HISTORIA CLÍNICA. HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLINICA FUENTE DE INFORMACION: LOS PADRES, BUENOS INFORMANTES NOMBRE: SVF EDAD: 12 AÑOS 6 MESES GENERO:

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2 HISTORIA CLÍNICA

3 HISTORIA CLINICA FUENTE DE INFORMACION: LOS PADRES, BUENOS INFORMANTES
NOMBRE: SVF EDAD: 12 AÑOS 6 MESES GENERO: MASCULINO ORIGEN Y PROCEDENCIA: POPAYAN ENTIDAD: UNIDAD DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DEL CAUCA FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 27/09/17 FECHA INGRESO A HOSPITALIZACIÓN: 28/09/27 FECHA DE EGRESO: 09/10/17 FUENTE DE INFORMACION: LOS PADRES, BUENOS INFORMANTES MOTIVO DE CONSULTA: “DOLOR EN EL OJO Y OIDO DERECHOS”

4 ENFERMEDAD ACTUAL CUADRO DE 4 MESES DE EVOLUCION
HACE 3 MESES CONSULTA A CLE, TOMAN RX DE SENOS PARANASALES, CONSIDERAN SINUSITIS AGUDA, HOSPITALIZAN POR 48 HORAS CON ANTIBIÓTICO EV, COMPLETAN MANEJO AMBULATORIO POR 8 DÍAS MÁS CON SULTAMICILINA, NO APORTAN HISTORIA CLÍNICA. MEJORÍA POR 2 DÍAS LA SINTOMATOLOGIA EMPEORA DESDE HACE 24 HORAS CON OTALGIA Y AUMENTO DE CEFALEA A NIVEL MAXILAR Y PERIORBITARIO DERECHOS, ADEMÁS DE FIEBRE Y EMPEORAMIENTO DE RINORREA ASISTEN POR CE HACE 48 HORAS A ORL, QUIEN CONSIDERA SINUSITIS CRÓNICA Y OTITIS MEDIA EN EFUSIÓN, INDICA MANEJO CON AMOXICILINA CLAVULANATO Y BECLOMETASONA NASAL. SOLICITA TAC DE SENOS PARANASALES E IMPEDANCIOMETRÍA. PRESENTA EMPEORAMIENTO CLINICO POR LO CUAL CONSULTA POR URGENCIAS. INGRESA CON FEBRÌCULA, CEFALEA FRONTAL INTENSA, DOLOR PERIORBITARIO Y MALAR QUE LIMITA APERTURA BUCAL, SOLICITAN TAC DE SENOS PARANASALES. CUADRO DE 4 MESES DE EVOLUCION RINORREA QUE SE HA TORNADO VERDOSA CONGESTION NASAL HALITOSIS CEFALEA FRONTAL Y MAXILAR FIEBRE AL INICIO DEL CUADRO

5 VACUNAS: COMPLETAS PARA LA EDAD, NO APORTA CARNET
ANTECEDENTES PERINATALES: MADRE DE 38 AÑOS, G3P3. PRODUCTO DE 3ER EMBARAZO, PARTO INSTITUCIONAL SIN COMPLICACIONES. PESO AL NACER: 3250 GR. TALLA: 52 CM. COMPLICACIONES NEONATALES: HIPOGLUCEMIA, REQUIRIÓ 1 DÍA DE HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE CUIDADO NEONATAL. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN CEFÁLICO, SEDESTACIÓN Y GATEO NO RECUERDA. BIPEDESTACIÓN: 10 MESES. CAMINÓ: 10 MESES. BISILABOS PALABRAS Y FRASES TAMPOCO RECUERDA. CURSA 7MO GRADO CON BUEN RENDIEMIENTO. ADECUADAS RELACIONES INTERPERSONALES Y CON EL ENTORNO. VACUNAS: COMPLETAS PARA LA EDAD, NO APORTA CARNET ALIMENTACIÓN: LM + FORMULA HASTA LOS 6 MESES. FÓRMULA + COMPLEMENTARIA HASTA EL AÑO DE EDAD. TRES COMIDAS PRINCIPALES, CONSUMO DE PROTEINAS DIARIAS (CARNES O LEGUMINOSAS) INGESTA DIARIA DE CEREALES, FRUTAS Y VERDURAS. PATOLÓGICOS: BRONQUITIS A LOS 2 AÑOS DE EDAD QUE REQUIRIÓ HOSPITALIZACION POR 2 DÍAS QUIRÚRGICOS: REDUCCIÓN CERRADA DEL 5TO DEDO DE LA MANO DERECHA HACE 3 AÑOS ALERGICOS Y FARMACOLOGICOS: NO REFIERE FAMILIARES: PADRE ASMATICO, HTA EN ABUELAS SOCIOECONOMICOS: VIVIENDA EN ZONA URBANA, 3 HABITACIONES, CONVIVE CON 3 PERSONAS (MAMÁ, PAPÁ Y HERMANA). TIENE 2 MASCOTAS (HAMSTER, PERRO). CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS (ACUEDUCTO, ENERGÍA Y ALCANTARILLADO

6 EXAMEN FISICO AL INGRESO
SIGNOS VITALES: FC: 98 lpm FR: 22 rpm TA: 120/75 mmHg, T: 37.5 °C SATO2: 98% DATOS ANTROPOMETRICOS: PESO: 46 KG TALLA: 162 CM IMC: 17.5 TALLA/EDAD: ENTRE 1 Y 2 DE, IMC/EDAD: ENTRE 0 Y -1 DE. ASPECTO GENERAL: PACIENTE DECAIDO, CON FEBRÌCULA Y TAQUICARDIA, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, FEBRÍCULA SIN ASPECTO TÓXICO. CABEZA: NORMOCÉFALO, DOLOR A LA PALPACIÓN FRONTAL, SUPRACILIAR Y MAXILAR DERECHOS. OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS FOTORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS. ORL: RINORREA AMARILLENTA ESPESA, HIPEREMIA DE MUCOSA NASAL, HIPERTROFIA LEVE DE CORNETES. CAVIDAD ORAL: CON MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES, ESCURRIMIENTO POSTERIOR PURULENTO. TÓRAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES, PULMONES: CON MURMULLO VESICULAR SIMÉTRICO, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS. CORAZÓN: RITMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS ABDOMEN: SIN ALTERACIONES. G/U: SIN ALTERACIONES EXTREMIDADES: MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA. SNC: ALERTA, DECAIDO, NO FOCALIZADO, NO COMPROMISO MOTOR NI SENSITIVO

7 PARACLINICOS SOLICITADOS AL INGRESO
CUADRO HEMATICO: LEUCOCITOS: 11900, PMN: 81.1%, LINFOCITOS: 11.4%, HB: 15.9 G/DL, HCTO: 48.1%, PLAQUETAS: LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS PCR: 2.46 MG/DL POSITIVA CREATININA: 0.65 MG/DL - BUN: 10 MG/DL FUNCION RENAL NORMAL TAC SIMPLE DE MASTOIDES Y SENOS PARANASALES: PANSINUTISIS CRONICA, DESVIACION SEPTAL HACIA LA DERECHA, HIPERTROFIA DE ADENOIDES, OBLITERACION INFLAMATORIA DE COMPLEJOS OSTIOMEATALES, SIGNOS DE OTOMASTOIDITIS CRONICA BILATERAL SEVERA, SIN COLESTEATOMAS.

8 ¿QUE DIAGNOSTICOS PLANTEA PARA ESTE PACIENTE?
¿QUE FACTORES DE RIESGO ENCUENTRA PARA LOS DIAGNOSTICOS PLANTEADOS? ¿CUAL CONSIDERA QUE ES EL TRATAMIENTO INICIAL PARA ESTE PACIENTE?

9 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
ADOLESCENTE EUTROFICO PANSINUSITIS BACTERIANA CRÓNICA AGUDIZADA HIPERTROFIA DE ADENOIDES OTOMASTOIDITIS CRONICA BILATERAL PLAN: LEV DE MANTENIMIENTO ASÌ: SSN 0.9% 500 CC + KATROL 5 CC, PASAR A 84 CC/HR (1500 CC/M2SC) CEFTRIAXONA AMPOLLA 1GR ADMINISTRAR 2GR CADA 12 HORA CLINDAMICINA AMPLLA 600MG EV ADMINISTRAR 430MG EV CADA 6 HORAS DIPIRONA AMPOLLA 2.5GR ADMINISTRAR 1.2 GR EV CADA 6 HORAS SEGUN DOLOR FLUTICAZONA 1 PUFF CADA NOCHE EN CADA FOSA NASAL SS VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA Y ORL

10 EVOLUCIONES

11 VALORACION ORL: 27/09/17 RINOSCOPIA: SEPTUM NASAL CENTRAL, MUCOSA EDEMATOSA Y CONGESTIVA, HIPERTROFIA DE CORNETES NASALES INFERIORES, DOLOR A LA PALPACION DE SENOS MAXILARES Y ETMOIDALES, NO HAY FORMACION DE COLECCIONES NI CAMBIOS EN PIEL. OROFARINGE: SIN ESCURRIMIENTO POSTERIOR, AMIGDALAS PALATINAS GII, BILATERAL UVULA CENTRAL, MUCOSA DE ASPECTO SANO. OTOSCOPIA OD: MEMBRANA TIMPANICA TOTALMENTE ATELECTASICA, INTEGRA, CAE PERMEABLE. OI: TIMPANO INTEGRO PARCIALMENTE OPACO SIN ATELECTASIAS. MASTOIDES SIN ALTERACION, NO DOLOROSA CONSIDERA: RINOSINUSITIS CRONICA REAGUDIZADA OTITIS MEDIA CRONICA ADHESIVA OD NO HAYINDICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS O DE URGENCIA TRATAMIENTO: HOSPITALIZACION, CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO EV, LORATADINA VO, PREDNISOLONA VO X 72 HORAS ( SI NO HAY CI ), MOMETASONA SPRAY NASAL CADA NOCHE, SSN 3% NASAL CADA 6 HORAS ( AL 100 % ), REALIZAR AUDIOMETRIA TONAL (POR HIPOACUSIA OD), IMITANCIA ACUSTICA, LOGOAUDIOMETRIA, SEGUIMIENTO POR ORL.

12 PRUEBAS AUDIOLOGICAS 03/10/17
AUDIOMETRIA TONAL: OD: CURVAS DENTRO DE PARAMETROS DE NORMALIDAD, PTA 13 DB; OI: CURVAS DENTRO DE PARAMETROS DE NORMALIDAD PTA 12 DB LOGOAUDIOMETRIA: OD y OI UMBRAL DE INTELIGIBILIDAD A 15 DB, UMBRAL MAX DE 100% A 45 DB IMITANCIA ACUSTICA: OD y OI TIMPANOGRAMA TIPO C, REFLEJOS ACUSTICOS CONTRALATERALES E IPSILATERALES AUSENTES SENSIBILIDAD AUDITIVA NORMAL BILATERALMENTE INMITANCIA SUGIERE ALTERACION EN EL FUNCIONAMIENTO DEL OIDO MEDIO BILATERALMENTE ORL: ESTUDIOS AUDIOMETRICOS REPORTAN PRESION NEGATIVA EN OIDO MEDIO BILATERALMENTE, LO CUAL SUGIERE DISFUNCION TUBOTIMPANICA SECUNDARIA A RINOPATIA ALERGICA HIPERTROFICA; UNA VEZ ALTA MEDICA CONTROL AMBULATORIO POR ORL PARA PROGRAMACION QUIRURGICA: TURBINOSEPTOPLASTIA- PLASTIA FUNCIONAL.

13 06/10/17 – 09/10/17 PRESENTA RASH MACULOPAPULAR ERITEMATOSO PRURIGINOSO QUE INICIA A NIVEL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, EN EL CUAL SE ENCUENTRA CANALIZADO Y SE EXTIENDE HACIA TRONCO, CUELLO Y DORSO POSTERIOR A APLICACIÓN DE ANTIBIOTICOS EV SE INDICA PASA BOLO DE 500cc DE SSN 0.9 % HIDROXICINA + CLEMASTINA AMP 2mg/2ml, APLICAR 1mg IM CADA 12 HORAS INDICA SUSPENDER ANTIBIOTICO EV, Y HACER CAMBIO A AMOXICILINA CLAVULANATO ORAL POR 3 SEMANAS MÁS. RESOLUCION DEL RASH

14 EGRESO 09/10/17 COMPLETO 12 DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA, RECIBIO 10 DIAS DE MANEJO CON CLINDAMICINA CEFTRIAZONA, E INICIO MANEJO CON AMOXICLAVULANATO. PRESENTO EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, CON RESOLUCION DEL CUADRO INICIAL, SIN RINORREA, SIN CEFALEA, SIN DOLOR A LA PALPACION DE SENOS MAXILARES, SIN FIEBRE, SIN SRIS, RESOLUCION DEL RASH. EGRESO CON: AMOXICILINA CLAVULANATO TAB 875/125 MG - DAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 20 DIAS MÁS HIDROXICINA TAB 25mg , DAR 1 TAB CADA 12 HORAS VO POR 7 DIAS FLUTICASONA SPRAY NASAL APLICAR CADA NOCHE SOLUCION ESTERIL HIPERTONICA DE AGUA DE MAR SPRAY NASAL CADA 6 HORAS AL 100% LORATADINA TAB 10 MG DAR 10 MG VO CADA 12 HORAS SE SOLICITA HEMOGRAMA Y PCR DE CONTROL EN 1 SEMANA, SE SOLICITA VIH 1 Y2, IgG, IgA, IgM. CONTROL CON MÉDICO GENERAL POR CONSULTA EXTERNA EN 2 DIAS, CONTROL CON PEDIATRÍA EN 7 DIAS POR CONSULTA EXTERNA, CONTROL CON OTORRINOLARINGOLOGÍA EN 10 DIAS POR CONSULTA EXTERNA, VALORACION PRIORITARIA POR INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA POR CONSULTA EXTERNA RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR

15 DEFINICIÓN Inflamación de origen infeccioso de la mucosa nasal y de los senos paranasales y, en ocasiones, de las paredes óseas que la rodean y sobre las que asienta esta mucosa.

16 EPIDEMIOLOGÍA Se estima que se produce una sinusitis como complicación, en el 5 y el 10% de las infecciones respiratorias víricas de los niños pequeños, y en el 1-2% de las que afectan a los adultos. Existe una estrecha relación entre rinosinusitis y manifestaciones atópicas, como rinitis y asma. La infección viral del tracto respiratorio superior se produjo con una incidencia de 6 episodios por paciente-año, en niños pequeños (6-35 meses de edad) El 8% (0,5 episodios por paciente-año) fueron complicado por rinosinusitis aguda.

17 CLASIFICACIÓN CRS without nasal polyposis (CRS without NP)
Aguda Subaguda Recurrente Crónica Crónica agudizada Complicada CRS without nasal polyposis (CRS without NP) ● CRS with nasal polyposis (CRS with NP) ● Allergic fungal rhinosinusitis (AFRS)

18 FISIOPATOLOGÍA

19 FISIOPATOLOGÍA

20 FISIOPATOLOGÍA

21 FISIOPATOLOGÍA

22 FISIOPATOLOGÍA Aire seco Temperatura Cigarrillo Hipoxia / Hipercapnia
Líquidos hipertónicos / hipotónicos Deshidratación Cambios de pH Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Fármacos Infecciones Obstrucción anatómica Cuerpo extraño Pólipos nasales

23 FISIOPATOLOGÍA HIPOXIA Vasodilatación Disfunción ciliar
Disfunción de las glándulas mucosas Moco denso Estasis Acumulación de moco denso en senos paranasales Crecimiento bacteriano Trasudado FISIOPATOLOGÍA

24 OBSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO OSTEOMEATAL
FISIOPATOLOGÍA Variaciones anatómicas / Cuerpo extraño / Disfunción mucociliar / Alergia. / Infecciones / Inflamación local OBSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO OSTEOMEATAL SINUSITIS

25 FISIOPATOLOGÍA Obstrucción del complejo osteomeatal
↓ de la ventilación de los senos paranasales ↓ del drenaje de los senos, disminución de pO2, ↑de pCO2 Estasis mucosa Inflamación y mucosidad viscosa, Desaceleración del movimiento ciliar Estasis Enzimas proteolíticas Daño ciliar Microorganismos anaeróbicos Más daño

26 Etiología Virus Rinovirus Coronavirus Influenza Parainfluenza VSR Bacterias S.pneumoniae H.influenzae M. catarrhalis S. pyogenes Anaerobios (Peptoestreptococo y Fuobacteria) Cheryl C et al. Acute Rhinosinusitis in children. Cur Allergy Asthma Rep (2014) 14; 443

27 Factores predisponentes
Infección viral vía aérea superior Guarderías Rinitis alérgica Menos comunes Obstrucción anatómica Irritantes Cambios presión atmosférica Wald, Ellen. Acute bacterial rhinosinusitis in children: clinical features and diagnosis UpToDate

28 Signos y síntomas Tos Síntomas nasales Fiebre Halitosis Cefalea Dolor y edema facial Odinofagia Wald, Ellen. Acute bacterial rhinosinusitis in children: clinical features and diagnosis UpToDate

29 Clínica Viral Bacteriana Fiebre Típicamente ausente >=39°C
Escurrimiento nasal 3-6 días Sin mejoría Tos Aparición Ausente Puede ocurrir Cefalea severa Signo de severidad Curso clínico >10 días sin mejoría Wald, Ellen. Acute bacterial rhinosinusitis in children: clinical features and diagnosis UpToDate

30 DIAGNÓSTICO

31 Problemas de comportamiento
ANAMNESIS Congestión nasal Rinorrea purulenta Tos crónica Drenaje postnasal Fiebres de bajo grado Irritabilidad Problemas de comportamiento

32 EXAMEN FISICO evaluación completa de la cabeza y el cuello
La rinoscopia anterior Otoscopia

33 HALLAZGOS Eritema e irritación de la mucosa nasal Pólipos
Drenaje purulento franco El edema periorbitario con decoloración de la piel. Patología dental

34 IMÁGENES DIAGNOSTICAS
TAC Son anormales en niños sanos y los que tienen TAC por razones no respiratorias. La TAC realizada en adultos jóvenes que se recuperaron de un resfriado ilustró que el 87% tenía anomalías significativas del seno maxilar RM 68% de los niños sintomáticos y el 42% de niños sanos presentaban anomalías sinusales significativas. La imagen puede ser útil para determinar la ubicación y el alcance de la enfermedad más allá del sitio de la fuente original. Puede ayudar a respaldar el diagnóstico o determinar el grado de afectación de las mucosas. La tomografía computarizada o la resonancia magnética deben realizarse generalmente solo en niños con sinusitis recurrente o complicada o cuando se sospechan complicaciones supurativas. Las complicaciones supurativas de ABRS son infrecuentes, ocurriendo entre el 3.7% y el 11.0% de los niños hospitalizados con sinusitis. Se asocian principalmente con posibles complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis. La TC es la mejor para la evaluación de los cambios óseos y anatómicos asociados con la sinusitis y también es útil en la planificación quirúrgica y para la navegación intraoperatoria guiada por imágenes. La resonancia magnética es más efectiva para evaluar la extensión de la inflamación y las anomalías de los tejidos blandos. Los criterios del Colegio Americano de Radiología para la adecuación de los exámenes de imágenes para ABRS en niños48 declaró que tanto la TC como la MRI son complementarias para la evaluación de la supuesta complicación orbital y / o intracraneal de la sinusitis. Sin embargo, el panel de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) favoreció la TC mejorada por contraste sobre la MRI debido a su mayor valor, disponibilidad relativa, velocidad y falta de necesidad de sedación49. La TC es especialmente ventajosa en niños porque sus senos son a menudo asimétricos y más pequeños que los de los adultos

35 adenoidectomía y, si es necesario, cirugía sinusal endoscópica.
Identificar o eliminar factores asociados o causales Pruebas de alergia, incluida la IgE total Cultivos bacterianos. pruebas inmunológicas biopsia ciliar nasal o traqueobronquial Más allá de la toma de historia y el examen físico, el trabajo adicional y la evaluación de los niños con sospecha de sinusitis crónica deben incluir pasos para identificar o eliminar factores asociados o causales (Recuadro 2). Las pruebas de alergia, incluida la IgE total y cualquiera de las pruebas radioalergosorbentes séricas o las pruebas de titulación de punto final de la piel, pueden usarse para identificar a los niños con alergias subyacentes. En última instancia, la inmunoterapia puede resultar beneficiosa en pacientes apropiados. Los cultivos bacterianos pueden evaluar patógenos específicos y ayudar a guiar el tratamiento antimicrobiano. Los aspirados sinusales para el tratamiento dirigido al cultivo se pueden obtener mediante trefinación sinusal o intraoperatoriamente. Los cultivos del meato medio generalmente son más fáciles de obtener en la mayoría de los casos y tienen un alto valor predictivo en el diagnóstico de sinusitis bacteriana Las pruebas inmunológicas pueden diagnosticar inmunodeficiencias y generalmente incluyen niveles de IgG con subclases, IgA y títulos de postvacunación. El cloruro de sudor o las pruebas genéticas de FQ se pueden usar para descartar FQ. Se puede obtener una biopsia ciliar nasal o traqueobronquial para evaluar la función ciliar y descartar PCD. Por lo general, se realizan tanto microscopía óptica como microscopía electrónica. ? Se recomienda una referencia de otorrinolaringología para niños con sospecha de SRC. refractario a la gestión médica y puede facilitar una mayor evaluación y tratamiento, incluida la endoscopia nasal de fibra óptica y la intervención quirúrgica, como adenoidectomía y, si es necesario, cirugía sinusal endoscópica. ? Otras consultas que pueden ser de gran ayuda en un enfoque multidisciplinario. a CRS incluyen alergia e inmunología pediátrica y neumopatía pediátrica medicina

36 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

37 TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

38 El objetivo del tratamiento es:
Erradicar la infección Restablecer la ventilación Drenaje del seno. El papel de los antibióticos en la sinusitis aguda lograr una rápida mejoría clínica Esterilizar las secreciones Prevenir tanto las complicaciones supurativas como el desarrollo de una sinusitis crónica Elección del antibiótico se realiza empíricamente Identidad de los gérmenes más probables Frecuencia de cepas resistentes en el medio Tasa de resolución espontánea del cuadro

39 Tratamiento debe durar mínimo 10 días
Amoxicilina a dosis de mg/kg/día5. En los niños en los que se presuma una infección por gérmenes productores de betalactamasas. Amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima axetil Claritromicina se reserva para pacientes alérgicos a los betalactámicos. Tratamiento debe durar mínimo 10 días

40 Los descongestivos tópicos son útiles en el alivio de la obstrucción nasal, pero su uso debe limitarse a cortos períodos de tiempo Antihistamínico sólo se recomiendan para prevenir la instauración de la sinusitis porque pueden empeorar la sintomatología por su capacidad de aumentar la viscosidad de las secreciones No está demostrada la eficacia de los mucolíticos tópicos. Se recomienda la humidificación ambiental y los lavados nasales con soluciones salinas. Los corticoides por vía tópica sólo están indicados en pacientes con rinitis alérgica o poliposis nasal, mientras que utilizados por vía sistémica pueden ser útiles en sinusitis agudas graves o complicadas.

41 Manejo medico de la sinusitis crónica
La evidencia sugiere que el CRS puede resolverse espontáneamente en niños y que las complicaciones son poco frecuentes Gran parte de lo que se conoce, se basa en los hallazgos en poblaciones adultas o estudios de sinusitis aguda. Antihistamínicos y Descongestionantes: reducción del edema de la mucosa, y para tratar cualquier componente de la alergia subyacente. Sin embargo, no cuentan con evidencia significativa Aerosoles salinos nasales, o irrigaciones: ayudan en el aclaramiento de las secreciones nasogástricas, los agentes patógenos y los desechos, varios estudios han demostrado cierto grado de eficacia, influyendo tanto en la calidad de vida como en la TAC

42 Manejo medico de la sinusitis crónica
Esteroides nasales tópicos (propionato de fluticasona) (furoato de mometasona): Suprimen la inflamación de las mucosas. La evidencia es limitada pero apoya el uso de corticosteroides La duración es de 3 a 6 semanas, o profiláctico a largo plazo Disminución en la necesidad de cirugía de revisión la epistaxis menor es la complicación más frecuente Antibióticos: 3-12 semanas son necesarias para lograr algún beneficio significativo La amoxicilina / clavulanato sigue siendo el tratamiento de primera línea. El tratamiento a largo plazo con macrólidos (12 semanas) también puede ser beneficioso en pacientes con niveles bajos de IgE. Los antibióticos tópicos han recibido atención recientemente.

43 Antibióticos El manejo empírico esta condicionado por las alergias, el costo, la incidencia de MO productores de beta lactamasas o MRSA, y el uso de antibióticos en los 3meses previos. Debe abarcar cubrimiento para aerobios (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis) y anaerobicos (Fusobacterium nucleatum, pigmented Prevotella spp, Porphyromonas spp, and Peptostreptococcus spp).

44 Antibióticos Régimen simple:
Primera línea: Amoxicilina Clavulanato 45 mg/kg/dia dividido en dos dosis. Si hay antecedente de alergia o sospecha de MRSA se debe iniciar con Clindamicina 20 a 40 mg/kg/dia dividido en 3 o 4 dosis. Moxifloxacin 400 mg/ dia Régimen con 2 farmacos: se usa en casos refractarios Metronidazole + cefuroxime axetil, cefdinir, cefpodoxime proxetil, azithromycin, clarithromycin, levofloxacin o trimethoprim-sulfamethoxazole MRSA: clindamicina promera opción porque además cubre anaerobios. TMP-SMX, doxycycline, minocycline linezolid.

45 Antibióticos Tiempo: es administrada comúnmente por 3 semanas, 10 semanas en casos refractarios En fibrosis quística e inmunosupresión se debería cubrir Pseudomonas spp Cultivos: indicados en paciente con 4 o mas días de tratamientos sin mejoría o curso progresivo. Manejo parenteral: pacientes críticos, en posoperatorio, o pobre cumplimiento del manejo. Ampicillina-sulbactam, ticarcillina clavulanate,piperacillina-tazobactam, clindamycina, moxifloxacina, carbapenemicos, C2G. Si se sospecha de Pseudomonas aeruginosa moxifloxacinq levofloxacin C2G o C4G, Aminoglycosidos o carbapenemicos. El cubrimiento de MRSA se realiza con vancomicina, daptomicina o linezolid. Tiempo: es administrada comúnmente por 3 semanas, 10 semanas en casos refractarios (fracaso al manejo antibiótico, larga evolucion de la enfermedad, cirugía extensa). En fibrosis quística e inmunosupresión se debería cubrir Pseudomonas spp Cultivos: indicados en paciente con 4 omas días de tratamientos sin mejoría o curso progresivo. Manejo parenteral: pacientes críticos, en posoperatorio, o pobre cumplimiento del manejo. Los antibióticos parenterales a utilizar son: ampicillina-sulbactam, ticarcillina clavulanate, piperacillina-tazobactam, clindamycina, moxifloxacina, carbapenemicos, C2G. Si se sospecha de Pseudomonas aeruginosa moxifloxacinq levofloxacin C2G o C4G, Aminoglycosidos o carbapenemicos. El cubrimiento de MRSA se realiza con vancomicina, daptomicina o linezolid. Antibiótico tópico: paciente con cirugía previa, o con infección documentada por s. aureus, MRSA, o bacterias gram negativas como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Stenotrophomonas maltophilia.

46 Alta concentración de antibióticos directamente a la mucosa sinonasal.
Antibiótico tópico Alta concentración de antibióticos directamente a la mucosa sinonasal. Indicación: Paciente con cirugía previa, o con infección documentada por s. aureus, MRSA, o bacterias gram negativas (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Stenotrophomonas maltophilia). Dependiendo la susceptibilidad del MO infectante, el tratamiento se administra con mupirocina, gentamicina o tobramicina una o dos veces al día durante cuatro semanas. La pomada de mupirocina en irrigaciones nasales salinas ha demostrado mejorar los resultados clínicos y erradicar S. aureus en varios estudios. La terapia tópica con mupirocina se ha asociado con un cambio en la microbiota sinusal en pacientes con CRS, con una disminución en el número de bacterias grampositivas y un aumento en las posibles bacterias gramnegativas patógenas y Corynebacterium. Los aminoglucósidos tópicos se deben usar con precaución y durante un período de tratamiento definido. Además, el tratamiento de la región esfenoetmoidal con aminoglucósidos tópicos está contraindicado debido a la potencial ototoxicidad

47 Antimicrobianos nebulizados
Los antibacterianos y antifúngicos se utilizan con frecuencia en pacientes con rinosinusitis. El suministro de nebulización permite que las partículas pequeñas se distribuyan en un área más amplia de la mucosa Se aplica con mayor frecuencia a los pacientes posquirúrgicos, en los que hay aberturas más amplias de lo habitual en las cavidades sinusales. Los medicamentos nebulizados incluyen ciprofloxacina, tobramicina, betadina. El suministro de nebulización puede ofrecer beneficios potenciales sobre los aerosoles nasales en el manejo de los pacientes con SRC, ya que la nebulización permite que las partículas pequeñas se distribuyan en un área más amplia de la mucosa

48 Manejo quirúrgico La cirugía está claramente indicada para las complicaciones de la sinusitis aguda o enfermedad subyacente, como la sinusitis fúngica alérgica, su papel en la CRS es menos claro. Cuando fallan los esfuerzos prolongados en el tratamiento médico se debe considerar una posible intervención quirúrgica. La adenoidectomía es la primera línea de tratamiento quirúrgico Las adenoides grandes pueden alterar físicamente el aclaramiento mucociliar normal de la cavidad nasal y los senos paranasales o actúar como un reservorio para las bacterias. Tasa global de mejoría clínica de aproximadamente 70%

49 Manejo quirúrgico En los niños adolescentes, la cirugía de seno endoscópico, con o sin tratamiento de tejido adenoideo, puede considerarse un procedimiento quirúrgico inicial aceptable. El objetivo de la cirugía sinusal más allá de la adenoidectomía generalmente es ampliar la apertura natural de los senos paranasales, para restablecer la aireación del seno y la función mucociliar normal. Eliminación de cualquier tejido obstructivo o enfermo, como los pólipos nasales.

50 Manejo quirúrgico En los niños, el procedimiento más común es el FESS limitado e implica la ampliación del ostium natural del seno maxilar con una etmoidectomía limitada o anterior. (mejoría del % en los síntomas de CRS y en la calidad de vida general) Algunos cirujanos, recomiendan una remoción completa de las células etmoides anteriores y posteriores, dando como resultado una cavidad etmoidal más grande, mejor aireada y bien mucosalizada.

51 Manejo quirúrgico Sinuplastia con balon (BCS). Potencialmente menos invasiva, pero limitado al tratamiento de los senos maxilares. Combinada con etmoidectomía endoscópica tradicional es comparable con FESS y tiene un menor requerimiento de ATB en 4 meses. Sin embargo, las posibles complicaciones incluyen sangrado, infección, enfermedad recurrente, fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión orbitaria, incluido hematoma y pérdida de la visión. La cirugía sinusal en CRS es adyuvante para la terapia médica, se debe aconsejar a los padres, ya que los niños seguirán siendo propensos a URI, alergias y otros factores subyacentes. La guía de imagen de TC puede facilitar la eliminación más completa del tejido enfermo y reducir las complicaciones