Traumatismos oculares Nestor O. Cabaña Wadskier. R3 MFyC.

Traumatismos oculares Nestor O. Cabaña Wadskier. R3 MFyC.
Hospital Universitario General de Castellón. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Oftalmología. PAC Benlloch – Vall D´Alba. Traumatismos oculares Nestor O. Cabaña Wadskier. R3 MFyC.

Traumatismos oculares

Traumatismos Oculares
Motivo de urgencia muy frecuente en centros de atención primaria como especializados. Gran mayoría traumatismos banales que sólo afectan cubiertas protectoras del ojo; en otras ocasiones, pueden provocar secuelas de extrema gravedad. Primera causa de ceguera unilateral en el mundo. % se producen en varones entre los 30 y 40 años. Hasta un 25% se producen en niños. Causas: Accidentes de trabajo, accidentes de tráficos, accidentes domésticos o de bricolage.

Definición. Cualquier agresión mecánica, física o química , sobre el globo ocular y/o sus anexos. Motivo de Consulta. En la mayoría el antecedente traumático, pero según la gravedad y localización de las lesiones, el paciente puede estar asintomático o referir dolor, enrojecimiento del ojo, alteración de la visión, etc.

Actitud en el servicio de urgencias. Agudeza visual es un síntoma clave y su disminución indica gravedad. Exploración oftalmológica: Debe realizarse con sumo cuidado hasta descartar herida penetrante del globo ocular. Al abrir los párpados para explorar el ojo, apoyarse sobre el reborde orbitario, evitando ejercer presión sobre el globo ocular. En caso de perforación ocular no debe aplicarse medicación tópica alguna. Tras descartar una herida penetrante ocular puede instilarse anestésico tópico para facilitar la exploración del segmento anterior.

Anamnesis. Interrogar al paciente sobre: Antecedentes personales. Especialmente enfermedades hematológicas, neurológicas, toma de anticoagulantes, alcohol, drogas, serología VIH, vacunación antitetánica, alergias. Antecedentes oftalmológicos. Tratamientos en curso. Sobre el traumatismo se indagará, fecha, lugar , hora, naturaleza del cuerpo extraño , origen.

Clínica. Dolor de intensidad variable. Fotofobia. Lagrimeo. Blefaroespasmo. La agudeza visual puede estar desde normal, hasta alterada hasta el punto de no percibir la luz. En lesiones por radiación ultravioleta puede haber un tiempo de latencia de unas seis horas entre el momento del traumatismo y la aparición de los síntomas.

Inspección. Revisar párpados y zonas adyacentes, buscando heridas y contusiones, hematomas. Inspeccionar estructuras orbitarias y perirobitarias. En conjuntiva buscaremos si existe hiperemia y su forma. Hiperemia superficialo nos orienta a lesiones superficiales, especialmente de la conjuntiva. La hiperemia profunda o periquerática orienta hacia lesiones más profundas del globo, especialmente corneales.

Inspección. Buscaremos además erosiones, hematomas, o heridas, frecuentemente podemos encontrar quémosis. Tamaño y forma pupilar. En traumatismos cerrados del globo la inspección de la cámara anterior puede mostrarnos presenciade Hiphema, esta puede ocupar parcial o totalmentela cámara. Tras causticaciones es posible observar una cornea blanca.

Exploración. Determinación de la agudeza visual. (A.V.) Siempre debe medirse, por su importancia pronóstica y medico legal. Motilidad ocular intrínseca y extrínseca. Tinción corneal con Fluoresceína sodica, previa instilación de colirio anestésico, inspeccionaremos la cornea observando si existen zonas de tinción (teñidas de verde intenso). Siempre descartar penetración ocular.

Exploración. Sospecharemos perforación ocular si hay: Herida visible. Pérdida de la cámara anterior. Deformidad pupilar. Salida del contenido o estructuras del globo. Hipotonía marcada.

Implementos minimos necesarios para inspección y exploración

Traumatismo Ocular con Globo Cerrado Contusión Periocular Objeto que contunde globo ocular ocasiona daño tisular (Leve- Moderado-Severo) con compromiso de función visual, con indemnidad de membranas oculares. Sospecha: Antecedente de trauma, presencia de equímosis y/o hematomas en región periocular. Confirmación diagnóstica: Exploración oftalmológica completa para descartar lesión ocular asociada: Test de Agudeza visual (AV), exploración de polo anterior y fondo de ojo dilatado.

Tratamiento: Analgésicos tipo AINEs • Paracetamol : En niños menores de 12 años, entre 60 y 120 mg. C/6h. , y en mayores de 12 años, entre 120 y 500 mg C/6h. • Ibuprofeno oral en niños mayores de 12 años, entre 50 y 100 mg. C/6h y frío local. Seguimiento: Control antes de las 72 horas.

Fracturas Orbitarias Por objeto contundente, pero con fractura de huesos que conforman órbita, puede comprometer integridad de órbita, anexos, globo ocular, y ser causa de compromiso visual temporal o permanente. Sospecha: Limitación de movimientos oculares y diplopía, posición anómala del globo, asimetría facial, equimosis, dolor, áreas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria, deformidad ósea en reborde orbitario a la palpación, enfisema orbitario. A nivel primario solicitar radiografía frontal y perfil, TAC, y derivar a especialista oftalmólogo previa terapia analgésica y antiinflamatoria.

Confirmación diagnóstica: Diagnóstico: Clínico y por imágenes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sin compromiso visual, orbitario y de estructuras aledañas. Tratamiento de caso confirmado: Analgésico y AINES. Paracetamol: En niños menores de 12 años, entre 60 y 120 mg C/6h, y en mayores de 12 años, entre 120 y 500 mg C/6h. Ibuprofeno oral en niños mayores de 12 años, entre 50 y 100 mg 4 veces por día y frío local. El especialista decide el tratamiento quirúrgico acorde con el tipo de fractura diagnosticada.

Seguimiento: Depende del tipo de lesión y será determinado por el especialista. Complicaciones: Las principales son inflamatorias e infecciosas, tales como celulitis orbitaria, trombosis seno cavernoso, meningoencefalitis y la fístula arteriovenosa..

Lesiones de Párpados Simples si no involucran los márgenes, o complejas, si estan afectados lagrimales o globo ocular Es un área muy vascularizada por lo que no debe ser sometida a resecciones. Sospecha: Observación directa de la herida. Investigar compromiso de estructuras oculares subyacentes. Confirmación diagnóstica: A través del examen ocular se descartan otras lesiones que comprometan el globo ocular.

Criterio de derivación a oftalmólogo: Heridas en canto interno, posible sección de canalículos, laceraciones profundas del elevador de párpado superior y compromiso del borde libre de párpados. Tratamiento de caso confirmado: Limpieza de herida, remover partículas y suturar, con material no absorbible, pomada ATB. Vacunación antitetánica si no está protegido. Seguimiento: No necesitan seguimiento. Complicaciones: Escotaduras marginales, pérdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpebral, ectropion, entropion y lagoftalmos.

Lesión Lamelar no Penetrante Afectación de capa mas externa, la córnea; son comunes y muy dolorosas. Sospecha: Síntomas de abrasión corneal : dolor, sensación de cuerpo extraño que empeora con movimiento del párpado y fotofobia. La causa es generalmente un cuerpo extraño en párpado. Puede existir también el antecedente de quemadura térmica y agentes cáusticos. Confirmación diagnóstica: El epitelio corneal, si ha sido lesionado, se tiñe con fluoresceína.

Principios generales del tratamiento: Calmar el dolor Prevenir infección secundaria y facilitar re-epitelización corneal. Ocluir el ojo dañado con un parche. Se requiere mayor investigación focalizada en grandes erosiones. Tratamiento de caso confirmado: Referencia a oftalmólogo Se administran anestésicos locales, analgésicos para calmar el dolor y la inflamación con AINES Tópicos en Adultos: Diclofenaco y ketorolaco.

Ungüento antibiótico Cloramfenicol al 1%. En personas que usan lentes de contacto se recomienda: Ciprofloxacino o gentamicina Discontinuar el uso de lentes hasta completar el tratamiento con antibióticos. Seguimiento: Abrasiones simples: 2 a 5 días. Abrasiones complejas: Pueden necesitar hasta un seguimiento de 5-6 meses.

Causticaciones Son de extrema urgencia, ocurren en el 10 % de los traumas oculares, el 80 % afecta a varones y un 25 % son bilaterales. Pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas. Por su naturaleza los álcalis tienen un peor pronóstico. (Saponificación), mientras los ácidos tienen mejor pronóstico (Desnaturalización de Proteínas). Antes de examinar: LAVAR ABUNDANTEMENTE Y DE MANERA URGENTE CON AGUA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE; ES MEJOR UTILIZAR SOLUCION FISIOLÓGICA

Traumatismo oculares Sospecha. Antecedente de accidente por cáusticos (importante indagar sobre la clase de sustancia involucrada, la hora del accidente). Presencia de: Lesión epitelial corneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción cámara anterior y quemaduras de 1er y 2do grado de la piel periocular. Confirmación diagnóstica: El oftalmólogo realizará un examen minucioso en las primeras 6 horas, clasificará la lesión con fines pronósticos y terapéuticos. Para ello se utiliza la escala de Hughes.

Tratamiento de caso confirmado en etapa aguda: Inicialmente colocar anestésico: Proparacaína al 0,5 %. Nunca usar anestésico tópico como tratamiento. Es muy importante la irrigación generosa y adecuada con suero fisiológico o agua a presión. Irrigación debe realizarse al menos durante 15 a 20 minutos para evitar que continúe el proceso de necrosis, deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con hisopos de algodón. Administrar analgésicos y derivar urgente para atención oftalmológica.

Seguimiento: Debe realizarlo el oftalmólogo y su frecuencia dependerá de la gravedad de la lesión. Complicaciones: Secuelas Variadas y complejas. Entre ellas: Simbléfaron, restricción de motilidad ocular externa, perforación corneal, infección intraocular, glaucoma, cataratas, Ptisis Bulbi. Deben ser manejadas por especialistas, con pobres pronósticos. Tratamiento de las complicaciones: • Keratoplastía lamelar de diámetro amplio. • Injerto de stem cells.

Cuerpo extraño corneal De diversa naturaleza: Orgánicos y no orgánicos, imantables y no imantables, siendo los metálicos los más frecuentes. Se sitúanen piel palpebral, conjuntiva tarsal, cornea ó esclera. Sospecha : Antecedente de cuerpo extraño. Dolor, sensación de cuerpo extraño que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, inyección conjuntival, fotofobia, disminución de la agudeza visual con visión borrosa, blefaroespasmo. Anamnesis exhaustiva, describir cuerpo extraño (número, naturaleza, dimensiones, dirección y velocidad de impacto) y que nos permita presumir la localización.

Confirmación diagnóstica: Visualización directa del CE. Buscar en fondos de saco conjuntivales con las maniobras de eversión de párpados. Tinción con fluoresceína en zonas donde falta epitelio o esta alterado. Realizar test de Seidel para evaluar la posibilidad de herida penetrante. Criterios de derivación al oftalmólogo: Lesiones producidas a alta velocidad, lesiones químicas, cuerpo extraño fuertemente adherido a la córnea, dolor que no calma con anestésico, reducción de agudeza visual, abrasiones de mas de 60% de la córnea, opacidades corneales, anillos de óxido, hifema, pupila asimétrica, sospecha de daño retinal, laceración profunda de la órbita, hemorragia subconjuntival, laceraciones marginales.

Tratamiento de caso confirmado: Extracción. Irrigación con solución fisiológica. Bajo magnificación y buena iluminación, debe realizarse con anestesia tópica. Utilizando una aguja IM o Lanceta de manera paralela a la córnea. Luego de extracción ungüento Cloramfenicol al 1%, 4/24h, po2 días y luego 2/24h por 5 días. Sello compresivo hasta la recuperación de reflejo corneal y por la noche. Analgésicos Paracetamol : Menores de 12 años, entre 60 y 120 mg C/6h, en mayores de 12 años, entre 120 y 500 mg 4/24h. Ibuprofeno oral mayores de 12 años, entre 50 y 100 mg 4/24h0

Traumatismo oculares AINES Tópicos: Diclofenaco al 0.1% 1 gota 4/24 h, por 4 días. Puede indicarse combinado con Tobramicina 0.3% Seguimiento: Se efectúa un control entre las 24–48 horas para evaluar la infección, residuos o anillo de óxido de algunos cuerpos metálicos. La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelización de la lesión de la córnea o a infección.

Queratitis actínica Se produce por falta de uso de lentes protectores en uso de soldadura, lámparas solares y permanencia ennn nieve, seis a 12 horas previas a las molestias. Sospecha: Antecedente de exposición, dolor ocular intenso, sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, lagrimeo y fotofobia. Confirmación diagnóstica: Antecedentes, queratitis punteada superficial al teñir con fluoresceína, buscar también CE tarsales.

Tratamiento de caso confirmado:
Similar a abrasión corneal Ungüento Cloramfenicol al 1% 4/24h, 2 días y luego 2/24h 5 días.(Contraindicado en el tercer trimestre de embarazo) Oclusión ocular mientras dure el efecto de anestésicos. Analgésicos orales. Paracetamol : Menores de 12 años, entre 60 y 120 mg C/6h, en mayores de 12 años, entre 120 y 500 mg 4/24h. Ibuprofeno oral mayores de 12 años, entre 50 y 100 mg 4/24h0. Seguimiento: Oftalmólogo a las 24 horas.

Traumatismo ocular Hemorragia subconjuntival (Hiposfagma). Presencia de sangre bajo conjuntiva, habitualmente en un solo sector del ojo. Afección benigna. Sospecha: Antecedente de trauma, maniobras de valsalva, hipertensión arterial, trastornos de la coagulación o idiopáticas. Confirmación diagnóstica: Exploración ocular. Tratamiento: No requiere. Seguimiento: No requiere.

Traumatismo Ocular con Globo Abierto Laceración conjuntival Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia subconjuntival. > 10 mm sutura quirúrgica y exploración quirúrgica, descartar compromiso escleral o muscular. Sospecha: Antecedente de traumatismo, generalmente por objeto punzo-cortante. Presencia de hemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival asociado. Confirmación diagnóstica: Presencia de desgarro >10 mm. exploración quirúrgica descartar compromiso escleral o muscular.

Tratamiento de caso confirmado: Sutura quirúrgica por oftalmólogo dentro de las 24 hrs. Seguimiento: Por especialista, según gravedad.

Cuerpo extraño intraocular (CEIO) 15 y 25 % de traumas a globo abierto. Aumento de riesgo de endoftalmitis, hemorragia vítrea, rotura retiniana posterior e incarceración retiniana. La localización puede variar dependiendo del mecanismo de trauma. Sospecha: Antecedente de accidente por CE. Inspección ocular con luz magnificada, derivar ocluyendo el ojo afectado. Aplicación VAT, ATB de amplio espectro, preparar para anestesia general. Confirmación Diagnóstica: Agudeza visual, biomicroscopía, oftalmoscopía directa e indirecta concluyendo, de ser posible, con un Dx de CEIO, número, naturaleza y ubicación.

Si CEIO no visible: Radiografía simple de órbita: Uuy útil para cuerpos extraños radio- opacos. Ultrasonografía modo B para explorar Globo Ocular y órbita.. Muy útil para CE no metálico. Tomografía axial computarizada: Exámen útil para CE >2mm. No visualiza madera o plástico. Cortes 1,5 o 2 mm. Tratamiento de caso confirmado: Inicialmente como penetración ocular. Profilaxis antibiótica de endoftalmitis: Gentamicina y Clindamicina intravítrea Vancomicina y Ceftazidima intravítrea Ciprofloxacino oral si riesgo de endotalmitis bajo.

Tratamiento quirúrgico: Extracción controlada del cuerpo extraño. Minimizar el trauma quirúrgico. Restaurar integridad del globo ocular. Si el ambiente quirúrgico no es el adecuado, suturar la puerta de entrada y diferir vitrectomía. Seguimiento: Vigilar la aparición de endoftalmitis. El especialista determinará los procedimientos necesarios y la frecuencia de controles.

Traumatimos oculares Pronóstico visual: En la mayoría de casos bueno, si se extraen con prontitud. La visión final dependerá de la visión preoperatoria y de la lesión ocular asociada, más que de la naturaleza del CEIO 40% de los pacientes tendrá algún tipo de limitación visual final Complicaciones: Los CEIO pueden causar un daño severo en el globo ocular por varios mecanismos: por daño directo en estructuras que penetran , por la onda de expansión a distancia, por endoftalmitis, metalosis u otras secuelas.

Metalosis: En pacientes con CEIO de larga evolución. Materiales relativamente inertes, como AL, AU, AG, platino, cristal, plástico y piedra, pueden ser observados simplemente visión permanece satisfactoria. Otros CEIO FE, CU, acero requerirán extracción si la visión disminuye. Pueden producir calcosis. CEIO metálicos magnéticos, tienen riesgo de Endoftalmitis. CEIO de materia orgánica, como pestañas, pelos o madera, provocan un elevado riesgp de endoftalmitis. Oftalmía Simpática: Reacción autoinmune en ojo contralateral por CEIO de larga data.

Heridas penetrantes Sospecha: Derivar a oftalmólogo, exploraciónbajo anestesia general., anestesia retrobulbar o peribulbar aumentan Presión orbitaria con posible salida de contenido. Ecografía ocular y TAC. Confirmación diagnóstica: Métodos complementarios y exploración quirúrgica. Tratamiento de caso confirmado: Profilaxis de endoftalmitis. • Gentamicina y Clindamicina intravítrea, Vancomicina y Ceftazidima intravítrea, Ciprofloxacina oral si riesgo bajo de endoftalmitis

Traumatimos oculares Seguimiento: Oftalmologo; determinará la frecuencia del seguimiento y estudios complementarios adicionales. Cirugía VR, se priorizaráen pacientes con ojo único, miopes severos e inmunocomprometidos y con buen pronóstico visual. Complicaciones: Endoftalmitis, oftalmía simpática, desprendimiento de retina, lesión cristaliniana, pérdida vítrea o de otro tejido, etc.

Heridas perforantes Heridas con entrada y salida, o de doble penetración del globo ocular, se produce contracción del vítreo en el trayecto del CE. Esta puede desembocar en desprendimiento de retina traccional o una combinación de desprendimiento de retina traccional y regmatógeno. Sospecha: Dolor agudo, visión borrosa aguda, evidencia del sitio de la ruptura, disminución de la agudeza visual, hipotonía ocular, cámara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores, hifema, evidencia de protrusión o herniación del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo ciliar, vítreo; alteraciones pupilares.

Confirmación diagnóstica: Visión directa y con Radiografía de órbita, Ecografía ocular, TAC.s Tratamiento de caso confirmado: Hospitalización, NO PONER GOTAS, sello estéril. Prescripción de ATB. • Niños: Cefazolina: mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. • Adultos: Ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs. Suspender vía oral, antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva Remitir rápidamente al oftlamólogo y cerrar puerta de entrada.

Seguimiento: Condicionado a pronóstico ocular Complicaciones Oftalmía simpática: Muy rara en la actualidad.. Desprendimiento de retina: El trauma ocular es la segunda causa de desprendimientos de retina

Traumatismos oculares.
Rotura y Estallido ocular Consecuencia de un gran trauma contundente que produce aumento de la presión ocular en forma súbita con ruptura de los sitios de menor resistencia; generalmente implica enucleación. Sospecha: Antecedente de traumatismo por objeto contuso. Inyección ocular, descompensación corneal, erosión corneal, uveitis traumática, rotura del esfínter, catarata traumática, compromiso retinal, hifema. Confirmación diagnóstica: Exploración completa con test de agudeza visual, exploración de polo anterior y fondo de ojo dilatado.

Tratamiento médico de caso confirmado: Todo paciente debe ser valorado por pftalmólogo, Hifema es potencialmente grave y debe ser derivado en posición semisentada, ojo cubierto y reposo. Evitar el resangrado y a disminuir la PIO. Recurrente 7 días despúes. Necesita Hospitalización oclusión binocular y ciclopléjicos: • Adultos y niños: Fenilefrina y Tropicamida una gota de cada uno por una vez. En los niños se puede agregar Ciclopentolato 1-2%. • Lactantes: Fenilefrina al 2.5% y Tropicamida al 0.5% o Ciclopentolato al 0.5%. Antifibrinolíticos son controvertidos.

Tratamiento Quirúrgico: Evacuación quirúrgica de sangrado al 5º día para evitar la impregnación hemática de córnea. Si PIO > 35 mmHg, evacuación con equipo de Simcoe o vitreófago. Seguimiento: Por oftalmólogo hasta la resolución del cuadro y las complicaciones. Controles de resangrado y PIO.r.

Estallido Ocular Sospecha: Antecedente de trauma contuso intenso, dolor agudo, visión borrosa aguda o pérdida de visión. Confirmación diagnóstica: Evidencia del sitio de la ruptura, disminución de la agudeza visual, hipotonía ocular, cámara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores, hifema, evidencia de protrusión o herniación del contenido ocular (cristalino, iris, cuerpo ciliar, vítreo), alteraciones pupilares.

Tratamiento: Oclusión no compresiva No anestesia tópica ni analgésica con AAS Antibióticos parenterales: Los nombrados. Suspender la vía oral, antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva y remitir rápidamente al Oftalmologo para enucleación. Pronóstico: Muy malo

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