INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Presentación del tema: "INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS"— Transcripción de la presentación:

1 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Carmen Rodríguez Fernández C.S San Cristóbal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

2 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria La mayoría son autolimitadas y benignas El agente causal más frecuente son los virus El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

3 ¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982.

4 Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a ) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a ) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) CONCLUSIÓN: En caso de infección respiratoria alta, faringitis u otitis media no está justificado administrar antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones graves. Los antibióticos reducen sustancialmente el riesgo de neumonía tras infección torácica, sobre todo en las personas de edad avanzada, en las que el riesgo es más alto. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ ;335(7627):982.

5 FARINGITIS AGUDA

6 CASO CLÍNICO VARÓN DE 28 AÑOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE Desde hace 2 días No síntomas catarrales Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: no

7 FARINGITIS Observaciones Arcanobacterium haemolyticum Vírica (60-80%)
Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios, Fusobacterium necrophorum < 1%, 10% amigdalitis epidémica en jovenes Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina ,jóvenes 7

8 FARINGITIS AGUDA Etiología Observaciones Vírica Conjuntivitis Rinorrea
Tos Diarrea Ronquera, afonía Estomatitis Exantema Bacteriana Odinofagia brusca Edad 5-15 años Fiebre, cefalea Nauseas, vómitos y dolor abdominal Petequias en paladar Invierno y primavera Rash escarlatiniforme 8

9 FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

10 FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
FEVER PAIN Fiebre en las últimas 24 h Purulencia Atención temprana en 3 dias Inflamación importante amigdalar No tos ni rinorrea Detección de estreptococos grupos A, C y G CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Incluye edad como otro criterio Validado para niños y adultos a punto a 0 puntos >45 a punto 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

11 FARINGITIS CRITERIOS de CENTOR Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infección estreptocócica en función de los puntos obtenidos, tiene relación también con la prevalencia de la enfermedad. La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infección estreptocócica es baja . (Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7)

12 ¿ PREDICTORES DE COMPLICACIONES SUPURATIVAS EN FARINGITIS ?
Las complicaciones supurativas importantes tras un episodio de faringitis en atención primaria son poco frecuentes. La historia y exploración y criterios clínicos no ayudan a identificar el desarrollo de complicaciones. Little ,P et all. BMJ 2013;347

13 CASO CLÍNICO Criterios Centor Puntos
Temperatura > 38º 1 Exudado amigdalar Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más RESULTADO 4 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos 13

14 FARINGITIS Recomendación de las guías
Puntuación total Riesgo de infección estreptocócica Estrategia sugerida 1 1 – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB 2 3 11 – 17% 28 – 35% Cultivo o test antigénico y ATB si positividad ≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11): 14

15 FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

16 FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S 82-93,9% , E 95%, VPP 67-90%, VPN 93-94% Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías PCR capilar baja sensibilidad

17 + _ Clínica de Faringitis aguda Brote comunitario por SBHGB NO SI
ID ó antecedentes de FR Tratamiento antibiótico SI ¿Mejoría en 48 h? NO Criterios de CENTOR NO <2 ≥2 y <4 ≥4 + Tratamiento Sintomático Pba. Antigénica rápida/cultivo _ Descartar Mononucleosis ¿Mejoría en 48 h? NO 17

18 CASO CLÍNICO VARÓN DE 18 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE Desde hace 3 días Algo de tos Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: ¿diarrea?

19 FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor Puntos Temperatura > 38º 1 Exudado amigdalar 1? Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más RESULTADO 2 ó 3 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos 19

20 Faringoamigdalitis. Recomendación de las guías
Puntuación total Riesgo de infección estreptocócica Estrategia sugerida 1 1 – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB 2 3 11 – 17% 28 – 35% Cultivo o test antigénico y ATB si positividad ≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico 20

21 FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos 2 ó 3 P. de diagnóstico rápido Negativa Cultivo

22 Faringitis estreptocócica
CASO CLÍNICO Faringitis estreptocócica CENTOR 4 CENTOR 3 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

23 Herpangina CASO CLÍNICO 2 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 2

24 CASO CLÍNICO Abceso periamigdalino izquierdo

25 Mononucleosis infecciosa
CASO CLÍNICO Mononucleosis infecciosa CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 3

26 Candidiasis oral CASO CLÍNICO 1 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 1

27 FARINGITIS: TRATAMIENTO
Antibióticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagación de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95% CI to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es menor de 6. A la semana 21. COMPLICACIONES SUPURATIVAS Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14 (RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con placebo. COMPLICACIONES NO La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda pero hay todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) to 0.60). Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 . Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

28 FARINGITIS: TRATAMIENTO
Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en países industrializados requiere tratar a elevado número de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en países en vías de desarrollo. Los antibióticos acortan la duración de los síntomas en aproximadamente 16 horas. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 . Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

29 FARINGITIS: ¿ QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?
No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33). NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina . Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos CONCLUSIONES Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en faringoamigdalitis por GABHS Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero el NNTB es alto. No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera elección Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

30 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im U Amoxicilina 500/8-12 h 10d ALERGIA A PENICILINA (macrólidos 16 ) Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina g /12 h 10d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d OTRAS Clindamicina / 8 h 10d Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d ¿Corticoides ? Mejoran la resolución síntomas con antibiótico. Cochrane 2012

31 Pautas cortas Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 días en el tratamiento de faringitis estreptocócicas en niños . Antibióticos (azitromicina , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima , ceftibuteno). Entre los resultados se observó menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas, bajo riesgo de fracaso clínico precoz y no había diferencias en fracaso bacteriológico precoz. El riesgo de recurrencia bacteriológica tardía era mayor con el tratamiento de corta duración pero no fue significativo. Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparación al tratamiento con penicilina oral 10 días, pero estos resultados no se deberían aplicar a países en los que la fiebre reumática siga siendo un problema Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, EVIDENCE-BASED CHILD HEALTH: A COCHRANE REVIEW JOURNAL Evid.-Based Child Health 6: 759–800 (2011)

32 Faringoamigdalitis Elección de antibiótico y posología
Dosis Duración Evidencia Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina /8 h 10 días B-III Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h Penicilina G benzatina U/i.m. Dosis única B-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina 1,2 millones/20 mg/kg/día días Cefpodoxima p. 100 mg/12 h Contactos cerrados y portadores A-I Amigdalectomía Adultos desaconsejada Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes Efecto modesto ( IDSA 2012) NO hay evidencia sobre tratamiento antibiótico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015) 32

33 Faringitis aguda Conceptos clave La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 11-19%) Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

34 SINUSITIS AGUDA

35 RINORREA Y OBSTRUCCIÓN
CASO CLÍNICO VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDE HACE UNA SEMANA TIENE RINORREA Y OBSTRUCCIÓN NASAL, PARECE QUE HA EMPEORADO

36 CASO CLÍNICO A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día
Resfriados frecuentes en invierno Intervenido de pólipo nasal hace 2 a. SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

37 CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica Otoscopia normal
Secreción purulenta en cavum Dolor a la presión maxilar derecho

38 CASO CLÍNICO ¿CATARRO COMÚN O SINUSITIS...?

39 DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas/signos VPP VPN S% E% IRA previo 81 88 89 79 Dolor facial y al agacharse 77 75 Rinorrea purulenta 61 55 35 78 Dolor dental maxilar 56 59 66 49 Obstrucción nasal 43 60 22 Am Fam Physician. 2011;83(9):

40 DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas de más de 7 días Rinorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

41 DIAGNÓSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana debería basarse en síntomas persistentes ( rinorrea purulenta, obstrucción nasal, cefalea o presión) sin evidencia de mejoría en 10 días desde el comienzo o empeoramiento en los 10 días tras mejoría inicial Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152(2S) S1–S39

42 DIAGNÓSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Síntomas persisten mas de 10 día sin mejoría clínica Síntomas severos ( fiebre >39º, rinorrea purulenta persistente, dolor facial ) de mas de tres días seguidos Síntomas empeoran tras una mejoría inicial de mas de tres días de duración Paciente con inicio de nuevo de síntomas ( fiebre, cefalea, rinorrea ) tras cuadro viral que había mejorado Ann Intern Med. 2016;164:

43 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

44 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad Radiografía simple variable TAC alta baja RMN Punción (estándar de oro) Evaluación clínica moderada Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52(7):565-7; discussion 567. 44

45 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción y aspiración del seno) Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico). Estudios inmunológicos (s. Crónica) PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

46 SINUSITIS: TRATAMIENTO
No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14 Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012

47 SINUSITIS: TRATAMIENTO
En muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre ambos . En sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo de fallo RR 0,73 Ningún antibiótico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilina-clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos. Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,

48 SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus , , numero 2 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

49 Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:
Rinorrea purulenta Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral) Dolor a palpación unilateral de seno maxilar Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días) Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas): Tª > 39º ó fiebre persistente Edema periorbitario Dolor facial o dental severo Alteración del estado mental Hiperestesia infraorbitaria Diplopia Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó Enfermedad grave-severa Antibioterapia 1ª línea ó Tratamiento sintomático (corticoides ) Antibioterapia 2ª línea Derivación hospital ¿Mejoría a las 72 horas? Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes) SI NO Cambiar antibioterapia SI ¿Tto exitoso? SI NO Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales Prolongar antibioterapia días Considerar pruebas de imagen Investigar factores de riesgo ¿Tto exitoso? NO Sinusitis subaguda y/o recurrente: Individualizar tratamiento Considera estudio de imágen Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural) Valorar derivación ORL/Alergia

50 SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) Amoxicilina 500/ 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulánico /8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavulánico 500/8h 10d Clindamicina /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

51 Sinusitis. Tratamiento antibiótico
Antibióticos en el mes anterior Fallo antibiótico previo Alta prevalencia de resistencias en la comunidad Fumadores Contacto con niños Sinusitis frontal y etmoidal Comorbilidad Paciente > 65 años Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152(2S) S1–S39

52 SINUSITIS: PAUTAS CORTAS
Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Br J Clin Pharmacol Feb;67(2): Epub 2008 Sep 19. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials.

53 Sinusitis. Criterios de derivación.
Remitir al hospital si: Fiebre alta o estado tóxico Sospecha de infección en órbita o en SNC Empeoramiento marcado a las 72 horas Sospecha o evidencia de complicaciones Inmunosupresión

54 Sinusitis. Complicaciones
Senos más frecuentes: frontales y etmoidales Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis) Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Abceso subperióstico Abceso orbitario Trombosis del seno cavernoso. Craneales (secundarias a sinusitis frontal): Endocraneales. Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal) Meningitis Empiema subdural Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

55 La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis
Conceptos clave La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

56 OTITIS MEDIA

57 CASO CLÍNICO Mujer de 35 años A.P. Otitis en la infancia Acude por otalgia intensa en oído derecho y sensación de taponamiento SÍNTOMAS : Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea No congestión nasal Febrícula No oye bien

58 Diagnóstico clínico de OMA
Presencia de 3 criterios: Inicio rápido Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio. Eritema de la membrana timpánica Otalgia (molestia claramente relacionada con el oído que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

59 OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d Synalotic 3g/12 h 7 días Enantyum 25 /8h si dolor No mojar los oídos

60 Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos?
Antibióticos en OMA Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005) Control del dolor Muestra: niños con OMA A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no tenían dolor, con o sin ATB Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma espontánea (Grado de recomendación A) Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el grupo de ATB (NNT=15) Complicaciones No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibiótico inicial No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Efectos adversos Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,

61 No Si Si No Si Si No No Si No OMA
¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas No Si Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? ¿Alergia a Betalactámicos? Si No Si Si No No Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d Amoxicilina dosis Estándar 500 mg VO, 3 dosis 5-7 días Amoxicilina dosis altas 1g/8h VO 10 días Fallo del Tto: no mejora en h ó deterioro en cualquier momento Si No Amoxicilina/clavulánico dosis altas 875 /125 mg/8 h,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos

62 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses Tratamiento antibiótico 6 m–2 años Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación ≥2 años observación Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

63 Criterios de indicación de antibióticos
Criterios favorables al uso de ATB Afectación bilateral Vómitos Fiebre Comorbilidad importante Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC) Niños > 2 años Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de horas (uso diferido) Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics Mar;119(3):579 Klein JO Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3): PRODIGY guidance. ( 63

64 CASO CLÍNICO La paciente mejora pero sigue oyendo menos

65 Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
CASO CLÍNICO TRATAMIENTO Otitis media SEROSA Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana Synalar otico 3g/8h 5 días

66 OTITIS Conceptos clave En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente) En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

67 OTITIS EXTERNA

68 MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR PICOR
CASO CLÍNICO MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR PICOR EN AMBOS OIDOS A.P. Diabética. Fibromialgia OTROS SÍNTOMAS : Ninguno, quizás un poco de dolor EXPLORACIÓN: Signo del trago positivo

69 OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO
OELA OEDA Generalidades Iniciar tratamiento tópico * Enseñar administración gotas Si sospecha perforación o tubos no ototóxicos Antisépticos Tratamiento Prevención Antibióticos tópicos+-corticoides Mupirocina 2% Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 4g /8h 7-10d Antibióticos orales Amoxicilina/ac clavulánico 875/8h Amoxicilina/ac clavulánico /8h 10d Ciprofloxacino /12h 10d Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) o alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona) ¿EXUDADO ÓTICO? *Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161–168*

70 AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO
CASO CLÍNICO AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO CON GOTAS AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

71 CASO CLÍNICO OTOMICOSIS

72 OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO
OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Aspiración y limpieza Acidificación Antibióticos tópicos + corticoides Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox orales Itraconazol ( mg/d) (casos refractarios) Antibióticos vía IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa ó Alcohol boricado de 70º en saturación

73 OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresión (otomicosis) Prótesis auditiva

74 OTITIS EXTERNA Conceptos clave El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar muestra para confirmación Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas

75 CATARRO COMÚN

76 25-30% causa de absentismo laboral y escolar
CATARRO COMÚN 30% total de infecciones respiratorias en Atención Primaria 25-30% causa de absentismo laboral y escolar Adultos: 2-4 episodios persona/año Niños: 6-8 episodios persona/año Más frecuente en los meses fríos Principal reservorio son los niños de corta edad

77 CATARRO COMÚN Transmisión por contacto directo (manos y objetos) y partículas de secreciones (aire) Incubación 2-3 días,contagio horas antes hasta 1-2 días después, duración 5-7 d, en fumadores hasta dos semanas. Síntomas: Secreción nasal, obstrucción, estornudos, tos , odinofagia, febrícula

78 CATARRO COMÚN: SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

79 CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES
OTITIS (2%) SINUSITIS (0,5%) MASTOIDITIS NEUMONÍA

80 BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes M. catarrhalis

81 CATARRO COMÚN El color del esputo o de la rinorrea no se puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano . Ni tampoco debería usarse para la decisión de toma de antibióticos INFECCION BACTERIANA NO INFECCION BACTERIANA TOTAL Esputo color 22(16,2%) 114 ( 83,8%) 136( 100%) NO color 6 (5,7%) 99 (94,3%) 105 (100%) 28( 11,6%) 213 (88,4%) 241 Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073

82 CATARRO COMUN La prescripción de antibióticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro ó infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen El color del esputo sólo o junto con mal estado general no está asociado a mejoría o beneficio con antibióticos Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119–125

83 CASO CLÍNICO SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días EXPLORACIÓN
VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día EXPLORACIÓN Faringe roja .No adenopatías Otoscopia: leve hiperemia timpánica bilateral AP: no alteraciones significativas

84 CASO CLÍNICO ¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE? Antitérmicos
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Antitérmicos Antiinflamatorios Descongestionantes nasofaríngeos Antitusígenos Antihistamínicos Antibióticos

85 TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única , ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas? DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duración o severidad de la enfermedad ni la rinitis purulenta ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado Cochrane Database Syst Rev. 2013 Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12)

86 TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA CORTICOIDES INTRANASALES INHALACIONES
No mejoría sintomática INHALACIONES No hay consistentes beneficios *** VACUNAS No evidencia en adultos sanos ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad broncopulmonar de base SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios MIEL Vs dextrometorfan no beneficio FITOTERAPIA Limitada evidencia. Pelargonium (¿efectivo ?) EQUINACEA No concluyente VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y severidad síntomas. No útil como tratamiento terapeútico ZINC Parece disminuir la duración, % efectos secundarios importante LAVADO DE MANOS Reduce la transmisión AJO Insuficientes ensayos Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

87 TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA En el contexto de infección no debería tratarse con expectorantes (secretolíticos ,mucolíticos) I A En el contexto de infección debería tratarse excepcionalmente con antitusivos II A Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63

88 PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS Los resultados son limitados , la calidad de la evidencia es baja ,estudios heterogéneos Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Sarah King, Julie Glanville, Mary Ellen Sanders, Anita Fitzgerald and Danielle Varley. British Journal of Nutrition (2014), 112, 41

89 CASO CLÍNICO Se lo damos , terminamos antes
¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ? SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Se lo damos , terminamos antes No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva 3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )

90 CASO CLÍNICO Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia Br J Gen Pract 2010; 60: Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio? Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections .A Randomized Clinical Trial. Mariam de la Poza Abad, MD et all. JAMA Intern Med. 2016;176(1):21-29 Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6