Cuándo y cómo finalizar el embarazo de una gestante con Preeclampsia

Presentación del tema: "Cuándo y cómo finalizar el embarazo de una gestante con Preeclampsia"— Transcripción de la presentación:

1 Cuándo y cómo finalizar el embarazo de una gestante con Preeclampsia
XXV Congreso Nacional Sección de Medicina Perinatal, Octubre 2016

2 Clasificación American College of Obstetricians and Gynecologists 2013 Group of the National High Blood Pressure Education Program American Society of Hypertension Hipertensión Gestacional Preeclampsia - Eclampsia Hipertensión Crónica Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobreañadida

3 Definición de Preeclampsia
Proteinuria: ≥ 300 mg orina 24 horas Proteinuria/Creatinuria en mg/dl > 0,3 Hipertensión Plaquetopenia inferior a Enzimas hepáticas elevadas más del doble de los valores normales Insuficiencia renal , creatinina > 1,1 mg /dl Edema agudo de pulmón Alteraciones cerebrales o visuales American College of Obstetricians and Gynecologists 2013

4 Preeclampsia Grave TAS ≥ 160 y/o TAD ≥ 110
Trombocitopenia < Incremento de las enzimas hepáticas > doble valores normales Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho severo y persistente Insuficiencia renal, creatinina > 1,1 mg/dl Edema pulmonar o cianosis Alteraciones neurológicas y/o visuales American College of Obstetricians and Gynecologists 2013

5 Preeclampsia Temprana Tardía Alteración en la placentación
Disfunción vásculo-endotelial previa (ej. Diabetes mellitus, HTA) Masa placentaria disminuida Masa placentaria normal o aumentada (ej. gemelar) CIR asociado Menor asociación con el CIR Doppler arterias uterinas patológico Doppler arterias uterinas normal o ligeramente aumentado Mejor correlación con valores elevados del sFlt-1/PlGF Peor correlación con valores elevados sFlt-1/PlGF Alta morbimortalidad fetal y materna Baja morbimortalidad fetal y materna Alta asociación con morbilidad a largo plazo Baja asociación con morbilidad a largo plazo

6 Tasa de Preeclampsia Diversas Regiones
Región Tasa (%) Referencia Suecia 0,5 OMS, 2010 EEUU 3,4% (1,2 – 12,5) Ananth CV. Preeclampsia rates in the United States, : age-period-cohort analysis. BMJ Nov , en prensa. China 6 - 14 Yu H. The relationship between maternal serum prenatal screening combined with epidemiological study and early onset preeclampsia. Arch Gynecol Obstet Oct , en prensa India OMS,2010 Nigeria 40 Nakimuli A. Pregnancy, Parturition and Pre-eclampsia in Women of African Ancestry. Am J Obstet Gynecol Oct , en prensa Tanzania 38 Uganda 31 Gran Canaria 2013 2,7 HUMIC

7 Cuadros Hipertensivos. Frecuencia
4,85% del total de nacimientos (7.938) % HUMIC ( / ) Nº Cuadros Hipertensivos: 385

8 Cuadros Hipertensivos. Morbilidad
MPN* por 1000 nacimientos % HUMIC ( / ) Nº Cuadros Hipertensivos: 385

9 Preeclampsia Grave HUMIC 1992-96
Nº: 151/1732

10 Preeclampsia Grave Peso al nacimiento
% HUMIC

11 Preeclampsia Grave EG al nacimiento
% HUMIC

12 Preeclampsia Grave Tipo Parto
% HUMIC

13 Preeclampsia Grave. MPN
X1000 HUMIC

14 Preeclampsia Grave Complicaciones Maternas (25,2%)
HUMIC Nº % Eclampsia 12 7,9 Síndrome HELLP 8 5,3 DPPNI 5 3,3 Colapso Circulatorio 3 2 Edema Agudo del Pulmón 1,3 Insuficiencia Renal Aguda 1 0,7 Alteraciones Hepáticas Alteraciones Visuales Neumonía Muerte HUMIC

15 ¿Cuándo Finalizar la Gestación?
Preeclampsia Moderada Feto Maduro Gestación Terminar Feto Inmaduro Expectante Actitud Grave Y ¿Cómo terminarla?: En función del estado fetal, vía vaginal o mediante cesárea sin trabajo de parto.

16 Actitud Expectante Preeclampsia Grave
Odendaal JH, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJW Obstet Gynecol 1990 Sibai BM, Mercer BM, Brian M, Schiff E, Friedman SA. Am J Obstet Gynecol 1994

17 Actitud Expectante Mayor madurez
Reducir la morbilidad y mortalidad neonatal Beneficios Recién Nacido Muerte intrautero Lesiones hipóxico-isquémicas Secuelas a largo plazo Riesgos en el Feto Complicaciones graves Riesgos en la Gestante

18 Actitud Expectante ¿Cuándo se debe plantear?
Más si E. G. < 30 semanas E. G. inferior a 34 (¿32?) semanas Adecuado control materno Aceptable estado materno Estudio ecográfico incluido Doppler Test basal de la FCF Aceptable estado fetal

19 ¿Es razonable ofertar actitud expectante?
Síntomas, Signos, Laboratorio SI/NO Referencia Disfunción SNC NO Sibai BM. 2007 TAS >= 160, TAD >= 110 SI Odendaal HJ. 1990 Eclampsia ACOG 2002 Edema pulmonar o cianosis Accidente cerebrovascular Alteración cortical (pérdida de visión) Cunningham FG. 1995 CIR Chari RS. 1995 Chammas MF. 2000 Shear RM. 2005

20 ¿Es razonable ofertar actitud expectante?
Síntomas, Signos, Laboratorio SI/NO Referencia Proteinuria SI Schiff E. 1996 Hall DR. 2002 Airoldi J. 2007 Oliguria o fallo renal NO ACOG 2002 Síndrome HELLP Van Pampus M. 2000 Matchaba P. 2004 Vidaeff AC. 2007 Sibai BM. 2007 Patología hepatocelular Trombocitopenia Coagulopatía

21 ¿Se debe ofrecer actitud expectante?
Sí, si responde al tratamiento Tensión Arterial ≥ 160/110 Sí, si las pruebas de valoración del estado fetal son aceptables Crecimiento intrauterino restringido No es una variable a considerar Proteinuria > 5 gramos/24 horas American College of Obstetricians and Gynecologists 2013

22 Estado Materno ¿Cuándo no se debe ofrecer?
Disfunción del SNC Patología hepatocelular, síndrome HELLP Plaquetopenia y/o coagulopatía Oliguria o fallo renal Edema pulmonar o cianosis Distensión o rotura cápsula hepática Accidente cerebrovascular American College of Obstetricians and Gynecologists 2013

23 Manejo Expectante Unidad de cuidados especiales o enfermera dedicada
Control de síntomas, signos y constantes SO4Mg, hipotensores, expansión hemodinámica Tratamiento farmacológico y no farmacológico Corticoides Ecografía: somatometría, L.A., Doppler Test basal de la FCF Control del estado fetal

24 Estado Materno ¿Cuándo Finalizar?
Disfunción del SNC Patología hepatocelular, síndrome HELLP Plaquetopenia y/o coagulopatía Oliguria o fallo renal Edema pulmonar o cianosis Distensión o rotura cápsula hepática Accidente cerebrovascular American College of Obstetricians and Gynecologists 2013

25 Preeclampsia Grave < 34 semanas
Ingreso y evaluación materna y fetal Evaluación de contraindicaciones manejo expectante Estabilización del cuadro Control intensivo materno Control intensivo fetal. Corticoides Terminar la gestación si: Empeoramiento cuadro materno y/o fetal 34 semanas de gestación

26 Actitud Expectante EG < 34
RECOMENDACIONES NIVEL EVIDENCIA NIVEL RECOMENDACIÓN La actitud expectante en casos seleccionados es adecuada I –II A Se debe terminar la gestación si no se logra el control materno y/o existe alteración grave del estado fetal II - III B Se debe administrar corticoides antenatales I Se debe indicar el nacimiento en la 34 semana III C La proteinuria no es criterio a valorar II Síndrome HELLP aconseja terminar la gestación I – II El CIR obliga a individualizar el caso II – III Es necesario compartir la decisión con los padres Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks´gestation Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine. AJOG 2011. Hypertension in Pregnancy. ACOG. Obstet and Gynecol 2013.

27 HUMIC 2009 – Agosto 2016 E.G. Nº % Días Ganados Peso RN (gr) Media
Intervalo 24 1 2,1 3,0 3 – 3 500 500 – 500 26 7 14,9 10,29 4 – 19 699,3 27 4 8,5 15,0 2 – 26 1182,5 28 6 12,8 14,67 0 – 32 1120,8 29 8 17,0 7,5 3 - 14 1179,9 30 5 10,6 5,6 1 – 10 1233,0 31 7,57 0 – 19 1376,4 32 7,13 3 – 15 1528,1 1025 – 2200 33 4,0 4 – 4 1610,0 1610 – 1610 TOTAL 47 100 9,04 0 - 32 1189,9

28 Variables Neonatales Test de Apgar Primer Minuto Nº (%) Quinto Minuto
0 - 3 8 (17,0) 4 - 6 19 (40,4) 4 (8,5) 7 - 10 20 (42,6) 43 (91,5) pH arteria umbilical Superior a 7,00 en todos los casos Ingreso en Servicio de Neonatología N (%) Dificultad respiratoria 2 (4,2) Pretérmino 12 (25,5) Bajo peso 23 (48,9) Otras causas TOTAL 45 (95,6) Ninguna muerte intraútero, un caso de mortalidad neonatal tardía

29 Patología Materna Patología Número Porcentaje Disfunción SNC 4 8,5
Distención cápsula hepática 2 4,3 Edema agudo de pulmón 7 14,9 Fallo renal Síndrome HELLP TOTAL 19 40,5

30 Motivo Finalización Gestación

31 Tipo de Parto

32 Actitud Expectante Preeclampsia Moderada
Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. HYPITAT. The Lancet 374: , 2009

33 Preeclampsia Moderada 34 < E.G. < 37
Problema poco estudiado En relación a Preeclampsia Grave Nuevo Concepto Pretérmino tardío

34 Preeclampsia Moderada 34 < E.G. < 37
La inducción del parto antes de la 36 semanas de gestación se asocia con una baja frecuencia de complicaciones maternas sin incrementar la tasa de cesáreas ni las complicaciones neonatales. Inducción of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks´gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lance 2009;374: La conducta asistencial de las gestaciones con preeclampsia moderada entre la 34 y 37 semanas de gestación sigue sin estar clara; es necesaria la realización de un trabajo prospectivo de distribución aleatoria para dilucidar el momento óptimo de terminar la gestación. Management of Late Preterm and Early-Term Pregnancies Complicated by Mild Gestational Hypertension/Pre-Eclampsia. Sibai BM. Semin Perinatol 2011;35: Publicación Nº 1: Trabajo holandés multicéntrico, alatorio, 177 (inducción) y 166 pacientes (expectantes). Número insuficiente para obtener significación en morbilidad neontal. Publicación Nº 2: Editorial de Sibai. No está de acuerdo con Nº1. Se necesita un trabajo prospectivo aleatorio.

35 Preeclampsia Moderada 34 < E.G. < 37
Los resultados neonatales adversos fueron significativamente menores en las gestaciones a las que se les aplicó una conducta expectante hasta la 37 semanas. Expectant management of mild preeclampsia versus superimposed preeclampsia up to 37 semanas. Am JOG 2015;212:515.e-8. En gestantes con Preeclampsia Moderada, no está justificada la interrupción rutinaria de la gestación en la 34 semanas. No disminuye de forma significativa los malos resultados maternos y produce un incremento de los resultados adversos neonatales. Immediate delivery versus extectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label randomised controlled trial. The Lancet 2015;385: Publicación Nº 1: Grupo de Sibai: Comparan preeclampsia moderada con preeclampsia sobreingertada en HTA crónica, Salen peor la preeclampsia ingertada. Hallazgo secundario: Pero resultado en las interrupciones en la 34 semana. Publicación Nº 2: Del mismo grupo holandés que primera publicación de la diapositiva anterior pero con más casos: 352 para parto inmediato en la 34 semanas y 351 para actitud expectante. Más afectos adversos maternos en actitud expectante pero sin significación estadística, significativos peores resultados perinatales en fetos y RN en actitud activa.

36 ¿Cómo Terminar? ¿Siempre Cesárea?
Indicación obstétrica Estado de la madre: Edema Agudo de Pulmón Estado del feto: CIR tipo IV y III Baja Edad Gestacional Bajo Bishop Parto Vaginal Estado del feto: CIR tipo I y II Considerar Edad Gestacional Bishop: Considerar madurez (Balón de Cook) Normal Hypertension in Pregnancy. ACOG. Obstet and Gynecol 2013.

37 ¿Qué ha cambiado desde la Década de los Noventa?

38 ¿Qué ha cambiado? Control Fetal Control Materno
Estudio Doppler fetal y uterino Control Materno Mejor manejo clínico Cociente sFlt-1/PlGF

39 Estado Fetal ¿Cuándo y Cómo Finalizar?
CIR Tipo IV Onda “a” DV ausente/reversa ≥ 26 semanas Cesárea Tipo III DV > p95 o flujo reverso AU ≥ 32 semanas Valorar Bishop y RCTG Controles horas Confirmación de la exploración en dos ocasiones separadas por 12 horas

40 Estado Fetal ¿Cuándo y Cómo Finalizar?
CIR Tipo II Ausencia fase telediastólica en AU ≥ 34 semanas Inducción Valorar Bishop y RCTG Tipo I PFE < p3 RCP < p5 IP ACM < p5 IPm Aut > p95 ≥ 37 semanas Controles horas Confirmación de la exploración en dos ocasiones separadas por 12 horas PFE: peso fetal estimado, RCP: ratio cerebroplacentario, IPm AUT: IP medio de la arteria uterina

41 Cociente sFlt-1/PlGF Doppler de arterias uterinas y marcadores angiogénicos (sFlt-1/PlGF) Diagnóstico Prenatal 2011;22:32-40. The sFlt-1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e1-8. Multicenter prospective clinical study to evaluate the prediction of short-term outcome in pregnant women with suspected preeclampsia (PROGNOSIS): study protoco. BMC Pregnancy Childbirth 2014;18: Implimentation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: Sequential plasma angiogenic factors levels in women with suspected preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2016;215:89.e1-10. Predictive Value of the sFlt-1/PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia N Engl J Med 2016;374:13-22.

42 Valores Medios de la Ratio sFlt-1/PlGF
Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. NEJM 2004; 350:

43 Curvas ROC del Cociente sFlt-1/PlGF
Roche Diagnostics Punto de Corte Diagnóstico de 85 PEP: S=89%, E=97% PET: S=74%, E=89% Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I, Moertl MG, Pape J, Dudenhausen JW, Denk B, Stepan H. An automated method for the determination of the sFlt-1/PIGF ratio in the assessment of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 161.e1-161.e11.

44 Tiempo en Semanas hasta el Parto Gestantes con sospecha de PE Valoradas antes de la semana 34
Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier Rana S, Powe CE, Salahuddin S et al. Angiogenic factors and the risk of adverse outcomes in women with suspected preeclampsia. Circulation 2012;125:911-9.

45 Utilidad Clínica Cociente sFlt-1/PlGF
Interpretación Clínica < 38 Bajo riesgo de preeclampsia ZONA INTERMEDIA Preeclampsia precoz 38 – 110 Preeclampsia tardía ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA > 85 > 110 ALTA SOSPECHA DE COMPLICACIÓN INMINENTE > 655 En preeclampsia precoz > 201 En preeclampsia tardía

46 Estado fetal aceptable
Plan Asistencial PREECLAMSIA GRAVE Madre Estable Estado fetal aceptable Deterioro Fetal Madre No Estable Nacimiento

47 Plan Asistencial 34 – 37 semanas
PREECLAMSIA MODERADA Madre Estable Adecuado estado fetal Deterioro Fetal Madre No Estable Nacimiento

48 Plan Asistencial Control Materno Control Fetal Clínico
Cociente sFlt-1/PlGF Control Fetal Somatometría y LA Doppler Test basal FCF