Relación entre los niveles de vitamina D en pacientes diagnosticados de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y su repercusión clínica en la Rioja.

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2 Relación entre los niveles de vitamina D en pacientes diagnosticados de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y su repercusión clínica en la Rioja Proyecto de investigación

3 María Fernanda Daccach Navarro (1)
Julio Francisco Flores Morán (1) José Tomás Gómez Sáenz (2) Rosario Zangróniz Uruñuela (2) Jaione González Aguilera (2) Mª José Gérez Callejas (3) (1) Residente de 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Logroño (2) Médico de familia. Centro de salud de Nájera (La Rioja) (3) Médico de Familia. Servicio de Urgencias y Emergencias 061, La Rioja

4 ¿Por qué vitamina D? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
En los últimos años existe un interés creciente por las acciones extraóseas de la vitamina D. Crecimiento exponencial publicaciones en pubMed

5 La vitamina D desempeña un papel clave en la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo

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7 Acciones biológicas de la vitamina D
1.- Mantenimiento de la homeostasis de calcio y fósforo a) Estimulación de la resorción ósea b) Inducción de la diferenciación de osteoblastos c) Aumento de la absorción intestinal de calcio y fósforo d) Aumento de la reabsorción renal de calcio y fósforo 2.- Efecto antitumoral a) Inducción de la diferenciación celular b) Aumento de la apoptosis de células neoplásicas 3.- Efecto inmunomodulador a) Inducción de la diferenciación de monocitos a macrófagos b) Aumento de la tasa de fagocitosis c) Aumento de la producción de enzimas lisosomales d) Disminución de la producción de IL-2 e) Aumento de la producción de IL-10 4.- Efecto protector cardiovascular: reducción de la actividad de renina plasmática y de los valores de la angiotensina II Los efectos extraoseos de la vitamina D se ve fundamentada porque se ha descrito actividad hidroxilasa en numerosas células extrarrenales que facilitan la activación de la vitamina. Activa una serie de genes que participan en la activación y maduración de células que participan en la respuesta inmune e inflamación. En este sentido se ha descrito asociaciones epidemiológicas entre déficit de vitamina D y determinadas enfermedades cardiovasculares, inmunitarias, respiratorios y neoplasias entre otras. Med Clin Monogr (Barc) 2016;17(1):2-6

8 Acciones biológicas de la vitamina D
Papel central en la respuesta inmunológica

9 Beneficios óseos y extraóseos de la vitamina D
1.- Asociaciones estadísticas relacionadas con hueso a) Retraso crecimiento, osteomalacia, osteopososis b) Mayor riesgo de fracturas no vertebrales y de cadera 2.- Asociaciones estadísticas extraóseas a) Desarrollo pulmonar embrionario b) Respuesta a corticoides en asma c) Pronóstico y calidad de vida en pacientes con Ca mama d) Asociación inversa vitamina D – cáncer de recto e) Suplementación con vitamina D disminuye diabetes 1 f) Asociación inversa con diabetes tipo 2 g) Asociación inversa niveles vitamina D y EM, EII, artritis reumatoide h) Asociación inversa con caídas i) Papel protector contra infecciones Los efectos extraoseos de la vitamina D se ve fundamentada porque se ha descrito actividad hidroxilasa en numerosas células extrarrenales que facilitan la activación de la vitamina. Activa una serie de genes que participan en la activación y maduración de células que participan en la respuesta inmune e inflamación. En este sentido se ha descrito asociaciones epidemiológicas entre déficit de vitamina D y determinadas enfermedades cardiovasculares, inmunitarias, respiratorios y neoplasias entre otras. Med Clin Monogr (Barc) 2016;17(1):7-11

10 Efectos extraóseos de la vitamina D

11 Los datos disponibles confirman que existe una insuficiencia y aún franca deficiencia en la población española en todas las edades estudiadas y en ambos sexos, similar a la existente en todo el mundo incluyendo regiones muy soleadas y a la existente en otros países de la cuenca del Mediterráneo con similares posibilidades de exposición al sol. La prevalencia de deficiencia es aún mayor en pacientes con factores de riesgo para presentar niveles séricos bajos de vitamina D, obesos y en ámbitos de pobreza.

12 Comorbilidad en la EPOC
HTA DM Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Cáncer de pulmón SAOS Infecciones respiratorias Osteoporosis Depresión-ansiedad Asma Alteraciones musculoesqueléticas Alteraciones nutricionales Anemia Ligadas a la edad y al tabaquismo y como consecuencia de los efectos sistémicos de la enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia

13 EPOC y vitamina D Los efectos extraoseos de la vitamina D se ve fundamentada porque se ha descrito actividad hidroxilasa en numerosas células extrarrenales que facilitan la activación de la vitamina. Activa una serie de genes que participan en la activación y maduración de células que participan en la respuesta inmune e inflamación. En este sentido se ha descrito asociaciones epidemiológicas entre déficit de vitamina D y determinadas enfermedades cardiovasculares, inmunitarias, respiratorios y neoplasias entre otras.

14 Hipótesis del estudio Existe relación entre los niveles de vitamina D en los pacientes diagnosticados de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en La Rioja y la gravedad de la enfermedad, número de exacerbaciones y estación del año.

15 Justificación Los efectos extraóseos de la vitamina D son poco conocidos, actuando por ejemplo sobre el sistema respiratorio, inmunitario, cardiovascular, neoplasia, entre otros. El déficit de vitamina D favorece la inflamación crónica de las vías aéreas en personas susceptibles, mecanismo que desempeña un papel fundamental en la patogenia de la EPOC. Gran prevalencia de la EPOC en España Ausencia de estudios que relacionen los niveles de vitamina D y EPOC en la Rioja.

16 Objetivos General: Describir si existe relación entre los niveles de vitamina D en pacientes con EPOC y su presentación clínica. Específicos:  Comparar los niveles de vitamina D en los pacientes con EPOC, tanto en invierno como en verano. Conocer si los niveles de vitamina D están relacionados con la gravedad de la enfermedad. Conocer si existe relación entre los niveles de vitamina D y el número de exacerbaciones que presentan los pacientes con EPOC.

17 Metodología Estudio descriptivo Tamaño muestral: 150
Pacientes con diagnóstico de EPOC hasta agosto del 2016 que presenten al menos 6 meses de evolución de su patología y pertenecientes a los Centros de salud de Atención Primaria de La Rioja. Muestreo consecutivo, hasta alcanzar el tamaño muestral. Criterios de inclusión: Diagnóstico de EPOC presente en SELENE hasta agosto del 2016. Espirometría diagnóstica. Criterios de exclusión: Cáncer activo con pronóstico de vida menor a 5 años. Enfermedades autoinmunes. Enfermedad renal crónica en diálisis. Tratamiento sustitutivo actual con vitamina D.

18 Metodología VARIABLE INDEPENDIENTE: VARIABLES DEPENDIENTES:
VARIABLES UNIVERSALES DESCRIPTORAS: VARIABLES SECUNDARIA: VARIABLE DEPENDIENTE: Niveles de vitamina D nivel de obstrucción determinado a través del FEV1 postbroncodilatador Número de exacerbaciones -Edad -Sexo -Etnia Uso de medicamentos que afecten a los niveles de vitamina D Estaciones del año Comorbilidades Nivel de actividad física realizada Se tomó como variable independiente los niveles de vitamina D y las estaciones del año Como variables dependientes el nivel de obstrucción determinado a través del FEV1 postbroncodilatador, el número de exacerbaciones y comorbilidades medidas por el índice de Charlson; considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos. Se utilizaron como variables universales descriptoras la edad, sexo, etnia y el nivel de actividad física realizada a través del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ). Se tomó como variable secundaria el uso de medicamentos que afecten a los niveles de vitamina D. Además, se tomó en cuenta la relación entre los niveles de vitamina D y FEV1 siendo esta la variable dependiente y las estaciones del año (invierno/verano) como variables independientes. .

19 Metodología MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS
Historia clínica de SELENE de Atención Primaria. Medición de los niveles de vitamina D en invierno (Diciembre-Febrero) y otra medición en verano (Junio-Agosto) ESTRATEGIA DE ANÁLISIS Análisis descriptivo: Variables cuantitativas: Media y desviación standard Variables cualitativas: Frecuencias absolutas y porcentajes Análisis bivariante: Variables cualitativas: Chi2 Comparación de medias: t de Student. Todas las pruebas serán bilaterales y se considerará como p <0.05. Los cálculos se harán con ayuda del programa R-Commander. Análisis descriptivo: Las variables cuantitativas se describirán con la media y la desviación standard. Las variables cualitativas se describirán mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Análisis bivariante: La relación entre variables cualitativas se evaluará mediante Chi2 y la comparación de medias mediante la t de Student. Todas las pruebas serán bilaterales y se considerará como p <0.05. Los cálculos se harán con ayuda del programa R-Commander.

20 Hoja de recogida de datos

21 Implementación Año 2016 Año 2017 Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic
Diseño del estudio Elaboración del Protocolo Recogida de datos 1ª medición de niveles de vitamina D Año 2017 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov 1ª medición de niveles de vitamina D 2ª medición de niveles de vitamina D Procesamiento y análisis de datos Análisis estadístico Entrega del documento

22 Bibliografía IOM, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, Institute of Medicine; Este articulo describe la homeostasis de la vitamina D y su implicación en actividades extraoseas, como en la fisiopatología de las enfermedades pulmonares, incluida la EPOC Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911–30. Describe los niveles séricos recomendados de vitamina D según la OMS para la población general. J. Garcia de Tena, A. El Hachem, C. Hernandez Gutierrez. Papel de la vitamina D en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y otras enfermedades respiratorias. Archivos de bronconeumología Describe algunos estudios realizados sobre el efecto de la vitamina D en la fisiopatología de la EPOC y los que se están haciendo con suplementos de vitamina D en pacientes con EPOC. Decramer M, Janssens W, Miravitlles M. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2012;379:1341–51. Describe los criterios diagnósticos y clasificación de garvedad de EPOC según la estrategia GOLD Lehouck A, Boonen S, Decramer Janssens W. COPD, bone metabolism and osteoporosis. Chest. 2011;139:648–57. Explica los resultados de estudios que demuestran la fisiopatología de los bajos niveles de vitamina D en la EPOC Herr C, Greulich T, Koczulla RA, Meyer S, Zakharkina T, Branscheidt M, et al. The role of vitamin D in pulmonary disease: COPD, asthma, infection, and cancer. Respir Res. 2011;12:31. Este artículo trata de un estudio con grupo control, que mide muchas de las variables que pretendemos medir en nuestro estudio.