OFICINA DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS Seguro Integral de Salud Dr. José Naveda Valladares.

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1 OFICINA DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS Seguro Integral de Salud Dr. José Naveda Valladares

2 CONFORMACION DE LA UNIDAD Resolución Ministerial:860-2003-SA-DM de fecha 31 de Julio del 2003 RECURSOS HUMANOS DE LA UNIDAD Jefe responsable : Médico Neonátologo Coordinadoras : 02 Obstetrices SNP R. de hospitalización : 01 Obstetriz SNP R. De altas : 01 Obstetriz SNP R. De Digitación : 03 Tec. Computación Admisión C. externa : 01 Tec.Enfermería 01 Tec.Computación Admisión de emergencia: 05 Rec. Enfermería

3 INFRAESTRUCTURA 01 Oficina SIS de 15 M 2, un ambiente. (Ubicado en el primer pasadizo de la Dirección general). 01 Oficina compartida en emergencia de 4 M 2, (Ubicado en la puerta de ingreso de Emergencia). 04 ventanillas en admisión de consulta externa, 8M 2. (Ubicado en la puerta principal de ingreso al Hospital).

4 EQUIPAMIENTO 06 Pcs. Servicio de Internet. 01 Línea telefónica restringida. 03 teléfonos Anexos internos. 01 Impresora matricial. 03 módulos de computadora. 05 mesas adaptadas a la oficina. 03 anaqueles. 02 armarios. 01 almacen compartido con otros servicios.

5 TRABAJO CON SEGUROS 1. SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) Atención a pacientes afiliados; niños, gestantes, coordinadoras del vaso de leche, lustradores de calzado, miembros de wawawasi, indultados, víctimas de violación de derechos humanos y adultos en estado de emergencia en situación de pobreza. Convenio a Trabajar Urbano.

6 2.CONVENIO CON INSTITUCIONES PUBLICAS Y PRIVADAS Instituto Nacional de Salud (Recuento de CD4 y carga viral) Medical Rent (servicios de tomografías)

7 1.Paciente ingresa por Admisión o Emergencia. 2.Verificación de Documentos y cobertura diagnóstica. 3.Hospitalización del Paciente.(sala de operaciones, UCI, observación de emergencia) 4.Visación del requerimiento de exámenes procedimientos o medicamentos. PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN

8 5. Monitoreo de coberturas de estancia y monto. 6. Alta (contrarreferencia a su centro de salud) y/o Referencia a otro Nivel de mayor complejidad de Atención o trámite de Sepelio

9 PROCESO DE CONSULTA EXTERNA 1. Paciente referido de Centro o puesto de salud. 2. Verificacion de documentos (contrato de afiliacion, fichas fese, referencias según nivel de atención y evaluación de la cobertura diagnóstica y apoyo al diagnóstico). 3. Apertura de formato de atención.

10 4. Traslado a Consultorio. 5. Visacion de Ordenes de laboratorio, Rx, medicamentos y procedimientos. 6. Retorno de ficha de atención. 7. Referencia a otros Hospitales o Institutos. 8. Contrarrefencia a su Centro o Puesto de Salud.

11 PROCESO DE ATENCION DE EMERGENCIA 1.Ingreso de paciente en estado de emergencia. 2.Verificacion de documentos (contrato de afiliacion, fichas fese, evaluación de situación de emergencia). 3.De no ser beneficiario del SIS, se deriva a Servicio Social para Diagnóstico de pobreza. 4.Apertura de Formato de Atención y/o inscripción.

12 5. Visación y registro de Ordenes de laboratorio, Rx, medicamentos y procedimientos en el Formato de Atención. 6. Paciente ingresa a observación de emergencia, Sala de Operaciones, hospitalización o su casa. 7. Alta (contrarreferencia a su centro de salud) y/o Referencia a otro Nivel de mayor complejidad de Atención o trámite de Sepelio.

13 PROCESO DE EMISION DE EXPEDIENTES Y REEMBOLSO PRESTACIONES TARIFADAS

14 FORMATOS DE ATENCION 1.Adjuntar órdenes, recetas al formato de atención. 2.Adjuntar consolidado de medicamentos e insumos al F.Atención. 3.Adjuntar Hoja de liquidación de cuenta. 4.Codificación diagnóstica, exámenes y procedimientos en el F.Atención. 5.Digitación del F.Atención en el Sistema ARFSIS. 6.Envío de Información vía electrónica para el reembolso.

15 PRESTACIONES NO TARIFADAS

16 SEPELIOS PREPARACION DE EXPEDIENTE Contrato de afiliación al SIS y/o Constancia de Inscripción. FESE. DNI. Formato de Atención. Certificado de nacimiento y defunción según el caso. Resultado de necropsia según el caso. Certificado de beneficio a sepelio.

17 Solicitud de beneficio de sepelio. Declaración jurada. Corfomidad de servicio. Nota de venta. Solicitud de reembolso al SIS Central.

18 PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Cámara Hiperbárica. Resonancia Magnética. CD4 y Carga Viral. TAC Helicoidal. Otros.

19 PREPARACION DE EXPEDIENTE Solicitud de Beneficiario. Orden del procedimiento solicitado. Contrato de afiliación al SIS y/o Constancia de Inscripción. Formato de Atención y FESE. DNI del familiar. Informe médico del paciente. Carta de Garantía. Factura con nota de venta de la empresa. Resultado del examen realizado. Solicitud de reembolso al SIS Central

20 MEDICAMENTOS FUERA DE PETITORIO E INSUMOS DE ALTOS COSTOS PREPARACION DE EXPEDIENTE Receta. Informe médico. Contrato de afiliación al SIS y/o Constancia de Inscripción. Formato de Atención y FESE. Factura. Solicitud de reembolso.

21 CONVENIO A TRABAJAR URBANO PREPARACION DE EXPEDIENTE Orden de atención de convenio a trabajar urbano. DNI del paciente. Consolidado de medicamentos y procedimientos. Copia de la epicrisis. Referencia. Solicitud de reembolso.

22 LIMITACIONES

23 IMPLEMENTACION 1.Resolución Directoral de creación en base a nuevo CAP. 2.Herramientas de gestión. 3. Evaluaciones periódicas.

24 EQUIPAMIENTO 1.Línea telefónica abierta. 2.Sofware de conexión de redes entre los servicios de laboratorio, radiología, farmacia, caja y otros para el control del consumo real del SIS. 3.Servicio de FAX. 4.Implementación de PCs. 5.Impresoras.

25 INFRAESTRUCTURA División de ambientes según áreas de trabajo. Módulos de oficina Anaqueles. Ambiente único.

26 CAPACIDADES TECNICAS LIMITACIONES: 1.Cultura de salud. 2.ROF. 3.Trabajo integral y en equipo. 4.Capacitación al personal por el SIS Central. 5.Limitadas reuniones técnico-administrativas. 6.Falta de apoyo por servicio social. 7.Incremento del equipo auditor. 8.Comunicación con periferie.

27 LECCIONES APRENDIDAS 1.Sensibilización del personal de salud sobre el SIS. 2.Realización de evaluaciones mensuales. 3.Identificación real de Beneficiarios del SIS en condición de pobreza o pobreza extrema. 4.Detección de pacientes con otros seguros. 5.Manejo de un sistema de control.

28 EXPERIENCIA DE TRABAJO EN LA OFICINA DE SEGUROS PRIVADOS DR. JOSE NAVEDA VALLADARES DR. MIGUEL DAVID FLORES MENA

29 INFRAESTRUCTURA CUENTA CON DOS AMBIENTES DISTRIBUIDOS EN DIFERENTES ZONAS DEL HOSPITAL OFICINA DE APROXIMADAMENTE 24 METROS CUADRADOS PARA SEGUROS PRIVADOS (SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO- SOAT, OTROS CONVENIOS CON INSTITUCIONES PUBLICAS Y PRIVADAS) MODULO DE ATENCION EN EMERGENCIA DE APROXIMADAMENTE 10 METROS CUADRADOS PARA ATENCION DE TODOS LOS PACIENTES ASEGURADOS (SIS, SOAT Y OTROS)

30 UNIDAD SE SEGUROS PRIVADOS: CONFORMACION AUN NO HAY R.D. FECHA DE CREACION: FEBRERO DEL 2005 RECURSOS HUMANOS CON QUE CUENTA LA UNIDAD JEFE DE UNIDAD MEDICO CIRUJANO GENERAL 01 ASISTENTE ASISTENCIALENFERMERA GENERAL 01 ASISTENTE ADMINISTRATIVO FUNCIONARIO F2 01 RECEPCIONISTATAP 01 LIQUIDADORA TAP 01 DIGITADORSNP 05 TECNICO ADMINISTRATIVOT. DE ENF

31 TRABAJO CON SEGUROS SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO (SOAT) SEGUROS PRIVADOS INSTITUCIONES PUBLICAS CON CONVENIO INSTITUCIONES PRIVADAS CON CONVENIO

32 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: PROCESOS EMERGENCIA PACIENTE QUE REQUIERE ATENCION ACUDE A TOPICO DE CIRUGIA O TRAUMATOLOGIA. PRESENTARSE AL MODULO DE SEGUROS PARA VERIFICACION DE DERECHO DE ATENCION. SE SOLICITA LA PRESENCIA DE REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD QUE GARANTIZA, LA CONFORMIDAD DEL SINIESTRO Y LA RESPECTIVA CARTA DE GARANTIA AUTORIZACION DE ATENCION E INSCRIPCION DE USUARIO CONTINUA LA ATENCION MEDICA DEL USUARIO.

33 VISACION DE DIFERENTES TIPOS DE ATENCION (CONSULTAS, INTERCONSULTAS, EXAMENES AUXILIARES, OTROS) AUTORIZACION DE RECETA DE MEDICINAS. SI EL PACIENTE NECESITA OBSERVACION SE AUTORIZA SU ATENCION Y SE AMPLIA EL EXPEDIENTE. DEL MISMO MODO EN LOS CASOS DE HOSPITALIZACION REPORTE DE ATENCIONES. DURANTE LOS PERIODOS SIN ATENCION EN LA OFICINA (NOCHES, SABADO POR LA TARDE, DOMINGOS Y FERIADOS) ALTAS

34 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: PROCESOS CONSULTORIO EXTERNO PACIENTES QUE FUERON ATENDIDOS PREVIAMENTE EN EMERGENCIA O PROCEDENTES DE OTRA INSTITUCION PARA SER TRATADOS EN ESTE HOSPITAL. DEBEN ACUDIR A OFICINA DE SEGUROS PRIVADOS PARA VERIFICACION DE SU IDENTIDAD Y DERECHO DE ATENCION. LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL PRIMER CONTROL DE SU ATENCION ANTERIOR SERAN AUTORIZADOS PARA SER ATENDIDOS, HACIENDOLES CONOCER QUE PARA CONTINUAR SU ATENCION DEBERAN TRAER UNA NUEVA CARTA DE GARANTIA.

35 LOS PACIENTES QUE VAN A SER SOMETIDOS A CIRUGIA AMBULATORIA O ALGUN PROCEDIMIENTO ADICIONAL TAMBIEN DEBEN TRAER UNA NUEVA CARTA DE GARANTIA. VISACION DE DIFERENTES TIPOS DE ATENCION (CONSULTAS, INTERCONSULTAS, EXAMENES AUXILIARES, OTROS) AUTORIZACION DE RECETA DE MEDICINAS. SI EL PACIENTE REQUIERE HOSPITALIZACÓN O CIRUGIA AMBULATORIA SE HARA UN PRESUPUESTO PARA QUE PUEDA SOLICITAR LA RESPECTIVA CARTA DE GARANTIA

36 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: PROCESOS HOSPITALIZACION PACIENTES QUE COMO RESULTADO DE SU ATENCION EN EMERGENCIA REQUIEREN SER ATENDIDOS EN HOSPITALIZACION INCLUYENDO LA NECESIDAD DE CIRUGIA GENERAL O ESPECIALIZADA. HACER EL PRESUPUESTO RESPECTIVO Y SOLICITAR LA CARTA DE GARANTIA.

37 SUPERVISAR EL NIVEL DE GASTOS Y SU PERMANENCIA DENTRO DE LO ESTIPULADO EN LAS NORMAS LEGALES DEL SOAT. AUTORIZAR Y CONTROLAR LAS ATENCIONES EJECUTADAS. AUTORIZAR EL ALTA DE LOS PACIENTES QUE ESTEN EN DICHA CONDICION.

38 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: LIMITACIONES EN SU IMPLEMENTACION: AUN ESTA PENDIENTE EL DISPOSITIVO LEGAL DE CREACION DE LA UNIDAD. NO HAY DOCUMENTOS NORMATIVOS DE LA UNIDAD: MOF Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE INFRAESTRUCTURA: LOCALES DE LA OFICINA DE SEGUROS DISPERSOSQUE IMPIDEN EL MEJOR APROVECHAMIENTO DE RECURSOS PRINCIPALMENTE HUMANOS (ACTIVIDADES COMUNES)

39 EQUIPAMIENTO: FALTA DE CONEXIÓN A LA RED DE LA OFICINA DEL MODULO DE EMERGENCIA. FALTA DE CONEXION A LA BASE DE DATOS DE INFORMES DE IMÁGENES (RADIOLÓGICOS, ECOGRAFICOS, TOMOGRAFICOS Y OTROS), INFORMES DE LABORATORIO, HOJAS DE CONSUMO DE SALA DE OPERACIONES Y REPORTES DE FARMACIA EN CAPACIDADES TECNICAS: LOS PROCESOS ESTABLECIDOS NO SE CUMPLEN A CABALIDAD LA AUDITORIA DE LOS EXPEDIENTES ES PARCIAL POR FALTA DE AUDITOR MEDICO ASIGNADO. PROCESO DE FACTURACION A CARGO DE LA OFICINA DE ECOMOMIA QUE DEMORA EL ENVIO DE E´PEDIENTES. CARTAS DE REMESA DE EXPEDIENTES DE MODO INDIVIDUAL Y QUE DEBE SER FIRMADA POR LA DIRECCION ADMINISTRATIVA

40 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: LECCIONES APRENDIDAS EL OBJETIVO EN LA ATENCIÓN DE LOS SEGUROS PRIVADOS Y EN PARTICULAR DEL SOAT ES LIQUIDAR Y COBRAR POR TODAS LAS ATENCIONES BRINDADAS A ESTOS PACIENTES. SE DEBE EVITAR EL RETRAZO DEL PROCESAMIENTO DE LOS EXPEDIENTES. LA COPIA DE LA DENUNCIA PÓLICIAL ES IMPRESCINDIBLE PARA EL TRAMITE DE CADA EXPEDIENTE.

41 ES NECESARIO VERIFICAR LA CONSISTENCIA DE LOS EXPEDIENTES Y MINIMIZAR LAS DEVOLUCIONES NO SE DEBE POSTERGAR LA CONTESTACION DE LAS DEVOLUCIONES DE EXPEDIENTES SE REQUIERE ESTAR EN CONTACTO PERMANENTE Y CERCANO CON LAS AUDITORIAS DE LAS COMPAÑIAS DE SEGUROS

42 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: PROCESOS DE MEJORA DIFUNDIR Y ACLARAR LAS NORMAS DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN. DIFUSION A LOS TOPICOS DE ATENCIÓN EN EMERGENCIA DE ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA RECOLECCION DE DOCUMENTACION. IMPLEMENTACION DE UN FORMATO DE COTEJO DE LOS DOCUMENTOS QUE DEBEN CONTITUIR UN EXPEDIENTE. DETERMINACION DE HACER EXPEDIENTES SEPARADOS PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN. ESTABLECER UN TIEMPO DE VIGENCIA DE CADA EXPEDIENTE

43 UNIDAD DE SEGUROS PRIVADOS: RECOMENDACIONES DICTAR LOS DISPOSITIVOS LEGALES QUE REGULARICEN LA EXISTENCIA DE LAS UNIDADES DE LA OFICINA DE SEGUROS. UBICAR LA OFICINA DE SEGUROS Y SUS DEPENDENCIAS EN UN SOLO LOCAL EN LA ZONA DE INGRESO AL HOSPITAL, CON EXCEPCION DEL MODULO DE EMRGENCIA.

44 MEJORAR EL FLUJO DE DOCUMENTACION PARA RECOLECTAR CON MAYOR EFECTIVIDAD TODA LA DOCUMENTACION QUE COMPONE UN EXPEDIENTE BRINDAR FACILIDADES A LOS USUARIOS PARA LA ENTREGA DE LA COPIA DE LA DENUNCIA POLICIAL INCLUYENDO LA ATENCIÓN PERMANENTE.

45 COMPLETAR LAS FUNCIONES DEL SISTEMA DE COMPUTO UTILIZADO EN LA UNIDAD (CONTROL DE LIQUIDACION, CUENTAS POR COBRAR Y COBRANZAS REALIZADAS). CONEXIÓN A LA RED DEL MODULO DE ATENCIÓN EN EMERGENCIA CONEXIÓN A LAS BASES DE DATOS DE IMÁGENES, LABORATORIO Y FARMACIA. ASIGNACION DE UN MEDICO AUDITOR. ESTABLECER UN PUNTO DE FACTURACION EN LA OFICINA. HACER LAS CARTAS REMESA POR GRUPOS DE FACTURAS Y NO INDIVIDUALMENTE

46 MUCHAS GRACIAS