Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP

Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP
José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés. DA Centro Mar Noguerol Álvarez Médica de Familia CS Cuzco. DA Oeste Grupo de NefroUrología de SoMaMFyC

Terminología Urológica
Concepto Descripción STUI LUTS Indicadores subjetivos de la enfermedad que aqueja el paciente, de los cambios y/o alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la salud Los STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo. La etiología más frecuente de STUI es la HBP (65-70 %) HBP La hiperplasia prostática benigna (HBP), representa un diagnóstico histológico y que hace referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona de transición prostática. Es un término usado y reservado para definir la histología de la enfermedad BPE Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica. BOO Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un flujo urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica BPO Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la vejiga (necesitaría una evaluación urodinámica) y puede ser diagnosticada cuando la causa de la obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la próstata (BPE) debido a una histología de HBP Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30

Síntomas, volumen prostático y obstrucción en la HBP
Síntomas (LUTS, STUI) IPSS>7 24,9% 11.8% Obstrucción (BOO, BPO) Qmax < 15 ml/s 55,7% JOSÉ MARÍA Volumen (HBP, BPE) Vol >30gr 43,47% Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159:

STUI LUTS Los STUI relacionados con HBP son inespecíficos
Vejiga hiperactiva Tumor vesical, próstata 66% de varones con STUI en AP tienen HBP Poliuria nocturna Estenosis uretral STUI LUTS Detrusor hipoactivo fármacos... Vejiga neurógena Prostatitis Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) European Association of Urology.2012. . httpuroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR.pdf Los STUI relacionados con HBP son inespecíficos ITU Litiasis Gravas S, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2015 Carballido J, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

Comorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica 40-60 % de los pacientes con STUI/HBP presenta disfunción eréctil (DE) 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de vejiga hiperactiva por hiperactividad del detrusor HBP Hiperactividad del detrusor Otras (DE, ITU, Prostatitis, fármacos,…)

Clasificación STUI Síntomas de llenado/irritativos
Síntomas de vaciado/obstructivos Síntomas posmiccionales Urgencia Frecuencia Incontinencia Nocturia Chorro débil Micción en regadera Chorro intermitente Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal Sensación de vaciado incompleto Goteo posmiccional Vejiga hiperactiva Obstrucción de la salida de la vejiga Hipoactividad del detrusor HBP EPIC survey ( hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países) Abrams et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report of Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78 GRUPO ESPANOL DE URODINAMICA y SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp ISSN Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in ﬁve countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306– 15. 62,5% de los varones presentaban uno o más STUI 51,3% STUI de llenado (48% nocturia) 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal) 16,9% postmiccionales (13,5% sensación de vaciado incompleto) Frecuente superposición: triple asociación (25%) Abrams et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report of Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78 Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 8

Perfil de STUI en el varón en España
≥ 1 STUI de novo no tratados previamente 95% de los pacientes procedía de atención primaria Estudio epidemiológico, transversal en 826 varones adultos 96% síntomas de llenado 30% predominan los de llenado (≥ 8 micciones y ≥ 2 episodios de urgencia diarios) El 69% STUI de llenado, vaciado y posmiccionales: Nocturia (65,7%) Frecuencia miccional (57,5%) STUI llenado fueron el motivo de consulta en el 86% de los casos: 57% STUI moderados 34% STUI graves 91% síntomas moderados o graves: Puntuación Media de IPSS: 17 Volumen prostático: 44% entre cc (mediana de 47,5 cc) Los varones con STUI Llenado presentaban peor impacto en la calidad de vida relacionada con la salud Cambronero J, Arlandis S, Errando C, Mora AM. Actas Urol Esp. 2013;37(7):

Definición de Hiperplasia Benigna de Próstata
Ausencia de unos criterios diagnósticos definitivamente consensuados Falta de especificidad de los síntomas Un crecimiento adenomatoso de la glándula, que puede obstruir gradualmente la uretra y el flujo de salida de la orina de la vejiga, provocando sintomatología urinaria (LUTS-STUI) La HBP se puede definir como: en España, Chicharro et al. (13) asociaron tres parámetros para realizar un estudio epidemiológico: una puntuación IPSS > 7, flujo máximo < 15 ml/s y un volumen prostático > 30 cc, encontrando una prevalencia clínica global de un 11,7% de HBP en los españoles y de hasta el 80% a partir de los 70 años. La prevalencia en Europa según la serie de Speakman M. (14) fue del 14% para el rango de edad de 40 a 60 años y para el de más de 60 años osciló entre 30-40%. En Estados Unidos, según Bushman W. (15), para varones de más de 40 años la prevalencia fue del 8% y alcanzaba al 80% en los mayores de 80 años.

Epidemiología de la HBP
Causa más común de la aparición de STUI en el varón Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años) 50% varones de 51 a 60 años > 80% de varones >80 años Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica: El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico 14% de varones de 40 a 60 años 30-40% en mayores 60 años Prevalencia clínica en Europa : Mortalidad escasa Afectación de la calidad de vida Progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones 1.- Vela Navarrete R, Gonzalez Enguita C, Manzarrabeitia F. En: Leiva Galvis O, Angulo Cuesta J, editores. Hipertrofia Benigna de Próstata: definición de hipertrofia prostática benigna, 1.a ed., Madrid: Ed. Luzan, 2003; Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. Guías clínicas de la EAU 2004 para la evaluación, tratamiento y seguimiento de varones con síntomas de tracto urinario inferior indicativos de obstrucción prostática benigna (Guías clínicas para la HBP). European Urología 2004; 46:

Anatomía de la Próstata
Zona periférica Zona de transición 10% Uretra Zona central JOSÉ MARÍA La próstata está formada por una zona central, una zona periférica y una zona de transición. En la HBP la zona de transición, que representa fundamentalmente las glándulas periuretrales, aumenta de tamaño a expensas de las zonas periférica y central.1 El aumento del tamaño de la próstata en la HBP es un proceso hiperplásico que se caracteriza por un aumento del número de células en la zona de transición.1 El aumento del número de células se atribuye tanto a un aumento de la proliferación como a una reducción de la apoptosis (es decir, de la muerte celular programada).2 El aumento del número de células se produce principalmente en el tejido del estroma (en contraposición con el tejido epitelial).3 No se ha establecido definitivamente la causa exacta del aumento del tamaño prostático en HBP, y se han propuesto varias hipótesis. Sin embargo, se sabe que la hormona DHT tiene una función importante en el proceso de crecimiento.2 Bibliografía Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745–756. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380. Zona central 25% Zona periférica 65%

Anatomía de la HBP Fibroadenomas: Zona de transición Uretra
Fibroadenomas formados por epitelio glandular, estroma y músculo liso Zona periférica Zona central Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso

Anatomía Zonal en la Próstata normal y en la HBP
Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso 16

Anatomía de la Próstata
Normal HBP Vejiga Músculo detrusor hipertrofiado La próstata está situada debajo de la vejiga y rodea la uretra. La HBP supone un aumento gradual del tamaño de la próstata, de modo que se produce una obstrucción progresiva del tracto de salida de la vejiga.1,2 Este aumento de tamaño aparece primero en la zona de transición periuretral de la próstata.2,3 El músculo detrusor de la vejiga responde a esta obstrucción mediante hipertrofia, trabeculación, sustitución del músculo por colágeno y en último término pérdida de la eficacia.4 Bibliografía Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745–756. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380. Haas CA y cols. Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders 2000: 75–79. Próstata Uretra Obstrucción del flujo urinario Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999 17

HBP es una enfermedad progresiva que se asocia a empeoramiento y aumento de la gravedad de la sintomatología y a la presencia de complicaciones como el riesgo de RAO y/o necesidad de cirugía por mal control clínico o complicaciones

Historia natural de la HBP
Tendencia a la progresión clínica 17-20% tasa de progresión clínica global Más frecuente: empeoramiento de los síntomas (80%) Menos frecuente: complicaciones y/o necesidad de cirugía Empeoramiento anual medio de los síntomas: 0,34 puntos IPSS 15-55% tendrán cambios significativos La HBP no tratada produce con mayor frecuencia complicaciones RAO Indicación del 24–42% de prostatectomías Incidencia acumulada de RAO : 2,7-5% (4-5 años) 23 % de eventos para un varón de 60 años de edad, si sobrevive 20 años Cirugía relacionada con la HBP: 5-7%(4-5 años) 14% de los hombres con síntomas de grado moderado o severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomas en los siguientes 5 años de seguimiento Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol. 1996;155:595–600. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol. 1997;158:481–7. [PubMed] Progresión síntomas (> 4 puntos) 15% a los 4 años RAO 2-3% a los 5 años (13% a los 10 años) Cirugía: 6% a los 4 años INCREMENTO ANUAL_ IPSS 0,18 (O,44 en > 70, 0,06 entre 40-49) Flujo: descenso 2% (0,2 ml) Aumento volumen de la próstata mediana de 1,9%/año: (1-2 ml ) PSA: 3,6%/año Incidencia acumulada de RAO: 2,7% (4 -5años) Cirugía relacionada con la HBP 5-7% (4-5 años) (IPSS) de 0,18 puntos por año, que van de 0,05 para los hombres en sus cincuenta años de 0.44 Para las personas en sus años setenta. Hubo una disminución également en el flujo máximo de 2% anual y un crecimiento de la próstata mediana de 1,9% por año. La incidencia acumulada de RAO fue baja (2,7% más de 4 años) Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol. 1997;158:481–7. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int Apr;97 Suppl 2:3-6

Progresión de la HBP Parámetro Variación IPSS Aumento 0,2 /año Qmax
Descenso 2% año Volumen prostático Aumento 2% año (media 0.6 cc) Retención urinaria aguda (RAO) 7/1000-año 4 años: 2,7%- 5% Cirugía relacionada con HBP 16/1000-año 4 años: 5-7% Progresión de la HBP Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida Aumento del volumen prostático Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción Aparición de complicaciones: Insuficiencia renal, ITU refractarias, litiasis vesical RAO Necesidad de intervención quirúrgica Ball Study: Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated “prostatism.” Br J Urol.1981;53:613–616 Olmstead Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol. 1997;158:481–487 Roehrborn CG1, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, Cook TJ, Johnson-Levonas AO, Quezada WA, Waldstreicher J; PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol. 2002;42(1):1-6. RAO: Riesgo aumenta: Edad, IPSS, Qmax, Volumen Cirugía relacionada con Riesgo aumenta: PSA Ball AJ, et al Br J Urol.1981;53:613–616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997;158:481–487. (3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002;42(1):1-6.

Factores de riesgo de progresión de HBP
Parámetro Características Edad La incidencia de RAO: 40-59 años  RR:1,2 60-69 años  RR:3 70-79 años RR:7,8 Volumen prostático > 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la HBP. Valor de PSA ≥ 1,5 ng/ml  RR 2-4 de progresión de la HBP Intensidad de los síntomas IPSS moderados a graves  RR: 3 de RAO. Flujo Qmax ≤ 12 ml/s  RR: 4 de RAO. Volumen residual posmiccional Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

Factores de riesgo de progresión HBP
Edad A partir 5ª década Intensidad de los síntomas Moderados a graves (IPSS>7) Volumen prostático > 30 cc ó II/IV (TR) Cifras de PSA > 1,5ng/ml 14% de los hombres con síntomas de grado moderado o severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomas en los siguientes 5 años de seguimiento

Autores Francisco José Brenes Bermúdez SEMERGEN
Francisco Brotons Muntó semFYC Jesús Castiñeiras Fernández AEU José Manuel Cozar Olmo Antonio Fernández-Pro Ledesma SEMG Juan Antonio Martín Jiménez Mª Lourdes Martínez-Berganza Asensio Bernardino Miñana López José María Molero García

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Niveles de Evidencia Ia. La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado. IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar. IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado III. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio Grados de Recomendación A.- Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia Ia y Ib B.- Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia IIa, IIb y III. recoge el nivel de evidencia IV C.- La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. X.- Existe evidencia de riesgo para esta intervención

Caso clínico nº1 Miguel, 67 años. Motivo de consulta:
Desde hace 4-5 meses tiene molestias para iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”) Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

¿Cómo actuar ante esta sintomatología del paciente?
Caso clínico nº1 ¿Cómo actuar ante esta sintomatología del paciente?

Caso clínico nº 1 Identificar la situación clínica
Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS): “Nocturia” Conocer más sobre la clínica y el paciente ¿Qué otros datos son importantes?

Varón con Síntomas del tracto urinario inferior
DIAGNÓSTICO: Anamnesis general y urológica con IPSS MAR ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI
Actuación diagnóstica Contenidos NdE GdR Anamnesis general y valoración de STUI y despistaje de comorbilidad urológica Antecedentes personales y familiares (generales, urológicos) Características de los STUI y otros síntomas acompañantes Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos, antihistamínicos) Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos (+/-diario miccional) Historia sexual del paciente IV/A Evaluar intensidad de STUI y calidad de vida International Prostate Symptom Score (IPSS) III/A Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013. Gravas S, et al. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization URL: Gravas S (chair), Bachmann A, Descazeaud A, Drake M, Gratzke C, Madersbacher S, Mamoulakis C, Oelke M, Tikkinen KAO. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) European Association of Urology NICE Guidelines. Lower urinary tract symptoms in men. Review McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia. American Urological Association (Accessed August 23, 2012). National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute for Health and Clinical Excellence; Lower urinary tract symptoms: The management of lower urinary tract symptoms in men (CG97). (Accessed August 23, 2012). Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009;181:1779–87. [PubMed] Roehrborn C, MD, FACS. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptom guidelines. Can Urol Assoc J. 2012 October; 6(5 Suppl 2): S130–S132. Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care Aten Primaria Jan;42(1):36-46 Brenes FJ, Cozar JM: Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata En: Lozano J, Hernández C, coordinadores. Pautas de actuación de actuación y seguimiento: Hiperplasia benigna de próstata (HBP). 1ª Ed. Madrid: ffOMC ediciones; 2013: p.41-62 ANAMNESIS – Antecedentes familiares de patología prostática. – Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas: Neuropatía periférica (diabetes), enf.de Parkinson, esclerosis múltiple, AVC, lesiones medulares. Intervenciones quirúrgicas pélvicas e instrumentaciones uretral – Fármacos: o Diuréticos por aumento de la frecuencia miccional. o Calcioantagonistas que disminuyen la contratibilidad vesical. o Antidepresivos tricíclicos por aumento del tono prostático. o Antihistamínicos de 1ª generación que disminuyen la contratibilidad vesical – Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS): clasifica la sintomatología del paciente en leve, moderada o severa con fines de orientación diagnóstica, terapéutica y de seguimiento, mediante un cuestionario autoadministrado de siete preguntas. Además una octava pregunta clasifica como la presencia de estos síntomas afecta a la calidad de vida del paciente, siendo esta última tenida cada vez más en cuenta a la hora de adoptar actitudes terapéuticas determinadas. (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B) La utilización del IPSS no se correlaciona con el grado de obstrucción ni permite distinguir entre HBP y otras patologías que producen síntomas del tracto urinario inferior. RUEBAS COMPLEMENTARIAS: Sedimento urinario y urinocultivo: Útiles para valorar la presencia de infecciónurinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de la HBP. Una alteración deestas exploraciones obligará a profundizar en los estudios realizados al paciente. (Ej unahematuria obliga a descartar otras causas de sangrado distintas de HBP como litiasis otumor intravesical) Función renal: La creatinina plasmática debe de ser solicitada para detectar eldeterioro de la función renal. Si la creatinina esta elevada, debería efectuarse unaecografía renal para descartar alteraciones asociadas. Ofrecer una prueba de creatinina sérica (más cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada) sólo si sospecha insuficiencia renal (por ejemplo, el hombre tiene una vejiga palpable, enuresis nocturna, infecciones urinarias recurrentes o antecedentes de cálculos renales). – Glucemia: la presencia de hiperglucemia agrava muchos de los síntomas deltracto urinario inferior debido a la poliuria asociada. Además los pacientes diabéticostienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones asociadas a la HBP.ESTUDIO OPCIONAL:• PSA: en la evaluación clínica de un paciente con HBP, el médico de familia puedeplantearse cuantificar el PSA como apoyo en el diagnostico diferencial con el cáncerprostático y diagnóstico precoz de HBP.– La incidencia de cáncer de próstata no difiere entre pacientes con HBP y pacientes dela misma edad sin HBP. La HBP no se asocia a una mayor incidencia de cáncerprostático. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

Causas de STUI Hiperplasia benigna de próstata
Infección del tracto urinario Litiasis ureteral Cáncer de próstata Estenosis uretral Poliuria nocturna Hipoactividad del detrusor Hiperactividad del detrusor Disfunción neurógena vesical (patología neurológica, diabetes, cirugía pélvica..) Enfermedades sistémicas (diabetes) Prostatitis Tumor vesical Cuerpo extraño uretral Deformidad del pene Otras… 1.- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourolurodyn. 2002; 21(2): Michel MC, Chapple CR. Basic mechanisms of urgency: roles and benefits of pharmacotherapy. World J. Urol. 2009; 27:705-9. STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional) Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical) Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático) Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical ) Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco Consumo excesivo líquidos

Caso clínico nº1 Antecedentes
HTA (10 años evolución): amlodipino 10 + enalapril/HCTC 20/12,5 Obesidad leve (IMC 31) Hipercolesterolemia: Simvastatina 20 No fumador, bebedor de 2-3 unidades/día No antecedentes de enfermedades prostáticas Antecedentes familiares: Padre intervenido por HBP Anamnesis de síntomas urológicos: Frecuencia (deseo miccional intenso cada hora y media) y frecuente sensación de urgencia miccional, sin incontinencia Tiene que esforzarse para iniciar y mantener la micción Con frecuencia, goteo tras la micción, sin incontinencia Función sexual: descenso de calidad de las erecciones, pero está satisfecho con su actividad sexual. No alteración del deseo sexual, ni trastornos de la eyaculación.

Síntomas de tracto urinario inferior (STUI/LUTS)
Clasificación de los STUI (ICS: International Continence Society) Síntomas de llenado/irritativos Síntomas de vaciado/obstructivos Síntomas posmiccionales Urgencia Frecuencia Incontinencia Nocturia Chorro débil Micción en regadera Chorro intermitente Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal Sensación de vaciado incompleto Goteo posmiccional

Los objetivos del IPSS son:
1. Cuantificar y objetivar los síntomas subjetivos del paciente 2. Puntuar la afectación en la calidad de vida 3. Monitorizar la progresión de la enfermedad 4. Valorar la respuesta al tratamiento

Valoración de los síntomas: IPSS
Calidad de Vida: 4

¿Se necesitan más datos?
Caso clínico nº1 ¿Se necesitan más datos?

Varón con Síntomas del tracto urinario inferior
DIAGNÓSTICO: Anamnesis general y urológica con IPSS Exploración física general y abdómino-pélvica con tacto rectal (NdE/GdR III A-B) MAR ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física Identificar signos de patología nefrourológica Exploración general: presencia/ausencia de edemas, fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión). Abdomen: descartar masas y globo vesical Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso si se sospecha patología neurológica). Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas. Meato uretral: Estenosis, hipospadias, supuraciones glande

Tacto rectal. Parámetros a valorar “SETA CON LIMO”
Objetivo: Excluir cáncer/otras patologías pélvicas Cuantificar tamaño SEnsibilidad. TAmaño. CONsistencia LImites/simetría MOvilidad. Indolora Ca. Próstata HBP

Tacto rectal Estimación del Volumen Prostático
Grado Volumen Ecografía Tacto rectal I 20-29 cc Pequeña (< 30 gr) “Castaña” De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo. II 30-49 cc Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o Ciruela”. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal puede infraestimar el tamaño) III 50-80 cc IV > 80 cc

Caso clínico nº1 Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal: Tamaño Grande (II-III/IV) Consistencia Fibroelástica, uniforme, sin nódulos Simetría SI

¿Se necesitan pruebas complementarias?
Caso clínico nº1 ¿Se necesitan pruebas complementarias?

DIAGNÓSTICO: Varón con STUI Anamnesis general y urológica con IPSS
Exploración física con tacto rectal Analítica de orina: tira reactiva/sedimento Bioquímica sanguínea Creatinina PSA MAR ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico de varones con STUI Pruebas complementarias
Descartar otras patologías que cursan con STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales Urianálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina y sedimento (III/A) 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5 Creatinina plasmática (III/A) Descartar diabetes como etiología de STUI Glucemia Urianlisis: Hay poca evidencia, es barato Buscando: ITU Ca vejiga Ca / CEI, Litiasis vejiga La ausencia de hematuria / piuria ayuda a la exclusión Hasta el 10% de los pacientes con STUI se tiene insuficiencia renal Por lo general, no tiene la HBP causa por ejemplo, DM, la hipertensión Sólo comprobar si la historia / examen / varilla de medición sugiere causa de insuficiencia renal

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos por HBP
Hay una correlación entre el PSA y el Volumen Prostático, reflejada en diferentes estudios Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento prostático, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica mayor riesgo de progresión de la HBP

Determinación de PSA en Pacientes con STUI (NdE/GdR: Ib/A)
Descartar la sospecha de cáncer de próstata Indicador de volumen prostático Indicador de progresión de la HBP Aporta información básica para la elección del tratamiento farmacológico Indicador de cumplimiento terapéutico Diagnóstico precoz de cáncer de próstata Seguimiento durante el tratamiento con 5ARIs Brenes FJ, Cozar JM: Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata En: Lozano J, Hernández C, coordinadores. Pautas de actuación de actuación y seguimiento: Hiperplasia benigna de próstata (HBP). 1ª Ed. Madrid: ffOMC ediciones; 2013: p.41-62 Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

Actitud según valores de PSA
Determinación PSA (Tacto rectal no sospechoso) ¿≤ 4 ng/dl? SI NO Confirmar elevación PSA > 4 ng/dl (4-6 semanas) 4- 10 ng/dl > 10 ng/dl Determinar PSA libre/PSA total ≥ 0,2 (≥ 20%) < 0,2 (<20%) No requiere ampliar estudio diagnóstico Sugestivo de Cáncer de próstata: Biopsia prostática

Caso clínico nº1 Glucemia: 118 mg/ml Creatinina: 1,13 mg/ml
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-) PSA: 2,4 ng/ml Glucemia: 118 mg/ml Creatinina: 1,13 mg/ml

¿Realizaría alguna pruebas más?
Caso clínico nº1 ¿Realizaría alguna pruebas más?

Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)
Diagnóstico inicial en varón con STUI/HBP y criterios de derivación entre AP y Urología ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO: Anamnesis general y urológica IPSS y calidad de vida Exploración general, abdomino-pélvica y TR Análisis de orina PSA Función renal (creatinina) Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo Tacto rectal patológico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI Litiasis vesical Divertículos vesicales Uropatia obstructiva Micro-macrohematuria persistente Retención aguda de orina Residuo postmicional >150 ml Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de secuelas uretrales por ITS Sospecha de vejiga neurógena Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos Sospecha de HBP en varones <50 años STUI y dolor pélvico ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? SI Vejiga hiperactiva Poliuria nocturna Infecciones tracto urinario Prostatitis Detrusor hipoactivo Tumor vesical Litiasis ureteral Estenosis uretral Disfunción neurógena vesical Cuerpo extraño Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? SI NO MANEJO ESPECÍFICO DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP REMITIR A UROLOGIA

Clasificación actual de las pruebas diagnósticas de HBP en AP
Obligatorias Historia Clínica: general y urológica Examen Físico: general y abdómino-genital Tacto rectal Urianálisis Recomendadas IPSS y calidad de vida PSA Función renal Medición del residuo postmiccional Eco abdominal (STUI moderados a graves) Opcionales Flujometría Diario miccional Valorar la función sexual: (Cuestionarios SHIM- IIFE5) No recomendadas inicialmente Citología Cistoscopia Eco transrectal Urografía endovenosa TAC RM transrectal

Valor de las pruebas en valoración diagnóstica inicial de STUI/HBP
Prueba complementaria NdE/GdR Anamnesis general y de los STUI IV/A Evaluación de la intensidad y afectación de calidad de vida de los STUI III/A Exploración física general y abdomino-pélvico-genital, con tacto rectal (TR) III/B Urinoanálisis (tira reactiva o sedimento) Función renal PSA (Antígeno Prostático Específico) Ib/A Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos: diario miccional IIb/B Valoración de la función eréctil IV/B Flujometría

Ecografía en la valoración de un paciente con HBP (nivel de evidencia III, grado de recomendación B)
Presencia de sintomatología moderada-severa Cuantificar el residuo postmiccional (RPM) Pacientes con antecedentes de urolitiasis Pacientes con micro-macrohematuria Pacientes con globo vesical Pacientes con sospecha de uropatía obstructiva Paciente con sospecha de patología neurológica Pacientes con valores de creatinina aumentada Indicaciones

Ecografía recomendada en la valoración inicial
Medición del RPM en pacientes con mayor riesgo de progresión (STUI moderados-graves) Se consideran poco significativos los residuos inferiores a 50 ml y como potencialmente patológicos los superiores. Por encima de 100 ml se aconseja al paciente una segunda micción y volver a realizar la exploración. Pacientes en los que el volumen prostático tenga unas implicaciones terapéuticas (STUI moderados-graves). Sospecha de complicaciones

Registrar entre 3 y 7 días

Cuestionario sobre salud sexual masculina (SHIM)
Versión abreviada del IIEF (Índice internacional de la función eréctil) Rosen RC, 1999; Rosen R 1997 Puntuación Durante los últimos 6 meses: 1 2 3 4 5 Como calificaría usted su certidumbre en conseguir y mantener una erección? Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy alto Cuando tuvo usted erecciones con estímulo sexual, con qué frecuencia fueron suficientes para la penetración? Casi nunca o nunca Mucho menos de la mitad de las veces Aproximadamente la mitad de las veces Mucho más de la mitad de las veces Casi siempre o siempre Durante la relación sexual, con qué frecuencia pudo mantener la erección después de penetrar a su pareja? Durante la relación sexual, cuan difícil fue mantener la erección hasta la finalización de la misma? Extremadamente difícil Muy difícil Difícil Ligeramente difícil No fue difícil Cuando usted intentó una relación sexual, con qué frecuencia fue satisfactoria para usted? Leve (puntuación entre 17‐25) Moderada (11‐16) y Grave (6‐10).

FLUJOMETRÍA Sintomatología severa Sospecha de obstrucción infravesical
Previa cirugía por HBP Antecedentes de urolitiasis Requiere un volumen miccional entre 150 ml ml Se consideran cifras normales ≥ 15 ml/sg. de Flujo urinario máximo (Qmax) Qmax < 10 ml/sg. indica obstrucciòn Qmax ml/sg. en < 70 años: sospecha de obstrucción No distingue entre obstrucción orgánica producida por HBP y disfunción del detrusor (volumen-presión)

Caso clínico nº1 ECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática: Riñones normales
Vejiga homogenea sin lesiones, Próstata aumentada de tamaño, homogénea. Volumen prostático de 56cc. Residuo postmiccional de 50cc

Caso clínico nº1 ¿Se puede realizar en este momento un diagnóstico o precisamos de más exploraciones y/o pruebas complementarias?

Caso clínico nº1 Juicio clínico: Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: ¿?

Factores de riesgo de progresión HBP
Edad A partir 5-6ª década Intensidad de los síntomas Moderados a graves (IPSS>7) Volumen prostático >30 cc ó II/IV (TR) Cifras de PSA ≥ 1,5ng/ml 14% de los hombres con síntomas de grado moderado o severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomas en los siguientes 5 años de seguimiento

Caso clínico nº1 Juicio clínico: Hiperplasia prostática benigna
PSA: 2,4 ng/ml VP: 56 cc Hiperplasia prostática benigna Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: SI

¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?
Caso clínico nº1 ¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?

Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)
Diagnóstico inicial en varón con STUI/HBP y criterios de derivación entre AP y Urología ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO: Anamnesis general y urológica IPSS y calidad de vida Exploración general, abdomino-pélvica y TR Análisis de orina PSA Función renal (creatinina) Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo Tacto rectal patológico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI Litiasis vesical Divertículos vesicales Uropatia obstructiva Micro-macrohematuria persistente Retención aguda de orina Residuo postmicional >150 ml Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de secuelas uretrales por ITS Sospecha de vejiga neurógena Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos Sospecha de HBP en varones <50 años STUI y dolor pélvico ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? SI Vejiga hiperactiva Poliuria nocturna Infecciones tracto urinario Prostatitis Detrusor hipoactivo Tumor vesical Litiasis ureteral Estenosis uretral Disfunción neurógena vesical Cuerpo extraño Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? SI NO MANEJO ESPECÍFICO DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP REMITIR A UROLOGIA

Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR A UROLOGIA
Criterios de derivación Sospecha de Cáncer de Próstata: Tacto rectal patológico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Sospecha de complicaciones HBP o necesidad de ampliar el estudio: Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI Litiasis vesical Divertículos vesicales Uropatía obstructiva Micro-macrohematuria persistente Retención aguda de orina Residuo postmicional >150 ml Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de secuelas uretrales por ITS Sospecha de vejiga neurógena Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos Sospecha de HBP en varones <50 años STUI y dolor pélvico ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? SI NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR A UROLOGIA

Caso clínico nº1 Parámetro Hallazgo STUI Mixtos Nocturia, frecuencia
Disminución fuerza miccional Goteo tras la micción IPSS/Calidad vida 17/4 puntos SHIM 17 puntos Anamnesis Sin hallazgos de interés Exploración abdomino-pélvica Tacto rectal Agrandada de tamaño(III/IV), simétrica, fibroelástica, sin nódulos Ecografia Próstata aumentada de tamaño, homogénea. Volumen prostático de 56cc. Tira reactiva orina Normal PSA: 2,5 Glucemia 118 mg/dl Creatinina 1,13 mg/dl

Caso clínico nº 2 Javier, 64 años AP:
HTA: enalapril 20 mg/dia Lumboartrosis con dolor lumbosacro crónico: paracetamol 650 mg/6-8 h Exfumador (consumo global 40 paq-año) EPOC tipo Bronquitis crónica no agudizador No antecedentes personales/familiares de patología urológica Acude a la consulta por que desde hace 6-7 meses STUI: Nocturia 2 veces Disuria, aumento de la frecuencia miccional (orina cada hora y media) Goteo postmiccional frecuente No incontinencia urinaria Función eréctil conservada Exploración física y abdomino-pélvica: normal Tacto rectal: Próstata asimétrica por zona indurada, irregular, de consistencia dura

¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?
Caso clínico nº 2 ¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?

Caso clínico nº3 Pedro, 57 años
Cree que ha comenzado con problemas de próstata Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse veces por la noche para orinar. Orina con frecuencia (casi cada horas) y a veces con mucha urgencia, afortunadamente puede controlarse, sin incontinencia Aunque el chorro miccional no parece haber disminuido de fuerza, en ocasiones se interrumpe en mitad de la micción y tiene que hacer más esfuerzo para empezar de nuevo A veces sensación de vaciado incompleto Por otro lado ha notado un descenso de calidad de las erecciones, aunque no ha perdido el deseo Está algo intranquilo y malhumorado pues trabaja en un centro comercial y no puede estar continuamente acudiendo al aseo, además no descansa bien por la noches y está cansado

Caso clínico nº 3 Antecedentes: Exploración
HTA, bien controlada con Lisinopril/Hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg Hábito tabáquico activo: 20 cigarros/día desde hace 40 años. Consumo de alcohol: una unidad al día (vino) No antecedentes personales de enfermedades urológicas Recuerda que su abuelo falleció con 87años por un infarto aunque estaba operado de un cáncer de próstata Exploración TA: 130/80; IMC: 30,5%. ACP normal. Abdomen-pélvis: sin hallazgos de interés Genitales: pene no deformado, testes normales Tacto rectal : Próstata de consistencia fibroelástica, pequeña (I/IV), simétrica, sin zonas duras sospechosas

Caso clínico nº 3 Parámetro Hallazgo IPSS/Calidad vida 12/4 puntos
IIEF -5 (SHIM) 18 puntos Anamnesis Sin hallazgos de interés Exploración abdomino-pélvica Tacto rectal Tacto rectal: no sospechosa, pequeña (I/IV) Ecografia Próstata homogénea. Volumen prostático de 26cc. Escaso residuo postmiccional Tira reactiva orina Normal PSA: 1,14 Glucemia 98 mg/dl Creatinina 1 mg/dl

Caso clínico nº 3 Hiperplasia prostática benigna Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada en estos 2 pacientes con HBP?
Gravedad Moderada Criterios de progresión SI NO Alteración función eréctil Leve leve Espera vigilada sin tratamiento farmacológico Alfabloqueantes Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI) Tadalafilo 5 mg diario Alfabloqueantes +5 ARI Alfabloqueantes + antimuscarínicos

MANEJO TERAPÉUTICO

Tratamiento STUI/HBP: objetivos
Mejorar la sintomatología Mejorar la calidad de vida Controlar y evitar la progresión de los síntomas Disminuir el riesgo de complicaciones Evitar la necesidad de cirugía Evitar la progresión de la enfermedad Minimizar al máximo los efectos adversos No empeorar la situación basal y/o enfermedades asociadas Considerar la expectativa de vida y la decisión del paciente Individualizarlo en función de las características del paciente Cuestiones previas al tratamiento ¿Tiene nuestro paciente indicación de tratamiento quirúrgico? ¿Qué sintomatología presenta y cómo afecta ésta a su calidad de vida? ¿Existe un riesgo de progresión de la enfermedad y de complicaciones? ¿Cuáles son las preferencias de tratamiento del paciente?

Indicaciones absolutas de cirugía
Retención urinaria recurrente, refractaria o crónica Retención aguda de orina que no recupera la micción espontánea. Macrohematuria severa recurrente Infección urinaria recurrente Litiasis y/o divertículos vesicales Incontinencia por rebosamiento Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción secundaria a HBP Uno de los criterios más importantes a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con HBP, es la mejoría clínica percibida por el paciente. La variación en la puntuación de del cuestionario IPSS es un buen parámetro para cuantificar esta mejoría. Aunque las puntuaciones iniciales influyen fuertemente en la percepción de la mejoría por los pacientes, para los casos moderados una mejoría superior a 3-4 puntos se considera clínicamente significativa y así es percibida por el paciente Un empeoramiento de ≥ 3 puntos, es también la actividad clínicamente por el paciente como significativo BIBLIOGRAFIA Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Criterios de derivación en hiperplasia prostática benigna para Atención Primaria, versión Aten Primaria doi: /j.aprim Disponible URL: Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) en hiperplasia benigna de próstata. Madrid: ffOMC, Disponible en:

Opciones de tratamiento farmacológico en STUI/HBP
Fármacos Nivel de evidencia Grado recomendación Agentes Fitoterapéuticos No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad/no utilidad Alfa-bloqueantes Ia A Inhibidores 5--reductasa Ib Combinación: Inh 5--reductasa + -Bloqueantes Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 Ia A Combinación: Bloqueantes+ antimuscarínicos Ib B Recomendado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave sin una indicación absoluta de cirugía

Efecto placebo en el tratamiento de la HBP
Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido durante 4-5 años IPSS: mejora media de 4 puntos Qmax: aumenta 1,4 ml /s No tiene efecto en el volumen y PSA Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4 años Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años N Engl J Med Dec 18;349(25): The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, McVary KT, Nyberg LM Jr, Clarke HS, Crawford ED, Diokno A, Foley JP, Foster HE, Jacobs SC, Kaplan SA, Kreder KJ, Lieber MM, Lucia MS, Miller GJ, Menon M, Milam DF, Ramsdell JW, Schenkman NS, Slawin KM, Smith JA; Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. Estudio MTOPS: McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):

Características de los tratamientos farmacológicos disponibles en la HBP
Rapidez de inicio Mejoría STUI Cambio flujometría (Qmax) Tamaño prostático Volumen Residual Progresión clínica y/o complicaciones Evidencia Recomendación Espera vigilada Meses + ? 1b/A Alfabloqueantes Días ++ -/+ +++ Síntomas 1a/A 5-ARI + /++ - RAO /Cirugía + 5-ARI “ ” IPDE-5 (Tadalafilo) Antimuscarínicos Semanas STUI llenado Alfabloqueantes + Antimuscarínicos 1b/B

Tratamiento NO farmacológico de HBP
Espera vigilada Varones: Asintomáticos o síntomas leves Con buena calidad de vida Sin un aumento del tamaño de la próstata Consejos sobre hábitos y estilos de vida Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

Tratamiento conservador de los STUI/HBP:
Cambios de estilo de vida y medidas higiénico/dietéticas Educar e informar al paciente Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable Manejo de líquidos Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua ( ml/día), evitando una ingesta excesiva Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en público). Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse) Cambios dietéticos Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras Evitar el estreñimiento Medicación Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos de mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público) Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos y otros psicofármacos, calcioantagonistas) Hábitos miccionales y entrenamiento vesical Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL) Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical Estilos de vida Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad Realizar ejercicio físico de forma regular Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales

Tratamiento de los STUI/HBP: Fitoterapia
30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de STUI/HBP Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi Estudios clínicos con limitaciones en el diseño Corta duración y escaso número de pacientes Composición no estandarizada Diversas escalas de evaluación de síntomas Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del mismo agente fitoterapéutico. Efectividad En general, resultados que oscilan de una eficacia moderada similar a placebo hasta una mejoría significativa en el control de los síntomas (nicturia) y medidas del flujo urinario frente a placebo (Serenoa, Pygeum) No mejoran el volumen prostático No evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Tacklind J, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Flannery MT, Abel E. Clin Evidence 2009. Tacling J. The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD001423

Tratamiento farmacológico de HBP
Agentes fitoterapéuticos En el momento actual no existen suficientes datos para poder realizar una recomendación sólida a favor del uso de los extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los STUI/HBP. Se precisan nuevos estudios en el futuro de cada clase de extractos por separado, incluso de las preparaciones comerciales de forma individualizada, con un diseño adecuado y una duración suficiente, para conocer las posiblidades terapéuticas de los distintos productos. Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

Alfabloqueantes

Tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes α-adrenérgicos
Mejoría sintomática rápida (2-4 sem): 3-7 puntos del IPSS Mejoran la calidad de vida Mejoría flujométrica 1,4-3,2 ml Qmáx No modifican el volumen prostático No descienden las cifras de PSA Reduce 45% el riesgo de la progresión sintomática No reducción de episodios de RAO, ni la necesidad de cirugía Sin evidencia de superioridad clínica entre ellos Los fármacos inhibidores de la 5α-reductasa Globalmente, tras 2 a 4 años de tratamiento reducen la sintomatología de un 15 a 30%, disminuyen el volumen prostático entre un 18 a 28% y aumentan el flujo máximo entre 1 y 2 mL/s. Logran una mejoría sintomática más lentamente que los alfa-bloqueantes. Reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía. A partir de los 15 meses de tratamiento, la mejoría en los cuestionarios de síntomas es superior con Dutasteride que con alfa-bloqueantes en monoterapia, en pacientes con síntomas de moderados a severos, volumen prostático superior a 30 g y PSA superior a 1,5 ng/L. Enzimas 5-Alfa-Reductasa: Tipo I: la piel y el hígado Tipo II: las células del estroma y basales de la próstata, la vesícula seminal y epidídimo efectividad en reducir el tamaño de la próstata en un 19%, y reduce la incidencia de retención urinaria aguda de 6% a 3% en dos años. Disminuye la necesidad de cirugía, de 10% a 5% Efectos adversos generales (17%), Esfera sexual (11%) Disfunción eréctil (7%) Disminución líbido (4%) Trastorno Eyaculación (1%) Vértigo (< 1%) Cefalea (1%) Astenia (1%) Ginecomastia (2%) Mastodinia ( 1%) Algún efecto cardiovascular (5,7%) complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) Djavan B, Chapple C, Milani S, et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004;64:1081–8. Roehrborn CG. Alfuzosin 10 mg once daily prevents overall clinical progression of benign prostatic hyperplasia but not acute urinary retention: results of a 2-year placebo-controlled study. BJU Int. 2006;97:734–41. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:2387–98 Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1): Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al. Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41. 86

Eficacia y seguridad los alfabloqueantes
Efectividad y tolerancia a largo plazo (4-5 años) Más eficaces en próstatas < 40 cc Bien tolerados en general Efectos adversos según uroselectividad: Cardiovasculares (mareos, hipotensión ortostática, síncopes, taquicardia ) Astenia, cansancio Rinitis Neurológicos (vértigo, cefalea, visión borrosa) Sequedad bucal Edema periférico Disfunción eréctil No coadministrar con inhibidores fosfodiesterasa 5 Terazosina Doxazosina Alfuzosina Trastornos eyaculatorios (retrógrada, aneyaculaciòn) Tamsulosina Silodosina Síndrome del iris flácido intraoperatorio Efectos secundarios en 5 a 9% Interrupción del tratamiento: 0-16%

Tratamiento de STUI/HBP: alfa1-bloqueantes
Fármaco Dosis/Presentaciones Afinidad Recpt Efectos adversos frecuentes (1-10%) Terazosina 5-10 mg/24h Titular dosis al inicio desde 1 mg/24 h, aumentando 1 mg, cada 3-7 días, α1A = α1D= α1B Astenia, cansancio Mareo, vértigo Rinitis Hipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema periférico Impotencia Doxazosina 4-8mg/24h Titular dosis desde 0,5 mg/12 h (3-7 días), luego administrar la dosis de mantenimiento Mareo, vértigo, cefalea, astenia Hipotensión, taquicardia, palpitaciones Somnolencia Náuseas, dolor abdominal Boca seca Impotencia, disminución de la libido, aneyaculaciòn Alfuzosina 2.5 mg/8 h, 5 mg retard /12 h ó 10 mg /24 h. Hipotensión postural Cefalea Nausea, diarrea, dolor abdominal Trastornos eyaculatorios Tamsulosina 0,4 mg/24 h en liberación prolongada (OCAS) α1A = α1D> α1B Silodosina Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en insuficiencia renal moderada) α1A > α1D>α1B Eyaculación retrograda Aneyaculaciòn Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118: Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45: Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11): Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):

Bloqueantes de receptores alfa-1-adrenérgicos Preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son fármacos de 1ª línea en varones con STUI /HBP moderada a grave y próstatas de menor tamaño (< 40 cc). Además son útiles para el uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas que no necesitan tratamiento a largo plazo. Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

Tratamiento de los STUI/HBP: 5ARI
Mejoría síntomática lenta (3-6 meses): 3-7 puntos IPSS Mejora de la calidad de vida Reduce un 34% el riesgo de progresión sintomática Mejoría flujométrica: 1,9-2,2 ml Qmax. Disminuyen el volumen prostático: 20%-35% Reduce el riesgo de complicaciones (RAO, Cirugía) Reduce ≥ 50% las cifras de PSA Más eficaces en volumen ≥ 30 cc PSA>1,5 ng A dosis terapéuticas , la finasterida inhibe sólo la isoenzima de tipo 2 de la 5a-reductasa , mientras que dutasterida es un inhibidor doble tanto de 5a-reductasa tipo 1 y tipo 2 . El tratamiento con dutasterida resultados en un mayor grado y la consistencia de la supresión de DHT en comparación con finasteride . En un estudio de los hombres con HBP , la disminución media por ciento en DHT fue de 94,7 ± 3,3 % con 0,5 mg de dutasterida , significativamente menor (p < 0,001 ) y con menos variabilidad que el 70,8 ± 18,3 % de supresión observada con 5 mg de finasterida No estudios comparativos directos entre finasteride vs dutasteride Dutasteride inhibidor doble tanto de 5a-reductasa tipo 1 y tipo 2ç Mayor consistencia de la supresión de DHT (94,7 ± 3,3 % vs 70,8 ± 18,3 de finasteride) En las comparciones indirectas de los dos fármacos vs placebo: No parecen existir diferencias a largo plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos adversos No diferencias significativas en la mejoría del volumen prostático Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc Dutasterida podría producir un alivio sintomático más rápido No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos: Finasteride vs Dutasteride Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1): Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4): Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39

Efectos secundarios de 5-ARI (finasteride, dutasteride)
Disfunción eréctil (5-8%) Disminución de la líbido (2-6%) Reducción del volumen eyaculatorio (5%) o trastornos en la eyaculación (1,5- 2%) Ginecomastia (1,3-3%). Los efectos 2arios consisten en alteraciones en la esfera sexual: Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3. La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

Inhibidores de la 5-alfareductasa y cáncer de próstata
Finasteride Dutasteride Objetivo: Estudiar las tasas de supervivencia en todos los participantes en el estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) diagnosticados de CaP Método: Estudio de seguimiento de incidencia de CaP y de mortalidad, hasta el 31/10/2011 Seguimiento máximo: 18 años Resultados: n= (finasteride vs placebo).  1/3 riesgo de CaP con finasteride Más diagnósticos CaP de alto grado en tratados con finasteride: 10,5% vs 14,9% (RR:0,70; IC: 0,65 a 0,76; P <0,001) No diferencias significativas en los dos grupos: Tasas de supervivencia global Tasa de supervivencia cáncer-específica diagnosticados de alto y de bajo grado Objetivo: Conocer el efecto de dutasterida en la detección de cáncer de próstata y CaP de alto grado Método: Metanálisis de estudios fase III con dutasterida para tratamiento de la HPB (+/- tamsulosina) o quimioprevención del CaP Ensayos aleatorizados, doble ciego, de una duración ≥ 2 años Resultados: n=9500 varones, pacientes-año Dutasteride reduce significativamente el riesgo global de CaP (34%) No mayor riesgo de CaP detectados en estadios avanzados: Gleason 7-10 (MHRR: 0.83, IC 95% 0,56 a 1,21) Gleason (MHRR: 0,99, IC del 95%: 0,39 a 2,53). Monga N, Sayani A, Rubinger DA, Wilson TH, Su Z. The effect of dutasteride on the detection of prostate cancer: A set of meta-analyses. Can Urol Assoc J. 2013; 7(3-4):E161-7. Thompson IM Jr, Goodman PJ, Tangen CM, Parnes HL, Minasian LM, Godley PA, Lucia MS, Ford LG. Long-term survival of participants in the prostate cancer prevention trial. N Engl J Med. 2013;369(7):603-10 Thompson IM Jr, et al. N Engl J Med. 2013;369(7): Monga N, et al. Can Urol Assoc J. 2013; 7(3-4):E161-7 Preston MA et al. JAMA Intern Med 2014;174(8):1301-7

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI) Recomendados para tratamiento a largo plazo, en varones con sintomatología moderada a grave, especialmente en aquellos con próstatas de mayor tamaño (>40 cc) Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

Alfabloqueantes+ 5ari

Tratamiento combinado STUI/HBP: 5-ARI + alfabloqueante
Magnitud del beneficio Magnitud del beneficio Alf-Bloq Efectos clínicos 5-ARI Ѵ Mejoría de los síntomas y del flujo Inicio rápido de la mejoría sintomática ҳ Prevención de la progresión a corto plazo Beneficio sintomático importante Ҳ Reducción del volumen prostático Mantenimiento de la reducción del VP X Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y/o necesidad de cirugía Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21 Tiempo Tiempo Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–28 oehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21 96

CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas de llenado y de vaciado Insitir en mejoría desde el 9º mes de la combinación y aumenta a lo largo del tiempo frente alalfabloqueante Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131 CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Conclusiones del estudio CombAT Dutasteride 0,5 + Tamsulosina 0,4 mg
Mejoría clínica y calidad de vida: Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias: Significativamente superior desde el primer año : 3º mes vs dutasterida, 9º mes vs tamsulosina 2º-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. tamsulosina Mejoría de la calidad de vida de la combinación vs monoterapias Complicaciones (a los 4 años): Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs: Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%-74,1%; p<0,001) Frente a Dutasteride: 19,6% (–10,9%-41,7%: ns ) Combinación reduce el riesgo de progresión clínica vs : Tamsulosina 44% (33,6-53%; p<0,001) Dutasteride 31% (17,7-42,5%; p<0,001) Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Nandy I, Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F; CombAT Study Group The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol Jan;57(1): .Roehrborn CG, Barkin J, Siami P, Tubaro A, Wilson TH, Morrill BB, Gagnier RP. Clinical outcomes after combined therapy with dutasteride plus tamsulosin or either monotherapy in men with benign prostatic hyperplasia (BPH) by baseline characteristics: 4-year results from the randomized, double-blind Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT) trial. BJU Int Mar;107(6): Keating GM. Dutasteride/tamsulosin: in benign prostatic hyperplasia. Drugs Aging May 1;29(5):405-19 Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): Keating GM. Drugs Aging ; 29 (5): 98

HBP moderada en riesgo de progresión
IPSS 8-19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1.5 ng/ml sin tratamiento previo HBP moderada en riesgo de progresión Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- Tamsulosina (según evolución clínica y necesidad) Pautas estilos de vida + Dutasteride/Tamsulosina de inicio 2 grupos: Primario: mejoría sintomática (0-24 m), del IPSS Secundarios: progresión clínica, impacto en CdV y seguridad. Objetivos durante 2 años Resultados. Est + DUT/TAM de inicio vs VE + Est +/-TAM según evolución: Mejoría significativa y rápida IPSS (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001) 43% reducción riesgo de progresión clínica : 29% vs 18% Mejora significativa de Calidad de vida 50-61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes) Perfil de seguridad consistente Roehrborn CG1, Oyarzabal Perez I, Roos EP, Calomfirescu N, Brotherton B, Wang F, Palacios JM, Vasylyev A, Manyak MJ. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of dutasteride and tamsulosin treatment (Duodart) compared with watchful waiting with initiation of tamsulosin therapy if symptoms do not improve, both provided with lifestyle advice, in the management of treatment-naive men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: /bju En este estudio, los autores quieren investigar si una combinación de dosis fija de 0,5 mg de dutasterida y tamsulosina 0,4 mg (FDC) es más efectiva que la conducta expectante con la iniciación de protocolo definidas de terapia tamsulosina si los síntomas no mejoraron (WW-All) en los hombres tratados previamente con hiperplasia benigna de próstata moderadamente sintomática (BPH) en riesgo de progresión. Terapia FDC con dutasterida y tamsulosina, además de consejos de estilo de vida, provocó mejoras rápidas y sostenidas en hombres con síntomas de HPB moderados en riesgo de progresión con un número significativamente mayor de los síntomas y mejoras de calidad de vida y una reducción significativa del riesgo de progresión de la HBP en comparación con WW plus inicio de tamsulosina según protocolo. Métodos Este fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos (NCT ) en 742 hombres con un International Prostate Symptom Score (IPSS) de 8.19, próstata volumen ≥ 30 cc y el total de PSA sérico ≥ 1,5 ng / ml. Los pacientes fueron asignados al azar a FDC (n = 369) o WW-All (n = 373) y seguidos durante 24 meses. A todos los pacientes se les dio consejos de estilo de vida. El objetivo primario fue la mejoría sintomática desde el inicio hasta los 24 meses, medida por el IPSS. Los resultados secundarios incluyeron la progresión clínica de la HPB, impacto en la calidad de vida (CdV) y la seguridad. Resultados El cambio en el IPSS a los 24 meses fue significativamente mayor para FDC de WW-All (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001). Con FDC, el riesgo de progresión de la HBP se redujo en un 43,1% (P <0,001); 29% y el 18% de los hombres en las WW-Todos y FDC grupos tuvieron progresión clínica, respectivamente, que comprende la progresión sintomática en la mayoría de los pacientes. Las mejoras en la calidad de vida (Índice de Impacto BPH y la pregunta 8 del IPSS) se observaron en ambos grupos, pero fueron significativamente mayores con FDC (P <0,001). El perfil de seguridad de la FDC fue consistente con los perfiles establecidos de dutasterida y tamsulosina. Roehrborn CG et al. 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: /bju

Tratamiento farmacológico de HBP Tratamiento combinado
Combinación de alfabloqueantes y 5-ARIs Recomendado como tratamiento a largo plazo (4-7 años), en varones con STUI/HBP moderados a graves con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado/grande (≥ 30 cc medido por ecografía ó ≥ II/IV por TR) y PSA ≥1,5 ng/ml. Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

Tadalafilo 5 mg

Relación STUI/HBP y disfunción eréctil
Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) : Asociación significativa, independientemente de edad y comorbilidad STUI/HBP, DE y los trastornos eyaculatorios son muy prevalentes con la edad y afectan notablemente a la calidad de vida Fuerte asociación de Edad -DE -STUI: varones con edad media/avanzada a mayor intensidad STUI  mayor incidencia de disfunción eréctil Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento Referencias: Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM. The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary symptoms. J Urol 1993;150(1):85-9. Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL, McKinlay JB. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006;166(21): Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, O'Leary MP, Puppo P, Robertson C, Giuliano F. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44(6): Castro-Díaz D, Díaz H, Pérez M. Hiperplasia benigna de próstata y su tratamiento: impacto en calidad de vida y función sexual. Actas Urol Esp ii: S (12) doi: /j.acuro Gacci M, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Kaplan SA, Maggi M, McVary KT, Mirone V, Porst H, Roehrborn CG. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol Oct;60(4): doi: /j.eururo Epub 2011 Jun 29. Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9. Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21): Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6): Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp ii: S (12) doi: /j.acuro Gacci M, et al. Eur Urol Oct;60(4): doi: /j.eururo

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP: Tadalafilo 5 mg. diario
Ventajas: Evidencia confirmadas a favor de la eficacia de los iPDE5 en el tratamiento de los STUI por HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE) Mejoras en STUI y calidad de vida frente a placebo (solo o en combinación con alfabloqueantes), especialmente los síntomas de vaciado Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI Mejoran la función eréctil Buen perfil de seguridad Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg: Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE iPDE5 con evidencia más consistente Limitaciones: Estudios a corto y medio plazo (3-15 meses) Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la actualidad poco consistentes. No evitan la progresión a RAO / Cirugía No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5-ARI Martínez-Salamanca JI, Carballido J, Eardley I, Giuliano F, Gratzke C, Rosen R, Salonia A, Stief C. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in the management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms: critical analysis of current evidence. Eur Urol Sep;60(3): doi: /j.eururo Epub 2011 Jun 12. Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol Sep;60(3):

SEGURIDAD DE LOS IPDE-5 CONTRAINDICACIONES Efectos adversos OR
Límite inferior Límite superior p Flushing 4,888 1,546 15,459 0,007 Reflujo gastrointestinal 2,214 0,556 5,123 0,063 Cefalea 1,876 1,181 0.003 0,008 Dispepsia 0.002 1,064 3,216 0,029 Lumbo-dorsalgia 1,177 0,731 1,897 0,503 Sinusitis 1,376 0,428 4,426 0,552 CONTRAINDICACIONES Eventos isquémicos recientes (IAM, ACVA) Hipotensión HTA mal controlada Insuficiencia renal o hepática significativa Neuropatía óptica isquémica no arterítica (NAION) Tratamiento con Nitratos Tratamiento con Alfabloqueantes no uroselectivos (doxazosina o terazosina)

Tadalafilo 5 mg Podría ser una opción en varones con STUI/HBP moderados a graves seleccionados, especialmente los afectos de disfunción eréctil Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A También podrían emplearse como monoterapia en pacientes que no toleran los alflabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que le empeora la función eréctil durante el tratamiento con 5-ARI Nivel de evidencia lla/Grado de recomendación B

Antimuscarinicos

Relación epidemiológica y fisiopatológica STUI/HBP y Vejiga Hiperactiva
El 48-68% de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor Los síntomas de llenado son más frecuentes que los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad En la HBP los síntomas de llenado los que más afectan a la calidad de vida Es frecuente que después del tratamiento HBP con alfa-bloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se incrementen con el tiempo los síntomas de llenado La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años Kaplan SA, Roehrborn CG , Abrams P, Chapple, CR. Bavendam T, Guan Z. Antimuscarinics for treatment of storage lower urinary tract symptoms in men: a systematic review. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, Chung DE, Kaplan SA. Current role for combination therapy in male LUTS. Arch Esp Urol 2010;63:323–32. Athanasopoulos A. Antimuscarinics and bladder outlet obstruction: From a contraindication to an indication?. Neurourol Urodyn. 2010;29 Suppl 1:S doi: /nau . Los antagonistas de los receptores muscarínicos siguientes están autorizados para tratar síntomas de la vejiga / almacenamiento hiperactivas en hombres y mujeres (Tabla 6): darifenacina Fesoterodina Oxibutinina Propiverina Solifenacina Tolterodina Cloruro de trospio. Esta clase terapéutica no está oficialmente indicada en hombres con HBP por la posibilidad de vaciamiento incompleto de la vejiga o el desarrollo de retención urinaria. Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4,

Nuevos tratamiento STUI/HBP: Antimuscarínicos
Diferentes estudios han demostrado la eficacia de los Antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia y frecuencia miccional) Mejora la calidad de vida La eﬁcacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina) Seguridad: Pocos efectos adversos, de grado leve a moderado (sequedad de boca y estreñimiento). Los cambios en el volumen residual postmiccional y Qmax, no son clínicamente significativos No incremento RAO Uso: Varones son STUI/HBP, sin mejoría de los STUI llenado tras el tratamiento con alfabloqueantes (tratamiento secuencial) No recomendados Riesgo alto de obstrucción: Obstrucción infravesical severa (IPSS grave), RPM> 150 ml, Qmax < 5 ml/sg, historia de RAO espontánea No recomendado en monoterapia Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7 Chapple C. Antimuscarinics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol. 2010;20(1):43-8 Chapple Ch. Systematic review of therapy for men with overactive bladder. Can Urol Assoc J October; 5(5 Suppl 2): S143–S145. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, Gratzke C, Kaplan S, Stief C, Tubaro A. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol Jul;60(1): doi: /j.eururo Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7 ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):

Tratamiento de STUI/HBP Antimuscarínicos + Alfabloqueantes
Eﬁcacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) al adicionar Antimuscarínicos en varones con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), tras el fracaso con α-bloqueantes Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs monoterapia Mejora de los índices de calidad de vida Efecto secundario más frecuente : Xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las frecuencias de las reacciones adversas de los dos fármacos) Bajo aumento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%) No se ha determinado bien qué población de hombres con STUI se beneﬁciarán más de añadir un antimuscarínico, queda por determinar pero parece independiente del tamaño de la próstata Chung DE, Kaplan SA. Current role for combination therapy in male LUTS. Arch Esp Urol 2010;63:323–32. Füllhase C, Chapple C, Cornu JN, De Nunzio C, Gratzke C, Kaplan SA, Marberger M, Montorsi F, Novara G, Oelke M, Porst H, Roehrborn C, Stief C, McVary KT. Systematic Review of Combination Drug Therapy for Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol Jan 25. pii: S (13) doi: /j.eururo [Epub ahead of print] Kaplan S, Walmsley K, Te A. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol ;179(Suppl 5):S82-5. Roehrborn CG, Kaplan SA, Jones JS, Wang JT, Bavendam T,Guan Z. Tolterodine extended release with or without tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms including overactive bladder symptoms: effects of prostate size. Eur Urol 2009;55: 472–81. Kaplan S, Roehrborn C, Rovner E, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;296(19): Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32 Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4): Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8. Füllhase C, et el. Eur Urol Jan 25. pii: S (13)

Solifenacina Succinato/Tamsulosina 6 mg/0,4 mg
2014 Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con monoterapia Indicaciones terapéuticas Efectos adversos frecuentes (1-10%): Boca seca Visión borrosa Dispepsia Estreñimiento Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria) Mareo

Tratamiento farmacológico de HBP Tratamiento combinado
Antimuscarínicos asociado a alfabloqueantes 2ª línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a graves, en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación B En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados, descartando situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax <10 ml/s, residuo postmiccional > ml, síntomas graves, volumen prostático >50 cc o historia de RAO) Realizar un control preciso y periódico del RPM cada 4-6 meses

AGONISTAS BETA-3 adrenérgicos
Mirabegron 50 es el primer beta-3 agonista aprobado para adultos con VH e IUU. Efectos adversos más frecuentes: HTA, ITU, cefalea y rinitis/faringitis Puede ser usado en varones con STUI moderados-severos que tienen como síntomas predominantes los de llenado Nivel de evidencia 1b / Grado de recomendación B

STUI/HBP leves (IPPSS<8)
STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19) o graves (IPPSS≥20) ¿Criterios de progresión clínica? VP ≥ 30 cc + PSA ≥ 1,5 ng/ml NO SI Tratamiento: Alfabloqueantes (AB) 5-ARI si VP > 40 cc Considerar IPDE-5 si DE o intolerancia AB Tratamiento en combinación AlfaBloqueante con 5-ARI Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes ¿Intolerancia y/ó efectos adversos importantes? ¿Valorar derivar urología? Revisión para valorar efectividad 3º mes: Alfabloqueantes, IPDE-5 6-12º meses: 5-ARI NO SI SI Modificar tratamiento previo (cambiar, asociar) NO Consenso nacional de las sociedades científicas atención primaria (SEMG, semFYC, SEMERGEN) y la asociación española de urología (AEU) Las sociedades científicas los recomiendan usar antimuscarínicos en STUI asociados a alfa-bloqueantes en varones con STUI/HBP moderados a graves, con persistencia de los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes En estos casos se recomienda usar con precaución si existe riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior y realizar un control preciso y periódico del residuo postmiccional: Obstrucción infravesical severa, diagnosticada por la historia clínica (IPSS grave) Residuo posmiccional > 200 ml Próstatas de gran volumen Historia de RAO espontánea BIBLIOGRAFÍA: Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Criterios de derivación en hiperplasia prostática benigna para Atención Primaria, versión Aten Primaria doi: /j.aprim Disponible URL: Gravas S (chair), Bach T, Bachmann A, Drake M, Gacci M, Gratzke C, Madersbacher S, Mamoulakis C, Tikkinen KAO. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. Actualization URL: Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) en hiperplasia benigna de próstata. Madrid: ffOMC, Disponible en: Mejoría clínica: Seguimiento AP Intolerancia /no efectividad ¿Mejoría clínica? ¿Persisten STUI llenado? SI NO ¿Monoterapia alfabloqueantes? SI NO Añadir Antimuscarínicos SI NO REVISIÓN ANUAL EN AP ¿Mejoría clínica en 12 semanas? REMITIR A UROLOGÍA SI NO

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada en estos 2 pacientes con HBP?
Gravedad Moderada Criterios de progresión SI NO Alteración función eréctil Leve leve Espera vigilada sin tratamiento farmacológico Alfabloqueantes Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI) Tadalafilo 5 mg diario Alfabloqueantes +5 ARI Alfabloqueantes + antimuscarínicos

SEGUIMIENTO

Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP
Seguimiento anual con IPSS Aumento del IPSS <4 puntos: seguimiento anual Aumento del IPSS ≥4 puntos: reevaluar al paciente con las mismas pruebas básicas que en la primera valoración. Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7), en tratamiento no farmacológico.

Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP
Síntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS > 20), con tratamiento farmacológico Periodicidad Alfabloqueantes IPDE-5 (tadalafilo) 5-ARI 1º mes Tolerancia Anamnesis 3º mes Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento 6º mes - Anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA Anual Disminución del IPSS > 4 puntos Anual: Anamnesis con IPSS, Exploración con TR, cumplimiento, Cada 4 años: PSA Anamnesis con IPSS, Exploración con TR, cumplimiento, PSA Durante seguimiento Si aumento > 4 puntos del IPSS o el valor del PSA > 1,5 ng/mL: Reevaluar: Exploración física con tacto rectal, urianálisis, bioquímica (glucemia, creatinina y PSA) y ecografía urológica-abdominal Si aumento PSA ≥ 0,3 ng/mL: descartar cáncer de próstata Si aumento > 4 puntos del IPSS: reevaluar y/o derivar a urología

Criterios de derivación de atención primaria a atención urológica hospitalaria durante el seguimiento Pacientes con HBP no responden al tratamiento farmacológico o presenta una respuesta clínica insuficiente (descenso <4 puntos en el cuestionario IPSS): Después de tres meses de tratamiento con alfa-bloqueantes. Después de tres meses de tratamiento con IPDE-5. Después de tres meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos. Después de seis meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5-ARI. Después de seis a doce meses de tratamiento con 5-ARI en monoterapia Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico: contraindicaciones, rechazo del paciente Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado: Alfabloquentes/5ARI ó Alfabloquentes/antimuscarínicos Aparición de complicaciones o agravamiento de su patología durante el seguimiento Varones tratados con 5-ARI: elevación del PSA ≥ 0,3 ng/mL respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6 semanas Sospecha de necesidad de tratamiento quirúrgico

Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP

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