La Rehabilitación en diabetes: el desafío de cuidar los pies

Presentación del tema: "La Rehabilitación en diabetes: el desafío de cuidar los pies"— Transcripción de la presentación:

1 La Rehabilitación en diabetes: el desafío de cuidar los pies
María José Espinoza Fisiatra

2 CV María José Espinoza Velasco Fisiatra
Trabajando en ADICH, Instituto Teletón Santiago y Protex Rehabilitación Integral Docente U Chile- UDD Madre y esposa devota Lectora de ciencia ficción; pintora, artesana y cocinera amateur

3 Biomecánica del Pie Diabético

4 Pie Diabético Definición

5 “El pie del diabético, esa tierra de nadie…”

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7 Evolución prolongada. Alta tasa de recidiva

8 ¿Problema solucionado?

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13 Biomecánica Ciencia que estudia la aplicación de las leyes de la mecánica a las estructuras y los órganos de los seres vivos.

14 ¿Por qué esta charla?

15 Objetivos Comprensión de la causa Prevención Tratamiento

16 Presión Fuerza/área

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18 Neuropatía TRAUMA no reconocido DM Enfermedad vascular

19 Medición de presiones plantares
Cada región del pie tiene rangos de presión “normales” MTH1: 299kPa Pacientes diabéticos1.275 kPa

20 Diferentes regiones del pie tiene diferentes umbrales de ulceración.
Presiones Plantares Diferentes regiones del pie tiene diferentes umbrales de ulceración. Presión soportada antes de la rotura Depende del tejido Mayor en zonas adaptadas Menor en zonas no adaptadas

21 Presiones Plantares Presiones medidas en pie descalzo solo indican riesgo de ulceración, que es modificado por la actividad y el calzado

22 Presiones Plantares Otros factores: Salud del tejido
Nivel de actividad Tipo de calzado. Vascularización Glicosilación Cicatrices

23 Presión de riesgo Desde kPa

24 Úlceras en Pié Diabético: ¿Dónde?
Creadas por el zapato Altas presiones bajo el pié

25 Alteraciones estructurales en Pié Diabético
Artropatía de Charcot Dedos en garra

26 Pérdida control posicional falange proximal
Dedos en garra Atrofia intrínsecos Pérdida control posicional falange proximal ¿Rotura fascia plantar? Aumento riesgo ulceración por calzado Exposición cabezas MTT Desplazamiento almohadilla plantar

27 FORMACIÓN DE CALLOS Callos Plantares Neuropatía Stress Cizallante
Presión vertical elevada Reducción presión plantar (29%) Remoción de callos de prominencias óseas

28 Callos plantares Callo Elevación presión

29 Formación de cavidad (plasma/sangre)
Hiperqueratosis Formación de placa superficial: callo Rotura tisular bajo el callo Formación de cavidad (plasma/sangre) Crecimiento cavidad

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31 Fracturas Pueden pasar inadvertidas Alteraciones de carga de peso
Alteraciones en la distribución de cargas Carga en zonas no especializadas

32 Ulceración previa Propiedades mecánicas alteradas tejido reparado
Comprobación de combinación de factores riesgo Principal factor de riesgo de ulceración Propiedades mecánicas alteradas tejido reparado

33 Osteoartropatía neuropática:
Pie de Charcot Osteoartropatía neuropática: Proceso destructivo óseo y articular asociado a déficit sensitivo originado en médula espinal o nervios periféricos

34 PATOGENIA Neuropatía autonómica Neuropatía S-M
6ª década de la vida (X = 57 años) Diabetes > 10 años (X= 15 años) Trauma menor o ausente Dolor escaso o ausente Neuropatía SM: pèrdida densibilidad protectora y vibratoria, debilidad muscular, deformidad en equino Traumas: estrès repetitivo, microfx trabeculares, fx-esguinces no tratados, cirugìas. Neuropatìa autonòmica: denervaciòn simpàtica, pèrdida control vasomotor, aumento flujo perifèrico, aumento shunt av, aumento flujo sanguìneo hueso, hiperemia Otros factores: anormalidad met, hueso debilitado, trasplante renal, osteoporisis por esteroides, inmunosupresores, actividad osteoclàstica, glicosilaciòn colàgeno, citokinas proinflamatoria

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36 Manejo pie con úlcera Manejo pie sin úlcera actual Pie Neuropático

37 Al enfrentar una úlcera plantar
Debridamiento/remoción hiperqueratois DESCARGA Curaciones La remociòn de hiperqueratosis disminuye las presiones plantares entre 25 y 30%

38 Presión que permite la curación: 55 kPa
Úlcera No sana en 8 semanas o más Tratamiento incorrecto No cumplimiento indicaciones Presión que permite la curación: 55 kPa

39 TCC Historia Dr. Brand Enfermedad de Hansen

40 Bota de contacto total Mecanismo
Reparto de presiones en superficie plantar Descarga zona ulcerada Estabilización fracturas en caso de NOACh 80-90% de la presión peak Transmisión de cargas a la bota Vacío causado alivio

41 TCC Úlceras plantares neuropáticas Neuroosteroartropatía de Charcot

42 TTC: desventajas Relativamente caro Mala tolerancia de los pacientes
Mucho tiempo empleado por el personal de salud Requiere personal entrenado Contraindicado con úlceras neuroisquémicas infectadas Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Diabetes Care 2008; 31: 2118–2119. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551–554

43 Otras opciones de alivio de presión
No- carga estricta Ayudas técnicas Dispositivos removibles (RCW)

44 Dispositivos Removibles (Removable cast walkers: RCW)
Permiten inspección/curación frecuente (infección-isquemia) Menor dificultad para deambular Ahorro de tiempo y trabajo No requiere capacitación

45 Royce DH offloading walker

46 Dispositivos con vacío

47 Zapato de curación

48 Charcot restraint orthotic walker (CROW)

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53 Perfil de los RCW y alivio de presiones
Ryan y cols, 2012 Clin Biomech (Bristol, Avon) Aug; 27(7): 725–730. Published online 2012 Mar 31. doi:   /j.clinbiomech PMCID: PMC NIHMSID: NIHMS363472 Impact of strut height on offloading capacity of removable cast walkers Ryan T. Crews,* Fraaz Sayeed, and Bijan Najafi

54 RCWB v/s TTC Similar reducción de presiones plantares en antepie (1)
Porcetaje de curación más alto en TTC (1) (2) Tiempo de curación en los individuos que sí sanaron fue similar (1) RCWB:removable cast walker boots ¿Adherencia? (1)Removable cast walker boots yield greater forefoot off-loading than total contact castsClin Biomech (Bristol, Avon). 2011 July; 26(6): 649–654. (2)Comparison of the clinical effectiveness of different off-loading devices for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. DIABETES/METABOLISM RESEARCH AND REVIEWS Diabetes Metab Res Rev 2013; 29: 183–193.

55 Dispositivos Removibles Removable cast walkers (RCW)
Problemas: ADHERENCIA Su mayor virtud es a la vez su mayor defecto Activity Patterns of Patients With Diabetic Foot Ulceration: Patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Armstrong et al 2003 Uuarios de RCW: solo el 30% del tiempo Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, Nixon BP, Boulton AJM. Activity Patterns of Patients With Diabetic Foot Ulceration: Patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Diabetes Care. 2003;26(9):2595–2597.

56 Comité creativo: iTCC Miller y armstrong, 2014
Semin Vasc Surg. 2014 Mar;27(1): doi: /j.semvascsurg Epub 2014 Oct 31. Offloading the diabetic and ischemic foot: solutions for the vascular specialist. Miller J1, Armstrong DG2.

57 Sin ùlceras

58 Recomendaciones de manejo en Diabetes
American Diabetes Association and American Heart Association Goals for Lifestyle and Dietary Treatment Recomendaciones de manejo en Diabetes Prevención primaria de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM Dieta/ejercicio:  7% a10% peso corporal LDL <100 mg/dL • HDL> 40 mg/dL / > 50 mg/dL • TAG < 150 mg/dL • Hemoglobina A1c < 7%(<6%) SIN HIPOGLICEMIA • PA < 130/80 mm Hg • Educación en autocuidado • No fumar • Aspirina

59 Tiene que hacer ejercicio

60 ADICH

61 Hallazgos clínicos frecuentes en personas con diabetes
Movilidad reducida Obesidad Algias musculoesqueléticas (muchas veces múltiples) PNP distal simétrica: alteraciones sensitivas/propioceptivas Dolor neuropático Deformidad de los pies Hiperqueratosis plantares Alteraciones de la marcha Presiones elevadas bajo los pies

62 El ejercicio es una prescripción médica
¿Con que objetivos? ¿Qué ejercicio? ¿Duración? ¿Intensidad? Antes de indicar ejercicio, es necesario: Resolver patología dolorosa Revisar el estado de los pies/calzado/riesgo de ulceraciones Establecer riesgo cardiovascular

63 Sensibilidad protectora
Deformidad Otros Presente Ausente Deformidades menores previas 1 2 3 Úlcera, Charcot Amputación previa

64 En etapa 0 Diabético: control metabólico es lo fundamental
Deporte comunitario acorde a edad CON CALZADO ADECUADO

65 En etapa 1 Hallazgos Conducta
Diabético: control metabólico es lo fundamental Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación Deporte comunitario acorde a edad, inicio gradual y supervisado CON CALZADO ADECUADO REVISAR PIES ANTES Y DESPUÉS

66 En etapa 2 Hallazgos Conducta
Diabético: control metabólico es lo fundamental Frecuente otras complicaciones crónicas Frecuente alteraciones de la marcha Conducta Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación Inicio manejo con modalidades de terapia física Establecer la necesidad de ayudas para la marcha

67 En etapa 3 Hallazgos Conducta
Diabético: control metabólico es lo fundamental Múltiples complicaciones crónicas Alteraciones de la marcha Paciente frágil Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación Manejo con modalidades de terapia física Intervención transdisciplinaria Entrenamiento en uso de ayudas para la marcha

68 Pirámide de indicación del calzado
Zapato a medida Extra profundo Planta rígida Extra profundo Deportivo

69 Calzado y horma

70 Modificaciones al zapato : balancín
Marcha con movimiento mínimo de las articulaciones del pié

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72 Rigidez tejidos blandos
Alteraciones motoras y neurológicas en pacientes con pie en etapa 2 y 3 Rigidez tejidos blandos Glucosilación Polineuropatia diabetica Rigidez tej. blandos Dolor neuropático Debilidad muscular distal

73 Flexibilización del pie
La fisioterapia puede ser efectiva para mejorar rangos articulares Objetivos: Disminución de presiones plantares en antepie Mejorar movilidad articular Mejorar fuerza muscular Mejorar distribución presiones plantares Mejorar patrón de marcha Contribuir a la educación en prevención

74 Hidroterapia

75 Masoterapia

76 Electroestimulación

77 Movilización pasiva

78 Fortalecimiento musculatura intrínseca

79 Enseñanza de la automovilización

80 Neuropatía diabética dolorosa
Tratamiento medicamentoso Uso de TENS como coadyuvante

81 Manejo del trastorno de la marcha
Calzado/plantillas Entrenamiento específico: propiocepción, equilibrio, fortalecimiento, ac. Aeróbico Uso de ayudas para la marcha

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83 Manejo Entrenamiento caer/levantarse Modificaciones de la vivienda

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85 Ayudas para la marcha Funciones Ampliar base se apoyo
Mejorar balance y estabilidad Reducir carga en EEII Transmitir aferencias sensitivas Avisar a terceros la condición del paciente Estimular al usuario a tener mayor movilidad

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87 ¿Evidencia? Poca Contradictoria DESAFÍO

88 ¿Preguntas?