REPASO BISHOS RESUMEN (22/ AÑO) MICROBIOLOGÍA: 1 CADA 4 AÑOS ANTIBIÓTICOS: 1/ AÑO INFECCIONES EN GENERAL: 1-2/ AÑO COCOS: 3/ AÑO BACILOS GRAM+: 1/ AÑO.

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2 REPASO BISHOS

3 RESUMEN (22/ AÑO) MICROBIOLOGÍA: 1 CADA 4 AÑOS ANTIBIÓTICOS: 1/ AÑO INFECCIONES EN GENERAL: 1-2/ AÑO COCOS: 3/ AÑO BACILOS GRAM+: 1/ AÑO BACILOS GRAM (-): 2-3/ AÑO TUBERCULOSIS: 2-3/ AÑO BACTERIAS PEQUEÑAS: 1-2/ AÑO VIH: 3-4/ AÑO VIRUS: 2/ AÑO HONGOS: 0-1/ AÑO PROTOZOOS: 2-3/ AÑO HELMINTOS Y OTROS: 0-1/ AÑO

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5 TRATAMIENTOS EMPÍRICOS ENDOCARDITIS -VANCOMICINA + GENTAMICINA -PRÓTESIS -AÑADIR RIFAMPICINA (O AMPI) -CULTIVOS NEGATIVOS -CEFTRIAXONA + GENTAMICINA

6 TRATAMIENTOS EMPÍRICOS NEUMONÍAS -AMBULATORIO -TELITROMICINA O MOXIFLOXACINO -HOSPITALIZADO -CEFTRIAXONA + TELITROMICINA -NOSOCOMIAL -CEFEPIME + AMG -MEROPENEM + AMG -TICARCILINA + AMG -MOXIFLOXACINO

7 TRATAMIENTOS EMPÍRICOS MENINGITIS -CEFOTAXIMA + VANCOMICINA -MAYORES DE 55 O IDEPR -AÑADIR AMPICILINA -NEONATOS -CEFTRIAXONA + AMPICILINA -ABSCESOS -CEFTRIAXONA + VANCO + METRONIDAZOL

8 RESUMEN BACTERIAS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa

9 COCOS GRAM + AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa

10 NEUMOCOCO AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa ESPLENECTOMIZADOS NEUMONÍA – OTITIS - SINUSITIS ENDOCARDITIS MENINGITIS (FÍSTULAS LCR) PERITONITIS NIÑAS S. NEFRÓTICO PENI AMOXI CEFALOSPORINAS QUINOLONAS MACRÓLIDOS

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12 ESTAFILOCOCO AUREUS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa INFECCIONES CUTÁNEAS SHOCK TÓXICO MASTITIS INTOXICACIÓN ALIMENTARIA NEUMONÍA ARTRITIS - OM ENDOCARDITIS UDVP PIELONEFRITIS CLOXACILINA VANCOMICINA

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15 OTROS ESTAFILO AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa EPIDERMIDIS PRÓTESIS VANCOMICINA SAPROPHITICUS INFECCIÓN URINARIA SENSIBLE A ATB

16 NOVEDADES INFECCIOSO PÁGINA 64: INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS VANCOMICINA RESISTENTES: –LA RESISTENCIA SE DEBE AL GEN VanA –REGÍMENES POSIBLES: LINEZOLID MINOCICLINA QUINUPRISTINA – DALFOPRISTINA ó COTRIMOXAZOL

17 SHREKTOCOCO PYOGENES AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa AMIGDALITIS ESCARLATINA CUTÁNEAS CUADROS INMUNES (FR + GN) PENICILINA

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20 OTROS SHREKTOCOCOS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa AGALACTIAE ENDOMETRITIS INFECCIÓN RN ENTEROCOCO URINARIA BOVIS BACTERIEMIA EN CÁNCER COLON PENICILINA

21 COCOS GRAM - AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa

22 GONO Y MENINGOCOCO AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa GONOCOCO ETS ASCENDENTE ARTRITIS + PÚSTULAS CEFTRIAXONA MENINGOCOCO MENINGITIS + PETEQUIAS CEFOTAXIMA

23 BACILOS GRAM + AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa

24 CLOSTRIDIOS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa TÉTANOS RIGIDEZ – ESPASMOS – DOLOR BOTULISMO PARÁLISIS FLÁCIDA BILATERAL OTROS INTOXICACIÓN ALIMENTARIA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE COLITIS POR ATB MIONECROSIS PENICILINA

25 LISTERIA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa MENINGITIS O SEPSIS RN MENINGITIS CÁNCER O ANCIANOS AMPICILINA

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27 CORINEBACTERIAS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa DIFTERIA FARINGITIS – LARINGITIS MIOCARDITIS – POLINEURITIS ERITRASMA ENDOCARDITIS JK URINARIAS CON ESTRUVITA MACRÓLIDOS - VANCOMICINA

28 BACILOS GRAM - AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa ENTEROBACTERIAS

29 E.COLI AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa URINARIAS BILIARES ABDOMINALES PERITONITIS ENTERITIS MENINGITIS RN OTRAS CEFALOSPORINAS

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31 KES - PROTEUS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa KES HOSPITAL URINARIAS – NEUMONÍA PROTEUS UREASA - LITIASIS

32 ER SHIGELLA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa SHIGELLA DISENTERÍA SHU – REITER QUINOLONAS

33 VA DE…SALMÓN…ELLA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa FIEBRE TIFOIDEA TOXIINFECCIÓN ANEURISMAS OSTEOMIELITIS AMOXI QUINOLONAS CEFTRIAZONA…

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35 YELSINIA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa PESTE ILEÍTIS TERMINAL ADENITIS MESENTÉRICA ARTRITIS REACTIVA AMPI + GENTA TETRACICLINAS

36 NOVEDADES INFECCIOSO PÁGINA 117 E.COLI O157: H7 –A diferencia de otras intoxicaciones, es más frecuente en países desarrollados. –Es la cuarta causa bacteriana de diarrea tras Campilobacter, Salmonella y Shigella (POR ESE ORDEN). PÁGINA 125: En esta edición Harrison SÍ RECOMIENDA EL TRATAMIENTO CON QUINOLONAS EN NIÑOS CON SHIGELLOSIS. –Por lo que he estado buscando, ahora mismo ya no está contraindicado de forma absoluta, pero se prefiere reservar para infecciones que no tengan otro tratamiento suficientemente eficaz.

37 BACILOS GRAM - AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa NO ENTEROBACTERIAS

38 HAEMOPHILUS (B.Pfeiffer) AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa MENINGITIS NEUMONÍA EPIGLOTITIS CELULITIS ARTRITIS OTITIS – SINUSITIS – AGUD. EPOC CHANCRO BLANDO AUGMENTINE - CEFALOSPORINAS

39 BORDE…..TELLA!!!! AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa PAROXISMOS DE TOS HIPOXIA – CIANOSIS LINFOCITOSIS NEUMONÍA – ENDEFALOPATÍA MACRÓLIDOS

40 BRUCE…LLA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa FIEBRE – ARTRALGIAS SUDORACIÓN INTENSA ADENOPATÍAS – ESPLENOMEGALIA SACROILEÍTIS MENINGITIS ORQUIEPIDIDIMITIS ENDOCARDITIS DOXI – ESTREPTO - RIFAMPICINA

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42 PÁGINA 142: TABLA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESPONDILODISCITIS POR BRUCELLA Y TUBERCULOSIS TUBERCULOSISBRUCELLOSIS LOCALIZACIÓNDORSOLUMBARLUMBAR Y OTRAS AFECTACIÓNPOR CONTIGÜIDADPUEDE SER MÚLTIPLE ALTERACIÓN DEL DISCOPRECOZTARDÍA COMPRESIÓN MEDULARFRECUENTERARA CUERPO VERTEBRALALTERACIÓN PRECOZTARDÍA OSTEOFITOSNOSI ABSCESOS DEL PSOASFRECUENTESRAROS

43 PSEUDOMONAS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa PIEL OTITIS EXTERNA – OE MALIGNA ARTRITIS UDVP URINARIAS HOSPITAL NEUMONÍA HAL – FQP SISTÉMICAS EN QUEMADOS ECTIMA GANGRENOSO CEFEPIME – CEFTAZIDIMA – QUINOLONAS….

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45 NOVEDADES INFECCIOSO PÁGINA 148: TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE LA PSEUDOMONAS: –MONOTERAPIA CEFEPIME CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINO –TERAPIA COMBINADA IMIPENEM MEROPENEM ó PIPERACILINA/ TAZOBACTAM –MÁS AMIKACINA

46 BURTONELLA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa ARAÑAZO DE GATO ANGIOMATOSIS BACILAR PELIOSIS HEPATICA MACRÓLIDOS

47 LEGIONELLA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa NEUMONÍA CONFUSIÓN – ATAXIA DIARREA – VÓMITOS FALLO RENAL ICTERICIA – HIPONATREMIA ANTÍGENO EN ORINA TELITROMICINA

48 CAMPILOBACTER AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa ENTERITIS ARTRITIS REACTIVA GUILLAIN BARRÉ MACRÓLIDOS

49 OTROS BGN AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa COLERA -DIARREA ACUOSA TULAREMIA -ZOONOSIS EHRLICHIOSIS - GARRAPATAS

50 ANAEROBIOS SIN ESPORAS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa MAL OLOR BOCA (VINCENT – LUDWIG) ABSCESOS GANGRENAS SINÉRGICAS PENICILINA – METRONIDAZOL - CLINDA

51 NOVEDADES INFECCIOSO PÁGINA 152: Bartonella quintana también es causa de Angiomatosis, nódulos subcutáneos y lesiones óseas líticas en pacientes VIH. Se trata con eritromicina o doxiciclina PÁGINA 158: Campilobacter es actualmente la causa bacteriana más frecuente de intoxicación alimentaria.

52 NOVEDADES INFECCIOSO PÁGINA 164 NUEVO BICHO (por si había pocos….) –ANAPLASMA Produce la Anaplasmosis Granulocítica Humana Es de la familia de la Ehrlichia Se transmite por Ixodes Clínicamente provoca fiebre, cefalea, mialgias, trombopenia y leucopenia. Se diagnostica por PCR en sangre Se trata con Doxiciclina o Rifampicina. PÁGINA 173 TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA ANAEROBIOS NO ESPORULADOS GRAM NEGATIVOS: –CARBAPENEMES ó –METRONIDAZOL ó –BETA LACTÁMICO MÁS INHIBIDOR DE BETA LACTAMASAS.

53 BACTERIAS PEQUEÑITAS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa

54 SÍFILIS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa PRIMARIA: CHANCRO INDOLORO CON ADENOPATÍAS SECUNDARIA: FIEBRE + ADENOPATÍAS + SIFÍLIDES + HÍGADO + RIÑÓN + HUESO + OJO + DIGESTIVAS + LCR TERCIARIA: NEURO (MENINGITIS – ICTUS – TABES – PGP – ARGYLL) + CARDIOVASCULAR (AORTA) + GOMAS PENICILINA

55 SÍFILIS AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa CRIBADO ÍNDICE ACTIVIDAD RESPUESTA TRATAMIENTO NEUROSÍFILIS SÍFILIS CONGÉNITA MÁS PRECOCES (FASE AGUDA) MÁS ESPECÍFICAS CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA SÍFILIS LATENTE SÍFILIS TERCIARIA (SALVO NEUROSÍFILIS)

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58 LEPTOSPIRA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa FIEBRE – MIALGIAS – HEMORRAGIA CONJUNTIVAL WEIL: ICTERICIA + PÚRPURA + I.RENAL PENICILINA

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60 BORRELIA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa IXODES ERITEMA CRÓNICO DERMATOSIS - PFP – BLOQUEO AV ARTRITIS - ACRODERMATITIS DOXICICLINA

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62 RICKETTSIA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa FIEBRE Q COXIELLA. INHALACIÓN NEUMONÍA + ESPLENOMEGALIA + HEPATITIS + ENDOCARDITIS FBM GARRAPATA. R. CONORI FIEBRE + MANCHA NEGRA + EXANTEMA DOXICICLINA

63 MICOPLASMA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa NEUMONÍA + MIRINGITIS BULLOSA STEVENS JOHNSON CRIOAGLUTININAS GANGRENA DIGITAL MACRÓLIDOS URETRITIS

64 CHLAMYDIA AULAMIR.COM DE LOS COLEGIOS DE MÉDICOS. COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA. Fernando de Teresa TRACHOMATIS -ETS SIMILAR A GONOCOCO + REITER -LINFOGRANULOMA VENÉREO -TRACOMA PSITTACI -NEUMONIA + ESPLENOMEGALIA PNEUMONIAE -SARCOIDOSIS (?) MACRÓLIDOS - DOXICICLINA

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66 INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS) CONTACTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS Completar QP Suspender QP MANTOUX INH 6 meses (QP) Descartar enfermedad Descartar enfermedad SÍ TTO TBC triple a)< 20a b)VIH INH 2meses y repetir mantoux >20aRepetir mantoux 2m INH 6m Nada más

67 INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS) MANTOUX POSITIVOS SIN CONTACTOS CON TBC 1.Menores de 20 años (<35 a si inmigrantes de país con alta prevalencia). 2.Infectados por VIH 3.Convertores recientes (<2 a) 4.Lesiones fibróticas residuales. 5.UDVP. 6.Inmigrantes recientes < 5 a. 7.Poblaciones marginales. 8.Prisiones, centros de salud mental, residencias. 9.Sanitarios. 10.Situaciones clínicas: 1.Diabetes mellitus ID o de difícil control 2.Silicosis. 3.Peso inferior en un 10% al ideal. 4.IRC 5.Toma de CTC o inmunosupresores de forma crónica. 6.Gasterctomizados o con derivación yeyuno-ileal. 7.Leucemia, linfoma, neoplasias de cabeza y cuello. INH 6 meses

68 TUBERCULOSIS El famoso cord factor que confiere la resistencia a la fagocitosis por macrófagos es el lipoarabinomanano. La incidencia en España es de aproximadamente 30 casos/100000 hab. Aparte de la clínica típica en tuberculosis primaria de neumonitis de tercio medio, puede asociarse a derrame pleural tuberculoso y a eritema nodoso de miembros inferiores. En el derrame pleural aparte del ADA>45, exudado linfocítico (inicialmente PMN), no células mesoteliales e índice de lisozima>1.2, podría medirse (se hace en experimentación) el interferón gamma (>3.7 tiene mucha sensibilidad y especificidad). La tuberculosis de reactivación más frecuente tras la pulmonar es la linfadenitis, seguida por el derrame pleural y posteriormente la genitourinaria. El cultivo de LCR es positivo hasta en el 80% de los casos de meningitis tuberculosa(más que el 50% que pone en el libro)y sigue siendo el método principal de diagnóstico aunque el más rápido es la PCR de micobacterias que tiene sensibilidad similar aunque un porcentaje de falsos positivos de hasta el 10%. El análisis de liberación de IFN gamma o IGRA (Interferon gamma release assays) es más específico que la tuberculina para diagnóstico de infección tuberculosa latente porque hay menos reactividad cruzada con personas vacunadas con BCG y a micobacterias no tuberculosas y más sensible que la tuberculina en pacientes con inmunodepresión. Ya se está empezando a utilizar clínicamente y se piensa que en un futuro sustituirá a la prueba de mantoux en zonas con baja incidencia de tbc para diagnóstico de la infección tuberculosa latente. En insuficiencia renal no variar las dosis de tratamiento con isoniacida o rifampicina. Con las de tambutol si hay que variar segín aclaramiento de creatinina. En la tuberculosis en el paciente VIH está contraindicado el tratamiento con rifampicina y los inhibidores de la proteasa. Lo que se hace es sustituir el inhibidor de la proteasa por un ITNN )(normalmente efavirenz) y dejar la rifampicina. En caso que por problemas de tolerancia o resistencias el paciente necesitara IP se sustituiría rifampicina por rifabutina. Se ha aprobado el tratamiento de la Tuberculosis con Linezolid Está en investigación un nuevo fármaco: TMC 207 (a falta de nombre aún) que es una diarilquinolina que parece que jugará un papel importante en el tratamiento de las TBC multirresistentes.

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70 ESTRUCTURA VIH

71 PATOGENIA VIH

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76 El número de CD 4 es el parámetro más importante para decidir inicio del TARV mientras que la carga viral plasmática (CVP) es el más importante para decidir cambios de tratamiento. INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH. GESIDA febrero de 2009

77 Si síntomas B o C. Si CD4 < 350. Si CD4 entre 350-500 y se dan las siguientes situaciones: –Cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tto. –Carga viral > 100000 copias (10 5 copias) –CD4 < 14% –> 55 años –Riesgo cardiovascular importante, nefropatía VIH. Si CD4 > 500 se aconseja diferir el inicio del TARV. No se recomienda iniciar el tto. en fase aguda.

78 Carga viral > 1000 copias TTO en EMBARAZADA. GESIDA febrero de 2009 Tratamiento triple convencional en la madre (incluir AZT) AZT iv durante la cesárea + AZT al recién nacido CESÁREA Carga viral < 1000 copias IGUAL pero PARTO VAGINAL A pesar de la CV baja debería utilizarse tratamiento TARV Si la embarazada no quiere TARV: cesárea.

79 Cuanto antes mejor (lo ideal en las 2-4 primeras horas). No efectivo tras 72 h desde la exposición. Pinchazo percutáneo <1% de riesgo. Se recomienda triple terapia similar a la de inicio de TARGA. Realizar serología VIH, VHB y VHC al caso índice y al afectado (este último: 0-1-3-6 meses tras exposición). PROFILAXIS POST-PINCHAZO. GESIDA febrero de 2009 Sujeto VIH desconocido sin prácticas de riesgo: No se aconseja. Sujeto VIH conocido o con prácticas de riesgo: o Riesgo bajo (aguja percutánea sin sangre visible y CVP baja): Ofrecer tratamiento (puede ofrecerse doble terapia). o Riesgo alto (pinchazo profundo, sangre visible, acceso vascular, CVP elevada…): Recomendar tratamiento. o Contacto de mucosas con sangre u otros líquidos infecciosos: Ofrecer

80 Decisión individualizada. Acompañada de medidas formativas. El caso fuente debe tener infección VIH o si ésta es desconocida pertenecer a población de riesgo. Recomendar: exposición de riesgo elevado (relación anal receptiva no protegida con eyaculación, intercambio de agujas o jeringuillas inmediatamente tras su uso) Considerar especialmente si infección VIH no controlada: riesgo apreciable (relación vaginal receptiva no protegida, anal receptiva no protegida sin eyaculación, vaginal o anal insertiva no protegida, orogenital receptiva no protegida con eyaculación) PROFILAXIS CONTACTO SEXUAL. GESIDA febrero de 2009

81 NOVEDADES VIH PRIMERA PARTE En la patogenia: La gp120 interacciona con el receptor CD4 provocándose la interacción con un correceptor (CCR5 con macrófagos o CXCR4 con LT o indistintamente si cepas R5X4). Las cepas R5 son las principalmente implicadas en la transmisión y primeras etapas de la infección y cuando se avanza en la infección se provoca incremento de las cepas X4 o duales que implica descenso de LTCD4 (relacionadas con la formación de sincitio celulares). Es importante porque es una de las vías de tratamiento del VIH habiendo ya un fármaco, el maraviroc, inhibidor del correceptor CCR5. En la tuberculosis y VIH, si se planea comenzar con tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico, suele esperarse unas 2s si CD4 100 por miedo al sd de reconstitución inmune (sucede cuando hay una recuperación importante de la inmunidad provocado por el TARV que puede empeorar paradójicamente una infección en curso, en este caso la tuberculosis, por haber una reacción inflamatoria importante). No se aconseja profilaxis anti CMV en VIH (ya sea con antivirales o con Ig). No se aconseja en nuestro país profilaxis primaria con fluconazol para criptococo. En cuanto al tratamiento se realiza una pauta de inducción con anfotericina B + flucitosina seguido de una etapa de mantenimiento con fluconazol como profilaxis secundaria, que se retira si CD4>200 en varias determinaciones. No se realiza profilaxis para Micobacterium avium en nuestro medio pues la frecuencia es baja (2 casos/100 pacientes con CD4<50 en España). Todas estas profilaxis sí aparecen en Harrisons. En resumen las profilaxis primarias que se aconsejan es cotrimoxazol para Pneumocystis y Toxoplasma si menos de 200 CD4. Retirar si se supera esta cifra. Si está indicada la vacunación para el neumococo (X100 de incidencia respecto al paciente sin VIH) pero no para el Haemophilus inluenzae tipo B porque la mayoría de infecciones son por cepas no tipables.

82 NOVEDADES VIH SEGUNDA PARTE Indicaciones de tratamiento antiretroviral (GESIDA febrero 2009): Si síntomas B o C. Si CD4 < 350. Si CD4 entre 350-500 y se dan las siguientes situaciones: Cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tto. Carga viral > 100000 copias (105 copias) CD4 < 14% > 55 años Riesgo cardiovascular importante, nefropatía VIH. Si CD4 > 500 se aconseja diferir el inicio del TARV. No se recomienda iniciar el tto. en fase aguda. Nuevos fármacos para el VIH, los tres ya comercializados y en uso en nuestro país: enfuvirtide (inhibidor de la fusión), raltegravir (inhibidor de la integrasa viral) y maraviroc (inhibidor del correceptor CCR5). Suelen utilizarse en situaciones de fracaso virológico con el tratamiento. Según pautas de recomendación de GESIDA 2009 las pautas de TARV inicial podrían ser (tenofovir/abacavir + emtricitabina/lamivudina + IP (inhibidor de la proteasa). No está indicado interrumpir el tratamiento o utilizar terapia pulsada, en la actualidad. En cuanto al manejo del VIH en la embarazada se aconseja terapia TARV con tres fármacos tenga la carga viral o número de CD4 que tenga. Uno de los fármacos de la triple terapia debe ser zidovudina. En resumen: Si la paciente tiene menos de 1000 copias y está en tratamiento con triple terapia se aconseja parto natural + ZDV durante el parto + ZDV al recién nacido. Si tiene > 1000 copias o no está en triple terapia se aconseja CESÁREA + ZDV durante la cesárea + ZDV al recién nacido. Nuevas recomendaciones del estudio de resistencias (GESIDA 2009): En el momento del diagnóstico. Inicio del TARV. Mujeres embarazadas. En cada fracaso del TARV. Profilaxis post exposición (caso fuente).

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87 PÁGINA 128 (no es una novedad, es que faltaba este virus) POXVIRUS PRODUCE EL MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Se transmite por baños en piscinas o contacto íntimo Pápulas umbilicadas. EN VIH puede exacerbarse con el tratamiento (S. de reconstitución inmune) El diagnóstica se confirma demostrando inclusiones citoplásmicas eosinófilas (cuerpos de Molluscum) Tratamiento de casos diseminados: cidofovir.

88 PÁGINA 139: El tratamiento de elección de la aspergilosis pulmonar necrotizante es el voriconazol En la alérgica se puede dar itraconazol. PÁGINA 146 En Harrison añade ahora las Infecciones por algas. Por si alguien repara en ello, sólo tenéis que saber que el alga que produce infección humana (cutánea, sobre todo) se llama PROTOTHECA.

89 PÁGINA 168 EL tratamiento de elección actual de la Criptosporidiasis es la NITAZOXANIDA. PÁGINA 182 Actualmente la IVERMECTINA ha demostrado ser superior al albendazol en el tratamiento de la estrongiloidiasis.. PÁGINA 196 La causa más frecuente de FOD es la infección, pero si ésta es de varios meses de evolución, la causa más frecuente son las neoplasias.

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91 EFECTOS SECUNDARIOS ANTIBIÓTICOS BETA LACTÁMICOS EN GENERAL HIPERSENSIBILIDAD – COLITIS EFECTO ANTABÚS METRONIDAZOL (MOXALACTAM – CEFAMANDOL) HOMBRE ROJO VANCOMICINA SÍNDROME GRIS DEL RECIÉN NACIDO CLORAMFENICOL HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA TETRACICLINAS CRISIS MIASTENIFORMES AMG PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT MACRÓLIDOS - QUINOLONAS FOLICOPENIA SULFAMIDAS INTERFIEREN CON LOS IMAO LINEZOLID ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA GATIFLOXACINO ROTURA TENDINOSA EN PERSONAS QUE TOMAN CORTICOIDES QUINOLONAS INHIBICIÓN ENZIMÁTICA MACRÓLIDOS

92 MECANISMO DE ACCIÓN GRAMICIDINA FORMA POROS EN LA MEMBRANA CELULAR LINEZOLID SUBUNIDAD 50 S DE LOS RIBOSOMAS. INHIBE SÍNTESIS PROTEICA QUINOLONAS INHIBEN LA DNA GIRASA SULFAMIDAS INHIBEN LA SÍNTESIS DE FÓLICO (PTEROATO SINTETASA) MACRÓLIDOS SUBUNIDAD 50 S METRONIDAZOL ROMPE EL DNA CLINDAMICINA SUBUNIDAD 50 S CLORAMFENICOL 50 S TETRACICLINAS 30 S AMINOGLUCÓSIDOS 30 S. DIFICULTAN LA LECTURA DEL Trna VANCOMICINA INHIBE LA SÍNTESIS DE LA PARED DE LOS GRAM POSITIVOS (MP) BETA LACTÁMICOS INHIBE LA SÍNTESIS DE LA PARED. PFP

93 CLÍNICA – CAUSA – DIAGNÓSTICO - TRATAMIENTO PERITONITIS EN NIÑA CON NEFROSIS LIPOIDEA NEUMOCOCO – CULTIVO LÍQUIDO PERITONEAL - CEFTRIAXONA DIARREA ACUOSA EN INDIA EN UN BROTE EPIDÉMICO VIBRIO – EXAMEN DE HECES (FRESCO O CULTIVO) – TETRACICLINAS E HIDRATACIÓN CAZADOR CON FIEBRE ALTA, ADENOPATÍAS Y CONJUNTIVITIS TULAREMIA – HEMOCULTIVO – TETRACICLINAS CHANCRO DURO INDOLORO CON ADENOPATÍA + ADENOPATÍAS Y LESIONES CUTÁNEAS DESCAMATIVAS EN COLLARETE SÍFILIS – VDRL Y FTA-ABS – PENICILINA ABSCESO INTRAABDOMINAL TRAS PERFORACIÓN INTESTINAL E.COLI + ENTEROBACTERIAS + ANAEROBIOS – ECO – TAC – DRENAJE + CEFTRIAXONA + TOBRAMICINA + METRONIDAZOL DISENTERÍA BACILAR EN NIÑO DE 5 AÑOS SEGUIDA DE SHU SHIGELLA ó COLI – CULTIVO HECES – PCR – CEFTRIAXONA O QUINOLONAS ENDOCARDITIS AGUDA EN USUARIO DE DROGAS PARENTERALES AUREUS – ETT – HEMOCULTIVOS – VANCOMICINA + GENTAMICINA ERITEMA CRÓNICO MIGRATORIO + BLOQUEO CARDIACO BORRELIA – SEROLOGÍA – TETRACICLINAS (+ CORTICOIDES ?) NEUMONÍA EN NIÑO CON ERUPCIÓN TIMPÁNICA AMPOLLOSA MICOPLASMA – RFC – AZITROMICINA URETRITIS Y EPIDIDIMITIS CON EXUDADO PURULENTO GONOCOCO (CHLAMYDIA) – CULTIVO SECRECIONES – CEFTRIAXONA + AZITROMICINA

94 CLÍNICA – CAUSA – DIAGNÓSTICO - TRATAMIENTO BACTERIEMIA EN PACIENTE CON MEDICACIÓN INTRAVENOSA EPIDERMIDIS – HEMOCULTIVO – VANCOMICINA MENINGITIS EN PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN LISTERIA – CULTIVO DE LCR – AMPICILINA (+ CEFOTAXIMA ?) REAGUDIZACIÓN EPOC POR COCO GRAM NEGATIVO MORAXELLA – CULTIVO ESPUTO (NO NECESARIO) – AMOXI-CLAVULÁNICO LINFOGRAULOMA VENÉREO CHLAMYDIA – SEROLOGÍA – PCR – TETRACICLINAS COLITIS TRAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CLOSTRIDIUM – CULTIVO Y DEMOSTRAR TOXINA HECES – VANCOMICINA NEUMONÍA CON CONFUSIÓN, DIARREA, ATAXIA E HIPONATREMIA LEGIONELLA – ANTIGENURIA – TELITROMICINA NEUMONÍA EN NIÑO DE 10 AÑOS CON MUCOVISCIDOSIS PSEUDOMONAS – CULTIVOS – CEFEPIME + AMG ANGIOMATOSIS CUTÁNEO BACILAR EN PACIENTE VIH BARTONELLA HENSELAE – TINCIÓN Ag GANGLIOS – AZITROMICINA FIEBRE + MIALGIAS + CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA LEPTOSPIROSIS – SEROLOGÍA – PENICILINA O TETRACICLINAS GRANULOMA INGUINAL CALYMMATOBACTERIUM – GIEMSA DE SECRECIONES – TETRACICLINAS ABSCESO EPIDURAL ESPINAL AUREUS – RM – CULTIVOS – CLOXACILINA (VANCOMICINA ?) FIEBRE – SUDORACIÓN – SACROILEÍTIS + ORQUIEPIDIDIMITIS BRUCELLA – HEMOCULTIVO – RM – DOXI + ESTREPTOMICINA

95 VECTORES ONCHOCERCA VOLVULUS MOSCA SIMULIUM LOA TÁBANO CHRISOPS WUCHERERIA MOSQUITO CULEX BABESIA IXODES CHAGAS CHINCHE BESUCONA ENFERMEDAD DEL SUEÑO MOSCA TSE TSE LEISHMANIA FLEBOTOMOS PALUDISMO ANOPHELES TRICHOMONAS NO ES… EXACTAMENTE UN VECTOR

96 GUSANITOS Y PROTOZOOS FIEBRE + ADENOPATÍAS + SOMNOLENCIA T.BRUCEI – MELARSOPROL NEFROPATÍA MEMBRANOSA E HIPERTENSIÓN PORTAL ESQUISTOSOMA – PRACICUANTEL DISENTERÍA Y ABSCESO HEPÁTICO AMEBA – METRONIDAZOL LARVA MIGRANS VISCERAL TOXOCARA – DEC MENINGITIS CON EOSINOFILIA ANGIOSTRONGYLUS – CORTICOIDES PICOR NOCTURNO SEXUAL + VESÍCULA Y TÚNEL SARNA – PERMETRINA FIEBRES INTERMITENTES + ENCEFALOPATÍA MALARIA – QUININA + DOXICICLINA PANCITOPENIA + ESPLENOMEGALIA + FIEBRE LEISHMANIA – ANTIMONIALES ABSCESOS CEREBRALES EN SIDA TOXOPLASMA – PIRIMETAMINA – SULFADIACINA DIARREA Y MALABSORCIÓN GIARDIA – METRONIDAZOL COLANGITIS ESCLEROSANTE EN SIDA CRIPTOSPORIDIUM - NITAZOXANIDA

97 HONGOS NEUMONÍA EN SIDA P.JIROVECI (Y MUCHOS MÁS) - COTRIMOXAZOL NEUMONIA EN PACIENTE LEUCÉMICO CON NEUTROPENIA ASPERGILLUS – VORICONAZOL – ANFOTERICINA B ABSCESOS RETINIANOS EN UDVP ENDOFTALMITIS POR CÁNDIDA – ANFOTERICINA B RINOSINUSITIS INVASIVA EN DM MUCORMICOSIS (RHIZOPUS) – ANFOTERICINA B NEUMONÍA CAVITADA CON ERITEMA NODOSO Y FÍSTULAS CUTÁNEAS COCCIDIOIDES – ANFOTERICINA B NEUMONÍA + ADENOPATÍAS + CALCIFICACIONES ESPLÉNICAS HISTOPLASMA – ANFOTERICINA B MENINGITIS EN SIDA CRIPTOCOCO – ANFOTERICINA B ABSCESOS CUTÁNEOS QUE INVADEN HUESO Y DAN OSTEOMIELITIS BLASTOMYCES…ADIVINAS EL TRATAMIENTO?..SÍ: ANFOTERICINA B!!!!