Paciente de 40 años de edad, desde hace 5 días presenta tos, expectoración amarilla, sensación febril, dolor de espalda lado derecho y falta de aire. FR.

Presentación del tema: "Paciente de 40 años de edad, desde hace 5 días presenta tos, expectoración amarilla, sensación febril, dolor de espalda lado derecho y falta de aire. FR."— Transcripción de la presentación:

1 Paciente de 40 años de edad, desde hace 5 días presenta tos, expectoración amarilla, sensación febril, dolor de espalda lado derecho y falta de aire. FR 21 FC 78 PA 120/80 MV CONSERVADO, ESTERTORES HUMEDOS EN BASE DERECHA QUE PIENSO ? QUE HAGO ? QUE DECIDO?

2 Neumonía adquirida en la comunidad MEDICINA 2016
Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas Neumonía adquirida en la comunidad MEDICINA 2016

3 DOMINAR LO BASICO CUADRO CLINICO SEMIOLOGIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ETIOLOGIA MICROBIOLOGIA ESTUDIOS NO INVASIVOS .INDICACIONES ESTUDIOS INVASIVOS. INDICACIONES NAC EN DIABETICOS NAC EN INMUNODEPRIMIDOS NAC EN ANCIANOS SCORES DE CURB 65 Y FINE CRITERIOS DE INTERNACION TRATAMIENTO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

4 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

5 Neumonía Concepto Las neumonías son procesos inflamatorios del parénquima pulmonar que interesan los alvéolos y el intersticio, en 90 % de los casos son de causa infecciosa o provocadas por agentes físicos o químicos. pulmonía. ( 1. f. Med. Inflamación del pulmón o de una parte de él producida generalmente por el neumococo.

6 Fisiopatología microaspiraciones de secreciones orofaríngeas (la más frecuente) inhalación de aerosoles contaminados vía hemática por contigüidad

7 Semiología Disminución expansibilidad torácica
Vibraciones vocales aumentadas

8 Semiología Matidez Murmullo vesicular conservado Estertores humedos

9 Cuadro clínico no siempre es típico
Pacientes jóvenes sin comorbilidades Pacientes adultos con comorbilidades Pacientes inmunocompetentes Pacientes inmunodeprimidos Pacientes de edad avanzada

10 Quienes tienen mayor riesgo de tener NAC?
Elderly persons Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Cardiovascular disease Diabetes mellitus Cigarette smoking Alcohol abuse Malignant conditions Any neurologic illness that predisposes to aspiration, including seizures. In the Clinic Annals of Internal Medicine 6 October 2009

11 ETIOLOGIA AMBULATORIOS SALA COMUN UCI S. PNEUMONIAE S.PNEUMONIAE
M. PNEUMONIAE BACILOS GRAMNEGATIVOS C. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE VIRUS LEGIONELLA S.AUREUS J Bras Pneumol. 2009;35(6):

12 ETIOLOGIA AMBULATORIOS SALA COMUN UCI NI S. PNEUMONIAE S.PNEUMONIAE
VIRUS M. PNEUMONIAE BACILOS GRAMNEGATIVOS C. PNEUMONIAE S.AUREUS M.PNEUMONIAE H. INFLUENZAE LEGIONELLA MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63:

13 ETIOLOGIA AMBULATORIOS SALA COMUN UCI NI C. PNEUMONIAE S. PNEUMONIAE
M.PNEUMONIAE M. PNEUMONIAE LEGIONELLA S.AUREUS VIRUS BACILOS GRAMNEGATIVOS H. INFLUENZAE Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89

14 Gérmenes según comorbilidades
CONDICION CLINICA GERMENES Reclusos Neumococo Tuberculosis Epidemia de gripe Virus Influenza Staphylococcus aureus Alcoholismo Anaerobios Bronquiectasias Pseudomonas staphylococcus aureus Enfermedad periodontal/ Alt conciencia Polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Aspiracion de gran volumen neumonitis química Uso cronico de corticoides Legionella Nocardia aspergillus Pseudomona,staphylococcus HIV pneumocystis j. criptococo Gérmenes según comorbilidades

15 Que síntomas llevan al medico a pensar en NAC?
Síntomas sistémicos: sensación febril, malestar general, debilidad Síntomas respiratorios: tos, expectoración, disnea, dolor torácico, chillido de pecho Ancianos: inapetencia, debilidad, descompensación de enfermedad crónica de base, alteración del estado de conciencia

16 Diagnostico de NAC Fiebre Sintomatología respiratoria variable
Nuevas anormalidades en la radiografía de tórax.

17 Diagnosing Pneumonia by Physical Examination ARCH INTERN MED/VOL 159, MAY 24, 1999
Población: 52 pacientes con cuadro clínico de NAC Intervención: examen físico por 3 médicos (clinico,neumologo e infectologo) Comparación: radiografía de tórax Outcome: evaluar la eficacia del examen físico para diagnosticar NAC Sensibilidad: 47 a 69% Especificidad: 58 a 75% La sensibilidad en epidemiología es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en una prueba diagnóstica un resultado positivo La especificidad de una prueba es la probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba

18 Radiografía de tórax La radiografía de tórax, posteroanterior y lateral es imprescindible para establecer el diagnóstico (bronquitis aguda) Las alteraciones radiológicas deben ser de nueva aparición y podemos observar una condensación alveolar única, parcheada, infiltrados intersticiales. Puede sugerir una etiología específica (tuberculosis, absceso), detectar procesos asociados (obstrucción endobronquial), o valorar la gravedad (afectación multilobar, derrame pleural).

19 Radiografía de tórax Solicitar radiografía para diagnosticar :
al inicio Solicitar radiografía para control: a las hs Solicitar radiografía para confirmar curación: a las 4-6 semanas

20 Radiografía de tórax European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

21 Radiografía de tórax Patrón alveolar Ambos pulmones Un lóbulo
Varios lóbulos Un pulmón

22 Radiografía de tórax LS LM LI
European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

23 European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

24 BUSCAR NUEVA ANORMALIDAD

25

26 Radiology of bacterial pneumonia
European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

27

28

29

30 Estudios de laboratorio
Hemograma Estudios bioquímicos Saturación de Oxigeno…si es menor de 90%: solicitar Gasometria arterial.

31 Microbiología No son necesarios en pacientes ambulatorios
De forma selectiva en pacientes internados en sala común De forma obligatoria en pacientes internados en UCI

32 PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS
Los hemocultivos son poco sensibles (4-18%) pero específicos Su rentabilidad se ve influenciada por la toma previa de antibióticos en cuyo caso la positividad es menor del 5%

33 PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS
La serología es una técnica sensible y específica, pero tardía, por lo que generalmente no es útil para el diagnóstico precoz. Necesita la seroconversión (elevación 4 veces el título inicial en fase de convalecencia, generalmente a los 21 días) Habitualmente se estudia Legionella pneumóphila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia peumoniae y Coxiella burnetti. No se recomienda de manera habitual

34 PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS
La detección del Antígeno neumocócico en orina tiene una sensibilidad alta (80%) y una especificidad muy elevada (97-100%), es una técnica sencilla y rápida (15 minutos). La detección del Antígeno de Legionella en orina tiene también una sensibilidad alta(80%) y una especificidad igualmente elevada (100 ) La excreción del antígeno empieza a los tres días y cede generalmente a las 6 semanas, pudiendo durar meses

35 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
El líquido pleural se detecta en el % de las neumonías Siempre que ocupen más de 1 cm. en la radiografía en decúbito lateral se hará toracocentesis para descartar la presencia de un empiema, que es la segunda causa de fallo terapéutico precoz en las NAC.

36 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Punción transtorácica (PTT) Fibrobroncoscopia Biopsia pulmonar

37

38

39

40

41 Ingreso a UCI Necesidad de ventilación mecánica o shock séptico
Presentar dos criterios de los siguientes: TA sistólica < 90 mmHg relación PaO2/FiO2 < 250 afectación multilobar Puntuación en la escala CURB-65 > 3

42 Tratamiento ambulatorio
Antecedentes de salud y sin tratamiento en los tres meses previos: Doxiciclina (E) Macrolidos (A)

43 Tratamiento ambulatorio
Antecedentes de comorbilidades o uso de ATB los tres meses previos FQ (E) Betalactamicos + Macrolidos (A)

44 Tratamiento Internado Sala Comun
Betalactamico + Macrolidos (E) FQ (A)

45 Internado en UTI Betalactamicos + FQ (iniciar)
Luego ajustar SI ES NECESARIO segun resultados de estudios microbiologicos

46 Bases Farmacologicas del tratamiento
No usar el mismo grupo de antibioticos usados en los tres meses previos No cambiar de antibiotico si el paciente esta mejorando Cambiar de antibiotico si el paciente no mejora en hs Si el paciente no mejora pensar en comorbilidad descompensada o en complicaciones de la NAC La clinica del paciente tiene mas peso que los resultados microbiologicos en la mayoria de las veces La no mejoria no siempre es debido a mala eleccion del antibiotico

47 Paracoccidioidomicosis Neoplasia pulmonar Vasculitis
Que otros diagnósticos debe considerar el medico cuando sospecha en NAC? Tuberculosis Paracoccidioidomicosis Neoplasia pulmonar Vasculitis Neumonitis por hipersensibilidad Linfangitis carcinomatosa Insuficiencia cardiaca

48 Diagnostico Diferencial
Rx normal EEPOC Sx. Gripal Asma Bronquial Bronquitis Aguda Rx anormal IC E.FPI E.Bronquiectasias Vasculitis N Engl J Med 2014;370:543-51

49 Alta hospitalaria A las 24 horas de conseguir la estabilidad clínica :
1) Signos vitales estables durante 24 horas: Tª ≤ 37,8ºC FR ≤24rpm FC ≤100 lpm TA sistólica ≥90 SpO2 ≥90. 2) El paciente es capaz de tomar la medicación oral. 3) Es capaz de mantener una adecuada hidratación y nutrición. 4) Su estado mental es normal o vuelve a su estado anterior. 5) No tiene otros problemas psíquicos o clínicos activos que requieran hospitalización

50 Si el paciente no mejora?
Dx. Correcto Medicación Germen Paciente Dx. Incorrecto Enf. No infecciosas J Bras Pneumol. 2009;35(6):

51 Paciente de 40 años de edad, desde hace 5 días presenta tos, expectoración amarilla, sensación febril, dolor de espalda lado derecho y falta de aire. FR 21 FC 78 PA 120/80 MV CONSERVADO, ESTERTORES HUMEDOS EN BASE DERECHA QUE PIENSO ? QUE HAGO ? QUE DECIDO?

52 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
SINTOMAS ACOMPANHANTES ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES AGUDAS Sx gripal Bronquitis Aguda NAC CRONICAS Tuberculosis Asma EPOC Neoplasias PCM Enf. Intersticiales ADULTOS EPOC Neoplasias JOVENES Asma RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO *toracicos y extratoracicos