Masculino 66 años de edad APF: madre diabética

Presentación del tema: "Masculino 66 años de edad APF: madre diabética"— Transcripción de la presentación:

1 Masculino 66 años de edad APF: madre diabética
APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses , acompañado de falta de aire al caminar en arribadas Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses, siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma aplanado

2 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas
Epoc MEDICINA 2016

3 EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica CONCEPTO
FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CLASIFICACION ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PRONOSTICO COMPLICACIONES TRATAMIENTO

4 Concepto un proceso prevenible y tratable
caracterizado por limitación al flujo aéreo no completamente reversible generalmente progresiva fundamentalmente producidos por el hábito tabáquico

5 Factores de Riesgo Tabaquismo Humo de leña
Déficit de enzima alfa 1 antitripsina

6 Síntomas tos y expectoración Disnea de evolución crónica y progresiva.

7 Escala de Disnea (MRC) Grado Dificultad respiratoria
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano….o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parara a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvertirse

8 Examen Físico Espiración alargada Insuflación del tórax
Auscultación pulmonar: estertores secos y disminución del mv En pacientes graves: perdida de peso y masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha

9 Historia Natural

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12 Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997

13 Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997

14 Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997

15 Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997

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17 Este paciente está vivo!

18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC
Obstrucción de la vía aérea superior Fibrosis quística Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Asma bronquial

19 Espirometria Sirve para: Diagnostico Clasificación Pronostico
Seguimiento

20 Espirometria FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ 70 % (0,7)
FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ LIN en pacientes mayores de 60 años Diagnostico!!! Yeah!

21 Espirometria Nivel de Gravedad FEV1 PostBD (%) LEVE (GOLD I) > 80%
MODERADA (GOLD II) 50-80% GRAVE (GOLD III) 30-50% MUY GRAVE (GOLD IV) < 30% o < 50% con IRC IRC: PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCo2 >50 mmHg) respirando aire ambiente

22 Factores pronósticos en la EPOC (parámetros clínicos)
Edad Perdida de peso Disnea Numero de ingresos hospitalarios Ingresos en UCI

23 Edad Anthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20. Está demostrado que la mortalidad en la EPOC es mayor cuanto mayor es su edad La edad es junto con el FEV1% el mejor predictor de mortalidad a 3 años en pacientes con EPOC

24 Perdida de peso El valor pronóstico adverso se establece con IMC inferiores a 21 Kg/m2. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:

25 Disnea El nivel de disnea se relaciona de manera estadísticamente significativa (p < 0.001) con la supervivencia a 5 años en los pacientes con EPOC Nishimura et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002;121:

26 Numero de Ingresos hospitalarios
El ingreso hospitalario es un factor pronóstico adverso en pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo. Almagro P et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest. 2002;121:

27 Internaciones en UTI El ingreso en UCI por una exacerbación de EPOC es un factor pronóstico adverso en los pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo. Seneff et al: la tasa de mortalidad de los pacientes con EEPOC que ingresan en UCI está en torno al 24% durante su estancia hospitalaria, y que la tasa de mortalidad se eleva hasta un 59% en el primer año de seguimiento.

28 Factores pronósticos en la EPOC (parámetros funcionales)
FEV1% Capacidad inspiratoria PaO2 Capacidad de ejercicio

29 VEF1 Anthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20. El descenso del FEV1 es el componente principal en la historia natural de la enfermedad El descenso normal por año en no fumadores es de ml, y en pacientes con EPOC alcanza cifras de 60 ml/año

30 ↓ de retracción elástica
Hiperinsuflación ↓ de flujos máximos espiratorios EPOC ↑ volumen pulmonar al final de la espiración ↑ resistencia de VA ↓ de retracción elástica ↑ del trabajo respiratorio ↑ TLC PLETISMOGRAFIA DISNEA

31 Hiperinsuflación la hiperinsuflación expresada como la relación entre la capacidad inspiratoria y la capacidad pulmonar total (IC/TLC) predice mejor el pronóstico de los pacientes con EPOC que el propio FEV1

32 Capacidad Inspiratoria
Capacidad Inspiratoria (CI), de forma aislada o su cociente con la capacidad pulmonar total (CI/CPT). Casanova C et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7

33 PaO2 Estudio NOTT (Ann Intern Med 1980;93:391-398)
Una PaO2 inferior a 55 mmHg no tratada aumenta el riesgo de mortalidad de los pacientes con EPOC SEVERIDAD PaO2 mmhg Normal 80 – 100 Hipoxemia Leve. 60 – 79 Moderada. 40 – 59 Severa. < 40

34 Capacidad de ejercicio
Cuanto mayor es la distancia recorrida en el 6MWT (TM6M) menor es el riesgo de mortalidad de estos pacientes. Disminución significativa si FEV1< 50% The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J. 2004;23:28-33.

35 Factores pronósticos en la EPOC (parámetros biológicos)
PCR Man et al : pacientes con niveles de PCR más elevados se asocian con mayor riesgo de mortalidad global, especialmente en el primer año de seguimiento De Torres et al: en poblaciones con EPOC moderado a muy grave los niveles de PCR no se asocian a la supervivencia a diferencia de lo que sucede con otros factores pronósticos tales como el índice BODE, la disnea medida por la escala MMRC, el FEV1%, la capacidad de ejercicio o el cociente CI/TLC.

36 El índice BODE El índice BODE es una clasificación multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada10 . Incluye la valoración de 4 factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 como porcentaje del valor de referencia), D (disnea, medida con la escala del Medical Research Council) y E (distancia caminada en 6 min). A través de una puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para evaluar la probabilidad de supervivencia.

37 El ÍNDICE BODE ES UN BUEN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON EPOC NEJM 2004; 350: 1005-1012.
Variable Puntos en el índice BODE  FEV1 (% teórico) > ó = = o< Distancia TM 6M (m) > ó = < ó Escala de disnea Indice de masa corporal > < ó = 21    Puntuación en escala BODE Mortalidad global al año puntos % puntos % puntos % a 10 puntos %

38 Bases farmacológicas del tratamiento
BRONCODILATADORES DE ACCION CORTA ANTICOLINERGICOS: IPRATROPIO BETAADRENERGICOS: SALBUTAMOL FENOTEROL síntomas ocasionales reducen los síntomas mejora la tolerancia al esfuerzo

39 Bases farmacológicas del tratamiento
BRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA ANTICOLINERGICOS TIOTROPIO BETAADRENERGICOS SALMETEROL FORMOTEROL síntomas permanentes permite un mayor control de los síntomas mejora la calidad de vida y la función pulmonar pueden reducir el numero de exacerbaciones

40 Bases farmacológicas del tratamiento
CORTICOIDES INHALADOS FLUTICASONA BUDESONIDE reduce el numero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida Si se asocia a BAP un efecto clínico aun mayor sobre : función pulmonar los síntomas exacerbaciones supervivencia

41 EPOC GOLD I(LEVE) Cese de tabaquismo
Broncodilatador de acción corta (BAC) Usar según necesidad Salbutamol Salbutamol/Ipratropio Fenoterol

42 EPOC GOLD II(MODERADO)
Broncodilatador de acción prolongada (BAL) Tiotropio Salmeterol Formoterol + Lo utilizado en estadio I

43 EPOC GOLD III(GRAVE) Corticoide Inhalado
Fluticasona 250/500 mcg cada 12 hs Budesonide 400 mcg cada 12 hs + Lo utilizado en estadios I y II La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas β 2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave o en aquellos con estadio II que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico

44 EPOC GOLD IV (MUY GRAVE)
Todos los anteriores + Teofilina OCD

45 Fenotipo mixto ASMA-EPOC
El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

46 Fenotipo mixto ASMA-EPOC
Historia de asma y/o atopia Reversibilidad en la prueba broncodilatadora Marcada eosinofilia en las secreciones respiratorias y/o periférica IgE elevada Pruebas cutáneas a neumoalergenos positivas Concentraciones elevadas de NO exhalado. *sibilancias

47 Fenotipo mixto ASMA-EPOC
Son susceptibles de presentar una buena respuesta a los CI, sea cual sea su función pulmonar Pacientes con EPOC que no presentan las anteriores características obtendrán un beneficio clínico marginal con el uso de CI añadidos a broncodilatadores de larga duración.

48 Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)
2138 pacientes con EPOC GOLD II y III 23% sin agudizaciones 12 % mas de dos agudizaciones (de los cuales el 60% tuvo agudizaciones frecuentes en el segundo año de seguimiento)

49 FENOTIPO AGUDIZADOR Se define como «agudizador» a todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones al ano. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbación previa * hipersecreción bronquial

50 FENOTIPO AGUDIZADOR Broncodilatador de acción prolongada asociado a CI
Roflumilast VO Quimioprofilaxis antibiótica /tratamiento de infección bronquial crónica

51 FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADO
disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes Mayor mortalidad Signos de hiperinsuflación (enfisema en TACAR y DLCO ↓) Tendencia a un IMC reducido

52 FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADO
Broncodilatadores de acción prolongada Monodroga o combinados Rehabilitación respiratoria

53 FENOTIPOS ASMA-EPOC EXACERBADOR ENFISEMA-HIPERINSUFLADO Cuadro Clínico Sibilancias Expectoración disnea APP AB o atopia Mas de 2 EEPOC por año IMC ↓ Medicación CI BAP / CI Roflumilast BAP combinados

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55 OTROS…… Expectorante Antitusivos Antibióticos
Nebulizaciones con suero fisiológico Vaporizaciones Aire acondicionado Ventilador “inyectable"

56 OXIGENOTERAPIA Los criterios para indicar OCD exigen una Gasometria arterial con los siguientes resultados: PaO2 < 55 mm Hg o PaO mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90% Parametros 102 (ON) 102 (OC) Internaciones + - MORTALIDAD

57 Tomografía de Tórax detección de enfisema
permite evaluar la presencia de bullas y su tamaño. Se recomienda su uso en el estudio pre quirúrgico de la cirugía de la EPOC útil procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.

58 Gasometría arterial Indicada si FEV1 < 50% del valor de referencia y en la prescripción de oxigenoterapia domiciliaria. También debe realizarse en pacientes con EPOC moderada que presenten un valor de SaO2 < 90% .

59 Complicaciones Hipertensión Pulmonar Cor Pulmonale
Insuficiencia Respiratoria Crónica Neumotórax Neumomediastino

60 Rehabilitación respiratoria:
Concepto: Es una intervención multidisciplinar dirigida a los pacientes con enfermedades crónicas que están sintomáticos y tienen una disminución de sus actividades de la vida diaria. Objetivos: reducir síntomas, mejorar la situación funcional, incrementar la participación y reducir los costes de salud, a través de una estabilización o mejora de los efectos sistémicos de la enfermedad.

61 Rehabilitación respiratoria:
Implica una evaluación del paciente, entrenamiento físico, educación, intervención nutricional y psicológica. Entrenamiento de 3 grupos musculares: Miembros superiores Miembros inferiores Músculos respiratorios

62 Rehabilitación Respiratoria
Mejora : la tolerancia a la patología la calidad de vida de los pacientes Reduce : el número de ingresos hospitalarios de exacerbaciones graves

63 CESE DE TABAQUISMO INTERVENCION INDIVIDUALIZADA
NICOTINA (PARCHES,CHICLE) BUPROPION VARENICLINA GRADO DE ADICCION A LA NICOTINA INTENCIONES DEL PACIENTE SINTOMAS DE ABSTINENCIA

64 Masculino 66 años de edad APF: madre diabética
APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses , acompañado de falta de aire al caminar en arribadas Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses, siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma aplanado

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