MANEJO QUIRURGICO DE LESIONES URETERALES IATROGÉNICAS

Presentación del tema: "MANEJO QUIRURGICO DE LESIONES URETERALES IATROGÉNICAS"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO QUIRURGICO DE LESIONES URETERALES IATROGÉNICAS
ANDRÉS FELIPE CHICA GONZALEZ. RESIDENTE UROLOGIA UNIVERSIDAD CES.

2 ANATOMIA Estructura tubular, móvil, pequeña.
Longitud aprox de 20 a 30 cm. Del Riñon a la Vejiga En su recorrido por el retroperitoneo se relaciona con las siguientes estructuras: Anterior: Ureter derecho: Íleon terminal, ciego, apéndice, colon ascendente. Ureter izquierdo: Colon descendente y sigmoides. Mujer: pelvis: UTERO y arterias uterinas. Posterior: MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR-----Musculo Psoas./Cruza por delante de los vasos Iliacos. /Desemboca en la vejiga. -Cualquier lesión de las estructuras relacionadas con el ureter nos debe hacer sospechar lesión de esta estructura

3 IRRIGACIÓN El ureter se compone de 3 capas: Mucosa/ muscular y adventicia que es donde discurren las arteriolas fundamentales en la Irrigación LA IRRIGACIÓN DEL URETER ESTA DADA SEGÚN LAS ESTRUCTURAS VASCULARES CON LAS QUE SE RELACIONA EN SU RECORRIDO, ASI: EN LA PARTE SUPERIOR RECIBE RAMAS DE LA ARTERIA RENAL, DE LA GONADAL Y DE LA AORTA. EN LA PARTE MEDIA DE LA ILIACA COMÚN. EN LA PARTE INFERIOR DE LA ILIACA INTERNA, VESICAL SUPERIOR E INFERIOR, DE LA UTERINA EN LA MUJER, DE LA RECTAL MEDIA Y DE LA VAGINAL.

4 GENERALIDADES Su lesión es difícil de identificar
Asociado a lesiones de otros órganos en trauma abdominal Trauma Iatrogénico principal causa Hay múltiples reportes en la literatura que expresan dificultad para identificar la lesión En el contexto de trauma abdominal generalmente esta asociada a lesión de otros órganos A pesar de ello el trauma Iatrogénico continua siendo la principal causa de lesión ureteral Motivo por el cual se escogió esta charla

5 1 a 2.5% de todas las lesiones traumáticas del tracto urinario
Trauma penetrante 2 a 3% 25% trauma cerrado Ureter superior Aceleración-Desaceleración Ppalmente Iatrogénico En esta revisión del las clínicas de norteamerica hacen referencia a la baja incidencia de la lesión ureteral correspondiente a 1 a 2.5% protegidos de lesiones por su pequeño tamaño, la movilidad y las vértebras adyacentes, pelvis ósea y los músculos. -Equivale al 2 a 3 % del trauma penetrante principalmente por proyectil arma de fuego. -Trauma cerrado: 1 causa accidentes de transito. (varia entre las distintas series pero hay predominio a nivel del ureter superior) Aceleración-Desaceleración: ocasiona arrancamiento de la pelvis del ureter. /Principalmente en los niños. Pero sin duda alguna el trauma Iatrogénico continua siendo la causa principal de lesión ureteral. Urol Clin N Am 33 (2006) 55–66

6 75% lesiones iatrogénicas 80% lesiones intraoperatorias
73% Ginecológico 14% Cirugía General 14% Urológico 13% tercio proximal 13% tercio medio 74% tercio inferior En un consenso entre un grupo de expertos de distintas universidades de estados unidos sobre trauma genitourinario se realizo un análisis basado en la evidencia llegando a las siguientes conclusiones. El trauma ureteral iatrogénico es la principal causa de lesión ureteral (mencionar los porcentajes) Recalcar que la lesión principal es del ureter inferior o pélvico B J U I N T E R N A T I O N A L | 9 4 , – |

7 LESIONES IATROGÉNICAS
Cirugía Abierta Laparoscópica Endoscópica Robótica Ligadura intraoperatoria. Incisión y transección. Avulsión. Devascularización. Calor (electrocauterio). Frio (crioablación). Puede estar asociado a cirugia abierta, laparoscópica, endoscópica o robotica PUEDE RESULTAR DE DIVERSOS MECANISMOS. (mencionar los distintos tipos de lesión) B J U I N T E R N A T I O N A L | 9 4 , – 2 8 9

8 INCIDENCIA LAS GUIAS EUROPEAS MENCIONAN: ----El grupo con mas lesiones son los ginecólogos. (Mejoraron las tasas de diagnóstico al realizar cistoscopia intraoperatoria hasta en 5 veces) ---Operaciones colorrectales, especialmente resección abdominoperineal y resección anterior baja ---A nivel endoscópico la principal lesión al realizar ureteroscopia es abrasión de la mucosa ---Con respecto a la prostatectomia radical se observa un procentaje mayor en abierta que en minimamente invasiva ---Trauma iatrogénico urológico ha disminuido en los últimos 20 años (mejoría técnica, instrumentos y experiencia) DISMINUCIÓN EN LA INCIDENCIA DE LESIÓN URETERAL IATROGENICA ASOCIADO A: MEJORIA EN LAS TECNICAS QUIRURGICAS, HABILIDAD Y AVANCES EN LA INSTRUMENTACIÓN. Guidelines in urologic trauma. European Association of Urology 2015

9 Pacientes tratados por lesiones ureterales en 1.986-2006
ESTE ARTICULO RETROSPECTIVO DEL JOURNAL DE UROLOGIA Y NEFROLOGIA ESCANDINAVO SE HACE REFERENCIA A LAS LESIONES IATROGENICAS LAPAROSCÓPICAS COMO LA PRIMERA CAUSA DE LESIÓN URETERAL. NOTESE LA INCIDENCIA EN AUMENTO ESPECIALMENTE EN CIRUGIA GINECOLÓGICA HASTA EL 2006 AUNQUE LO REPORTADO EN LAS GUIAS EUROPEAS del 2015 ES CON TENDENCIA HACIA LA MEJORIA POR (mejoría técnica, instrumentos y experiencia) Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2008; 42:

10 Cirugía pélvica previa
Malignidad avanzada Cirugía pélvica previa Irradiación Diverticulitis Endometriosis Anormalidades anatómicas Hemorragia mayor En esta revisión en las clínicas de cirugía colorectal del 2010 se expusieron los siguientes factores de riesgo para lesionar el ureter. -CONDICIONES QUE ALTERAN ANATOMIA NORMAL. Tienen mayor riesgo de lesión ureteral durante el procedimiento quirurgico Clinics in Colon and Rectal Surgery 2010; 23(2): 

11 N: 359 pacientes Marzo 2010-sep2011
Prospectivo OBJETIVO: Realizar clasificación de lesión ureteral endoscópica iatrogénica N: 359 pacientes Marzo 2010-sep2011 Uretero flexible con camisa 12/14 Fr (Fluoroscopia) Lesiones de bajo grado 86.6 % EN ESTE ESTUDIO PROSPECTIVO DEL JOURNAL DE UROLOGIA SE BUSCO REALIZAR UNA CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ENDOSCÓPICAS YA QUE SOLO SE TENIA UNA CLASIFICACIÓN DE LESIONES URETERALES ASOCIADAS A TRAUMA. LA MAYORIA FUERON LESIONES DE BAJO GRADO La camisa mide14Fr y el (ureter 9 a 10 Fr) 35 cm The journal of urology® vol. 189, , february 2013

12 CLASIFICACIÓN DE LESIÓN ENDOSCÓPICA
GRADO 0: No lesión o petequias en mucosa. GRADO 1: Erosión de la mucosa o Flap de mucosa sin músculo. GRADO 2: Mucosa + músculo sin adventicia GRADO 3: Lesión incluye adventicia (grasa periureteral) GRADO 4: avulsión total con rotura completa de la continuidad ureteral. BAJO GRADO SON 0 Y 1 GRADO MAYOR SON 2,3,4 The Journal Of Urology® Vol. 189, , February 2013

13 MANEJO GRADO 0-1: JJ durante 1 a 2 semanas GRADO 2-4:
SEGUIMIENTO: US a los 1 a 3 meses después del retiro. DUDA: TAC En cuanto al manejo las de bajo grado se manejan con jj por 1 a 2 semanas y las de alto grado por 3 a 6 semanas Seguimiento luego de retiro de jj: con Eco entre la primera y la 3 semana o Tac en caso de alguna duda. The Journal Of Urology® Vol. 189, , February 2013

14 ORP: 1.5% LRP: 0.2% (p: 0.02) RALP:0.1%(p:0.012)
EN este metanalisis del European Urology se realiza una comparación entre cirugia abierta, laparoscópica y robotica para manejo de prostatectomia radical encontrando mayor incidencia de lesión ureteral en prostatectomia abierta con respecto a laparoscópica y robótica con resultados estadísticamente significativos ORP: 1.5% LRP: 0.2% (p: 0.02) RALP:0.1%(p:0.012)

15 Linfadenectomía ampliada
Serie mas grande N: 6442 enero de 2001 a junio de 5 cirujanos mas de 1000 proced. Ca de próstata clínicamente localizado Da Vinci Surgical System Abordaje transperitoneal 3 lesiones ureterales identificadas POP FACTORES DE RIESGO Cirugías previas Riñon en fosa renal Linfadenectomía ampliada Disección del cuello vesical y anastomosis debido a proximidad Disección de vesículas seminales En este articulo del Journal de Endourología del 2014 se busco evaluar las lesiones ureterales durante la prostatectomía radical con robot en 6442 Ptes entre enero de 2001 a junio de Los cirujanos participantes tenían mas de 1000 prostatectomias robóticas en su experiencia personal. Se realizo por medio de Da Vinci y con un abordaje Transperitoneal. Se reportaron en total 3 lesiones en el POP los cuales requirireron reintervención en forma exitosa. (Ureteroneocistostomia en 2 y Transureteroureterostomia 1 con evolución exitosa). El estudio concluye que : En estos Ptes se logro identificar factores de riesgo que pudieron contribuir con mayor probabilidad de lesión: (mencionar los del cuadro verde y decir que los 3 primeros fueron por antecedentes previos y los otros por procedimientos asociados a prostatectomia) -Doble j en casos seleccionados o próstatas muy grandes o lóbulo medio agrandado. -No abogamos por la colocación preoperatoria de rutina de catéteres ureterales, aunque puede haber algunos casos en los que esto sería de gran ayuda. -Los factores de riesgo incluyen: Cirugías previas (resección de la próstata), trasplante renal, extensa adhesiolisis, la irradiación pélvica previa, difícil posterior disección, próstatas grandes o con lóbulo medio alargado. journal of endourology volume 28, number 3, march 2014

16 DIAGNOSTICO Alta sospecha de lesión. Cirugía reciente en proximidades.
Diagnostico tardío generalmente. ---Es difícil por lo que hay que tener alta sospecha de lesión. ---Cirugía reciente en proximidades del ureter. ---Resección a nivel abdominopélvico con sangrado profuso ---histerectomía cuando ligan la arteria uterina o ovárica. La literatura en su mayoría de revisiones manifiesta que la lesión ureteral generalmente se diagnóstica en forma tardía.

17 MANEJO

18 ¿SE PUEDE PREVENIR EL TRAUMA IATROGÉNICO?

19 Ayuda en la visualización y palpación del ureter
Retrospectivo Uso de Stent e Indicaciones Archivos nacionales USA INCLUSIÓN: Colectomía segmentaria laparoscópica Resección anterior baja Proctectomía 42311 casos (1795 Ptes stent) (4.2%) PTES CON DOBLE J Enfermedad diverticular Posibilidad de resección radical RT reciente QUE DICEN LOS CIRUJANOS Hay pocos estudios de uso de stent ureteral en cirugía colorectal Objetivo: evaluar utilidad del uso de stent en cirugia colorectal laparoscópica -De los casos 1795 Ptes se sometieron a stent ureteral. Se decidio colocar stent por las siguientes causas: enfermedad diverticular, posibilidad de resección radical o antecedente de Rt previa -Mencionar las conclusiones. Conclusión: Ayuda en la visualización y palpación del ureter Aumenta tiempo intraoperatorio Aumenta estancia hospitalaria (P <0,001) No hubo diferencias significativas en la morbilidad o la mortalidad Journal of surgical research 190 (2014) 98 e103

20 N: 1583 Ptes (2 brazos) Estudio randomizado aleatorio
Eficacia de stent profiláctico y complicaciones Principales operaciones ginecológicas (enero de 1996 y diciembre de 2007) N: 1583 Ptes (2 brazos) 19 lesiones con catéter 17 lesiones sin catéter (p = 0,774) no significativa entre ambos grupos QUE DICEN LOS GINECOLOGOS El siguiente estudio aleatorio randomizado del journal internacional de uroginecologia del 2009 se realizo para mostrar la eficacia del cateterismo ureteral preoperatorio como medida profiláctica para evitar lesiones ureterales y las complicaciones relacionadas. -De los 1583 Ptes se aleatorizaron en 2 grupos 1 con stent y otro sin stent. se registraron 19 lesiones con catéter y 17 sin catéter sin diferencia significativa entre ambos grupos. Stent: Altera ubicación y disminuye flexibilidad ureter. Conclusión: Altera ubicación y disminuye flexibilidad ureteral No eliminó las lesiones ureterales No debe suplantar a las técnicas quirúrgica meticulosa y la visualización directa de los uréteres durante la cirugía ginecológica. Altos costos Internacional Urogynecology Journal, June 2009, Volume 20, 

21 Doble j previo a uretero flexible: 169Ptes
N: 359 Ptes Doble j previo a uretero flexible: 169Ptes Predictor mas significativo de lesiones graves: Falta de JJ Previo cirugía intrarrenal (p 0,0001). JJ vs. No JJ disminución riesgo de lesiones graves por 7 veces. QUE DICEN LOS UROLOGOS Por el contrario en el estudio del jornal de urología sobre lesión endoscópica mencionado anteriormente hacen referencia a la importancia del doble j. -n: 359 Ptes -169 catéter jj previo a cirugía (uretero flexible) The Journal Of Urology® Vol. 189, , February 2013

22 Depende de la identificación visual de los uréteres
Disección intraoperatoria cuidadosa JJ facilita detectar lesión No previene lesión Poco rentable En el consenso se llego a la conclusión de que( mencionar lo que dice en la diapositiva) No hay una directriz absoluta sobre la utilización de doble j; unos dicen que si y otros que no. B J U I N T E R N A T I O N A L | 9 4 , – 2 8 9

23 Faltan mas estudios prospectivos para recomendarla de rutina
Se menciona la cistoscopia intraoperatoria como herramienta utilizada por ginecólogos que ha ayudado en la detección temprana de lesiones ureterales Faltan mas estudios prospectivos para recomendarla de rutina Los ginecólogos han disminuido la tasa de lesiones ureterales realizando cistoscopia intraoperatoria para detectar lesiones tempranas aunque aun no se recomienda rutinariamente ya que faltan mas estudios. Obstet Gynecol 2006 Jun;107(6):

24 EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
Inspección ureteral: Contusión, laceración, aspecto, viabilidad. Estudio con colorante. Pielografia retrograda. -Se debe realizar inspección del ureter para valorar contusión, laceración, aspecto y viabilidad. - Métodos intraoperatorios para asegurar la integridad ureteral incluyen: -infusión de índigo carmín o azul de metileno con furosemida por vía intravenosa IV O directo a la pelvis o retrogrado por medio de cistoscopio para evaluar las fugas. SI HAY EVIDENCIA DE EXTRAVASACIÓN DE CONTRASTE, COLORANTE O ORINA CONFIRMA LESIÓN URETERAL. La viabilidad del ureter puede estar comprometida si esta: Oscuro, decolorado, carente de llenado capilar, borde ureter sin sangrado. Inserción de un stent ureteral esta indicado si hay sospecha de daño ureteral o si la transección del cuello de la vejiga se encuentra en una proximidad muy cercana a los orificios.

25 RECONOCIMIENTO INMEDIATO
Lesión intraoperatoria por aplastamiento o Contusión ureteral Remover objeto Colocar catéter doble j Reparación Primaria 1-Remover: clamp, sutura, grapa, clip, etc. 2-Doble j si lesión mínima y ureter viable. 3-Reparación quirúrgica: si LESIÓN EXTENSA O EL URETER NO ES VIABLE. (debridar, anastomosis sobre un catéter doble j, colocar dren retroperitoneal) Doble j:-Proporciona canalización y disminuye el riesgo de estenosis. En caso de no derivar con doble j se puede derivar con nefrostomia. Identificación temprana de lesiones pequeñas Puede ser susceptibles de colocación de stent ureteral, la reparación primaria con UreteroNeoCistostomia o UreteroUreterotomia para lesiones más grandes. Si la lesión ureteral ocurre, la identificación intraoperatoria y reparación temprana Reduce la morbilidad postoperatoria y puede obviar la necesidad de procedimientos adicionales o fracaso quirúrgico. -Cateter doble j por 4 a 6 semanas. -Imagen de sgto luego de retiro de catéter.

26 DIAGNOSTICO TARDIO Dolor en flanco o abdominal persistente.
Masa en flanco. Íleo Prolongado. Obstrucción tracto urinario superior o Hidronefrosis. Elevación de Cr y BUN. Dren con alto debito. Salida de liquido por la vagina Fistula PUEDE PRESENTARSE CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SINTOMAS POP: -----Antes de reparar se recomienda realizar valoración radiológica para mirar extensión, longitud, valorar ureter contralateral y una posible lesión inadvertida de la vejiga asi como la función renal B J U I N T E R N A T I O N A L | 9 4 , – 2 8 9

27 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Urografía Intravenosa. TAC abdominopélvico contrastado. Urotomografia. Verificar: Obstrucción anatómica -Urografia IV: inyección de contraste a 2.2 ml/kg con un máximo de 150 ml seguido por tomas seriadas los siguientes 2 a 10 minutos. (ONE SHOT) NEGATIVA EN 60% DE LOS CASOS. TAC: el método mas exacto con imágenes tardías. Para identificar la lesión. (EXTRAVASACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE) Urotomografia: visualiza anatomía e identifica urinoma, indicar también sus relaciones con los órganos adyacentes - La ecografía: hidronefrosis.

28 PIELOGRAFIA RETROGRADA
---Pielo retrograda: procedimiento con mas exactitud para evaluar grado, localización y extensión de la lesión ureteral (si no se logra confirmar con tac o urografía ) ---Pielografia RETROGRADA: es el estudio de elección si se tiene alta sospecha diagnóstica. ---La Pielografia anterógrada podría también ser útil.

29 RENOGRAMA DIURETICO Se requiere Para la confirmación de la obstrucción funcional Determina función renal (riñon funcional)

30 HALLAZGOS QUE DEBEN HACER SOSPECHAR
Dilatación ureteral. Desviación del ureter. Visualización incompleta del ureter. Retraso o ausencia nefrográfica. Extravasación de orina. HALLAZGOS QUE DEBEN HACER SOSPECHAR LESIÓN URETERAL.

31 COMPLICACIONES Urinoma Absceso Estenosis ureteral Fistula urinaria
Perdida de la función renal El DIAGNOSTICO TAMBIEN SE PUEDE REALIZAR YA CUANDO EL PACIENTE PRESENTA UNA CLINICA ASOCIADA A LAS COMPLICACIONES POR LA LESIÓN. NO RECONOCIDAS O MAL MANEJADAS. IMAGEN: LIGADURA ACCIDENTAL DEL 1/3 INFERIOR DE AMBOS URETERES. (SE APRECIA DILATACIÓNMARCADA DEL TERCIO PROXIMAL La mayoría son complicaciones IIIB segun la escala de clavien-Dindo y requerirán manejo quirurgico con anestesia general

32 RECONOCIMIENTO TARDIO
Usualmente estrechez ureteral. Manejo: Nefrostomia percutanea. Catéter doble j por vía anterógrada o retrograda. Dren percutáneo. La vía retrograda generalmente no es exitosa por la estenosis por lo que es necesario nefrostomia y Pielografia anterograda Se programa para intervención quirúrgica (cirugía reconstructiva) aprox a los 3 meses. (similar a uretra) Prótesis endoureteral Doble J [14 , 15] En primer lugar, un hilo-guía debe atravesar la estenosis bajo control radioscópico. Esta guía se utiliza a continuación para colocar una sonda mono o doble J de calibre 6-7 F. Esta técnica presenta como principal inconveniente la necesidad de cambiar con regularidad la sonda Sonda de nefrostomía [16] ---Es posible independientemente del nivel de la estenosis ---estenosis infranqueable ---Pacientes cuyo estado general no permite considerar el tratamiento quirúrgico. ---tratamiento de urgencia que se utiliza en primera instancia en caso de sepsis debida a retención de orina purulenta proximal al obstáculo. ---Permite eliminar la obstrucción de forma definitiva, pero requiere cambios regulares de la sonda ---En los casos en los que se presentan concomitantemente lesiones de la pelvis renal o del uréter proximal con lesiones intestinales

33 URETER PROXIMAL Y MEDIO

34 URETEROURETEROSTOMIA
Anastomosis primaria del ureter lesionado. Generalmente en lesiones del tercio medio y superior que sean menores de 3 cm. (lesiones cortas) Ideal cuan se identifica lesión en forma inmediata Preserva integridad de la vejiga y mecanismo antireflujo natural Ideal para lesión inmediata pero también se podría en lesiones tardías cortas. Podría ser necesario movilizar el riñon para disminuir el defecto y evitar una anastomosis con tensión ( Requiere nefropexia) gana 4 cm (hacia cuadrado lumbar o psoas)

35 URETEROURETEROSTOMIA
Laparotomia supra e infraumbilical Movilización intestinal por medio de LINEA DE TOLD 1-Disección en sentido proximal y distal para liberar adherencias, preservando Adventicia. 2-Desbridamiento y resección de tejido no viable. 3-Espatulación de ambos cabos (anterior y posterior respectivamente) 10 a 15 mm (evita estrechamiento) 4-Sutura absorbible sintética 4-0 o 5-0 (vicryl o PDS) desde el vértice al lado opuesto y asi con el otro cabo. (como se observa en la figura) Se trae la sutura posterior hacia anterior para colocar los puntos posteriores 5-Se colocan puntos separados. 6-Se deja catéter doble j ANTES DE CERRAR EL URETER por 6 semanas (paso de guía previa para pasar cateter) 7-Se protege la sutura con epiplón si es posible. 8-Se deja dren

36 Tiempo entre lesión y reparación:
Retrospectivo N: 9 mujeres Edad media: 49 años Ureteroureterostomia entre 1998 y 2002 Lesión por procedimiento ginecológico o QX general Reparación y JJ Lesiones menores de 3 cm Tiempo entre lesión y reparación: 10 días a 21 semanas Pielografia retrograda demostro permeabiliadad en todos los pacientes La hidronefrosis desaparecio después de la cirugía Es bien sabido que las tasas de éxito luego de una reparación primaria con Ureteroureterostomia luego de reconocer tempranamente la lesión son altas sobre todo en tercio medio y superior pero en tercio inferior generalmente se realiza Ureteroneocistostomia. En el siguiente articulo se busco identificar si realmente tiene algún beneficio realizar Ureteroureterostomia en tercio inferior luego de una lesión iatrogénica en el POP. Ventajas con respecto a la Ureteroneocistostomia: Preserva integridad de la vejiga y mecanismo antireflujo natural. No complicaciones en un periodo de sgto de 33.7 meses UROLOGY 67: 237–241, 2006.

37 TRANSURETEROURETEROSTOMIA
Descrito por primera vez en humanos en 1935 Cuando no es factible realizar otros procedimientos menos complejos INDICACIONES: Insuficiente ureter pélvico Vejiga pequeña o irradiada. Lesión rectal Lesión vascular mayor CONTRAINDICACIONES: URETER RECEPTOR Tumor urotelial TB genitourinaria Fibrosis retroperitoneal idiopática Nefrolitiasis Generalmente no se realiza en forma primaria sino tardía.

38 TRANSURETEROURETEROSTOMIA
TECNICA: 1-Incisión en línea media 2-Se crea un túnel retroperitoneal a través de la línea media anterior a los grandes vasos (bajo el colon sigmoides a través del mesenterio a la ubicación del uréter receptor) Cefálico a arteria mesentérica inferior 3-Disección del ureter hacia la pelvis renal. 4-Sección y ligadura del ureter distal con Sutura sintética PDS o vicryl. 3-0 5-Espatulación ureter proximal con apertura de 2 cm. 6-Ligadura de vasos gonadales con misma sutura. 0 o 2-0 7-Desplazamiento ureteral hacia lado contralateral, sin tensión y con cuidado de no lesionar adventicia para no comprometer la irrigación 8-Insición longitudinal (ureterotomia ) aprox 1.5 a 2cm. 9-Se realiza sutura continua. 10-Se pasa catéter doble j antes del cierre total. (puede ser en ambos uréteres) 11-Se deja dren. En ciertos casos en posible también realizar transureteropielostomia (riesgo de retorcimiento cuando cruza el retroperitoneo (kinki)) 1-Movilizar el uréter receptor lo mínimo posible para evitar su desvascularización. 2-Llevar el uréter lesionado a través del mesenterio por encima o por debajo de la arteria mesentérica inferior, dependiendo del grado de pérdida ureteral así como del sitio seleccionado para la anastomosis. 3-Evitar cualquier angulación. 4-Desbridar y espatular el uréter lesionado. 5-Ureterotomía de 2 cm longitudinal en el uréter receptor. 6-Sutura con puntos separados 7-Dejar los nudos externamente de la luz ureteral 8-Dejar catéter doble J.

39 TRANSURETEROURETEROSTOMIA
En la imagen B podemos apreciar doble lesión ureteral en la cual el ureter donante que es el izquierdo se anastomosa al ureter receptor el cual a su vez se anastomosos a la vejiga por medio de un Psoas hitch aunque también se puede realizar Flap de Boari

40 63 Ptes sometidos a Transureteroureterostomia Jun 1985 a Feb 2007
RESULTADOS Estrechez ureteral: 10 Ptes Solo 1 reestenosis Complicación temprana Fuga urinaria (9.5%) Sgto a 56 Ptes 96.4% permeabilidad 8 Ptes (12.7%) urolitiasis En este articulo de revisión del journal de urología sobre resultados a largo plazo luego de Transureteroureterostomia Journal of Urology 2010;183(3):1055–9.

41 PIELOPLASTIA ABIERTA Kuster 1891 procedimiento exitoso
Pieloplastia abierta Gold standard Estenosis UPU Alta tasa de éxito del 80-98% Gran incisión en el flanco, lo que provoca: dolor prolongado mayor tiempo de recuperación pobre estética

42 ANDERSON-HYNES TECNICA DESMEMBRADA DE ANDERSON –HYNES
-LUMBOTOMIA: PTES FLACOS O NIÑOS, sin Qx ipsilateral previa (expone adecuadamente la UPU) -ABORDAJE EXTRAPERITONEAL DE ELECCIÓN Flanco Posterior: Ideal en reparación Qx primaria. No restricción por habito corporal -ABORDAJE ANTERIOR: Ideal en riñon en herradura o Riñon pélvico ( Movilización mínima de ureter proximal y Riñon pélvico) Disección ureteral Se demarca en la pelvis renal superior a la obstrucción y la cara lateral del uréter proximal por debajo del nivel de la obstrucción. Se extirpa el tejido anómalo y se realiza anastomosis con sutura absorbible Se coloca stent ureteral Se deja Dren

43 Seguimiento de 10 años. Tasa de éxito (91,1% en general) Relación inversa con el grado de hidronefrosis (62,5% en pacientes con hidronefrosis grado IV)

44 URETEROCALICOSTOMIA Procedimiento poco utilizado
Pocas series reportadas en la literatura INDICACIONES: Pelvis intrarenal no puede ser adecuadamente expuesta. Pelvis renal o ureter proximal con extenso daño. Fracaso de pieloplastia anterior Tras nefrectomía parcial del polo inferior Obstrucción proximal en niño con riñon en herradura Necrosis ureteral luego de trasplante renal -Se utiliza normalmente para estenosis proximal ureteral que comprometen la unión pieloureteral con pelvis intrarenal y / o cicatrices del hilio renal.

45 URETEROCALICOSTOMIA 1-(Lumbotomia) Incisión en el flanco con la resección parcial de la 11ª o 12 costilla proporciona una excelente exposición para el abordaje retroperitoneal 2-El riñón se moviliza completamente y el hilo se expone 3-La parte de la unión pieloureteral estenótica y el uréter proximal se extraen 4-La pelvis renal es cerrada con suturas absorbibles 4-0 en el nivel del seno renal 5-El polo renal inferior es amputado 6-La arteria renal se puede fijar para minimizar sangrado y mejorar la visibilidad durante la anastomosis 7-En cuanto a la alternativa, isquemia local con un dren de Penrose y / o coagulación haz de argón se puede utilizar para limitar la isquemia renal global y el potencial de trombosis de la arteria renal 8-Después de la amputación del polo inferior, se espátula el ureter y se sutura al cáliz inferior utilizando suturas absorbibles 5-0 con puntos separados. 9- Si la anastomosis queda a tensión se podría realizar nefropexia 10-Se deja catéter doble j 11-Se deja dren

46 4 casos lesión Iatrogénica Sgto: 20 meses
Retrospectivo N: 22 2002 a 2009 4 casos lesión Iatrogénica Sgto: 20 meses Todos Historia de pielonefritis Obstrucción objetiva por Renograma diurético Cada 3 meses Eco O urografía por 1 año Éxito 16 Ptes (73%) Curación completa 12 Mejoría síntomas 4 Estancia Hosp 7 días Solo pocas series en la literatura. (Una de las series mas grandes. Estudio de la universidad de california) -Evaluar ureterocalicostomia en casos seleccionados de obstrucción de la unión pieloureteral en Ptes adultos -4 Ptes por lesión iatrogénica -Se evaluaron resultados según mejoría de los síntomas y objetivamente con imágenes (eco, Tac y Renograma funcional) -Todos los pacientes pueden terminar con derivación de por vida o con nefrectomía Complicaciones Fugas 4 Lesión vena cava 1 Lesión Colónica 1 UROLOGY 78: 202–207, 2011

47 1991 a 2004 Ureterocalicostomia abierta
Retrospectivo N: 11 Ptes 1991 a 2004 Ureterocalicostomia abierta Indicación: Obstrucción UPJ primaria Falla tto Endourologico Lesión Iatrogénica Mejoría en todos los Ptes Hosp: 4 a 7 dias Ninguna complicación POP significativa Wake Forest University Medical Center and the Cleveland Clinic Foundation. La función renal ipsilateral mejoró de una media de 54,6% preQx a 60,1% posQx (P 0,04) UROLOGY 65: 42–44, 2005

48 URETER DISTAL

49 URETERONEOCISTOSTOMIA
Lesiones en 1/3 inferior del ureter generalmente menores de 5 cm de longitud Reimplante del ureter a la vejiga Diferentes técnicas descritas Intra o extravesical Reimplante directo o túnel submucoso Abierta, laparoscópica o robótica INTRAVESICAL Técnica de Cohen Técnica de Glenn-Anderson Técnica de Politano-Leadbetter EXTRAVESICAL Técnica de Lich-Gregoir Procedimiento de primera línea lesiones 1/3 inferior Ureteroneocistostomia: Reimplante ureteral. (generalmente en lesiones ureterales por trauma pélvico ---ureter distal) -Las heridas del ureter distal se manejan mejor con reimplante a la vejiga pues la neovascularización a vejiga favorece la irrigación ---El riesgo de estrechez de la anastomosis y deterioro renal son similares para reimplantes con mecanismo antireflujo o sin este. (reflujo ureteral vs no-reflujo reimplantación sigue sin resolverse en la literatura) ---El riesgo para el reflujo clínicamente significativo debe ser sopesado contra el riesgo de obstrucción ureteral. ---El trauma principal por lo general pone en peligro el suministro de sangre al uréter distal. . Técnica de Politano Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson, Lich Gregoir, Paquin o McKinon. • Dejar doble J por 4 a 6 semanas • Dejar dren periureteral hasta retirar la sonda vesical. • Dejar la sonda vesical por 7 días. • Cerrar vejiga en dos planos

50 Sin antireflujo/ Con mecanismo antireflujo (La longitud del túnel ha de ser de 3 a 5 veces el calibre del ureter) TECNICA: Trendelemburg a 20-30° grados Incisión suprapubica transvesa (pfannestiel) Apertura del plano musculo-aponeurótico hasta llegar al Retzius Exposición vesical con rechazo del peritoneo Se colocan 2 suturas de Seda 2/0 a lado y lado de la mitad vesical Incisión con Bisturi eléctrico (cuagulación 40) en forma vertical por línea media vesical Colar separador en vejiga Utilizar pinzas atraumáticas Punto a nivel del vértice inferior con sutura absorbible sintética para evitar desgarro de la vejiga Tracción con separador de cúpula vesical colocando dos compresas húmedas dentro de la vejiga para apoyar el separador Cateterización de ambos ureteres con sonda siliconada o cateter central

51 PSOAS HITCH Descrito en 1896 por Witzel Zimmerman y sus colegas 1960
Lesión tercio distal ureter Puede sustituir 6 a 10 cm de ureter Alta tasa de éxito 97% Zimmerman y colegas lo volvieron popular Tasa de éxito superiores a 97% desde hace mas de un siglo (ha traspasado la barrera del tiempo) --Un enganche psoas entre la vejiga y el tendón del psoas ipsilateral es generalmente necesario para cerrar la brecha y para realizar una anastomosis sin tensión. --El pedículo vesical superior contralateral se puede dividir para mejorar la movilidad de la vejiga. --La tasa de éxito reportado es muy alta 97% --Compromiso del tercio inferior o 2/3 inferiores del ureter dañados --Al llenar la vejiga no se ocluye el flujo de orina del ureter a esta.

52 PSOAS HITCH 1. Incisión media infraumbilical o incisión en palo de hockey 2. Disección del ureter a nivel de los vasos Iliacos 3. Se debrida y secciona el tejido desvitalizado hasta alcanzar tejido viable (bordes sangrantes) 4. Se liga extremo distal del ureter (vycril 2/0) 5. Se abre la cara anterior y superior de la vejiga con una incisión curvilínea 6. Se introduce el dedo índice y medio en la vejiga llevándola hacia el tendón del musculo Psoas (si requiere menor tensión se puede ligar los pediculos vasculares de la vejiga contralaterales consiguiendo máximo desplazamiento)

53 7. Se colocan 2 puntos de sutura absorbible sintética 2/0 del musculo Detrusor(sin llegar a la mucosa al tendón del musculo psoas (evitando nervio genitofemoral) 8. Aproximación de la vejiga al extremo distal ureteral. 9. Se realiza incisión en la zona escogida para realizar reimplante y se introduce ureter en vejiga (túnel submucoso)

54 10. Se realiza anastomosis con puntos separados equidistantes con sutura absorbible 5/0 entre mucosa ureteral y vesical 11. Se pasa guía ureteral para posterior paso de JJ hasta riñon 13. Se pasa un punto con Vycril 5/0 desde la adventicia a la pared vesical para restar tensión 14. Cierre de la pared vesical en 2 planos (mucosa vycril 4-5/0 y serosa 2/0) 15. Colocación de drenaje no aspirativo cercano a la anastomosis 16. Se deja sonda vesical y a criterio del cirujano catéter suprapúbico 17. Cierre de pared abdominal IMPORTANTE: • Los puntos de anclaje no deben ser anudados hasta que no se haya creado el túnel submucoso. • El uréter debe entrar a la vejiga medialmente a la sutura de anclaje.

55 Defecto ureteral (3-10 cm) Sgto 5 años
Retrospectivo 2001 a 2009 N: 24 Ptes Edad: 54 años Defecto ureteral (3-10 cm) Sgto 5 años En este studio contempraneo del 2012 donde se buscaba evaluar los resultados a largo plazo luego de realizar Psoas hitch se encintro 0 tasa de reintervención y baja tasa de Complicaciones POP siendo la principal Itu baja. Department of Urology, University of Pisa -Datos sobre el procedimiento relativamente escasos en las ultimas 2 decadas. Ptes: gynecological surgical procedures in 8 cases, transitional cell carcinoma of the lower ureter in 5, ureteral strictures due to lithiasis in 5 patients, endometriosis in 3, radiotherapy 3. The Scientific World Journal Volume 2012

56 Serie contemporánea de 24 ptes
Año Tiempo de reparación: No diferencia Menos de 6 semanas vs Mayor a 6 semanas Con respecto al tiempo de reparación una serie de 24 Ptes informo que no hay diferencia en resultados si se realiza antes de 6 semanas (reparación temprana) vs mayor a 6 semanas (reparación tardia) UROLOGY 58: 184–187, 2001

57 LESIÓN URETERAL COMPLEJA

58 FLAP DE BOARI NO SE MANEJA EN EL CONTEXTO AGUDO Tasa de éxito 81-88%
Boari con los caninos en 1894 Técnica efectiva para lesión ureteral compleja Lesión ureter medio o Panureteral Proporcional a capacidad vesical 150 ml a 400ml 12 a 15 cm NO SE MANEJA EN EL CONTEXTO AGUDO Tasa de éxito % --Descrito por Van Hook en 1893 con un cadáver humano/Boari con los caninos en 1894/Seres humanos por Baidin en 1930/Ockerblad 1947 -La mayoría la describen como procedimiento útil para estrechez de ureter medio -algunos investigadores sugieren que es necesario una capacidad vesical de 400 ml pero otros dicen que con 150 ml es suficiente. (No hay estudios de sgto) -No en recontrucción inmediata

59 FLAP DE BOARI 1-Incisión media infraumbilical o incisión en palo de hockey 2-Disección del ureter a nivel de los vasos Iliacos 3-Se debrida y secciona el tejido desvitalizado hasta alcanzar tejido viable (bordes sangrantes) 4-Se liga extremo distal del ureter (vycril 2/0) 5-Se realiza una incisión sobre la cara anterior y superior de la vejiga en forma de U invertida con el vértice en dirección al cuello vesical (base mas amplia que vértice para asegurar correcta vascularización. (-Relación largo/ancho no debe ser mayor de 3 a 1 para garantizar irrigación -La base del Flap no debe ser menor de 4 cm para garantizar irrigación)

60 6-Incidir con bisturí en la mucosa del Flap al nivel donde se piensa realizar la Ureteroneocistostomia 7-Se diseca un túnel submucoso (con disector)desde el punto escogido para la anastomosis hasta el extremo del colgajo 8-Se introduce el ureter submucoso y se realiza Ureteroneocistostomia con sutura absorbible 5/0 mucosa a mucosa, 6 puntos equidistantes -Se pasa guía y se introduce JJ hasta el riñon -Se procede a aproximar los bordes del colgajo entre si para realizar sutura en 2 planos (vicryl 5/0 y 2/0 respectivamente) -Cierre de cara vesical igual que colgajo -Dejo dren en proximidad de sutura vesical -Dejo sonda vesical y cistostomía opcional -Cierre de pared abdominal IMPORTANTE: -Soltar vejiga de pared abdominal (anterior) y peritoneo (posterior) -Ligar y dividir el pediculo vesical superior contrlateral para ganar mas longitud sin desgarrar el ureter contralateral -no ligar pediculo ipsilateral por riesgo de disminuir riego sanguíneo al colgajo

61 Tasa de éxito 90% COMPLICACIONES : Estenosis recurrente Seroma
Íleo/Obstrucción intestinal Itu Fugas de orina Divertículo vesical Síntomas irritativos miccionales En estos 2 estudios el primero de UroRadiologia y el segundo de Journal of Urology Se reportaron las siguientes complicaciones en común: Y tasas de éxito tan altas como 90% Tasa de éxito 90% Eur Radiol (2003) 13:1604–1607 Journal of Urology Vol. 186, , October 2011

62 Evaluar TFG y resolución de hidronefrosis 1986-2012 100 reimplantes
24 ureteroneocistostomias primarias 58 Psoas hitch 18 Boari Flap Sgto: media 49 meses 81% resolución hidronefrosis TFG mejoro a menor edad y sexo femenino (p:0.001) COMPLICACIONES: Disuria Itu Fuga -Evaluar resultados y complicaciones de reimplante ureteral con Ureteroneocistostomia, psoas hitch y Flap de Boari (ESTUDIO RETROSPECTIVO COLUMBIA MEDICAL UNIVERSITY) -(7% función renal normal al inicio del estudio -evaluar TFG y resolución de hidronefrosis (sCr 60 mL/min/ 1.73m2 . LO NORMAL) -dejaron doble j por 33 dias en promedio con retiro en el 81% de los Ptes --CONCLUSIÓN excelente resultado funcional sin morbilidad significativa asociada con reimplante ureteral / reconstrucción fue conseguido. UROLOGY 82: , 2013.

63 URETER ILEAL Primer definición en 1804 Fenger
Primer caso publicado 1909 mujer con Tb urinaria Método preferido para lesión panureteral o reconstrucción segmentaria proximal larga Vejiga fibrótica, irradiada, y / o de baja capacidad que no permite Flap de Boari Opción para la sustitución ureteral bilateral 1804 Fenger primera definición de reconstrucción ureteral con íleon. En 1900 d’Urso y de Fabii, reprodujeron esta técnica con éxito en 3 perros. Schoemaker publicó en 1909 el primer caso humano en una mujer con tb urinaria. popularización no llegó hasta 1959 de la mano de Goodwin

64 URETER ILEAL PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Preparación Intestinal: No mecánica/ dieta pobre en residuos 1 semana antes de la cirugia/ ayuno 8 horas previas Profilaxis tromboembólica Profilaxis antimicrobiana Posición del pte. Decubito supino con ligera Hiperextensión Decubito lateral con la mesa flexionada a nivel de la 12ª costilla Incisión desde el angulo de la 12ª costilla prolongándola en dirección semioblicua hacia la línea media. Luego de incide hacia el pubis. Apertura de la pared abdominal hasta llegar al retroperitoneo LADO DERECHO: Colon ascendente y el ciego se movilizan hacia dentro y hacia la izquierda (catel-Brach) LADO IZQUIERDO: Colon descendente y sigmoides en ambos lados con incisión en línea de TOLD (Matox) Se crea una ventana en el mesenterio del colon descendente en el lado izquierdo y en el lado derecho a nivel del ciego para pasar el segmento Ileal a travez de el Esta maniobra permite retroperitonealizar el asa y alcanzar fácil la vejiga

65 Se selecciona un segmento de 25 a 35 cm de ileon con al menos 2 arcos vasculares mesentéricos
Se restable ce la continuidad del Ileón mediante una anastomosis estándar termino-terminal en 2 capas con glicomero de monofilamento (Byosin) de 3-0 por delate del segmento aislado o mediante suturas automáticas(GIA y TA) en forma de anastomosis latero-lateral de forma similar al conducto Ileal. Se cierra el mesenterio para evitar hernias internas con ac. Poliglicolico. 2/0 o 3/0. Se lava el segmento para eliminar el moco residual Se coloca el segmento mretroperitoneal en dirección Isoperistáltica Se reseca ureter enfermo El extremo proximal del ileón se sutura a la pelvis renal (Deben tener el mismo calibre para anastomosis) Se espátula el Ileón en su borde antemesenterico y la pelvis. Sutura con vicryl 2/0 desde el extremo espatulado del ileon a la pelvis Antes de terminar la sutura en la cara anterior se coloca una nefrostomia y se intuba el ureter (endoprotesis ureteral) 22 a 24 Fr que se exterioriza a través de la pared vesical

66 B: anastomosis a vejiga
Se abre la vejiga en su cara anterior y superior para acceder a la pared posterior donde se extirpa una porción. Se introduce el asa intestinal en la vejiga, se reseca el exceso de intestino Anastomosis a vejiga en 2 planos (plano seromuscular del Ileon a la pared posterior de la vejiga con puntos discontinuos de vicryl 2/0 y el plano mucoso de ambas estructuras con ac. Policglicolico( dexon) 4/0 Se puede reforzar con puntos desde la serosa vesical hacia plano seromuscular. Cierre de la pared vesical en 2 capas, mucosa con dexon 4/0 y seromuscular con dexon 2/0 Se coloca dren suprapúbico foley y sonda uretral Se colocan 2 drenes próximos a las anastomosis.

67 Retrospectivo. 1980 a 2010. N: 17 ptes Edad media 43 años.
Sgto: 174 meses Estancia hosp: 12.4 días. Resultados a largo plazo después de substitución con ureter ileal ( Experiencia en un solo centro) Sgto muy largo 174 meses Sgto 3 a 6 meses pop Sgto al año con paraclínicos-eco abdominal-urografía intravenosa-urotomografia. POP todos a UCI Sonda vesical: 6.3 dias. Doble j: dias. UROLOGY 78: 692–695, 2011

68 INDICACIONES Tamaño ileón 15.6 cm.

69 COMPLICACIONES Los clavien 3 requirieron reintervención.
Los clavien 2 requirieron tratamiento farmacológico. Complicaciones: Obstrucción intestinal Obstrucción de moco estenosis (uréter, injerto ileal o anastomosis) Sepsis enfermedad maligna secundaria, Hernias trombosis venosa profunda pielonefritis, urolitiasis recurrente dehiscencia de la herida Enfermedad renal crónica dilatación severa del segmento intestinal Acidosis metabólica La producción de moco puede ser controlada con una irrigación de la vejiga salina o noche intravesical acetylcysteine.65 Un pequeño riesgo (0,8%) de existe malignidad secundaria con la colocación de íleon en el tracto urinario con una latencia media periodo de 18,5 años (rango años) Apéndice: opción de remplazo

70 CONTRAINDICACIONES Enfermedad inflamatoria intestinal.
Intestino irradiado Alta presión vesical (causa bacteriuria y reflujo ocasionando deterioro de la función renal) Creatinina mayor de 2mg/dl (tienden a desarrollar acidosis hiperclorémica)

71 Revisión Indicaciones y Resultados Ptes Ureter Ileal
Dic 1989 y Sep 2007: 91 Ptes Edad media: 46.8 años Sgto: 36 meses INDICACIONES: Estenosis tras cirugía (31,9%) Estenosis x radiación (18,7%) Lesión iatrogénica no urológica (17,6%) Fibrosis retroperitoneal (12,1%) Cáncer ureteral primario (4,4%) Indiana University Medical Center Una de las series mas grandes Dentro de las indicaciones muestra como principal estenosis tras cirugia. J Urol January ; 181(1): 177–181

72 Estenosis anastomótica (3,3%)
COMPLICACIONES: Estenosis anastomótica (3,3%) Fístula (6,6%) Acidosis metabólica hiperclorémica desarrollados en (3%) CONCLUSIONES: Técnicamente factible Alivio uropatía obstructiva Preservación función renal Ptes seleccionados Ideal cuando otras técnicas no son factibles Cr sérica disminuyó o se mantuvo estable (74,7%)

73 Evaluar seguridad-resultados qx-impacto en fx renal.
Oct 2005 a feb 2010 N: 16 ptes. (13 hombres- 3 mujeres) Sgto: 3 años. (solo 9 ptes) CRITERIOS EXCLUSIÓN: Ptes cr >1.8 Ant intestino irritable Ant radiación. El uso de intestino reconfigurado para crear un conducto urinario Descrito por Yang en 1993 y Monti 1997 Int Braz J Urol. 2012; 38:

74 TÉCNICA YANG-MONTI Creación de un tubo largo a través de un segmento corto. Inicialmente en perros. Longitud adecuada y calibre optimo. Tecnica: Se aíslan 5 a 7.5 cm de ileon terminal Se debe dividir el segmento en 2 a 3 segmentos iguales con longitud de 2.5 cm preservando irrigación sanguínea Se incide en forma longitudinal cerca de la frontera mesentérica Se anatomosa los segmentos Luego se tubularizan sobre una sonda Nelaton utilizando sutura absorvible 4/0 Luego se anastomosa a ureter proximal o pelvis y a ureter distal o vejiga (linch gregoir) Se deja tutor ureteral por 3 semanas Sonda uretral por 10 dias.

75 TÉCNICA YANG-MONTI

76 CREATININA Se encontró un descenso en las cifras de creatinina en el sgto

77 RESULTADOS No mortalidad intraoperatoria o posoperatoria
Complicaciones menores.(Itu-filtración de orina-ISO) No exceso de moco ni alteraciones metabólicas Todos función renal conservada No evidencia de obstrucción urinaria Tubo con segmentos cortos para obtener la longitud adecuada y calibre óptimo. Mecanismo antireflujo: Protege de transmisión de presión al riñon. Facil de realizar. Previene dilatación progresiva del injerto. Disminuye incidencia de itu reccurente. Disminuye incidencia de acidosis metabólica. Preserva función renal. BENEFICIOS: Longitud mas corta de intestino Menor superficie de absorción Disminución de la producción de moco

78 COLON Mayor diámetro con respecto a intestino
No se ve afectado por la radiación pélvica Preservación de la arteria marginal Útil en densas adherencias intraperitoneales o Íleon corto

79 AUTOTRANSPLANTE Primera vez 1956 Campos Freire
Éxito 1963 (Hardy) U. mississippi Anastomosar la pelvis renal a la vejiga. Anastomosar vasos renales a vasos iliacos. Riñon en fosa renal Ipsilateral Mantiene el ureter como conducto urinario -el procedimiento se realizo por daño ureteral medio generado luego de una cirugia de aorta abdominal -Procedimiento poco frecuente debido a auge de cirugía minimamente invasiva. -Generalmente utilizada cuando fallan otras opciones de tratamiento -Debido a esto solo hay reporte de casos y pequeñas series -Durante la etapa de autotrasplante nefrectomía renal, la longitud de la arteria renal y vena se maximiza. Inmediatamente después nefrectomía, el riñón se lava con suerofisiologico y se coloca en el hielo granizado para la preparación. Una incisión de Gibson puede ser utilizado tanto para la extracción del riñón y la autotransplante El riñón se coloca en la fosa ilíaca contralateral para mantener la orientación vascular, pero esta posición puede comprometer la ureter contralateral

80 Retrospectivo N: 51 Ptes 1986 y 2013 Sgto: 21.5 meses T operatorio 402 minutos Estancia: 6 días Cr pre y pos sin variación estadísticamente significativa (p: 0.74) Resolución del dolor al año en 65% Complicaciones Tempranas y tardías similar a otras cirugías mayores (cistectomía) principalmente IIIa de clavien-Dindo Oregon Health and Science University between 1986 and 2013, and 22 at Virginia Mason Medical Center between 2007 and 2012 Sgto: 21.5 meses Menor: infección y sangrado Mayor: sepsis y trombosis del injerto Tiempo de isquemia fría: 26 a 295 minutos Tiempo de isquemia caliente: 1 a 32 minutos Tiempo de isquemia fría prolongado mayor asociación con complicaciones (p: 0.05) THE JOURNAL OF UROLOGY®Vol. 194, , November 2015

81 INDICACIONES Lesión O Enfermedad Ureteral Extensa Unilateral O Bilateral Con Estrechez Distal Loin Pain Hematuria Sindrome/ Dolor Renal Crónico Enfermedad Litiasica Metabólica Severa Reconstrucción Vascular Renal Compleja (Estenosis O Aneurisma De Arteria Renal) Profiláctica Ante Tumor Retroperitoneal Extenso CONTRAINDICADO: Ptes con falla renal

82 Principios de la reparación Quirúrgica de la Lesión Ureteral
Desbridamiento del tejido necrótico Espatulación de extremos ureterales Crear una anastomosis libre de tensión, impermeable, mucosa a mucosa utilizando sutura absorbible catéter ureteral Dren retroperitoneal y sonda uretral Realizar aislamiento de la lesión con peritoneo o epiplón -(Flap de omento gastroepiploico) (asegura un riego sanguíneo adecuado) Para finalizar quiero recordar los principios básicos para una reparación quirúrgica de la lesión ureteral presentados en esta revisión del european urology EUROPEAN UROLOGY 6 7 ( ) 9 3 0– 9 3 6

83 MANEJO POSOPERATORIO Retiro de sonda uretral 24 a 48 horas o 7 días si reparación vesical Dren retroperitoneal retiro según debito Catéter doble j por 6 a 8 semanas. Urotomografia 4 a 8 semanas después de remover el catéter. -Si se retira el dren antes de la sonda se puede generar un reflujo de orina ocasionando filtración ureteral generando urinoma. -Urotomografia: Para descartar estrechez y obstrucción.

84 CONCLUSIONES Baja incidencia alta morbilidad.
Técnica quirúrgica meticulosa. Identificar pacientes con factores de riesgo y tomar precauciones. Identificación temprana disminuye morbilidad y evita procedimientos adicionales o perdida de la función renal.

85 Estudiar adecuadamente y seleccionar el mejor procedimiento.
A mayor manipulación mas inflamación y fibrosis lo que disminuye las tasas de éxito quirúrgico En la Era de la cirugía minimamente invasiva las técnicas abiertas sigue teniendo validez y tasas de éxito aceptables.

86 MUCHAS GRACIAS