San Sebastián, Noviembre-2016

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ONCOGUÍA CÁNCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 “Ganglio centinela” Buenos días, agradecer…. Se trataba de presentar la actualización de la oncoguía de cáncer de vulva que incluye recomendaciones desde el diagnóstico haSta los distintos tratamientos. No entraremos en las técnicas de RT ni en la QT y si nos detendremos en los aspectos quirúrgicos y la valoración del estado de los ganglios desde la LIF a la BSGC. Ángel S. del Río San Sebastián, Noviembre-2016

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016
Tabla 1. Clasificación histopatológica de tumores epiteliales de la vulva (OMS 2003) INTRODUCCIÓN Epidemiología Incid: 0,5-3 x mujeres/año Mortalidad (España):500 mujeres/año La vulva tiene elementos cutáneos, mucosos y glandulares  distintos tipos de tumores La incidencia………y la mortalidad…….Los distintos elementos que constituyen la vulva originan distintos tumores que se recogen en la tabla anexa y que no vamos a enumerar. Solo decir que esta Oncoguía se refiere solo al cáncer escamoso.

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
Se debe evitar la biopsia escisional El diagnóstico de certeza del cáncer de vulva es siempre anatomopatológico. Cualquier lesión de la vulva debe ser biopsiada. Clik, como puede ser importante conocer la localización del tumor primario, debemos evitar la biopsia escisional. Si neoplasia, explorar cérvix, vagina, vulva, ano y periné. Buena visión con iluminación y lupa de aumento. Puede ser útil aplicar Ac acético al 3-5 % La biopsia debe ser adecuada y en profundidad debe alcanzar el tejido graso. Puede ser incisional o excisional, extirpando y orientando la totalidad de la lesión. A veces, puede ser necesario efectuar varias biopsias, para evaluar la multicentralidad.

Factores más relevantes del estudio de extensión: Tamaño Localización
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 ESTUDIO DE EXTENSIÓN PRETERAPÉUTICO Factores más relevantes del estudio de extensión: Tamaño Localización Presencia o no de metástasis Bien, hecha la biopsia se necesita conocer la extensión de la enfermedad. Aquí se recoge el algoritmo de la Oncoguía. Bueno, Click, Los factores más relevantes del estudio de extensión son el tamaño, la localización y la presencia o no de metástasis. Y click, El examen clínico debe incluir………En cuanto a pruebas de imagen, ECO,…y también un poco a discreción del Centro. Hemos de decir que solo se encuentra un 5% tienen MTs a distancia al diagnóstico, por eso PET-TAC, solo en lesiones de >2 cms o ante la sospecha de enfermedad a distancia. Por último si hay sospecha de positividad ganglionar por imagen o exploración haríamos PAAF, ya que puede alterar el plan de tratamiento.

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Estadificación FIGO / UICC
OBJETIVOS: Establecer comparaciones entre distintas series de pacientes Determinar subgrupos pronósticos homogéneos Establecer planificación terapéutica Hay una clasificación por estadios FIGO y otra por la UICC que no recogemos aquí para no alargarnos pero que están en la Oncoguía. Aquí recogemos la correlación entre ambas clasificaciones. Quizás se use más la FIGO pero se debería usar la TNM porque define mejor el estado del tumor primario y de los ganglios. Tenemos que puntualizar, Click, lo que se entiende por profundidad de invasión del estroma………invasión. La estadificación es fundamental para establecer un tratamiento y un pronóstico. LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ES INSUFICIENTE, sobre todo si puede haber afectación ganglionar (ganglios sospechosos son negativos en un % y ganglios – son + en un 15-25%). POR LO TANTO LA ESTADIFICACIÓN DEBE SER QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA. Y para que sirven estas clasificaciones, pues, ClicK establecer……….terapéutica. La profundidad de la invasión se define como la medida del tumor desde la unión epitelio estroma o la papila dérmica más superficial adyacente y el punto más profundo de invasión

TRATAMIENTO La cirugía, siempre que sea factible, es el tratamiento de primera elección Escisión de la lesión con criterios de radicalidad Margen macroscópico ≥ 10 mm En profundidad hasta fascia del diafragma urogenital, la fascia profunda del muslo o periostio del pubis No se ha demostrado diferencia significativa en tasas de SG, SLE y recidiva local o a distancia, en pacientes tratadas con RLR vs VR Se demostró que con márgenes, ≤ 8 mm en el estudio AP (pieza fijada), aumenta el riesgo de recurrencia Bien, la oncoguía recoge la puesta al día en trat. adyuvantes con QT y sobre todo RDT, pero nos vamos a centrar en el tratamiento quirúrgico, sobre todo en los estadios iniciales. Click, la cirugía ………….elección. La clásica vulvectomía radical ha sido sustituida, teniendo en cuenta que lo que cuenta es el margen libre y además su importante morbilidad, por concepto, Click, de Escisión de la lesión con criterios de radicalidad……..o periostio del pubis. Click, se demostró…..riesgo de recurrencia. En esa situación se recomienda rescisión Clik, la cirugía no será de primera elección…Click, no se ha demostrado (ninguno de los 6 estudios revisados) diferencia…….Sin embargo, Click, si se demostró mejor calidad de vida…VR La cirugía no será la primera elección si se requiere la exéresis de uretra o ano, con colocación de estomas

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En el tratamiento primario, previo a la estadificación quirúgico-patológica, la exploración clínica y los estudios de extensión nos dan una aproximación al estadio clínico que nos permite orientar el tratamiento . En esta tabla, Click, se recogen las indicaciones y contraindicaciones del trat. Quirúrgico.

TRATAMIENTO. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Tumorectomía radical Vulvectomía radical Exenteración pelviana Click, tumorectomía radical: resección amplia del tumor con criterios de radicalidad. Vulvectomía radical, cuando el tamaño no permita resecar la lesión con criterios de radicalidad. Exenteración pelviana: exéresis en bloque de todo el sistema genito-urinario-rectoanal hasta la pelvis. Requiere de derivaciones urinaria y digestiva, así como de reconstrucción del suelo pélvico. Se debe individualizar y esta indicada solo en recurrencia y agotadas otras alternativas terapéuticas (RT-QT). Hay que confirmar que no hay diseminación (PET-TAC)

FACTORES PRONÓSTICOS El estado ganglionar es el único factor relacionado con el pronóstico Bueno, click, sabemos que el estado……pronóstico, click, como así se recoge también en la oncoguía. Otros factores son el estado de los márgenes…

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. ESTUDIO GANGLIONAR Linfadenectomía inguino-femoral Los ganglios inguinales son el primer escalón de drenaje linfático de la vulva: Estudio de extensión Valor terapéutico Click, los ganglios…… de la vulva y su valoración forma parte del estudio de extensión y tiene valor terapéutico en caso de afectación ganglionar demostrada. Con el ánimo de disminuir la morbilidad de la LIF, click, actualmente se contempla……BSGC, cocepto y procedimiento del que más adelante hablaremos. Se contempla realizar la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC)

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Linfadenectomía inguino-femoral
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. ESTUDIO GANGLIONAR Linfadenectomía inguino-femoral La LIF debe hacerse, en tumores > 1 cm de invasión, ante sospecha clínica o confirmación patológica de G+ y fallo en la detección de GC La LIF, si está indicada, debe hacerse superficial y profunda Si el borde más medial de la lesión está a > 1 cm de línea media, es suficiente la LIF ipsilateral. Si hay G+ homolaterales, se debe hacer LIF contralateral Bueno, y la LIF debe ser superfical o profunda. Click, se ha demostrado una mayor tasa de recidiva inguinal y menor SLE en pacientes a las que se hizo LIF superf. vs superf y profunda. Por lo tanto, click, la LIF, cuando está……..profunda. El riesgo de recidiva inguinal contralateral en lesiones T1 y T2 en labio mayor es muy bajo. De tal manera que, click, cuando el borde más medial………contralateral. Bien, se ha demostrado disminución de algunas complicaciones como celulitis, linfoedema, dehiscencia de herida,, flebitis seroma, TVP, hematoma yalteraciones sensoriales, sin alterar las tasas de Supervivencia a los 5 años y de Recidiva inguinal, cuando se respeta la vena safena, así que aunque no hay diferencias significativas entre preservar o no la VS, Click, se recomienda la preservación de la vena safena. Bueno, no hay Ensayos Clínicos Randomizados que evalúen si el uso de la técnica de “tres incisiones, es tan segura como la resección “en bloque”. Distintos estudios han demostrado una más baja incidencia de Recurrencia Local cuando la resección es en bloque pero con Supervivencia similar y la técnica quirúrgica no fue factor predictivo independiente de riesgo de recidiva regional o distal ni tuvo impacto en la SER. Por otro lado, la técnica de las tres incisiones no se relacionó de manera independiente con riesgo de muerte en los primeros cuatro años. Por consiguiente, tenemos que decir, Click, que para tumores > 4 cms o enfrmedad multifocal se recomienda RLR o Vulvectomía y LIF por incisiones separadas. Se recomienda la PVS Se recomienda el abordaje por incisiones separadas

GANGLIO CENTINELA Entre un 25 y 35 % de pacientes operables tendrán metástasis ganglionares L.I.F. COMPLICACIONES Infección: % Dehiscencia: % Celulitis: % Linfocele: % Linfoedema: % Bueno, vamos a dedicar cinco minutos al GC en ca de vulva, ya que sabemos, Clik, que un 30 % de pacientes……click, por tanto un 70 %.....click, además la LIF tiene una morbilidad importante….., Además el 50% de pacientes con ganglios + solo tienen uno afectado y no hay pruebas no invasivas para descartar afectación ganglionar (exploración, ECO, RNM, PET-TAC). Por otro ado, click, la LIF tiene una importante morbilidad: infección,… Un 65 a 75 % de pacientes sufren una LIF no necesaria - Wills A, Obermair A. Gynecol Oncol 2013; 131:

Diseminación paso a paso, sin saltarse la metástasis
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 GANGLIO CENTINELA Diseminación paso a paso, sin saltarse la metástasis El ganglio centinela sería el primer ganglio de la cadena que puede verse afectado por la diseminación linfática del tumor. Clik, la diseminación…La primera aplicación fue en 1994 por Lebenback, en 9 pacientes y utilizando solo Blue-dye. Desde entonces, se han publicado diferentes series con variabilidad en la inclusión (tamaño del tumor) y experiencia del cirujano, con diferentes tasas de detección y NPV. - Loar PV, et al. Int J Gynecol Obstet Oct; 99 (1): 69-74

El uso de Tc 99 es obligatorio y suficiente
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 GANGLIO CENTINELA. Método para la detección Bueno, Click, diferentes estudios han valorado la idoneidad del método de detección. Hay tres metaanalisis, que se ocupan de este tema, pero hay que tener en cuenta que los estudios que se recogen en los mismos, tienen defectos metodológicos, como la no adecuada descripción de la población sobre todo en los estadios, criterios de inclusión, etc. Además, muchos de los estudios tenidos en cuenta en un meta análisis, también fueron recogidos en otro (Medas y Hassanzade), lo que explica la fuerza de resultados. Bien, click, en base a nº de pacientes, se ve que de todas las técnicas,Blue dye…,la de mejores resultados para la tasa de detección fue la combinación de Blue dye y Tc99. Lo mismo en los estudios por ingles…clik. Y los dos meta análisis que estudiaron la sensibilidad por paciente en ingles, también muestran que la técnica más sensible es la combinada. El uso de Tc 99 es obligatorio y suficiente Mayor precisión combinando Tc 99 y Blue-dye

No evidencia suficiente para hacer recomendación a favor o en contra
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 GANGLIO CENTINELA. Estudio anatomopatológico Estudio intraoperatorio 315 p - Sensibilidad:48 % - Especificidad: 100 % - VPN: 78 % - VPP: 100 % GROINSS-V. Oonk M et al. Lancet Oncol 2010; 11: No evidencia suficiente para hacer recomendación a favor o en contra ……A favor que evita un procedimiento si hay que esperar a la definitiva y en contra la limitación propia de la intra además que se puedan escapar micrometástasis en la definitiva por falta del tejido con el que se trabajó la intra. (Aquí cuentan mucho los patólogos).

La ultraestadificación incrementa la tasa de detección
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 GANGLIO CENTINELA. Estudio anatomopatológico Método histológico ULTRAESADIFICACIÓN (Ident. Mts < 2 mm) El GC debe seccionarse de forma seriada en bloques de 3 mm. Al menos dos secciones de cada bloque, distanciadas 40 μm, deben examinarse para ver si hay células tumorales. Si la HE es negativa en la 1ª sección, en la 2ª debe realizarse IHQ con citoqueratina GC + por Ultraestadificación: La IHQ identificó Micrometastasis en 36 p / 304 (12 %), con GC- El riesgo de metástasis en ganglios no centinela, por ingles: GC + por HE: 23 / 85 (27 %) GC + por Ultraestadificación: 3 / 52 (5 %) La ultraestadificación incrementa la tasa de detección Bien, GROINSS-V. Oonk M et al. Lancet Oncol 2010; 11: 23 % de todos los GC + no se detectaron con HE y solo se demostró la metástasis por IHQ GOG 173. Levenback, C.F., et al. J Clin Oncol 30,

GANGLIO CENTINELA GROINSS -V Vander Zee, Oonk, De Hullu, et al. J Clin Oncol. 2008, 26: Objetivo: investigar la seguridad de omitir la LIF en GC - , y la utilidad clínica de la BSGC, en estadio inicial de cáncer de vulva Criterios de inclusión: - Carcinoma escamoso que infiltra > 1mm - Tamaño tumoral < 4cm - Lesión unifocal y multifocal Identificación GC Bien, varias publicaciones como hemos visto, que recogen análisis sobre GC, vamos a ver de manera sintética los dos más importantes (y un reciente meta-análisis que recoge la literatura actual). Tenemos el Groning International Study sentinel nodes in vulvar cancer GROINSS V, en el que se incluyeron 623 procedimientos en ingles de 403 pacientes que se evaluaron. Clik el objetivo……….El tamaño era <4 cm pero incluía lesiones uni y multifocales, click el diseño fue la identificación de GC por radiocoloide+ azul, (se necesitaba tener hechos contrastadamente 10 por parte del equipo quirúrgico). El estudio AP fue intraoperatorio (ultraestadificación)y se hizo linfadenectomía si era positivo intra y en un 2º procedimiento si la positividad era en la AP definitiva. Los negativos fueron la población a estudio, con un seguimiento cada dos meses, durante dos años GC + (127) GC – (276) 50 Gy si más de 1 Mts gangl y/o afectación extraganglionar RDT inguinal y pélvica Linfadenectomía inguino-femoral Seguimiento

GANGLIO CENTINELA Resultados: Análisis de Sensibilidad Y cuales fueron los resultados?, click pues la sensibilidad del 94,1 % y solo hubo 8 GC de 276 GC – (2 con enf. Multifocal) que tenían afectación, clik, lo que supone…. GROINSS -V Vander Zee, Oonk, De Hullu, et al. J Clin Oncol. 2008, 26:

GANGLIO CENTINELA Resultados a 3 años con GC negativo Recurrencia inguinal: - Lesión unifocal: 2,3 % - Lesión multifocal: 11,8 % - Lesión uni + multifocal: 3 % SRE en lesión unifocal: 97 % Y, clik, la tasa de recurrencia a tres años (35 m) fue de ……….. Y clik, la supervivencia relacionada con la enfermedad a 3 años en lesión unifocal fue del 97 % Vemos que la diferencia en recurrencia para lesiones unifocales nos es significativa cuando se compara con la tasa de recurrencia de la LIF completa (1,6%). GROINSS -V Vander Zee, Oonk, De Hullu, et al. J Clin Oncol. 2008, 26:

GANGLIO CENTINELA. Tasas de Recurrencia y Supervivencia
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 GANGLIO CENTINELA. Tasas de Recurrencia y Supervivencia Pacientes con células tumorales aisladas tenían el mismo pronóstico que las GC – La posibilidad de ganglios no centinela afectados aumenta con el tamaño de la metástasis del GC GROINSS-V. Oonk M et al. Lancet Oncol 2010; 11: SRE. Método estudio patológico SRE. Por tamaño de Metástasis 97 % 92,1 % 88 % 70 % 64,9 % 69 % Bien, Click, SRE a 5 años con GC +:77,3 % SRE a 5 años con GC + P<0.0001 P<0.0001

GANGLIO CENTINELA. Tasas de Recurrencia y Supervivencia
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 GANGLIO CENTINELA. Tasas de Recurrencia y Supervivencia 377 ptes. Seguimiento: 105 m (0-177) La tasa de recurrencia inguinal: GC-: 2,5 % GC +: 8 % Te Grootenhuis, N.C., et al. GROINSS -V I. Gynecol Oncol 2016 Jan; 140 (1): 8-14 Una parte de pacientes desarrollaron recurrencias locales, dependiendo del estado del GC Recurrencia local según GC Supervivencia total según GC GC - 81,2 % La SRE a 10 años cae signifiativamente entre las pacientes con RL vs no RL GC + 68,6 % GC - GC + 46,4% 46,4% Bien, Click, La supervivencia a largo plazo es muy buena para pacientes con estadio inicial y GC - 33,2 % 61% 36,4 % 24,6 %

GANGLIO CENTINELA GOG-173 Lebenback, Ali, Coleman et al. J Clin Oncol. 2012, 30: Objetivo: demostrar si la BSGC puede sustituir a la LI F - 452 p de las que en 418 se identificó, al menos,1 ganglio Criterios de inclusión: - Carcinoma escamoso que infiltra > 1mm - Tamaño tumoral entre 2 y 6 cm - Lesión unifocal Identificación GC El GOG 173,cilck, buscaba demostrar si la BSGC podía sustituir a la LIF. En los criterios de inclusión nos vamos a fijar en el valor del tamaño , ya que hay casos con tumor > 4 cms. Click, identificación del GC….. GC - GC + Técnica combinada Linfadenectomía bilateral, si lesión a < 2 cm de línea media Ultraestadificación Linfadenectomía ingunino-femoral

GANGLIO CENTINELA Resultados: Análisis de Sensibilidad En cuanto a los resultados de este estudio, click, para todas las pacientes hubo, click, 11 GC – con metástasis de 297 pts, ósea una tasa de FNPV de… Pero cuando se estudia en base al tamaño tumoral, click para tumor ≥ 4 cms…. Y para tumor < de 4 cms, click…., resultados que son muy parecidos al del GROINSS V. GOG-173 Lebenback, Ali, Coleman et al. J Clin Oncol. 2012, 30:

GANGLIO CENTINELA Actualmente se considera validada la BSGC, con una tasa de falsos negativos de entre el 2-6 % La BSGC permite profundizar en el estudio ganglionar e identificar metástasis < 2 mm Micrometástasis: metástasis > 0.2 mm y < 2 mm Células tumorales aisladas: metástasis ≤ 0.2 mm Bien, clik, actualmente se….2-6 %. Click, el GC tiene capacidad…click, de tal modo que denominamos Micrometástasis…………….0,2 mm. Click, En el momento actual cuando la BSGC es positiva, click, se hace linfadenectomía completa. Actualmente hay en marcha dos estudios, el GROINSS V-II al que se sumó el GOG 270 de los que se espera información de que hacer con las pacientes con GC+ LINFADENECTOMÍA COMPLETA

GANGLIO CENTINELA Estudios “en marcha”… GROINSS V-II / GOG270 Cáncer escamoso de vulva T1-2 - Tu < 4 cms - No ganglios - Técnica combinada NEG Observación GC Micro Mtx: - No disección - RT +/- QT Actualmente hay dos estudios en marcha, cuyo resultado nos puede dar nuevas recomendaciones para el manejo de pacientes con GC +. Click, el GOG 270 que se suma a la nueva fase GROINSS y que evalúan u ngrupo de pacientes con TU < 4 cms y GC – que se manejan solo con observación. Click, así mismo investiga el valor de la RT en las micrometástasis y de la LIF seguida de QT y / o RT en las macrometástasis. Click, los objetivos son la tasa de recurrencia inguinal y la calidad de vida. En este sentido, ya se ha investigado 64 ptes del GROINSS V con el EORTC-QLQ-C30 y no hubo en total diferencias entre las que habían hecho GC y las que tuvieron LIF. A ver si el GROINSS V II, nos da más información en este sentido. POS OBJETIVOS Recurrencia inguinal Calidad de vida Macro Mtx: - LIF - RT +/- QT

GANGLIO CENTINELA “Avance” de resultados GROINSS V-II / GOG270 ¿Qué conocemos hasta ahora?: La RT no es una alternativa segura a la LIF en pacientes con metástasis en GC > 2 mm (se verificó la exactitud de la RT) El con 1719 pts registradas, se completó la entrada de 150 pts con micrometástasis en GC Se esperan resultados para el

GANGLIO CENTINELA Estudios “en marcha”… GROINSS V-III Estudio observacional Evaluará si la QRT es una alternativa segura a la LIF en pacientes con GC + para macrometástasis RT: boost de 56 Gy QT: Cisplatino semanal OBJETIVOS Recurrencia inguinal Calidad de vida

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tratamiento quirúrgico ESTADIOS TRIBUTARIOS DE CIRUGÍA PRIMARIA
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Tratamiento quirúrgico ESTADIOS TRIBUTARIOS DE CIRUGÍA PRIMARIA Tumor primario (T) de cualquier tamaño, localizado en vulva o periné, sin afectación de estructuras vecinas (T1-T2) Lesiones que afectan estructuras perineales adyacentes superficialmente (-T3- uretra, ano), pero que el tratamiento no afecta la colocación de estomas Escisión radical del tumor con márgenes intraquirúrgicos > 10 mm

Tratamiento quirúrgico
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Tratamiento quirúrgico ESTADIO IA ESTADIO FIGO PATOLÓGICO Evaluación de factores pronósticos postoperatorios

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Tratamiento quirúrgico ESTADIO III Linfadenectomía bilateral ESTADIO FIGO PATOLÓGICO Evaluación de factores pronósticos postoperatorios

ESTADIO IB - II ¿CUMPLE CRITERIOS PARA TÉCNICA DE GANGLIO CENTINELA?
ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Tratamiento quirúrgico ESTADIO IB - II ¿CUMPLE CRITERIOS PARA TÉCNICA DE GANGLIO CENTINELA? Carcinoma escamoso Tamaño ≤ 4 cms Lesión unifocal Exploración ganglionar clínico-radiológica negativa

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 Tratamiento quirúrgico ¿CUMPLE CRITERIOS PARA TÉCNICA DE GANGLIO CENTINELA? Carcinoma escamoso Tamaño ≤ 4 cms Lesión unifocal Exploración ganglionar clínico-radiológica negativa NO Linfadenectomía bilateral ESTADIO FIGO PATOLÓGICO Evaluación de factores pronósticos postoperatorios

Tratamiento quirúrgico ¿CUMPLE CRITERIOS PARA TÉCNICA DE GANGLIO CENTINELA? Carcinoma escamoso Tamaño ≤ 4 cms Lesión unifocal Exploración ganglionar clínico-radiológica negativa SI LESIÓN CENTRAL LESIÓN LATERAL Lesión Central: < 1 cm de línea media Lesión Lateral: ≥ 1 cm de línea media Si no hay drenaje: se debe hacer LIF bilateral en lesiones centrales y unilateral en lesiones laterales

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 ESTADIO IB - II Tratamiento quirúrgico ¿CUMPLE CRITERIOS PARA TÉCNICA DE GANGLIO CENTINELA? Carcinoma escamoso Tamaño ≤ 4 cms Lesión unifocal Exploración ganglionar clínico-radiológica negativa SI LESIÓN CENTRAL < 1 cm de línea media Drenaje Bilateral Drenaje Unilateral GC+/GC+ GC-/GC- GC+/GC- GC- GC+ Linfadenectomía bilateral Linfadenectomía homolateral Linfadenectomía contralateral Linfadenectomía Bilateral ESTADIO FIGO PATOLÓGICO Evaluación de factores pronósticos postoperatorios

ONCOGUÍA CANCER ESCAMOSO DE VULVA-2016 ESTADIO IB - II Tratamiento quirúrgico ¿CUMPLE CRITERIOS PARA TÉCNICA DE GANGLIO CENTINELA? Carcinoma escamoso Tamaño ≤ 4 cms Lesión unifocal Exploración ganglionar clínico-radiológica negativa SI LESIÓN LATERAL ≥ 1 cm de línea media Drenaje Homolateral GC- GC+ Linfadenectomía Bilateral ESTADIO FIGO PATOLÓGICO Evaluación de factores pronósticos postoperatorios

En resumen… En el diagnóstico debemos considerar que los factores claves son el tamaño, la localización y la presencia o no de metástasis La estadificación debe ser quirúrgico-patológica El tratamiento primario de elección es quirúrgico, con abordaje por “triple incisión” El estado ganglionar es el único factor relacionado con el pronóstico La BSGC está indicada en tumores unifocales, < 4 cms y sin sospecha de positividad ganglionar Para Tu > 4 cms, multifocal, GC + (cualquier tamaño) y pacientes con recurrencia local, hay que hacer LIF Bien, respecto al ganglio centinela podemos concluir, cliK, en pacientes…..y la supervivencia relacionada con la enfermedad. Tenemos que decir que no hay evidencia para recomendar hacerlo en tu> 4 cms y no se recomienda si hay sospecha clínica de ganglios positivos. Clik, la mejor detección…… + Blue-dye. No se recomienda el uso solo de Blue-dye y este debe hacerse si la LSG no marca. Clik, la LSG se aconseja…..GsCs, sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendarla. Clik, No hay evidencia suficiente para hacer recomendación ni a favor ni en contra de…… es la recomendada. Bien hay que sopesar bien en ese intento de evitar otra cirugía ya que se pueden escapar micrometástasis en la definitiva debido a la perdida del tejido con el que se hizo la intraoperatoria. Clik, si el GC+…….ese lado. Clik, para tumores de línea media…….bilateralmente. Si solo se detecta de un lado debemos hacer LIF del lado contralateral. Finalmente tenemos que decir que cuando el GC no se detecta por fallo del método, hay que hacer LIF. De tal manera que, clik actualmente………2-6 %.

Gracias por su atención

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