Síndrome retroviral agudo

Presentación del tema: "Síndrome retroviral agudo"— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome retroviral agudo
Infección por VIH/ SIDA Estadios Clínicos en el Adulto Síndrome retroviral agudo

2 Tiempo en semanas desde el contacto infectante
Relación temporal entre contacto infectante, sintomatología y estudios diagnósticos Tiempo en semanas desde el contacto infectante Síntomas iniciales ARN viral Antígeno p24 ELISA 4ta generación ELISA 3ra generación Western blot ∞

3 Síndrome retroviral agudo
Diagnóstico ELISA de 4ta generación Pruebas rápidas Western blot Ag p24 ultrasensible PCR Carga viral

4 Diagnóstico de la infección
por HIV crónica Metodología tradicional Metodología actual

5 Diagnóstico tradicional de la infección por HIV crónica
Dos pruebas de ELISA reactivas en muestras separadas por quince días Western blot reactivo (p24, gp 41, gp120/ 160)

6 Diagnóstico actual de la infección por HIV crónica
Una o dos pruebas rápidas reactivas Una prueba de 4ta generación reactiva Western blot Carga viral

7 Escenarios de la Infección por HIV Paciente internado o ambulatorio
Epidemiol. Clínica Médico Conducta Sin sospecha Negativa Asesoramiento/Algorit.Dx/ Positiva Con sospecha Asesoramiento/Algorit.Dx Asesoramiento/Algorit.Dx/Trat.s Cl. Con preguntas Con diagnóstico Confirmación

8 Primera consulta sin diagnóstico
Infección por HIV Primera consulta sin diagnóstico Interrogatorio exhaustivo Examen físico completo Estudio y tratamiento del cuadro clínico actual Explicación del fundamento de las pruebas Explicación de las medidas de prevención Generales Específicas Primera consulta con diagnóstico Estudio de los contactos Evaluación de la situación familiar y social

9 Primera consulta con diagnóstico
Estudio, tratamiento y prevención: De los eventos asociados al HIV De los eventos SIDA De las comorbilidades De los efectos adversos de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas Estudio de los contactos Evaluación de la situación individual, de pareja familiar y social

10 Evaluación inicial Evaluación clínica general Evaluación virológica
Hábitos Inmunizaciones Viajes Historia sexual Historia de adicciones Evaluación virológica Evaluación inmunológica Serologías PPD 2 ut Consulta ginecológica PAP anal Evaluación de las manifestaciones relacionadas con la infección, su tratamiento y prevención Consultas dirigidas a la situación clínica (comorbilidades)

11 Evaluación virológica
Infección por HIV Evaluación inicial Evaluación virológica Determinación de carga viral Pruebas de resistencia Evaluación inmunológica Recuento de CD4

12 Resistencia ARV en la argentina
8/2014=3/2015 MAR: mutaciones asociadas a R:

13 Estudios dependientes del tratamiento por elegir
Infección por HIV Evaluación inicial Estudios dependientes del tratamiento por elegir Determinación del HLA-B*5701 Estudio de tropismo hacia los co-receptores (CCR5 positivo y en forma exclusiva, no CXCR4)

14 PAP anal y ginecológico
Infección por HIV Evaluación inicial Serologías iniciales Sífilis Hepatitis A,B,C Toxoplasmosis Chagas CMV/EBV Varicela, rubéola, sarampión, paperas PPD 2 UT PAP anal y ginecológico

15 Infección por HIV Seguimiento Evaluación clínica general
Consulta ginecológica cada seis meses Evaluación neurológica anual y según necesidad Evaluación cardiológica anual y según necesidad Evaluación endocrinológica anual y según necesidad Consulta nutricional según necesidad Consulta psicológica según necesidad Consulta oftalmológica según CD4 Inmunizaciones Vacunas del adulto Vacuna para el HPV

16 Evaluación virológica
Infección por HIV Seguimiento Evaluación virológica Determinación de carga viral Prueba de resistencia genotípica Evaluación inmunológica Recuento de CD4 Serologías periódicas (según indicación) Sífilis Hepatitis A,B,C Toxoplasmosis Chagas CMV/EBV Varicela, rubéola, sarampión, paperas PPD 2 ut semestral y según contactos PAP anal anual o semestral según HPV

17 Infección por HIV Seguimiento Tratamiento de la infección por HIV.
Diagnóstico y tratamiento de las: Enfermedades oportunistas. Coinfección HVB- HVC. Otras enfermedades de transmisión sexual. Enfermedades asociadas no SIDA. Profilaxis Primaria de las infecciones oportunistas. Secundaria de las infecciones oportunistas. Vigilancia y tratamiento de los efectos adversos de los fármacos.

18 Calidad de los tratamientos
Infección por HIV Calidad de los tratamientos Infección por HIV Tratamientos terapéuticos Tratamientos profilácticos Infecciones oportunistas Tratamientos terapéuticos Tratamientos supresivos Tratamientos profilácticos Otras enfermedades icomorbilidades Tratamientos adecuados a la situación clínica, inmunológica y terapéutica del paciente

19 Objetivos del tratamiento
Reducir la morbilidad y prolongar la vida y la calidad de vida Restaurar y preservar la función inmunológica Suprimir de manera máxima y duradera la replicación viral Prevenir la transmisión del HIV October 2013

20 Herramientas para alcanzar los objetivos del tratamiento
Adecuada selección del esquema antirretroviral Optimización de la adherencia Certificación de la resistencia viral pre- tratamiento October 2013

21 Tratamiento universal

22 Indicación de Tratamiento Antirretroviral
START TEMPRANO HPTN 052 Tratamiento independiente del recuento de CD4 Diagnosticar y tratar

23 Indicación de Tratamiento Antirretroviral
Infección Aguda por HIV. Pacientes Asintomáticos: CD4 <500 cél /l CV > < copias/mm3) Caída del CD4 > 100 cél /año Enfermedades asociadas Hepatitis B y C activas Nefropatía asociada al HIV Cánceres no marcadores Alto riesgo cardiovascular Deterioro cognitivo Otros situaciones asociadas Embarazo Parejas discordantes Mayores de 50 años Pacientes con Enfermedad Avanzada

24 Drogas utilizadas en el tratamiento
de la Infección por HIV Inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa AZT 3TC ddI d4T ddC Abacavir Emtricitabine Tenofovir fumarato de disoproxilo alafenamida Toxicidad. Resistencia. Interacciones entre ellas

25 Drogas utilizadas en el tratamiento
de la Infección por HIV Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Nevirapina Efavirenz Rilpivirina Etravirina Toxicidad. Resistencia. Interacciones entre ellas Interacciones con otros grupos de antirretrovirales Interacciones con otros fármacos de uso HABITUAL

26 Drogas utilizadas en el tratamiento
de la Infección por HIV Inhibidores de proteasas Nelfinavir Saquinavir Indinavir fos-Amprenavir Lopinavir Atazanavir Tipranavir Darunavir Ritonavir Toxicidad. Resistencia. Interacciones entre ellas Interacciones con otros grupos de antirretrovirales Interacciones con otros fármacos de uso HABITUAL

27 Drogas utilizadas en el tratamiento
de la Infección por HIV Inhibidores de proteasas Ritonavir como booster Asegura niveles terapéuticos Reduce el número de tomas Facilita las tomas y la adherencia Aumenta los efectos adversos

28 Cobicistat Asegura niveles terapéuticos Reduce el número de tomas
Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores de citocromo P450 Inhibidor del CYP3A4 Cobicistat Asegura niveles terapéuticos Reduce el número de tomas Facilita las tomas y la adherencia Aumenta los efectos adversos Elvitegravir/ cobicistat, Atazanavir/ cobicistat, Darunavir/ cobicistat

29 Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV
Inhibidores de la entrada De la fusión Enfuvirtide Antagonistas del co receptor CCR5 Maraviroc (CCR5-tropic) Diferentes vías de administración, indicaciones, interacciones y efectos adversos

30 Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV
Inhibidores de la integrasa Raltegravir Elvitegravir/cobicistat Dolutegravir Efectos adversos e interacciones aún no bien caracterizadas pero variables de acuerdo con el compuesto utilizado Variable barrera genética

31 Las interacciones medicamentosas
El Tratamiento de la Infección por HIV Las interacciones medicamentosas Inhibidores del citocromo P450 Ritonavir Indinavir Nelfinavir Saquinavir Delavirdine Inductores del citocromo P450 Efavirenz Nevirapina

32 Las nuevas enfermedades
Infección por HIV Las nuevas enfermedades Enfermedades dependientes del uso crónico de los tratamientos Enfermedades no marcadoras dependientes de la infección por HIV Cánceres no oportunistas Síndrome de reconstitución inmune

33 La prevención de la infección por HIV
Prevención inespecífica Prevención a través del tratamiento antirretroviral Tratamientos antirretrovirales profilácticos

34 La prevención de la infección por HIV
Prevención inespecífica Uso correcto del preservativo Uso individual de drogas, jeringas y agujas Precauciones estándares Control de los bancos de sangre/ hemoderivados

35 El tratamiento como prevención

36 Los tratamientos antirretrovirales profilácticos
Sus indicaciones

37 Los tratamientos antirretrovirales
profilácticos Profilaxis pre- exposición Continua A demanda Tratamiento de las parejas discordantes Transmisión vertical Accidente sexual Violación Accidente de trabajo

38 Riesgo por 10,000 exposiciones
Riesgo estimado de adquisición de la infección por HIV según el tipo de exposición Vía de exposición Riesgo por 10,000 exposiciones Transfusión de sangre 9,000 DEV con agujas y jeringas compartidas 67 Pinchazo percutáneo con aguja 30 Sexo anal receptivo 50 Sexo anal insertivo 6.5 Sexo vaginal receptivo 10 Sexo vaginal insertivo 5 Sexo oral receptivo 1 Sexo oral insertivo 0.5 March 2008 AETC National Resource Center,

39 Medidas de prevención en el
medio laboral Precauciones estándares Profilaxis posexposición Implementación de aislamientos frente a ciertas enfermedades oportunistas

40 Consulta inmediata Accidente de trabajo Fuente conocida y desconocida
Prevalencia de cada infección en el lugar de trabajo Características de la fuente Características del accidente Estado clínico-serológico del accidentado

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42 HIV y embarazo Toda embarazada y sus parejas deben ser estudiadas
Toda paciente HIV reactiva y sus parejas deben ser aconsejadas en relación con el embarazo

43 HIV y embarazo Debe considerarse el tratamiento de la embarazada y de su pareja El tratamiento tiene cuatro objetivos principales: La salud de la madre La salud de la pareja La interrupción de la transmisión vertical Minimizar los efectos adversos sobre la madre y el niño

44 Elección del tratamiento
HIV y embarazo Elección del tratamiento Historia terapéutica Eficacia Efectos adversos sobre la madre Efectos adversos sobre el feto Conocimiento de la farmacocinética de los fármacos durante el embarazo

45 HIV y embarazo Todo el embarazo A partir del segundo trimestre
Indicación temporal Todo el embarazo A partir del segundo trimestre Suspensión post parto

46 HIV y embarazo Deben considerarse siempre las coinfecciones en la embarazada y en la pareja Objetivos: La salud de la madre La salud de la pareja La vacunación La interrupción de la transmisión vertical de otras infecciones Conductas preventivas en el RN

47 HIV y embarazo Diagnóstico Según las guías habituales
Embarazada con seguimiento Según las guías habituales Embarazada sin seguimiento Diagnóstico rápido para instaurar el tratamiento

48 HIV y embarazo Seguimiento Realización de pruebas de resistencia
Aumento de frecuencia de las determinaciones de carga viral

49 HIV y embarazo Parto La carga viral determina las conductas:
Menor o mayor de 1000 copias (AZT IP) Menor o mayor de 1000 copias (cesárea)

50 HIV y embarazo RN y lactante
La carga viral materna y el cumplimiento del tratamiento determinan las conductas terapéuticas a adoptar: Cesárea Tipo de profilaxis en el recién nacido

51 Conductas independientes de la situación materna
HIV y embarazo RN y lactante Conductas independientes de la situación materna Supresión de la lactancia Evitación de la masticación previa de la comida del niño

52 HIV y embarazo RN y lactante
El diagnóstico se efectúa por PCR a los días, 1 a 2 meses, 4 a 6 meses Algoritmo habitual a los 18 meses Profilaxis de la neumonía por P. jiroveci, según diagnóstico

53 HIV y embarazo Seguimiento del niño
Niño infectado: infectólogo pediátrico Niño no infectado: pediatra alerta frente efectos adversos de los fármacos utilizados en el corto y largo plazo. Adulto no infectado: clínico alerta frente efectos adversos de los fármacos utilizados en el largo plazo.

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