Juicio Clínico By Margot Phaneuf, R.N., Ph.D. December 17, 2008.

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1 Juicio Clínico By Margot Phaneuf, R.N., Ph.D. December 17, 2008

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5 Cómo hacen los médicos los juicios y decisiones necesarios cuando se enfrentan con la incertidumbre diagnóstica y terapéutica y las opciones? ¿Existen reglas o algoritmos mediante los cuales se hacen juicios y decisiones clínicas?

6 El razonamiento clínico es la médula espinal de la práctica médica, en él confluyen los tres saberes: conocer, hacer y saber ser. Es la capacidad de observación, reflexión, inferencia, juicio integral de los problemas clínicos del paciente. Hay diversas definiciones y enfoques del concepto de razonamiento clínico: Facultad que permite resolver problemas médicos, extraer conclusiones y aprender de manera consciente de los hechos, estableciendo conexiones causales y lógicas necesarias entre ellos

7 Proceso por el cual los médicos encausan su pensamiento hacia un diagnóstico probable. Algunos autores consideran que es una combinación entre el razonamiento hipotético-deductivo y el reconocimiento de patrones. Los términos: Razonamiento clínico; toma de decisiones clínicas; solución de problemas clínicos y razonamiento diagnóstico, son generalmente considerados como sinónimos y se usan de manera intercambiable: “El proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema médico de un paciente”

8 Para los profesionales humanistas, los juicios clínicos y las decisiones reflejan un proceso de razonamiento subjetivo, que incluye la información y los valores personales del paciente y que también implica la narración de la experiencia de la enfermedad por el paciente. Engelhardt (1979), el proceso comienza con la recopilación de datos y la observación y es seguido por la formación de hipótesis y la prueba, después de lo cual los juicios y decisiones sobre el estado de la enfermedad del paciente y la mejor manera de proceder terapéuticamente debe ser hecho por el médico y el paciente.. los juicios clínicos y la toma de decisiones son nociones complejas y “en su sentido rico y lleno están cargados de valores, incluyendo valores éticos y morales”

9 Juicio clínico ¿Qué se entiende por juicio, especialmente desde una perspectiva epistemológica? y específicamente, ¿qué es un juicio clínico o médico? De acuerdo con Bernard Lonergan (1992), el juicio está incrustado en un esquema cognitivo y es una respuesta a una pregunta reflexiva, que resulta de una reflexión. En el esquema cognitivo original de Lonergan hay tres niveles de operaciones, a saber: I nivel. de presentaciones o experiencia. Se ocupa de los datos y observaciones de la experiencia. II nivel. es el de inteligencia o entendimiento, en el que se tiene una idea de la inteligibilidad de los datos y observaciones; implica los eventos asociados con el pensamiento y el razonamiento. III nivel. es el de la reflexión sobre la comprensión de la inteligibilidad de datos y observaciones; se aborda la pregunta reflexiva, “¿es así?”. Para responder a esa pregunta, se requiere una comprensión reflexiva de la verdad o falsedad de las cuestiones de hecho

10 Para los médicos biomédicos, los orígenes del juicio clínico son lógicos e incluyen el razonamiento científico. Por un lado, el juicio refleja el resultado del razonamiento científico objetivo, mientras que por otro lado refleja el resultado subjetivo del razonamiento intuitivo. En esta sección, el juicio clínico se examina en términos de la dicotomía objetiva y subjetiva y la dicotomía de arte y ciencia, así como con respecto a su dimensión tácita y al papel del razonamiento fonético y narrativo.

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12 Arte o Ciencia? La discusión sobre el juicio clínico a menudo toma la forma de un debate sobre el arte o la ciencia del juicio clínico. Eliot Sober (1979) criticó el debate sobre si el juicio clínico es un arte o una ciencia, al distinguir cuatro dicotomías en el debate que él afirma son ficticias :  La primera es defendida por los clínicos que ven el juicio clínico como un arte: “el médico experto es capaz de lograr una intuición intuitiva que es intrínsecamente no lógica”. Sober rechazó esta afirmación, alegando que el juicio clínico implica las mismas habilidades no misteriosas de resolución de problemas que cualquier otra disciplina profesional.  La dicotomía siguiente es que el juicio clínico ingenioso toma en consideración la información personal única del paciente y no simplemente las características generalizadas del estado de la enfermedad

13 Arte o Ciencia? Este aspecto del juicio clínico, opinó Feinstein, “es producto de la mente del clínico, de su intelecto cultivado y de su conocimiento”. Desafió a los clínicos a incorporar la metodología científica en el juicio clínico. La medicina clínica, por lo tanto, como la mayoría de las demás actividades humanas concluía Feinstein, es una mezcla indivisible del arte y la ciencia.

14 Buen juicio clínico ¿Qué hace para un buen juicio clínico? Hay varios criterios que se han propuesto para determinar tal juicio: Arthur Elstein (1976), por ejemplo, identificó varias características de un buen juicio clínico:  La primera es la “sensibilidad afectiva”. El buen juicio requiere que el médico tome en cuenta más que simplemente los datos clínicos relativos a la condición fisiológica o patológica del paciente.  La segunda implica la capacidad del médico para evaluar los principios de la competencia. Ej. ICC y Pérdida sanguínea: extraer liquido y adición de la sangre.  La característica final es la capacidad de seleccionar una hipótesis diagnóstica adecuada o un protocolo terapéutico. Ejemplo, un médico muestra buen juicio cuando presencia las dificultades asociadas con diferentes protocolos terapéuticos y mejorándolos para el paciente.

15 Buen juicio clínico Engelhardt (1981) propuso que el buen juicio clínico también implica el menor costo o riesgo para el paciente, tanto en términos de diagnóstico como de terapia, con respecto a la morbilidad, el dolor y el sufrimiento y los gastos financieros. Por tanto, Un buen juicio clínico entonces es un proceso complejo que deriva en el resultado clínico más apropiado para el paciente. El razonamiento narrativo, también se considera esencial para un buen juicio clínico. Incluyen la apreciación de la persona individual y el acontecimiento anecdótico, el reconocimiento del dolor de una persona, la atención a los sentimientos, la conciencia de la vida emocional y la participación en la vida de los demás y el conocimiento del carácter provisional del conocimiento clínico (Montgomery, 2006).

16 Arte o Ciencia? De nuevo, Sober rechazó esta propuesta…la ciencia, no puede representar el mundo concreto completamente con sus abs.tracciones.  La tercera dicotomía es que el arte del juicio clínico toma en consideración el estado emocional del paciente.  La dicotomía final es la distinción entre el arte del juicio clínico con respecto al cualitativo y su ciencia con el cuantitativo. Una vez más, rechazó esta dicotomía. “Las inferencias [derivadas de juicios clínicos] utilizando conceptos puramente cualitativos”, según Sober, “pueden ser tan exactas como las matemáticas más finas”. La ingeniosa dimensión de los datos clínicos, según Feinstein, está relegada a aquellas observaciones relativas a la descripción de la enfermedad y del huésped y a las decisiones ambientales. Sin embargo, la dimensión científica del juicio clínico se consigna en las observaciones relativas a la enfermedad y a las decisiones terapéuticas.

17 Es a través de la interpretación de la historia de la enfermedad del paciente que los médicos son más capaces de comprender el sufrimiento asociado con la enfermedad y, a continuación, hacer el juicio clínico apropiado sobre lo mejor que hacer terapéuticamente. Trisha Greenhalgh (1999), aboga por un “paradigma narrativo- interpretativo” para dar sentido no sólo a los datos clínicos objetivos, sino también a los datos subjetivos de la experiencia de la enfermedad.

18 En resumen… El juicio clínico y la toma de decisiones son importantes componentes epistemológicos de los modelos biomédicos y humanísticos de la práctica médica. Para los médicos biomédicos, el juicio clínico y la toma de decisiones se basan en el razonamiento científico. Esto a menudo conduce a una posición paternalista para los médicos, que les resulta demasiado difícil o demasiado tiempo para traducir la dimensión técnica del lenguaje médico y conceptos que bajo el juicio clínico y la toma de decisiones en el lenguaje y conceptos que el paciente puede entender para participar en el juicio y la toma de decisiones. Por supuesto, este paternalismo no sólo juega un papel importante en el origen de la crisis de la calidad de la atención sino que también la exacerba.