ausencias o corto tiempo de otras sesiones. Variabilidad rebote No tiene en cuenta otras variables importantes de mortalidad: control de volumen, estabilidad hemodinámica, síntomas clínicos, cambios parámetros bioquímicos (P, PTH, PxCa, Albumina, Hb) K, t, y V parámetros independientes de mortalidad

37 ptes. 7 paises.

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39 ptes. Durante 1 año

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44 18 ptes > 90 Kg. randomiza 1 dializador. 2 dializadores paralelos
18 ptes > 90 Kg. randomiza 1 dializador. 2 dializadores paralelos. 2 dial en serie. Resto parámetros constantes