HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL SESION GENERAL

Presentación del tema: "HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL SESION GENERAL"— Transcripción de la presentación:

1 HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL SESION GENERAL
CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL SESION GENERAL

2 Fecha de identificación
Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad: Preparatoria. Profesión: Actriz. Interrogatorio: Indirecto

3 Antecedentes Heredo Familiares
Negados.

4 Antecedentes Personales No Patológicos
Alimentación adecuada en cantidad y calidad Hábitos higiénicos adecuados. Inmunizaciones completas. Niega recientes. Tabaquismo 1 cajetilla diaria/20ª. Etilismo social hasta hace 15 años Toxicomanías negadas.

5 Antecedentes Gineco-obstetricos
Menarca 12 años. Menopausia: 55 años. Nulípara.

6 Antecedentes Personales Patológicos
Artritis Reumatoide (AR) de 17 años. Metotrexate 12.5mgs semanales (17 años) Leflunomida 20mgs/d (5 años.)

7 Antecedentes Personales Patológicos
Depresión mayor y trastorno de ansiedad: 5 meses de diagnóstico. Duloxetina (60 mg al día).

8 PADECIMIENTO ACTUAL

9 Padecimiento actual: Agosto del 2010
Prótesis Total de rodilla izquierda Alta por Ortopedia

10 Padecimiento actual: 3 de octubre 2010 Crisis de ansiedad
Valoración por Internista Geriatra Crisis de ansiedad Escara en cara anterior de rodilla izquierda

11 Padecimiento actual:

12 Padecimiento actual: 1º de Noviembre 2010 Dolor, rubor, tumor y calor.
Incapacidad funcional Interconsulta con Ortopedia.

13 Padecimiento actual: 3 de Noviembre 2010
Punción 10cc - gasto purulento Internamiento Suspenden medicamentos para AR por 4 días Cultivo Ceftriaxona y Clindamicina.

14 Padecimiento actual: 7 de Noviembre 2010 14 de Noviembre 2010
Lavado quirúrgico exhaustivo de articulación, revisión de los componentes y colocación de Garacol (Gentamicina) E. coli Meropenem y Amikacina. 14 de Noviembre 2010 Aplicación de Dabigatrán 110mgs DU

15 Padecimiento actual: 15 de noviembre 2010
Dehiscencia de herida quirúrgica Secreción hemopurulenta por herida quirúrgica. Se decide: Retiro de material protésico Fijador externo para artrodesis Drenaje cerrado tipo Drenovac. Cierre primario de herida.

16 Padecimiento actual:

17 Padecimiento actual:

18 Padecimiento actual: 17 de Noviembre 2010 3 de Diciembre 2010
La paciente se retiro el drenaje (crisis de ansiedad) 3 de Diciembre 2010 Egreso por mejoría. El esquema de antibióticos se continúa por 21 días a través de catéter venoso central.

19 Padecimiento actual: 25 de enero del 2011 Siguientes 3 meses:
Asintomática 25 de enero del 2011 Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 1x1 cm, Dolor Punción en consultorio Material serohemático - 5cc. Cultivo negativo

20 Padecimiento actual: 28 de febrero del 2011
Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 3x3 cm, Dolor Drenaje por punción en consultorio Material purulento 20-30cc. Cultivo Se hospitaliza.

21 EXPLORACIÓN FÍSICA

22 Exploración física:  Paciente con edad aparente igual a la cronológica, ectomórfica, en decúbito dorsal, con facies dolorosa. Adecuada hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Neurológicamente integro. Cardiopulmonar sin datos de compromiso aparente. Abdomen sin datos patológicos aparentes.

23 Exploración física: Extremidad pélvica izquierda:
Edema generalizado de predominio en rodilla. Fijador externo a nivel femoral y tibial en cara lateral Rubor en rodilla y aumento de volúmen en cara anterolateral. A la palpación: Calor, tumoración dolorosa, consistencia pétrea, no móvil, no pulsátil, herida de drenaje con gasto seropurulento.

24 Exploración física: Pulsos distales de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre las cuatro extremidades. Reflejos osteotendinosos no valorables. Resto de extremidades con secuelas de artritis reumatoide.

25 LABORATORIO

26 Resultados de exámenes de laboratorio:
Hb: 13.6 g/dl Hto: 40.3% Plaquetas: 397, 000 Leucocitos: PMN: 91.5% - Basófilos: 0% - Monocitos: 4% - Linfocitos: 5% TP: 12.2 INR: 1.00 TPT: Tinción de Gram de rodilla izquierda: Bacilos Gram Negativos. Grupo y Rh: O, Positivo - Glucosa: 88 mg/dl - BUN: 24.8 mg/dl - Urea: 53.1 mg/dl - Creatinina: 0.62 mg/dl

27 Resultados de exámenes de laboratorio:
TGP: 14.4 U/L TGO: 17.2 U/L DHL: 218 U/L Colesterol: 211 mg/dl Ácido Úrico: 3.3 mg/dl Proteínas Totales: 5.8 g/dl Albúmina: 2.6 g/dl Globulinas: 3.1 Relación Albúmina/Globulinas: 0.85 Calcio: g/dl Fósforo: mg/dl Sodio: 139 mEq/L Potasio: 3.9 mEq/L Cloro: 108 mEq/L Bilirrubinas: Total: 0.59 mg/dl Directa: 0.19 mg/dl Indirecta: 0.37 mg/dl FA: 117 U/L Factor Reumatoide: 1/80 VSG: 34 Proteína C Reactiva:

28 Radiografía 28 de febrero del 2011

29 Radiografía 28 de febrero del 2011

30 EVOLUCION

31 EVOLUCION 2 de Marzo del 2011

32 EVOLUCION 2 de Marzo del 2011

33 EVOLUCION 2 de Marzo del 2011

34 EVOLUCION 7 de Marzo del 2011

35 EVOLUCION 7 de Marzo del 2011

36 EVOLUCION 11 de Marzo del 2011

37 EVOLUCION 11 de Marzo del 2011

38 EVOLUCION 11 de Marzo del 2011

39 EVOLUCION 14 de Marzo del 2011

40 eVOLUCION 14 de Marzo del 2011

41 EVOLUCION 14 de Marzo del 2011

42 EVOLUCION Cultivo de esponja de Vac Enterococcus Faecium Sensible:
24 de Marzo del 2011 Cultivo de esponja de Vac Enterococcus Faecium Sensible: Vancomicina

43 Radiografía 25 de Marzo del 2011

44 Radiografía 25 de Marzo del 2011

45 EVOLUCION 28 de Marzo del 2011

46 EVOLUCION 28 de Marzo del 2011

47 28 de Marzo del 2011

48 28 de Marzo del 2011

49 METOTREXATE, Infección de SITIO quirúrgico, osteomielitis y sistema vac

50 METOTREXATE

51 Inmunosupresores Inflamación Hipersensibilidad
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

52 Inmunosupresion Clasificación farmacológica: Esteroides
Mostaza Nitrogenada Grupo I No específicos de ciclo. J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

53 Inmunosupresores Fármacos inmunosupresores : Citotóxicos.
Antimetabolitos : Antifólicos : Metotrexate Antipurínicos : Azatioprina Alquilantes Ciclofosfamida Clorambucil Grupo II (específicos de fase) Grupo III (específicas de ciclo) J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

54 Inmunosupresores Respecto al momento del reto antigénico :
Grupo I: Efectividad justo antes del reto antígénico: Corticoides y Mostaza nitrogenada. Grupo II: Eficacia después del reto antigénico : Azatioprina y metotrexate. Grupo III :Efectividad antes y después del reto, mayor eficacia posterior al reto: Ciclofosfamida. J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

55 Metotrexate y Azatioprina
Mitosis Profase Metafase Anafase Telofase G2 Fase premitótica S Síntesis de DNA Metotrexate y Azatioprina Ciclofosfamida y clorambucil Fase de síntesis Pre DNA G 1 G 0 Fase de reposo J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

56 inmunosupresores Inhibición en la liberación de ácido araquidónico.
Inhibición de producción de citocinas proinflamatorias. Disminución de migración de neutrófilos. Alteración fundamental de linfocitos T. Disminución del número de eosinófilos J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

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58 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO

59 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
Incidencia: 2%-5% en E.E.U.U CDC’s National Healthcare Surveillance Network (NHSN) Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

60 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
CRITERIOS: Incisional Organos/Espacios Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

61 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
CRITERIOS: Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

62 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
Superficial: Piel, celular subcutáneo: 1. Drenaje purulento. 2. Microorganismos aislados de una incisión superficial. (Técnica aséptica) 3. Uno de: dolor, eritema, edema, calor. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

63 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
Profundo: 1. Drenaje purulento en incisión profunda. 2. Una incisión profunda dehiscente espontáneamente o abierta por el cirujano. Síntomas: fiebre> 38 º C, dolor localizado. 3. Absceso. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

64 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
Infección a espacios/organos: 1. Drenaje purulento a través de una herida por arma blanca. 2. Microorganismos aislados en zonas usualmente asépticas. 3. Absceso u otra evidencia de infección que involucra el espacio de órganos. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

65 Infección de sitio quirúrgico
Definición: 30 días posterior a cirugía: Sin colocación de implante. 1 año posterior a cirugía: Colocación de implante. Infección relacionada con la incisión. Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389

66 Infección de sitio quirúrgico
NHSN define como implante Cuerpo extraño, permanente en un paciente. Válvulas cardíacas protésicas, Injerto vascular no humano Prótesis articular Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

67 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
PATOGENO PORCENTAJE % S. Aureus 20 Staphylococco coagulasa negativo 14 Enterococco 12 Pseudomona Aeruginosa 8 Escherichia Coli Enterobacterias 7 Proteus Mirabilis 3 StreptocoCco Klebsiella Pneumoniae Candida Albicans 2 Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

68 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚGICO
Factores de riesgo Preoperatorios Perioperatorios Postoperatorios Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

69 PREOPERATORIO FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIONES Edad
Control glucémico Obesidad Tabaquismo Suspensión 30 días previos Inmunosupresores Suspensión Nutrición Hospitalización Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

70 PERIOPERATORIO PREPARACION DEL PACIENTE Vello Piel Lavado quirúrgico
Localización Profilaxis antimicrobiana Técnica quirúrgica Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389 Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

71 INFECCION DE PROTESIS Articular
Complicación principal, más temida y catastrófica. Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla). Morbilidad (hasta 3 cirugías, riesgo amputación). EEUU: $ / prótesis; 250 x 10⁶ $ / año. Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825

72 INFECCION DE PROTESIS Articular
ETIOLOGÍA: MICROORGANISMO % Bacilos gramnegativos Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) S. aureus Anaerobios Streptococcus viridans Enterococcus Streptococcus β-hemolíticos Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825

73 INFECCION DE PROTESIS Articular
CONFIRMAN INFECCIÓN: Pus en punción articular. Pus alrededor de prótesis en cirugía. Fístula que alcanza la prótesis. SUGIEREN INFECCIÓN: Manifestaciones clínicas: dolor, inflamación, etc. Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCR. Pruebas de imagen. Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825

74 CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)

75 Invasion bacteriana: Hematogena Directa Dis Mon 2010;56:6-31
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)

76 Directa Osteomielitis adyacente Infección local de tejidos blandos
Dis Mon 2010;56:6-31 CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)

77 24-48hrs Invasión bacteriana Infiltración de neutrófilos
Congestión vascular Proliferación de células Dis Mon 2010;56:6-31 CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)

78 1ª. Semana Proliferación bacteriana Persistencia de emisión purulenta
Proliferación sinovial Infiltración de mononucleares Granulación Dis Mon 2010;56:6-31 CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)

79 OSTEOMIELITIS

80 Osteomielitis Es la inflamación del hueso normalmente debida a una infección Es de incidencia baja 2-16% Clasificación: Cronicidad: aguda y crónica (osteonecrosis) Etiología Factores anatómicos Dis Mon 2010;56:6-31

81 Osteomielitis Comunes (50% de los casos) Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci Ocasionalmente encontrados (25% de los casos) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobes (Peptostreptococcus spp, Clostridium spp, Bacteroides fragilis group) Raramente encontrados (5%) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Rapidly growing mycobacteria Dimorphic fungi Candida spp. Aspergillus spp. Mycoplasma spp. Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces Dis Mon 2010;56:6-31

82 SITIO, SEVERIDAD, EXTENSION DE LA INFECCION
ADMINISTRACION DURACION Ausencia de infección I.V. ,oral 2 – 5 d Infección de tejidos blandos, no hueso I.V. , oral 2 – 4 semanas Infección ósea (viable) Inicio: I.V., cambio vía oral 4 – 6 semanas Necrosis ósea Inicio: I.V., cambio vía oral > 3 meses Dis Mon 2010;56:6-31

83 Sistema vac

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89 Colocación

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91 Puede ser utilizado para instilar medicamentos directamente en la herida, regular el mecanismo de succión.

92 GRACIAS!!!