DEFICIENCIA DE Fe EN LA INFANCIA

Presentación del tema: "DEFICIENCIA DE Fe EN LA INFANCIA"— Transcripción de la presentación:

1 DEFICIENCIA DE Fe EN LA INFANCIA
Me lo estudie no se cuantas veces a lo largo de años, y todavía me mareo delante de un hemograma F GOBERNA S PEDIATRIA H VEGA BAJA

2 DEFICIENCIA DE FE EN LA INFANCIA
EL Fe ES UNO DE LOS METALES MÁS ABUNDANTES EN LA CORTEZA TERRESTRE, PERO LA FERROPENIA CONSTITUYE UNO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD

3 PREVALENCIA Se estima que el 24.8 % de la POBLACIÓN MUNDIAL (1.680 millones) tiene anemia, en su mayoría por déficit de Fe. En estudios españoles se encuentra que el 9.5% de los lactantes tienen deficiencia de Fe, y el 15% de los adolescentes.

4 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN.
La ferropenia es la deficiencia de Fe corporal, con o sin anemia. La clasificaremos en 1.- Ferropenia latente.- Déficit de los depósitos de reserva. 2.- Ferropenia manifiesta.- Depleción del Fe plasmáticos o circulante. 3.- Anemia ferropénica.- Afectación de la hematopoyesis. La existencia de ANEMIA, viene definida por la OMS por unos valores límite de Hb, que son: a.- Lactantes de 6 m a 5 a: 11 gr.dl (algunos autores lo sitúan en 10.5 gr.dl). b.- Niños de 6 – 11 a: 11.5 gr.dl c.- Niños de 12 – 14 a: 12 gr.dl ¡¡¡LOS VALORES QUE APARECEN EN EL HEMOGRAMA SON LOS DEL ADULTO ¡¡¡

5 REPERCUSIONES CLÍNICAS
La principal función del Fe es fijar el O2 reversiblemente para su transporte o almacenamiento, así como aceptar y liberar electrones para generar fuentes inmediatas de energía. El Fe no solo se encuentra en el grupo HEM (Hb y mioglobina) sino que es vital para múltiples sistemas enzimáticos esenciales para la diferenciación y supervivencia celular en diversos tejidos, entre ellos el tejido nervioso.

6 FERROPENIA Y ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS
Ferropenia severas pueden alterar el desarrollo cognitivo, motor y de conducta. Incluso se ha relacionado con el déficit de atención y con el síndrome de piernas inquietas. Se han publicado abundantes trabajos que relacionan el déficit de Fe con retraso en los hitos del desarrollo y alteraciones del humor, carácter y sociabilidad e incluso rendimiento escolar. LA LESION ESTABLECIDA POR EL DEFICIT DE Fe PUEDE TENER UN CARÁCTER IRREVERSIBLE, aunque es un tema con muchas controversias, ya que estos estudios están sujetos a un sesgo de tipo socioeconómico. PERO………

7 FERROTERAPIA Y RETRASO DEL CRECIMIENTO
Aunque no hay estudios concluyentes hay diversos estudios que han observado un retraso en el crecimiento de peso y talla en LOS NIÑOS SUPLEMENTADOS CON Fe que disponían de depósitos correctos. Esto podría indicar la AUSENCIA DE INOCUIDAD de la ferroterapia en niños sanos (una hipótesis es que competiría por el receptor para su absorción intestinal entre Fe y los METALES DIVALENTES importantes para el crecimiento – COBRE – Y ESPECIALMENTE ZINC).

8 EN CONCLUSIÓN: LOS PROGRAMAS DE SUPLEMENTO DE Fe DEBEN IR DIRIGIDOS A POBLACIONES DE RIESGO Y A LOS QUE HAN DEMOSTRADO UN DEFICIT.

9 METABOLISMO FERRICO. ASPECTOS DE INTERES.
CONTENIDO Y DISTRIBUCION: El 75% del Fe se encuentra en el grupo HEM. El 22% en depósitos de reserva en forma de FERRITINA Y HEMOSIDERINA y un 3% está en SISTEMAS ENZIMATICOS. El Fe circulante (unido a transferrina) constituye solo el 0.1 % del Fe total. (4 mgr) El feto tiene gran avidez por el Fe y lo va acumulando > en el TERCER TRIMESTRE, por lo que al nacer tiene una reserva adecuada. Durante las fases de máximo crecimiento se requiere gran cantidad de Fe

10 REQUERIMIENTOS DE Fe El Fe se absorbe fundamentalmente en el duodeno, y solo lo hace en un 10% del biodisponible. Esta absorción aumenta cuando hay una deficiencia. El mejor absorbido es el Fe hemínico, luego el ferroso y después el férrico.

11 REQUERIMIENTOS DE Fe Hay que destacar la importancia del pH acido para la absorción (CADA VEZ SE RECETAN MÁS ANTIACIDOS E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES). Los FITATOS (CEREALES ENTEROS Y SOJAS) y los TANATOS (TE, CAFÉ, CACAO) disminuyen la absorción de Fe. – Por esto se enriquecen los cereales y las fórmulas de soja.

12 REQUERIMIENTOS DE Fe Se requiere entre 0.5mg – 0.8 mgr de Fe biodisponible diario. El resto hasta los 20 mgr que realmente se necesitan vienen DEL RECICLAJE DE LOS millones de hematíes que se RENUEVAN DIARIAMENTE.

13 La FERROPENIA, es un síndrome que puede deberse a múltiples causas

14 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE Fe
1.- DISMINUCIÓN DE LAS RESERVAS AL NACIMIENTO: a.- Prematuridad. b.- Desnutrición intrauterina. c.- Perdidas prenatales: Transfusión feto – feto o feto materna. Metrorragias del 3º trimestre. d.- Perdidas perinatales: Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Ligadura precoz del cordón.

15 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE Fe
2.- DISMINUCIÓN DEL APORTE. A: Lactantes a.- Lactancia materna exclusiva después del 6º m. b.- Introducción precoz de la leche de vaca entera. c.- Retraso > 6º m de la introducción de alimentación complementaria rica en Fe Hem B: Resto de la infancia a.- Dietas inadecuadas con bajo contenido en Fe Hem b.- Exceso de alimentos ricos en fibratos y tanatos c.- Ingesta excesiva de lácteos (> 500cc / día)

16 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE Fe
3.- DISMINUCIÓN DE LA BIODISPONIBILIDAD PARA SU ABSORCIÓN. a.- Exceso de alimentos ricos en fibratos y tanatos b.- Tratamientos crónicos con inhibidores de la bomba de protones anti H2 4.- INFECCIONES RECURRENTES. 5.- ALTERACIÓN DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL.- Síndromes malabsortivos.

17 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE Fe
6.- PERDIDAS HEMATICAS DIGESTIVAS. a.- Ingesta precoz de leche entera de vaca (< 1 a). b.- Parasitosis intestinales. c.- Reflujo G-E / Hernia de hiato. d.- Intolerancia / alergia a alimentos. e.- Divertículo de Meckel. f.- Pólipos. Neoplasias intestinales. g.- Antiinflamatorios no esteroideos.

18 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE Fe
7.- OTRAS PERDIDAS. a.- Menstruación. b.- Epíxtasis. c.- Pérdidas urinarias.

19 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE Fe
En el niño la más frecuente es la CARENCIA NUTRICIONAL, por aporte insuficiente + las infecciones recurrentes. Este 2º motivo hoy en día es más importante por dos motivos: a.- Van a la guardería desde muy pequeños. b.- Se genera un circulo de retrolimentación entre INFECCIÓN – ANOREXIA – FIEBRE – FERROPENIA

20 DIAGNÓSTICO: La historia clínica completa es fundamental.-
a.- Probable estado Férrico al nacimiento . b.- Tipo y duración de la lactancia. c.- Cronología de la alimentación complementaria. d.- Dieta actual. e.- Patologías. f.- Clínica sugestiva: PALIDEZ, CANSANCIO, ANOREXIA, DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO, IRRITABILIDAD.

21 DOCUMENTACIÓN ANALITICA: Fases de la deficiencia de Fe:
1ª.- DEPLECCIÓN DE LOS DEPOSITOS DE Fe O FERROPENIA LATENTE.- La prueba de oro sería la TINCIÓN DE Fe EN LA MÉDULA ÓSEA, pero será la medición de LA FERRITINA SÉRICA la prueba indicada. Valores por debajo de ng/ml se consideran indicativos de FERROPENIA. Pueden estar elevados en HEPATOPATIAS, NEOPLASIAS Y PROCESOS INFLAMATORIOS O INFECCIOSOS, por lo que en estos casos se considera 30 con el límite. INTENTAREMOS DAR VALORES DE REFERENCIA PEDIATRICOS

22 Fases de la deficiencia de Fe
2ª.- DEPLECCIÓN DE Fe CIRCULANTE O FERROPENIA MANIFIESTA.- Se documenta mediante test indicadores: a.- SIDEREMIA: Tiene tres inconvenientes.- LA FLUCTUACIÓN DIURNA (SUBE POR LA MAÑANA Y BAJA POR LA TARDE). – DESCIENDE EN LOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y/O INFECCIOSOS.- NO ES UN VALOR FIABLE CUANDO EL PACIENTE ESTA CON FERROPENIA. (VALORES POR DEBAJO DE 60 microg/ml SE CONSIDERAN BAJOS).

23 Fases de la deficiencia de Fe
b.- INDICE DE SATUACION DE TRANSFERRINA: Se consideran valores INFERIORES a 15% como indicativos de ferropenia, pero también varían con los procesos inflamatorios y/o infecciosos. c.- CAPACIDAD DE FIJACIÓN TOTAL DE Fe (CFTH): Con valores SUPERIORES A 400 microg/100 ml se considera como indicador de locus libres de transporte de la transferrina por la ferropenia.

24 3ª. - DEPLECCION DE Fe ERITROCITARIO O ANEMIA FERROPÉNICA
3ª.- DEPLECCION DE Fe ERITROCITARIO O ANEMIA FERROPÉNICA.- La ferropenia grave conduce en último término a una hemoglobinización defectuosa y una eritropoyesis anormal que se manifiesta por:

25 a.- DESCENSO DE LA Hb.- Tener en cuenta los valores normales por edades (límite inferior)
9.5 g/dl entre 3 – 6 m. 10.5 g/dl entre 6 m - 2 a. b.- DESCENSO DEL VCM (MICROCITOSIS).- Limites inferiores 74 fl entre 3 – 6 m 70 fl entre 6 m – 2 a 75 fl entre 2 – 6 a.

26 c. - DESCENSO DE LA Hb CORPUSCULAR MEDIA
c.- DESCENSO DE LA Hb CORPUSCULAR MEDIA.- HCM (HIPOCROMIA): Algunos opinan que es el índice más importante (es el reflejo fiel de la disminución de la síntesis de Hb).- Limites inferiores 6 m – 4 a.: 24 (media 28) 5 a. – 10 a.: 25 (media 29) 11 a. – 14 a.: 26 (media 29)

27 d.- ANCHO Ó INDICE DE DISTRIBUCIÓN DE ERITROCITOS (ADE Ó IDE) – Cuantifica el grado de ANISOCITOSIS, que es la convivencia entre hematíes de tamaño normal junto a hematíes microcíticos: > 15 % En las anemias ferropénicas < 14% En normales o si solo tienen ferropenia. Talasemias minor o enfermedades crónicas.

28 El otro día vi un hemograma con >7.000.000 de hematíes
e.- % HIPOCROMOS.- Refleja la disminución de la Hb del hematíes, por lo que un aumento de los hematíes con hemoglobinización deficiente indica ferropenia: Patológico en > 2.5 % También se ven aumentos en las anemias por enfermedades crónicas y en las talasemias, pero se acompañara de aumento del nº de hematíes y descenso del VCM. f.- FROTIS: Veremos microcitosis + hipocromía + eliptocitosis. El otro día vi un hemograma con > de hematíes

29 g. - AUMENTO DE LA PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBRE (PEL)
g.- AUMENTO DE LA PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBRE (PEL).- Hasta valores > 70 micrg/dl en > 5ª a. > 80 en > de 5 a. Es un índice del bloqueo metabólico en la síntesis del Fe Hem por el déficit de Fe. TAMBIÉN SUBE EN LAS INTOXICACIONES POR PLOMO.

30 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con otras anemias microcítica / hipocromas, fundamentalmente TALASEMIAS – INTOXICACION POR PLOMO - ANEMIAS INFLAMATORIAS. Sin olvidar que pueden estar asociadas entre sí. El diagnóstico diferencial con el rasgo talasémico es el que se plantea con más frecuencia. Encontraremos una aumento de las Hb A2 y / o HbF, excepto en los rasgos alfa talasémicos en los que hacemos estudio genético. En estos pacientes encontraremos ERITROCITOSIS junto a la microcitosis e hipocromía. Usaremos en estos casos dos índices

31 Indices a.- INDICE DE MENTZER: Cociente VCM / hematíes en millones.mmc – Un valor igual o inferior a 12 es orientativo de rasgo talasémico. b.- FACTOR DISCRIMINANTE DE ENGLAND: VCM – (Hb x5) hematíes en millones mmc.- Un valor igual o menor de 0 es orientativo de rasgo talasemico

32 CUANDO Y COMO EFECTUAR EL CRIBADO DE LA FERROPENIA.
Es necesario una buena historia clínica y luego una valoración hematológica: HEMOGRAMA – FERRITINA – Fe – IND SATURACION – CAPACIDAD DE FIJACIÓN. El momento idóneo sería: Lactante.- En los pre término o bajo peso entre los m y en los a término y de peso adecuado, a los 9 – 12 m Adolescentes.- En el estirón puberal y / o menarquia A cualquier edad en la población con factores de riesgo.

33 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
Se basa en el conocimiento y manejo adecuado de la nutrición. La lactancia materna durante los 6 primeros m es la mejor prevención dado la alta biodisponibilidad del Fe en la leche materna. Recordar que no se considera adecuado dar leche entera de vaca antes del año de vida, por su insuficiente aporte de Fe y su repercusión intestinal. Recomendaciones para la leche de inicio: 0.3 – 1.3 mg Fe elemental /100 Kcal Recomendaciones para la fórmula de continuación: 1 – 1.7 mgr. / 100 Kcal Recomendación para las fórmulas de soja: 0.45 – 2 mgr / 100 Kcal.

34 Un aspecto importante es la introducción de la alimentación complementaria, que la ESPGHAN sitúa entre las semanas 17 – 26 de vida. Se ha demostrado que la provisión de Fe (sulfato ferroso, 7 mg / día) enriqueciendo los cereales entre los 4 – 9 m es igual de eficaz que el Fe medicinal en los lactantes alimentados con leche materna.

35 En el caso de los pretérmino y bajo peso se recomienda la administración preventiva de Fe medicinal hasta el año de vida o hasta que se introduce la complementaria. DOSIS: En niños de peso < al nacimiento: 4 mgr.Kg.día En niños de – gr: 3 mgr.Kg.día. En niños entre – 2.500: 2 mgr.Kg.día. >2.500: 1 mgr.Kg.día. NO SOBREPASAR EN NINGUNO DE ELLOS LOS 15 mgr/ día.

36 Otro grupo de riesgo son los adolescentes, > las niñas que ya menstruan.
Es un periodo de máximo crecimiento

37 CONTENIDO EN Fe (mg/100gr) DE ALGUNOS ALIMENTOS
GRUPO ALIMENTO Fe (mgr/100gr LACTEOS LECHE DE VACA 0.1 YOGUR 0-0.1 QUESO MANCHEGO HUEVO ENTERO 2.2 YEMA 8 CLARA CARNES TERNERA MAGRA 2.1 CHULETA CORDERO 3.20 CABALLO 7 PECHUGA POLLO 1.5 VERDURAS Y LEGUMBRES ACELGAS 3 ESPINACAS 2.4 GARBANZOS 6.8 JUDIAS 6.2 LENTEJAS 8.2 PESCADOS Y MARISCOS MEJILLÓN 4.5 BESUGO 0.8 SARDINA EN ACEITE 2.9 CALAMARES 1.7 MERLUZA 1.1 LENGUADO 0.7 MERO 0.9

38   TRATAMIENTO Lo primero es corregir las causas, ya que si no fracasaremos o solo habrá una mejoría temporal. O sea hay que hacer un buen diagnóstico etiológico y suprimir los factores desencadenantes. Hay que establecer una dieta rica en Fe. Eliminar los factores que disminuyen la absorción de fe: Hipo/acloridia – leche de vaca – oxalatos – fibra – Ca – fosfatos – fitatos – tanatos. Administrar los elementos que favorecen la absorción: Vit C – pH acido – carne – pescado – azucares – aminoácidos.

39 ELECCION DEL PREPARADO
ELEGIR SEGÚN ESTOS CRITERIOS: A.-EL DE MAYOR EFICACIA. B.- EL MAS ECONOMICO C.- PRESENTACION ADECUADA A LA EDAD. QUE NO CONTENGA ELEMENTOS QUE PUEDAN SER PERJUDICIALES EN CASOS DE ALERGIA O INTOLERANCIA A LECHE DE VACA ( FERPLEX, LACTOFERRINA, FERROCUR) O PROTEINAS DEL HUEVO (FERROPROTINA, KILOR)

40 ELECCION DEL PREPARADO Y TIEMPO DE DURACION
A.- FERROTERAPIA ORAL: Las sales ferrosas son las más eficaces (>sulfato ferrosos). Mejor tomarla en ayunas por la mañana + Vit C. Las sales férricas se toman con alimentos, y se toleran mejor. Recomendamos cepillado y enjuague de dientes tras la ingesta para evitar el teñido de los dientes. También recordar que algunos compuestos contiene caseína y ovoalbúmina POSOLOGÍA: 3 -5 mgr.Kg de Fe elemental durante 3 -5 m. en función de la gravedad y de la respuesta.

41 COMPUESTO (SALES FERROSAS) PREPARADO COMERCIAL PRESENTACION FE ELEMENTAL PRECIO PRECIO POR mg LACTATO FERROSO CROMATOMBIC FERRO VIALES 30 ml 30 viales 30 mgr 4.71 0.5 GLICINA SULFATO FERROSO FERBISOL CAPSULAS 50 100 mgr 13.57 0.2 FERROSANOL GLUTAFERRO GOTAS 25 ml 3.12 0.4 FERINSOL GOTAS 30 ml 25 mgr 7.4 0.9 LUCONATO FERROSO LOSFERRON COM EFERVESCENTES 80 14.33 0.6 SULFATO FERROSO TARDYFERON GRAGEAS 30 2.87 0.1 FEROGRA DUMET COMPRIMIDOS 30 105 2.89

42 COMPUESTO (SALES FERRICAS) PREPARADO COMERCIAL PRESENTACION FE ELEMENTAL PRECIO PRECIO POR mg FERROCOLINATO PONDERTONIC NIÑOS SOBRES 20 56 5.23 0.5 FERRIMANITOL OVOALBUMNA FERROPROTINA AMPOLLAS 20 6.65 1.1 SOBRES 30 40 14.36 1.2 KILOR PROTEIN SUCCINILATO FERRICO FERPLEX VIALES 30 15.66 1.3 LACTOFERRINA 14.52 FERROCUR VIALES 20 12.63 1.6

43 En 1 -2 semanas hay respuesta reticulocitaria y mejoría clínica, y al mes aumento de Hb de 1 gr/dl y a los 2 -3 m se corrige la anemia, y en dos meses más se rellenan los depósitos.

44 B. - FERROTERAPIA I. V. Indicaciones mu restringidas
B.- FERROTERAPIA I.V. Indicaciones mu restringidas .malabsorción –anemia grave – intolerancia al Fe oral –falta de cumplimiento. Efectos adversos potenciales: Anafilaxia – fiebre – artralgias – cefalea – mareo – sabor metálico – diarrea. Hay dos preparados: 1.- Fe carboximaltosa (dextriferron): FERINJET 2.- Hidroxido férrico sacarosa: VENOFER.

45 EL NIÑO QUE NO RESPONDE O RECAE
1.- Revisar el cumplimiento 2.- Presencia de factores que disminuyen la absorción. 3.- Corregir la dieta. 4.- Revisar el diagnóstico

46 TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
Indicado muy excepcionalmente, con alteración hemodinámica y Hb entre 5 -6 gr.dl Como suele ser una problema subagudo o crónico, hacer administraciones de fracciones de 5 ml.Kg para no inducir sobrecargas hemodinámica.