Parto pretérmino.

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1 Parto pretérmino

2 Nacimiento de un producto entre la
Definición Nacimiento de un producto entre la 21 y la 37 semanas de gestación.

3 Epidemiología Una de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal Complicaciones respiratorias Gastrointestinales Renales Neurológicas Hemorragias cerebrales

4 Epidemiología Incidencia del 5 -10 % de todos los embarazos
Mortalidad global de 25-50%.

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6 Etiología Factores MATERNOS UTERINOS FETALES OVULARES

7 Factores maternos extrauterinos y ambientales.
Edad materna: < 21 ó > 36 Nivel socioeconómico bajo Primigravidez Tabaquismo Trabajo pesado estrés físico y psicosocial Estado nutricional deficiente 1.5 3.0 2.3

8 Factores maternos extrauterinos y ambientales.
Infecciones urinarias y pielonefritis Infecciones sistémicas (toxoplasmosis, herpes virus II, rubéola, CMV, hepatitis). Enfermedades sistémicas (DM) HAS y preeclampsia 5.5 2.5

9 Factores uterinos 3.0 12.5 1.5 5.0 Infecciones vaginales (Mycoplasma, Chlamydia) Abortos previos Parto pretermino previo Anomalías uterinas (miomatosis uterina o antecedentes de conización cervical) Periodo intergenésico corto Incompetencia istmico cervical

10 Factores fetales Embarazos múltiples 2.0-5.5 Polihidramnios 2.6
Macrosomia fetal Malformaciones congenitas fetales Isoinmunizacion maternos fetal 2.6 5.0 2.4 4.3

11 Factores ovulares Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa Ruptura prematura de membranas 6-8 2.0

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13 Fisiopatogenia

14 INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS
Infección ascendente amniótica-coriónica-decidual Inflamación Amnios, corion y decidua Producción de endotoxina y citocinas inflamatorias (IL-1, TNF) Proteasas, Colagenasas PG IL-6 IL- 8 Degradación de matriz PG, Leucotrienos endotelina Reclutamiento de PMN Elastasas MODIFICACIONES UTERINAS INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS

15 (CRH) IL-6 Estrés del gestante y feto Corriente sanguínea al útero
Libera hormonas de estrés (suprarrenales e hipotálamo) Isquemia uteroplacentaria Hormona liberadora de corticotropina (CRH) PG, Leucotrienos endotelina IL-6

16 Cuadro clínico Modificaciones cervicales
RPM Hemorragia genital Presión en la pelvis Actividad uterina aumentada en < 37 SDG Dolor en cadera o espalda Antecedentes de hemorragia vaginal en 1er y 2do trimestre

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18 Diagnóstico Cuadro clínico Examen general Examen vaginal
EGO Glucemia Grupo Sanguíneo y Rh BH Examen vaginal (Especuloscopia y tacto vaginal). Corroborar integridad de membranas con cristalografia Valorar condiciones cervicales.

19 Diagnóstico USG Edad gestacional (RCIU,malformación)
Dilatación del OCI Determina longitud cervical (USG vaginal) Nl: 40.9 mm

20 Diagnóstico Relación lecitina/esfingomielina
PSS PRUEBA DE CLEMENTS Relación lecitina/esfingomielina Determinación fosfatidilglicerol Células naranja y creatinina en líquido amniótico.

21 Diagnóstico diferencial
Falso TDP pretermino: Contracciones irregulares Poco frecuentes e intensas Indoloras Cesan espontáneamente, No modificaciones cervicales progresivas. TDP término o RCIU

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23 Tratamiento

24 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES AGENTES TOCOLÍTICOS CORTICOESTEROIDES
ANTIBIÓTICOS

25 Medidas generales Reposo absoluto Semifowler y decúbito lateral izq.
Objetivo: volumen plasmático, liberación ADH y Oxitocina. Reposo absoluto Reduce actividad uterina en 50% Semifowler y decúbito lateral izq. Elevación aproximada de 15 cm. Abstinencia de actividad sexual Por alto contenido de PG en semen

26 Medidas generales Hidroterapia Dextro-Ringer: 500 cc en una hora ….
500 cc p/3 hrs (180cc/hr) Salina 0.9% 1000 cc p/6 hrs (180cc/hr) Glucosada 5% 500 cc en carga p/30 min

27 Indice Tocolítico de Gruber
Agentes tocolíticos Indice Tocolítico de Gruber Calificación 0 al 24 puntos Clasifica las características para elegir manejo adecuado a seguir APP y TDP término 10 o menos Obtiene éxito en la uteroinhibición 80-85% llegan a término

28 Indice Tocolítico de Gruber
CALIFICACION 1 2 3 Longitud del cérvix en cm 2.5 a 3 2 1 0.3 Dilatación de OCI < 1.5 2 a 3 4 a 5 > 6 Dilatación de OCE <1.5 2 a 3 4 a 5 > 6 Posición del cérvix Posterior Intermedio - Central Consistencia del cérvix Duro Reblandecido - Blando Altura de la presentación Libre Abocada Encajada Frecuencia de contracciones en 10 min < 1 1 a 2 3 4 Intensidad de contracciones + ++ +++ ++++

29 Indice Tocolítico de Gruber
GRADO I (1 a 4 pts): Reposo Buen resultado con o sin uteroinhibición VO. GRADO II (5 a 10 pts): Uteroinhibición parenteral. GRADO III (>10 pts o RPM): Ningún tx útil para llegar término Mejorar condiciones de madurez fetal.

30 Contraindicaciones Absolutas Hx activa por vagina (DPPNI)
Eclampsia, HAS severa o Preeclampsia severa Infección intrauterina Cardiopatía o DM descompensada Hipertiroidismo materno SFA o RCIU TDP avanzado Madurez pulmonar fetal bien documentada Relativas Placenta previa

31 Agentes tocolíticos Mayoría no son selectivos del útero:
BETASIMPATICOMIMÉTICOS: Actividad uterina al R- ß2 Adrenérgicos Terbutalina y orciprenalina, Ritodrina, isoxuprina y salbutamol. E

32 Agentes tocolíticos Terbutalina 2.5 mcg/min IV
2.5 mcg/min IV cada 20 min hasta cese de contracciones 5 mg cada 4 hrs por 24 a 48 hrs VO Inicia 30 min antes de suspendes IV

33 Agentes tocolíticos Orciprenalina: IV 1 mcg/min
1 mcg/min c/20 min hasta inhibir contracción VO 20mg c/4 hrs.

34 Agentes tocolíticos Taquicardia fetal Arritmia
Efectos adversos Madre Edema pulmonar 5% Alteración de tolerancia a glucosa Taquicardia Dolor retroesternal Inhibición de ADH Cetoacidosis diabético Producto: Taquicardia fetal Arritmia Hemorragia intraventricular Hiperglucemia Hiperinsulinemia

35 Inhibidores de la síntesis PG
INDOMETACINA: Vía rectal 100 mg c/6-8 hrs hasta inhibición Mantenimiento 100 mg c/12 hrs. Usos: Contraindicado betamiméticos Cardiopatía DM Hipertiroidismo HAS Neumopatías

36 Inhibidores de la síntesis PG
CI: Úlcera péptica, disfunción hematológica, enfermedad renal o hepática. Efectos adversos: Madre: gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva y trombocitopenia. Producto: Cierre prematuro del conducto arterioso, Hipertensión pulmonar primaria, disminución de uresis fetal (Oligohidramnios).

37 Antagonistas del Calcio
SULFATO DE MAGNESIO Secreción de acetilcolina en la terminal nerviosa motora Efectos adversos Producto: PSS no reactiva Disminucion de FCF Depresion del SNC Hipotonia Somnolencia.

38 Antagonistas del Calcio
Efectos adversos Madre: Edema agudo de pulmón Dolor retroesternal Náusea Hiperemia facial Somnolencia Visión borrosa Mala función renal = hiperreflexia y depresión cardiorrespiratoria

39 Bloqueadores de vías de calcio
Nifedipino Efectos adversos: Madre: Producto: Taquicardia No hay Hiperemia Cefalea Nausea Mareo Vasodilatación Hipotension

40 Antagonistas de Oxitocina
MA: IV Liga manera competitiva a R-Oxitocina y Efecto tocolítico reversible EA Madre: náusea, vómito, cefalea, atonía uterina, IVU Feto: Ninguna

41 Corticoesteroides De aplicación prenatal.
Regulan síntesis de proteínas y péptidos del neonato. Se une a R-en pulmón aumentan Fosfatidilcolina (agente sulfactante) Mejora función intestinal y regula niveles enzimáticos en riñón fetal. Efecto máximo 24 horas hasta 7 días

42 Corticoesteroides DEXAMETASONA: 8 mg c/8 hrs en tres dosis IM... Disminuye: Síndrome de membrana hialina 70% Hemorragia intraventricular 40% Enterocolitis necrosante 65% Persistencia de conducto arterioso 12.5%

43 Corticoesteroides Diferentes corticoides y sus regímenes posológicos
Fármaco Vía [ mg ] Intervalo (horas) # de dosis Total (mg) Betametasona IM 12 12 2 24 Dexametasona IM 4 8 6 24 Hidrocortisona IV 500 12 4 2.000

44 Antibióticos Utilizar en pacientes con presencia de infección:
Cervicovaginitis IVU Bacteriuria asintomática.

45 Gracias