Psiquiatría y Clínica Médica

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1 Psiquiatría y Clínica Médica
Interacciones Psiquiatría y Clínica Médica Dra Emilia E. Suárez Fundopsi 2017

2 Polifarmacia Conseguir mayor efectividad terapéutica lleva a administrar varios medicamentos. Lo que aumenta el riesgo de mayor cantidad de fenómenos adversos por mecanismos de interacción farmacológica. En pacientes con enfermedades psiquiátricas es frecuente por la naturaleza sindrómica de las mismas y por fármacos co-prescriptos por otras patologías. Las interacciones también pueden ocurrir con alimentos, medicamentos para otras enfermedades y por características del paciente (idiosincracia) Mayor probabilidad en pacientes de edad

3 En general el 50% de los pacientes son tratados con varios fármacos que presentan entre ellos márgenes estrechos de seguridad. Los efectos más riesgosos en la asociación con psicofármacos son: de tipo sedante, síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno y prolongación del Q-T. Las interacciones de cuidado con otros fármacos son con: estatinas, bloqueantes de canales de Ca., anticoagulantes, citostáticos, inmunosupresores, anticonceptivos, etc.

4 Interacción Farmacológica
La actividad o el efecto de un fármaco se ven alterados por la presencia o por la acción de otro fármaco. En toda interacción hay por lo menos un fármaco objeto y un fármaco precipitante. En ocasiones ambos fármacos pueden ser precipitantes y objetos a la vez.

5 Interacciones Mayor riesgo entre los fármacos que tienen estrecho márgen entre la CME ( concentración mínima eficaz) y la CMT ( concentración mínima tóxica) La diferencia entre ambas es el intervalo terapéutico Ej: Li y diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora en angiotensina. Se controlan con monitorización de las concentraciones plasmáticas y con la frecuencia con que son administrados.

6 Interacciones Se ha estimado que 1 de cada 200 pacientes hospitalizados sufren una reacción adversa grave por interacción farmacológica farmacodinámica Sus consecuencias son: arritmias, hemorragias, aplasia de médula ósea, hipotensión, hipertensión, depresión del SNC, toxicidad serotoninérgica, alteraciones electrolíticas, convulsiones, hipoglucemias, fallo renal, coma y muerte Otras son las interacciones que interfieren con mecanismos farmacocinéticos produciendo alteraciones en las concentraciones plasmáticas ( toxicidad, nulidad ) (Fuhr U. Inprovement in the handling of drug-drug interactions. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: )

7 Interacciones: mecanismos de acción
Farmacodinámicas: Se llevan a cabo en receptores ( sinergia, potenciación, agonismo parcial, antagonismo, hipersensibilización, desensibilización). Son relativamente previsibles. Suelen ser comunes a los componentes de un mismo grupo químico. Farmacocinéticas: incluyen interacciones a nivel de la absorción, distribución, metabolismo y excreción Al respecto un estudio reciente revela que hasta un 40% de los pacientes consultan por errores en la medicación. El 13% requiere internación y en el 60% se trata de problemas evitables. ( Elliot RA, Lee CY, Beanland C, Vakil K, Goeman D. Medicines management, medication errors and adverse medication events in older people referred to a community nursing sevice: a retrospective observational stydy. Drugs Real World Outcomes 2016; 3: 13-24)

8 Interacción farmacológica
Beneficiosas: diuréticos + hipotensores ritonavir + inhibidores de las proteasas ( aumento de la concentración del antiretroviral) De Riesgo : son las que nos preocupan Variables : dependen de la edad, sexo, polimorfismos genéticos, etc.

9 Interacciones Fármacocinéticas: absorción
Por cambios en el ph gastrointestinal, formación de quelatos ( compuestos no absorbibles), otros. Ej: atezanovir + inhibidores de la bomba de protones. Quelatos : Fe ferroso transformado en férrico impide la absorción de Levodopa, Metildopa, H. Tiroidea, etc. Por alterar la motilidad intestinal: laxantes, antidiarreicos, opiáceos, anticolinérgicos( ATD tricíclicos) Son seguras las combinaciones Omeprazol +FXT y Pantoprazol + Fluvoxamina

10 INTERACCIONES DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Omeprazol: Aumenta la toxicidad de: ciclosporina, fenitoína, diazepam, anticoagulantes orales, antipirina, aminopirina, claritromicina Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol Lansoprazol: Aumenta los niveles de teofilina Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales Pantoprazol: No hay interacciones significativas Rabeprazol: Puede aumentar los niveles de digoxina J Marrero Francés: Interacciiones medicamentosas de los antiulcerosos. Emergencias 2002;14:S14-S18 19- Miyoshi M, et al: A randomized open trial for comparison of proton pumpinhibitors, omeprazole versus rabeprazole, in dual therapy for Helicobacter pylori infection in relation to CYP2C19 genetic polymorphism. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:723-8. 20- Cavuto NJ, Flockhart DA. Effect of omeprazole on teophylline clerance in poor metabolizers of omeprazole. Clin Pharmacol, Ther 1995; 57:215

11 Interacciones Fármacodinámicas: distribución
Los fármacos circulan libres o unidos a proteínas plasmáticas ( albúmina). Sólo es activa la porción libre. La administración de dos o más fármacos con alto grado de unión a proteínas puede causar toxicidad por aumento del fármaco con menor afinidad. Ej: el Ac. Valproico puede desplazar a los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK)

12 Interacciones Fármacodinámicas: metabolismo
La familia del CYP450 es la responsable de la mayoría de las reacciones de oxidación en el hígado y en menor grado en pared intestinal ( mucho menos en riñones, pulmones, cerebro y piel). Se han identificado más de 50 isoenzimas del CYP: 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C10, 2D6, 2E1 y 3A4

13 Metabolización Inhibición enzimática: competitiva ( la más frecuente) y no competitiva Además reversible o no reversible. La segunda requiere nueva síntesis de la enzima ( Claritromicia, Eritromicina). Inducción enzimática: se produce por aumento de la síntesis de enzimas proteicas o por disminución de la degradación proteica de las mismas. El humo del cigarrillo aumenta la síntesis de proteínas del 450 y aumenta por lo tanto el número de sitios disponibles para la biotransformación. Cuanto más sitios, más metabolización del sustrato ( disminuye efectividad o aumentar la toxicidad de metabolitos activos. La inhibición es inmediata, la inducción más tardía.

14 CARACTERÍSTICAS DE LOS CYP
CITOCROMOS 1A2 2C9 2C19 2D6 2E1 3A3/4 Abundancia 15% 20% 5% % 10% % Polimorfismo si si si 14

15 CYP 450 1A2 SUSTRATOS Acetaminofen, aminofilina, cafeína, clozapina, ciclobenzaprina, haloperidol, mirtazapina, olanzapina, procarciniógenos, ripinirole, antidepresivos tricíclicos, teofilina, R-warfarina INHIBIDORES Fluoroquinolones (ciprofloxacina, norfloxacina), cimetidina, jugo de pomelo INDUCTORES Comidas ahumadas, humo de cigarrillos, crucíferas, carbamazepina, omeprazol, ritonavir

16 CYP1A2 Pomalidomide: usada para tratar el mieloma múltiple puede verse inhibido por la Fluvoxamina, con incremento del riesgo de neutropenia y tromboembolismo venoso. Es inducido por humo de tabaco y marihuana, por lo que pueden quitarle eficacia a sustratos como CZP, Duloxetina y Erlotinib ( citostático)

17 CYP 450 2C SUSTRATOS Barbitúricos, celecoxib, diazepam, fluvastatin, glipizide, gliburide, irbesartan, losartan, mefentoína, AINEs, nelfinavir, fenitoína, propanolol, proguanil, inhibidores de la bomba de protones, rosiglitazone, tamoxifeno, tricíclicos terciarios, tolbutamida, tetrahidrocanabinol (THC) S-warfarina INHIBIDORES Efavirenz, fluoxetina, ketoconazole, modafinilo, omeprazol, oxcarbazepina, ritonavir, sertralina INDUCTORES Carbamazepina, fenobarbital, rifampicina

18 CYP2C9 Sus sustratos son: antidiabéticos orales ( sulfonilureas), anticoagulantes orales (Acenocumarol y Enantiómero S de la Warfarina) y varios AINES. Son inductores CBZ, la Hierba de San Juan o Hipérico). Tiene un papel más secundario Metaboliza varios fármacos con intervalo terapéutico estrecho

19 CYP2D6 Identificado en 1991por Muller y colab. como la enzima inhibida por la FXT ( también PRX) y que metaboliza con reacciones de hidroxilación a los ATD tricíclicos. Ya en 1988 Vaugham detectó niveles plasmáticos muy elevados de desipramina y nortriptilina cuando se administraban junto a FXT. Es una enzima polimorfa con más de 75 mutaciones alélicas, codificadas en el cromosoma 22. Sustratos: ATD tricíclicos, IRSS, opiáceos y fármacos cardiovasculares

20 CYP 450 2D6 SUSTRATOS INHIBIDORES
Aripiprazole, atomoxetina, beta-bloqueantes, codeína, debrisoquina, dextrometorfano, diltiazem, donepezilo, ecainida, flecainida, haloperidol, hidroxycodona, lidocaína, metaclopramida, mexilitene, nifedipina, odansetron, oxycodona, tioridazina, propafenona, risperidona, IRSS, tamoxifeno, tioridazina, tricíclicos, tramadol, trazodone, venlafaxina INHIBIDORES Amiodarona, antimalariales, bupropion, duloxetina, fluoxetina, metadona, metoclopramida, moclobemida, nelfinavir, paroxetina, quinidina, ritonavir, sertralina, terbinafina, tricíclicos, yohimbina INDUCTORES Rifampicina, Carbamacepina, embarazo

21 CYP2D6 Su variedad de alelos motiva diferentes respuestas. Se ha determinado 4 fenotipos: 1) ML 2) MI 3) ME 4) MU 10-15% de los europeos son MI; los ME son los más frecuentes. Los MU son el 10-15% de los caucásicos y en los hispanos la prevalencia son los ML. En la población asiática hay prevalencia de MI

22 Pregunta 1

23 Pregunta 2

24 Tamoxifeno Es un profármaco que necesita para ser eficaz metabolizarse a endoxifeno, para ello necesita de la activación del CYP2D6. Por lo tanto fármacos coadministrados como: Bupropion, Clorimipramina, PRX, Duloxetina, FXT, SRT, Fluvoxamina, Clorpromacina, Prometacina, Haloperidol, y Risperidona, disminuyen la conversión a endoxifeno. Según la Amer Society of Clinical Oncology el uso concomitante de FXT, PRX y SRT podría aumentar al doble el riesgo de recurrencia del Ca de mama ( 7,5% al 13,5%) Este efecto no se observó con Citalopram, Escitalopram, VLF, Desvenlafaxina o Milnacipram

25 Depresión y Ca de mama Venlafaxina Milnacipram Mirtazapina
Interacción Interacción Interacción Interacción mínima leve moderada desaconsejada Venlafaxina Milnacipram Fluvoxamina Mirtazapina Escitalopram Sertralina Paroxetina Desvenlafaxina Citalopram Duloxetina Fluoxetina Bupropion Sin embargo los datos son aún controvertidos. La incidencia de depresión en el Ca de mama es de alrededor del 25-50%

26 CYP3A4 30-40% de todas las enzimas. Implicado en el primer paso hepático. Responsable del 30% de la actividad hepática y de la del 70% de la actividad intestinal. Lleva a cabo el 50% de los procesos oxidativos del hígado. Como todas puede ser inducida o inhibida. Inductores potentes ( CBZ, Fenitoína, Hierba de San Juan) en pacientes que toman Amiodarona pueden llevar a fatales arritmias. Por el mismo mecanismo pueden decrecer notablemente niveles de inmunosupresores y quimioterápicos ( Ca. de tiroides y Ca. de mama)

27 CYP 450 3A3/4 SUSTRATOS INHIBIDORES INDUCTORES
Alfentanil, alprazolam, amiodarona, amprenavir, aripiprazole, bromocriptina, buspirona, bloqueantes canales de calcio, carbamazepina, cisapride, clozapina, ciclosporina, diazepam, disopiramida, efavirenz, estradiol, eszopiclona, fentanilo, indinavir, lovastatina, simvastatina, lidocaína, loratadina, metadona, midazolam, nimodipina, pimozida, prednisona, progesterona, propafenona, quetiapina, quinidina, ritonavir, sildenafil, tacrolimus, testosterona, tricíclicos terciarios, triazolam, vardenafil, vinblastina, warfarina, zolpidem, zaleplon, zopiclona, ziprasidona (astemizol, terfenadina) INHIBIDORES Antimicóticos (ketoconazol, itraconazol), bloqueantes canales de calcio, cimetidina, efavirenz, indinavir, fluoxetina (norfluoxetina), jugo de pomelo, antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), verapamil, mibefradil, ritonavir INDUCTORES Carbamazepina, dexametasona, prednisona, efavirenz, modafinilo, nevirapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, ritonavir (crónico), hipérico (Hierba de St.John), topiramato

28 CYP3A4/5 Sus inductores e inhibidores influencian sobre las concentraciones de tetrahidrocannabinol y cannabidiol. Inhiben: antifúngicos: ketoconazol, itraconazol.

29 PENSAR EN INHIBICIÓN FRENTE A:
Antimicóticos (azoles) Antibióticos macrólidos Fluoroquinolonas Antiretrovirales Isoniazida Antimalariales Disulfiram IRSS Fenotiazinas Ácido Valproico Beta-bloqueantes Propafenone Amiodarona Alcohol agudo Cimetidina Quinidina Bloqueantes Ca++ Omeprazol Jugo de Pomelo) Recordar que la risperidona tiene efectos antipsicóticos cuando hay una ocupación del 50-70% en el receptor D2. Una ocupación mayor del 80% produce efectos extrapiramidales. Azoles: miconazolo, ketonazol, fluconazol, itraconazol. Macrólidos: azitromicina, claritromicina, eritromicina. Fluoroquinolonas:  norfloxacina, o y ciprofloxacina (ciriax, norozin) 29

30 PENSAR EN INDUCCIÓN FRENTE A:
Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Primidona Crucíferas Ritonavir Humo del cigarrillo Alcohol crónico Rifampicina Comidas ahumadas Hierba de St.John (Hipérico)

31 Glicoproteina-P (Gp-P)
Es la proteína que transporta a los fármacos dentro de la luz intestinal, con una notable acción cruzada entre distintos fármacos metabolizados por el CYP3A4. Protege al organismo de sustancias tóxicas. Presenta polimorfismos genéticos con acción inductora y/o inhibidora según sus diferentes formas.

32 Gp-P: Glucoproteina P Inhibida por: atorvastatina, azitromicina, carvedilol, ciclosporina, claritromicina, diltiaxen, eritromicina, antifúngicos, progesterona, quinidina, antivirales, simvastatina, duloxetina, paliperidona, jugo de pomelo, te verde, pimienta negra, semillas de uva, valeriana y soja Sus sustratos son: amitriptilina, citalopram, clorpromazina, gabapentina, haloperidol, risperidona, sertralina, doxepina, topiramato, trifluoperazina y venlafaxina

33 Excreción Interacciones menos importantes y menos frecuentes. Son de destacar la interacción con: Amantadina + acidosis urinaria, que aumenta la excreción. La indicación es tomarlos 2hs antes o 3hs después, separando el intervalo de administración entre ambas Memantina + alcalinización urinaria. La Memantina se excreta en un 50% inalterada y la alcalinización puede reducir la eliminación en 7-9 veces. La alcalinización de la orina también disminuye la concentración de salicilatos y reduce la acción del Erlotinib ( anticanceroso) y medicaciones para el HIV.

34 Consecuencia de las interacciones
SSN: por excesiva neurotransmisión serotoninérgica en el SNC y periférico. Se describió por 1ra vez en 1950, en pacientes tratados con Iproniazida (IMAO no selectivo). En los 90 se describió en pacientes tratados con IMAO+Clorimipramina. Síntomas: taquicardia, hipertensión, taquipnea, diaforesis, midriasis, agitación, mioclonías, hiperreflexia y coma. También aumentan el tono serotoninérgico: ciclobenzaprida, dextrometorfano, fentanilo, selegilina, tramadol, anfetaminas, metilfenidato, efedrina, opiáceos, bupropión, IRSS y lizenolid ( efecto IMAO reversible) Su latencia es menor a las 24 hs

35 Arritmias: intervalo Q-T
Su límite es 500 mseg.: Al prolongarse lleva a la arritmia (Torsade de Pointes). Es una complicación rara, difícil de predecir que puede llegar a la fibrilación ventricular y muerte. Es más frecuente en mujeres ( 70%), y en edad avanzada.

36 Torsade de Pointes Cardiopatías congénitas( raras mutaciones genéticas de los canales de K), que pueden ser asíntomáticas y aún con ECG normales. Otras cardiopatías Hipocalemia. Hipomagnesemia.Hipopotasemia Hipotiroidismo Distintas drogas ( que pueden causar ésta alteración o exacerbar la predisposición a ella) En general patognomónica de intoxicación por drogas.

37 Fármacos que alargan el QTc
I Antipsicóticos convencionales : Tioridazina( aún a bajas dosis), Clorpromacina, Pimozida, Droperidol. Antipsicóticos atípicos : ( Ziprasidona más que Olanzapina, Risperidona y Quetiapina) Tricíclicos Litio Sertindole Cisapride (retirado) Terfenadina (retirada) Antiarrítmicos( quinidina, amiodarona, sotolol)

38 Drogas que actúan a nivel del CYP 3A4 y pueden potenciar a fármacos que prolongan el QT
II Hidrato de cloral Antibióticos: eritromicina, claritromicina, azitromicina, ciprofloxacina Otros ATD: nefazodone, fluvoxamina, citalopram Ciclosporina Solifenacina Tetrabencina Amiodarona, Metadona, Ondasentrom Amantadina Ketoconazol, fluconazol, itraconazol Antivirales: ritonavir. Bloqueantes cálcicos: dialtizem. Nicardipina, Indapamida Quinidina Jugo de pomelo

39 Otras consecuencias Bradicardia: por fenómenos atropínicos o dopaminérgicos en unión a antiarrítmicos, betabloqueantes digitálicos e inhibidores de la colinesterasa. Hipotensión: psicofármacos hipotensores con antihipertensivos y AINEs Hipertensión: ATD con aminas vasopresoras simpaticomiméticas: efedrina, epinefrina, fenilefrina, etc. SIADH: ATD, CBZ, OxCBZ

40 Aumento de riesgo hemorrágico: IRSS con estatinas, fibratos, ezetimibe , antagonistas de vit. K y AINEs. Alcohol + estatinas: los pacientes alcohólicos tienen alto riesgo de sufrir miopatías por daño hepático, la más tóxica es la simvastatina que además es la que presenta más interacciones. Son más aconsejables rosuvastatina y ezetimibe. Warfarina + antiepilépticos: riesgo de tromboembolismo por incremento de la metabolización inducida por CBZ, fenitoina, fenobarbital. Colestiramina + doxepina o imipramina: disminución del efecto de la 1ra hasta en un 23% Colestiramina + levotiroxina: inhibición del efecto antitiroideo Colestiramina + valproato: este último la disminuye por descenso de la absorción digestiva, debido a su unión a proteínas. Antiepilépticos + citostáticos: asociación en oligodendriogliomas (92%), astrocitomas (70%) , meningiomas (70%). Inducción e inhibición cruzada. Mejor elegir valproico, gabapentin, lamotrigina y levetiracetam

41 Antidepresivos Tricíclicos con Amiodarona: ambos son sustratos del CYP2D6. La amiodarona inhibe aumentando los niveles de ATD. ATD y Tramadol: aumento de riesgo convulsivo. Tricíclicos + Oxibutinina: potenciación de la actividad anticolinérgica de ésta última. Tricíclicos + Amiodarona: la amiodarona inhibe a la enzima. IMAO + Linezolid: dos de los metabolitos del linezolid se relacionan estructuralmente con la moclobemida. ATD + Quinidina: la quinidina inhibe potentemente al CYP2D6. No se recomienda su asociación. ATD + Clonidina: pueden anular o disminuir el efecto hipotensor, por antagonismo sobre receptores. No se ha observado con Maprotilina ni Mianserina

42 Inhibición de los P 450 Inhibición 1A2 2C19 2D6 3A3/4 Elevada ++++
PAROX FLUO BUPROP Moderada ++ SERTR DULOX SERT Mínima + VLX MIRTAZ DESVEN CITALOP ESCITAL

43 Duloxetina: por inhibir al CYP2D6 puede aumentar el riesgo de toxicidad con Carvedilol, Propanolol, Nebivolol, Codeína, Oxicodona. Reboxetina: su asociación a diuréticos que eliminan K puede llevar a la hipopotasemia, especialmente en ancianos, con dosis altas o tratamientos prolongados. Agomelatina: contraindicada con inhibidores potentes del CYP1A2 ( Fluvoxamina o Ciprofloxacina). La Fluvoxamina puede aumentarla hasta 60 veces. Trazodona: puede aumentar el Q-T Mirtazapina: precaución con Warfarina y Acenocumarol, porque puede aumentarlos en plasma.

44 Antipsicóticos Por antagonismo dopaminérgico pueden inhibir la acción de agonistas dopaminérgicos utilizados en el Parkinson. Por antagonismo colinérgico podrían interferir con inhibidores de la colinesterasa usados en Alzheimer ( Donepecilo, Rivastigmina, Galantamina) produciendo empeoramiento cognitivo, sobre todo con CZP y OLZ Prolongación del Q-T

45 Haloperidol: potentes inhibidores del CYP3A4 pueden llevarlo a niveles tóxicos: Antiácidos, Ketoconazol, Micomazol, Amiodarona, Ciclosporina, Eritromicina, Verapamilo, jugo de pomelo ( furanocumarinas que inhiben a la Gp-P y al P450) CZP + Citotóxicos: aumento de discrasias sanguíneas RSP + Simvastatina: al inhibir la RSP su metabolismo puede más fácilmente producir rabdomiolisis . CZP + CBZ: asociación contraindicada CZP: aumenta sus niveles los antifúngicos y disminuyen su efecto: barbitúricos, rifampicina, hipérico y corticoides

46 Litio Con Amiodarona: hipotensión. Asociación contraindicada.
La asociación con IECA ( Enalapril, Captopril, Imidapril) por aumento del Li., no se recomienda. Los IECA inhiben la producción de Angiotensina y la secreción de Aldosterona, lo que produce la excreción de K, la posterior absorción de K también aumenta la del Li Li + AINEs: disminuyen la excreción del Li. Precaución también con: Indometacina, Ibuprofeno, Diclofenac y Piroxicam. Se recomienda Aspirina. Li + diuréticos: aumento de la toxicidad del Li

47 INTERACCIONES DEL LITIO
Aumento niveles de Litio Diuréticos tiazídicos Inhibidores ECA (captopril, enalapril) Antagonistas angiotensina II (valsartan, losartan) Inhibidores COX-2, AINEs: excepto AAS (ibuprofeno,diclofenac, naproxeno, piroxicam, ácido mefenámico) Tetraciclina, metronidazol Disminución niveles de Litio Aminofilina, teofilina, cafeína Alcalinización urinaria (bicarbonato de sodio, acetazolamida) Diuréticos osmóticos ECA: enzima convertidora de angiotensina. Inibidores de la cicloxigenasa 2: nimesulide, meloxicam y celecoxib. Disminuyen la secreción de aldosterona, aumenta la excreción de sodio y aumenta la reabosorción de litio que compiten a nivel del túbulo proximal Finley PR, Warner MD et al: Clinical relevance of drug interactions with lithium. Clin Pharmacokinet 29: , 1995 47

48 Benzodiacepinas Los Antiácidos disminuyen su absorción, dejar pasar al menos 2 hs. entre unos y otros Diazepam: junto a Digoxina, disminuye la unión de ésta a proteínas por lo que aumenta su concentración Las que sufren metabolismo oxidativo en CYP3A4: (APZ, CNZ, Clorazepato, Diazepam, Flurazepam, Midazolam) están contraindicadas con los inhibidores del CYP3A4 ( Eritromicina, Claritromicina, Fluconazol, Ketoconazol, Cimetidina, Diltiazem,Verapamilo, Ciclosporina, jugo de pomelo). Una alternativa es el uso de Lorazepam Anticonceptivos orales también pueden aumentar niveles de Diazepam por inhibición del CYP2C19 ( vía alternativa)

49 Otros Zolpidem: con Amiodarona puede aumentar el Q-T.
Lanzoprazol: con Levodopa hay dos casos publicados de encefalopatía mioclónica. Boulliard J, Polard E, Colin F, Bentué-Ferrer D, Alain H: Myoclonic Encephalophaty associated with proton pump inhibitors. Revue Neurologique 2004; 160: Antiparkinsonianos+ Analgésicos Opioides: excitación o depresión del SNC, con crisis hipo o hipertensivas Se recomienda evitar la asociación. Rasagilina + ESC: cuadros confusionales. También se recomienda evitar. Rasagilina o Selegilina + Linezolid: peligro de SSN. En Julio del 2011 la FDA alertó sobre este riesgo contraindicando la asociación. Rasagilina y Selegilina son antiparkinsonianos dopaminérgicos con acción IMAO

50 Alzheimer Los Inib. de la Colinesterasa(ICol) antagonizan con los fármacos de acción colinérgica ( fármacos para la incontinencia urinaria, tricíclicos, antihistamínicos, atropinicos, antiparkinsonianos, broncodilatadores atropínicos,) Además los fármacos anticolinérgicos pueden empeorar el déficit cognitivo, por lo tanto éstas combinaciones no son lógicas. Los ICol pueden aumentar bradicardia de los Beta-bloqueantes adrenérgicos ( Digoxina, Amiodarona, Antagonistas de canales de Ca) La asociación de los ICol con Amiodarona, CZP, FXT, Fluvoxamina, Haloperidol, Metadona, PRX, Quinidina, RSP y SRT pueden aumentar los niveles plasmáticos de los 1ros llevando a la toxicidad. Disminuir dosis de ICol Memantina: con Amantadina o Dextrometorfano puede producir cuadro psicótico Donepecilo + Maprotilina: se ha descripto SNM por desequilibrio acetilcolina/dopamina en estriado

51 Antiepilépticos Ac. Valproico: es un inhibidor por eso potencia los efectos de otros fármacos ( antidepresivos, antipsicóticos), también LMT, CBZ y Fenobarbital Aumenta el poder hipoglucemiante de la Glipizida. El Levetiracetam y la Tiagabina no parecen interactuar con los antagonistas de la vit. K (AVK) La SRT aumenta los niveles del Ac. Valproico La Rifampicina induce el metabolismo del Ac. Valproico también CBZ y Lamotrigina. Eritromicina puede aumentar el nivel de CBZ..

52 Ciprofloxacina puede disminuir a la Fenitoína
Los antiepilépticos inductores pueden disminuir el efecto de antiretrovirales Valproato + Topiramato podría producir mayor riesgo de encefalopatía hiperamoniémica Lamotrigina + FXT podria incrementar el riesgo del síndrome de Stevens-Jhonson En general Gabapentin, Pregabalina, Levetiracetam y Vigabatrina se asocian con interacciones poco significativas Anticonceptivos orales pueden bajar las concentraciones de LMT hasta en un 50%, al suspender los anticonceptivos puede darse un “rebrote de LMT”

53 Pregunta 3

54 Plantas Hipérico: 1)su principio activo la hiperforina inhibe la recaptación de NT, puede desencadenar SSR en asociación con ATD. 2) reduce nivel de Digoxina por alterar su absorción intestinal ( hasta en un 25%) 3) puede disminuir el efecto de anticoagulantes por inducción de la Gp-P. No altera efectos del Lorazepam o Lormetazepam

55 Valeriana: puede potenciar efectos sedantes.
Ginko- Biloba: inhibe potentemente al CYPA2, CYP2C y CYP2C19. Ginseng: en general. no presenta contraindicaciones. Aunque se ha descripto aumento del riesgo de sangrado en asociación con Warfarina (antiagregante plaquetario). Kava-kava: produce analgesia, hiporreflexia y sedación, se potencia con opioides y aumenta el efecto dopaminérgico de fenotiacidas

56 Prímula Inhibe 3A4, 2C9, 1A2, 2D6 y2C19 Cúrcuma Inhibe Gp-P Té verde Inhibe Gp-P Pimienta negra Inhibe Gp-P Semillas de uva Inhibe Gp-P Soja Inhibe 1A, 2A6, 2C9, 2C19, 2B6, Gp-P Hipérico Induce 3A4, 2C9, 2C19, 2B6, Gp-P Valeriana Inhibe 2C9 y 2C19

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