SISTEMAS DE ACCESO.

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1 SISTEMAS DE ACCESO

2 CATETER VENOSO CENTRAL
Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.

3 CATETER VENOSO CENTRAL
INDICACIONES   Con fines diagnósticos y de monitoria se utilizan para mediar la PVC en pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar. Además, para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías, procedimiento éste conocido como cateterismo cardíaco. Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en pacientes hipovolémicos (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administración de nutrición parenteral. La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su administración por vía de un catéter venoso central, generalmente subclavio.

4 CATETER VENOSO CENTRAL
METODOS DE COLOCACION   Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos: Disección de vena Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena bajo visión directa luego de exponerla por disección.

5 CATETER VENOSO CENTRAL
COMPLICACIONES  Flebitis: Las posibilidades se disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de inserción del catéter y se fija adecuadamente el catéter para que no se movilice. Trombosis venosa: se presenta cuando el catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Infecciones a través de la sonda: se ven más cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter. Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo muy rara en la yugular. Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa morbilidad importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos.

6 CATETER VENOSO CENTRAL
Embolia pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres mu rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares.

7 LINEA ARTERIAL Es un fino catéter insertado en arteria.
Es el de uso general adentro medicina intensiva del cuidado para supervisar presión arterial

8 CATETER VENOSO CENTRAL
Una línea arterial se inserta generalmente en la muñeca (arteria radial), codo (arteria braquial), ingle (arteria femoral), o pie (arteria del pie).

9 HEMOFILTRO Es una terapia de reemplazo renal similar a la hemodiálisis que es usada casi exclusivamente en las instalaciones de cuidado intensivo. Así que casi siempre se usa para la falla renal aguda. Es una terapia lenta y continua en la cual las sesiones duran usualmente entre 12 a 24 horas y son realizadas por lo general diariamente.

10 HEMOFILTRO Como la hemodiálisis, un acceso es requerido para procesar grandes volúmenes de sangre del paciente. Esto siempre es alcanzado con un catéter venoso central colocado en una de las venas centrales grandes. Hemofiltración a veces es usada conjuntamente con hemodiálisis, llamándose este proceso como hemodiafiltracion, es un tratamiento crónico en algunos centros.

11 CATETER SWAN GANZ Es el paso de una sonda delgada (catéter) hasta el lado derecho del corazón y las arterias que van a los pulmones para vigilar el flujo sanguíneo y la actividad cardíaca, generalmente en personas que están muy enfermas.

12 CATETER SWAN GANZ El catéter se pasa a través de dos válvulas cardíacas (la válvula tricúspide y la válvula pulmonar) y se ubica dentro de la arteria pulmonar. Una vez que está en su lugar, se mide la presión arterial en dicha arteria. Se puede extraer sangre del catéter para medir la cantidad de oxígeno en ésta.

13 CATETER SWAN GANZ No debe comer ni beber nada durante 6 a 8 horas antes de que comience el examen y es posible que sea necesario hospitalizarlo desde el día anterior. Cuando se trata de pacientes muy delicados, el examen puede efectuarse en la unidad de cuidados intensivos El procedimiento se realiza para observar la forma como se mueve (circula) la sangre en personas que presentan: Presiones anormales en las arterias del corazón Quemaduras cardiopatía congénita Insuficiencia cardiaca Enfermedad renal Válvulas cardíacas con escape (regurgitación valvular) Shock

14 CATETER SWAN GANZ Igualmente se puede realizar para vigilar las complicaciones de un ataque cardíaco Entre las afecciones médicas que también se pueden diagnosticar o evaluar con un cateterismo de Swan-Ganz están: Taponamiento cardíaco Hipertensión pulmonar Miocardiopatía restrictiva

15 CATETER SWAN GANZ Los riesgos del procedimiento abarcan:
Hematoma alrededor del área de inserción del catéter Lesión en la vena Punción del pulmón si se utilizan las venas del cuello y del tórax, causando atelectasia pulmonar (neumotórax) Las complicaciones que son muy poco comunes comprenden: Arritmias cardíacas Taponamiento cardíaco Embolia causada por coágulos sanguíneos en la punta del catéter Infección Presión arterial baja

16 BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO
La adecuada circulación sanguínea es esencial para el mantenimiento adecuado de la perfusión miocárdica y sistémica. Cuando un paciente presenta trastornos de la función circulatoria y un estado alterado de su hemodinámica como consecuencia de hipovolemia, isquemia miocárdica, sobrecarga de volumen o trastornos mecánicos se debe identificar el problema para de esta forma actuar de forma rápida. La elección del tratamiento dependerá de la causa del déficit circulatorio y sobre todo del grado de descompensación hemodinámica del paciente.

17 BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO
Para aumentar el volumen minuto se utilizan dispositivos de asistencia circulatoria destinados al aumento del retorno venoso y la resistencia venosa. Por lo que el objetivo terapéutico deseado consistirá en generar una buena perfusión tanto miocárdica adecuada, como cerebral. El apoyo de la función cardiaca mediante el BCIA re realiza con el objetivo de mejorar el aporte de oxígeno al miocardio y reducir la carga de trabajo del corazón. Es un tratamiento agudo y de corto plazo para aquellos pacientes con fallo ventricular izquierdo o para mejorar la insuficiencia cardiaca irreversible.

18 BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO
Antes de atender y cuidar a un paciente portador de BCIA el personal de Enfermería debe conocer los principios de la técnica aséptica, anatomía y fisiología cardiovascular y sistema vascular periférico, principios de la monitorización hemodinámica y vigilancia del paciente crítico y sobre todo los principios de la contrapulsación, dado por supuesto que conocemos las técnicas correctas de asepsia (precauciones universales)y evaluación e interpretación de los signos vitales.

19 MARCAPASOS Es un aparato electrónico generador de impulsos que impulsan artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos naturales del corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuados. Además estos dispositivos monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea, y según su programación desencadenan impulsos eléctricos o no.

20 MARCAPASOS FUNCIONES:
Sincronización, por un problema de comunicación, entre la aurícula y el ventrículo (bloqueo-AV). Modificación de la frecuencia de los latidos para adecuarse a actividad corporal del portador (marcapasos de frecuencia adaptativa) Ayuda a evitar problemas de ritmo de la aurícula mediante sobreestimulación (paso preventivo). Grabación o seguimiento de las perturbaciones del ritmo cardiaco. Mejora de la función de bombeo del corazón mediante una estimulación del ventrículo izquierdo o de ambos en caso de un mal funcionamiento del ventrículo izquierdo y falta de riego (terapia de resincronización cardiaca).

21 MARCAPASOS HYMAN

22 MARCAPASOS TEMPORALES
Transcutáneos (generalmente incluidos en algunos desfibriladores): los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo, rojo)                                        Intravenoso (endocavitario): los electrodos son colocados a través de una vía central hasta contactar con el endocardio. Transtorácico: los electrodos son directamente colocados en las  paredes auricular y/o ventricular durante la cirugía, que se conectan a un generador externo. Transesofágico: se coloca un electrodo en esófago y otro precordial. Es una técnica difícil, y sólo se usa para el diagnóstico de taquicardias.  

23 MARCAPASOS Marcapasos permanentes
   El generador se implanta subcutáneamente. Transvenosos: los electrodos se colocan a través de una vena subclavia y se implantan en aurícula y /o ventrículo derecho. El generador se coloca subcutáneo en la región infraclavicular. Se usa más en niños mayores. Internos: los electrodos se colocan directamente en la pared auricular y/o ventricular, el generador se coloca subcutáneo en la pared abdominal. Se usa más en lactantes y en niños pequeños.

24 MARCAPASOS Revisar la programación del generador del marcapasos antes de su conexión al paciente tras su llegada de quirófano. Inserción de una grapa a la piel del paciente, a la que conectamos un hilo conductor que nos servirá de toma de tierra (polo positivo). Esto solo se realiza en el caso de que el paciente solo tenga abocado a piel un solo hilo conductor. En el caso de rotura de alguno de los hilos conductores, se puede “pelar” y  volver a conectarse con el generador. Si la rotura es interna, se pela y se une a la piel mediante una grapadora utilizándolo de  toma de tierra (polo positivo) Registro en la gráfica de enfermería de: modo de estimulación, frecuencia programada, sensibilidad y Out-put, así como los cambios efectuados y su hora. Sujetar del generador a la cama, a fin de evitar posibles caídas que puedan deteriora el buen funcionamiento del marcapasos. Colocación en un lugar visible con el fin de detectar posibles fallos en la función del generador. Cura diaria de la zona de la piel donde están insertados los hilos conductores. Vigilar el encendido del piloto “SENSE” en cada latido del paciente. Cuando el marcapasos estimula, en el generador se debe encender la luz “PACE” y en el monitor aparecer una espícula. Comprobar que el marcapasos no compite con la actividad normal del corazón del paciente Control y monitorización de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsos centrales) ya que podemos observar un trazado del ECG en el monitor sin que el corazón tenga actividad contráctil (disociación electromecánica). Registrar la tolerancia del enfermo a los cambios de programación. Comprobar la correcta conexión de los hilos conductores al generador y fijación  a la piel de las conexiones de los cables para evitar desconexiones durante las manipulaciones del enfermo. Comprobar el estado de la batería del generador, tener a mano otro generador de repuesto o un recambio de pilas nuevas. En el marcapasos permanente: Control de constantes fundamentalmente frecuencia cardiaca y presión arterial. Vigilar nivel de conciencia. Observar fallos de mala posición del catéter y agotamiento anómalo de la batería (bradicardia acusada). Información adecuada al paciente y a la familia. Revisión de la herida y retirada de los puntos a los ocho o diez días. Hay que esmerar la asepsia para evitar una infección del generador. Vigilar la aparición de seromas y hematomas así como la temperatura del paciente. Vigilar la intolerancia o rechazo al marcapasos (febrícula, fluctuación a nivel local de la implantación del marcapasos). Evitar apoyos sobre la zona de implantación del marcapasos.

25 TUBO OROTRAQUEAL INTRODUCCIÓN
   En este capítulo, vamos a ver las partes que los componen, los diferentes tipos de tubos endotraqueales y cánulas de traqueotomía, el material de que están realizados, las diferencias que hay entre ellos. DEFINICIÓN    Los Tubos Endotraqueales (TET) y las Cánulas de Taqueostomía son vías aéreas artificiales que se utilizan para mantener  permeable la vía aérea superior, impidiendo que la lengua la obstruya para proporcionar al paciente una adecuada ventilación y oxigenación y para controlar la secreciones.                   Tubo Endotraqueal Es un tubo que se introduce a través de las fosas nasales o de la boca. Vía más utilizada para manejar la vía aérea a corto plazo. Cánula de Traqueotomía Es un tubo más pequeño que el endotraqueal, que se introduce a través de la traqueotomía para evitar que esta se cierre y permitir la ventilación o respiración del paciente. Esta vía se utiliza en pacientes que van a necesitar largos periodos de intubación o en situaciones en la que esta no esté indicada.

26 Partes de un tubo endotraqueal (Fig.1)
Los tubos endotraqueales se dividen en dos partes: el adaptador de 15mm  que facilita la conexión al respirador, bolsa de resucitación o al tubo en T según las necesidades en cada situación,  y el tubo propiamente dicho. En el tubo pueden existir  otros dos elementos como son el balón de inflado del neumo  y la válvula antiretorno de inflado. El tubo  tiene la punta atraumática, a lo largo de todo el tubo hay una línea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posición del tubo en la traquea es la deseada.

27 Tipos de tubos Los tubos los podemos diferenciar de varias maneras:
Tamaños (según el diámetro interno del tubo)(Fig. 2) Este va a depender de la edad del niño, en el mercado hay tamaños desde 2mm para neonatos hasta el 7.5 – 8 mm para adolescentes, siendo iguales que los de adulto. Hay varios métodos para elegir el tamaño adecuado, pero el más fácil es: Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm Recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm Mayores de 1 año se usa la fórmula: ∞  TET= 4 + (edad en años / 4)

28 Material del que están hechos (Fig..3)
PVC transparente Silicona Con neumo o no Los tubos con neumo son de PVC transparente Reforzados o no (Fig. 5 y 6 ) Los reforzados poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a lo largo de todo el tubo. Se utilizan en situaciones especiales, como en intervenciones masilo faciales, en intervenciones en las que la posición del paciente sea prono. Los reforzados son de PVC transparente y los podemos encontrar  con y sin neumo.

29 CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA Partes de una cánula de traqueotomía (Fig. 8)
En las cánulas de traqueotomía podemos diferenciar las siguientes partes: La cánula que se introduce en traquea para permitir mantener abierta esta y así poder ventilar Una base alrededor de la cánula que permite mediante dos orificios, uno a cada extremo, sujetar mediante una cinta, la cánula al cuello del paciente y así, adaptarse lo mejor posible a la piel y evitar posibles fugas de aire En la cánula podemos  tener según tenga esta o no, la válvula antirretorno del inflado del balón del neumo. En el fiador, conocido como macho, encontramos una punta atraumática y una cabeza que nos permite extraerlo de la cánula hembra una vez que esta se ha insertado en la traquea.

30 DIFERENCIAS ENTRE TET Y CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA
Tipos de cánulas (Fig.  9) Las cánulas de traqueotomía que se utilizan en neonatología y pediatría, son todas de silicona, al igual que los TET, podemos encontrar cánulas con o sin neumo y  de distintos tamaños, estos son igual que los TET,  para saber cual el es adecuado en cada situación la calculamos como  los TET DIFERENCIAS ENTRE TET Y CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA La principal diferencia que hay entre ellos son las indicaciones ya que los TET están indicados para periodos cortos y las Cánulas para periodos largos de intubación. La cánula de traqueotomía, tiene un diámetro mayor, es menos curvo y es más corto con lo cual ofrece menos resistencia a la entada del aire, es más fácil de respirar,  es mejor tolerado por el niño y permite comer.

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