Envejecimiento y Duelo

Presentación del tema: "Envejecimiento y Duelo"— Transcripción de la presentación:

1 Envejecimiento y Duelo
Dr. Juan Jerez Navarrete Instituto Nacional de Geriatría 2017

2 Generalidades: “Vivir implica pasar por una sucesión de duelos”. (L. Grinberg) Las pérdidas definitivas de seres queridos son quiebres en las etapas de nuestra vida. Las etapas de la vida y del duelo se interrelacionan, condicionan y determinan mutuamente. La pérdida de un ser querido nos acerca y enfrenta a nuestra propia muerte

3 Envejecimiento: Etapa caracterizada por la acumulación de pérdidas tanto internas como externas “Un anciano es alguien que tiene muchos muertos ante si”. “ En la ancianidad, los duelos por los parientes o amigos de la misma generación hacen perder una parte del pasado compartido” La vejez, S. de Beauvoir

4 Envejecimiento y estrés:
Acontecimientos menos modificables Estrategias más maduras (pasivas) El impacto estresante de cualquier acontecimiento es menos intenso, si es previsto a dicha edad (a tiempo)

5 Envejecimiento y cambios:
Internos: - Pérdida de la salud - Pérdida de la funcionalidad - Pérdidas simbólicas Externos: - Jubilación - Viudez

6 Cambios externos predecibles en el AM:
Jubilación Viudez: - Experiencia de la pérdida de la pareja de toda una vida - Cambia radicalmente el modo de vida - Acontecimiento que obliga a afrontar cambios internos y externos - Acercamiento a la muerte

7 Viudez y consecuencias:
Vulnerabilidad económica Pérdida de la sexualidad Soledad

8 Características en el AM:
Asociación con duelos y pérdidas múltiples (físicas, empleo, casa, etc)  Menor elaboración vs mayor experiencia Experiencia adquirida  Más conocimientos por el aprendizaje de la vida: visión más sosegada y flexible Diferencia generacional  Educados para no mostrar emociones, lo que dificulta la elaboración

9 Características en el AM:
Las relaciones perdidas son más largas y difíciles de reemplazar Dependencia en el matrimonio  Ajuste posterior más difícil, con adquisición de nuevos roles Peor en hombres y en discapacidad física Pueden hacerse más dependientes de los hijos por un tiempo (transición). Mayor conciencia de la muerte personal  Ansiedad existencial Al hacerse más dependientes de los hijos, no desarrollan nuevas habilidades, lo que lleva a menor autoestima. Mayor conciencia de la muerte personal se asocia la muerte de personas de su misma generación

10 Características en el AM:
Aislamiento y red social reducida  Sensación de soledad más intensa y mayor importancia de grupos de apoyo Cambio de domicilio  Dudas sobre la propia identidad y del vínculo con el fallecido Enfermedad prolongada  Muerte como un alivio (cuidador agotado) o con mayor culpa (por haberla deseado) (Duelo anticipatorio o pre-duelo) Los AM tienden a permanecer en la misma casa

11 Duelo por muerte de seres queridos:
Acontecimiento estresante a afrontar Se vivencia con dolor y sentimiento de soledad Nos acerca a la muerte

12 Estudios del duelo: ¿Qué se siente después de una pérdida?
El duelo sigue un curso predecible? ¿Qué factores son predecibles de la elaboración de un duelo?

13 Definición de duelo: Proceso de adaptación emocional frente a una pérdida, de diversos tipos: Muerte de un ser querido Término de una relación Fin de la vida laboral Diagnóstico de una enfermedad terminal Pérdida de una parte del cuerpo o de una función, etc. Es una reacción natural, normal y esperable, que varía según la perspectiva del valor que cada uno le da a lo perdido Es una vivencia personal, instransferible y dinámica Varía según el contexto cultural No es un trastorno mental Cambia momento a momento, con una cronología compleja

14 Elaboración del duelo:
Proceso psicológico que culmina con la aceptación de la nueva realidad Duración promedio: 6-12 meses Ocurre en el 70% de los duelos: - 45% en pocas semanas - 43% en meses - 12% en más tiempo Luto varía mucho según el contexto cultural Rituales evitan negación y aislamiento

15 Manifestaciones del duelo:
Cognitivas: pensamientos recurrentes del fallecido, autorreproches, sensación de indefensión, desesperanza, sensación de irrealidad, problemas de memoria y concentración Afectivas: tristeza, ansiedad, culpa, rabia, anhedonia y soledad Conductuales: llanto, intranquilidad, letargia, aislamiento Físicas: anorexia, insomnio, cansancio físico y quejas somáticas diversas

16 Manifestaciones del duelo:
Síntomas (Lindemann): - Sentimiento de desdicha - Labilidad emocional - Alteración del sueño y del apetito

17 Manifestaciones del duelo:
- Sensación de no haber hecho todo lo posible - Ira/irritabilidad - Aislamiento - Preocupación por la imagen de la persona

18 Manifestaciones del duelo:
Otros síntomas (Parkes): - Identificación con la pareja - Negación de la realidad - Ideas obsesivas por los acontecimientos que rodearon la muerte - Búsqueda de la persona - Despersonalización/ crisis de identidad

19 Etapas del duelo: Primera: estado de choque emocional intenso con manifestaciones fisiológicas. Segunda: estado depresivo. Es la etapa central y más larga. Tercera: reorganización o restablecimiento

20 Etapas del duelo (Bowlby):
1. Aturdimiento o shock: Confusión, incredulidad y dificultad para comprender y aceptar lo ocurrido 2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida: Nostalgia, angustia e hipervigilancia, asociado a deseos de reunirse con el otro. Sensación de abandono, miedo y enojo. Recuerdos del fallecido y de las circunstancias de la muerte. Enojo asociado a frustración

21 Etapas del duelo (Bowlby)
3. Desorganización y desesperación Hay clara conciencia de la pérdida Tristeza, anhedonia y sensación de soledad 4. Reorganización Aceptar la pérdida a nivel cognitivo y emocional Modificar el vínculo con el fallecido La vida vuelve a tener significado Vínculo: presente en la memoria

22 Actividades del duelo (Worden):
La persona que ha perdido un objeto de apego debe resolverlo en forma activa 1. Aceptación de la realidad de la muerte 2. Experimentación del pesar y otras emociones 3. Aceptación de la nueva vida 4. Reanudación la nueva vida Psicólogo estadounidense que ha publicado bastante sobre el duelo Definió tareas en base a la teoría de Bowlby Adaptarse a los cambios: adquiere más importancia el apoyo por la red social Recolocar emocionalmente al fallecido se refiere a redefinir la relación. Al final el dolor no desaparece totalmente, sino que se vuelve limitado y puede reaparecer con algunos desencadenantes, pero de forma breve y matizada por afectos positivos. Los recuerdos agridulces pueden durar toda la vida

23 Factores que determinan la vivencia del duelo:
Muerte a tiempo/destiempo Pérdida predecible/impredecible Forma de morir Salud física y/o mental

24 Factores que determinan la vivencia del duelo:
Historia de pérdidas anteriores Autoestima y personalidad Tipo y calidad de la relación con la persona fallecida Apoyo psicosocial

25 Factores determinantes del duelo:
Personales: Edad Sexo Personalidad Experiencias previas de duelo Reacciones frente a pérdidas pasadas Relación con el fallecido: Tiempo y calidad de vida con la pareja Ambientales: Tiempo de preparación de la muerte Apoyo psicosocial Oportunidades vitales Factores que determinan la intensidad y duración del duelo Edad: adolescentes reaccionan con más rabia por ejemplo Personalidad: peor si hay incapacidad para tolerar el malestar o antecedente de depresiones previas Importancia de la relación: peor si es un hijo o conyuge Tipo de relación: ambivalentes o dependientes o narcicistas (el otro como una prolongación para satisfacerse a sí mismo), o cuando son matrimonios con muy buena relación Tener mayor preparación previo a la pérdida (Duelo anticipado) es un protector para desarrollar un duelo normal (excepto si enfermedad es muy larga y sufrida) Muerte traumática o por suicidio es peor, o por una enfermedad en donde no se pudo prestar la ayuda suficiente (o sida) Apoyo psicosocial incluye apoyo por familiares y amigos que permitan hablar de la pérdida, además de la situación económica y laboral

26 Factores protectores de la vivencia de duelo:
Fortaleza del yo Resistencia emocional Capacidad de adaptación Entorno acogedor

27 Síntomas predecibles de duelo patológico:
Autorreproches Sentimientos de culpa Ira contra sí mismo

28 Síntomas depresivos en el duelo normal:
Dolor relacionado con gatillantes que recuerdan al fallecido: Tristeza, llanto y nostalgia, con sensación de vacío o pérdida Rabia de corta duración y hacia los responsables de la muerte Angustia por mayor conciencia de la muerte personal Se puede asociar a emociones positivas Menor frecuencia de: Enlentecimiento psicomotor (hay inquietud subjetiva) Baja autoestima Ideación suicida (a veces para morir en reemplazo del otro) Culpa razonable, por lo que se hizo mal o se dejó de hacer en el período de enfermedad. Sin rumiación obsesiva.

29 Síntomas depresivos en el duelo normal:
Déficit funcional transitorio, o si se prolonga es leve Alteración de ritmos biológicos: Sueño hasta 1 año Apetito y libido hasta 6 meses Evolución es fluctuante y varía en cada individuo Menor frecuencia de antecedentes familiares o personales de depresión No se recomienda el uso de fármacos, ya que es necesario atravesar por un período de dolor para lograr la elaboración del duelo Evolución fluctuantes vs depresión que es más estable

30 Complicaciones del duelo:
Depresión Ansiedad generalizada o crisis de angustia TEPT Abuso de OH, tabaco o psicofármacos Eventos cardiovasculares Aumento de mortalidad (mayor en hombres <65 años) Hombres: suicidio, accidente, enfermedad CV e infecciones Mujeres: suicidio y DHC Ocurren en un 15% de los duelos TEPT ocurre en muertes antinaturales y violentas, como homicidio o suicidio Eventos cv se asocian a mayores conductas de riesgo para la salud

31 Duelo patológico: La reacción emocional es igual que en el duelo normal, pero más intensa o prolongada en el tiempo Frecuencia: 10-20% de las personas con duelo

32 Duelo patológico: Manifestaciones: - Anhelos intensos por la persona
- Evitación de recuerdos - Tristeza profunda - Enojo - Aislamiento No se asocia a deterioro funcional: una de las principales diferencias con depresión

33 Tipos de duelo complicado:
Duelo crónico: - Duración excesiva - Frecuente: en relaciones dependientes o ambivalentes y ausencia de apoyo psicosocial Duelo exagerado: - Reacción muy intensa con conductas desadaptativas Trastornos de angustia como crisis de pánico o fobias

34 Tipos de duelo complicado:
Duelo inhibido: - No aceptación de la realidad y negación de la expresión emocional Duelo retrasado: - Vivencia de duelo luego de una 2º pérdida, con intensidad excesiva Duelo enmascarado: - Manifestaciones físicas o psiquiátricas o conductas disfuncionales, que no se asociación con la pérdida

35 Asociación duelo y depresión:
La mayoría de las personas en duelo sienten tristeza, pero sólo algunas desarrollan depresión: 37% al mes, 20% al año y 7% a los dos años Predictores principales: estado previo de salud física y mental consumo de sustancias relación ambivalente/simbiótica DSM 5: el duelo puede incluir síntomas depresivos, que pueden ser normales (comprensibles o apropiados) o pueden reflejar un EDM. Esta definición requiere el criterio clínico, según la historia del individuo y las normas culturales Dsm IV: dg EDM sólo cuando los síntomas persisten después de 2 meses de la pérdida

36 Depresión asociada a duelo:
Baja autoestima y autodesprecio Culpa sobre temas más allá de lo relacionado con la muerte Enlentecimiento psicomotor importante Mayor deterioro funcional Ideación suicida y deseos de unión con el fallecido Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido Experiencias alucinatorias diferentes al ver u oír al fallecido Síntomas que en teoría se observan más frecuente que en otros tipos de depresión. Discutido.

37 Tratamiento del duelo complicado:
Uso de antidepresivos puede atenuar los síntomas depresivos, pero no aminoran la severidad del duelo Se recomienda psicoterapia específica para el duelo complicado: cognitivo conductual y constructivista Grupos de autoayuda pueden ser útiles Consejería y asesoramiento

38 T. de duelo complejo persistente (DSM-5):
Síntomas persistentes por al menos 1 año después de la muerte de alguien cercano, que provocan malestar significativo o disfunción. Inconsistente con el contexto cultural, religión o edad. Al menos 1 de los síntomas siguientes: Anhelo persistente del fallecido Pena y malestar emocional intenso Preocupación sobre el fallecido Preocupación sobre las circunstancias de la muerte 6 meses en niños

39 T. de duelo complejo persistente (DSM-5):
Al menos 6 de los síntomas siguientes: Importante dificultad para aceptar la muerte Incredulidad o anestesia emocional Dificultades para recordar de manera positiva al fallecido Amargura o rabia Valoraciones desadaptativas sobre uno mismo Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida Deseos de morir para poder estar con el fallecido Dificultades para confiar en otras personas Sentimientos de soledad o desapego de otros Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía Confusión sobre el papel de uno en la vida o de la identidad propia Dificultad para mantener intereses o hacer planes a futuro

40 Características del duelo por viudez:
Estrés psicosocial severo Pérdida del afecto y amor de pareja Disolución parcial de la familia Interrumpe el proyecto de vida Modifica el curso biográfico

41 Características del duelo por viudez:
Sentimientos de soledad y desamparo Demanda apoyo psicosocial Dependencia del apoyo psicosocial Puede representar el inicio de la vejez

42 Puntos clave: Existe una implicancia entre historia de vida, psicopatología y duelo Los duelos son hitos en la historia de vida Las manifestaciones del duelo pueden ser prolongadas El duelo patológico se presenta en un porcentaje bajo Un duelo puede ser desencadenante de una condición médica

43 Puntos clave: Los factores edad y sexo no determinarían el proceso de duelo por viudedad Manifestaciones menos intensas inicialmente, pero más prolongadas en el tiempo Pueden ocurrir las mismas complicaciones que en jóvenes Menos complicaciones psicológicas y mayor frecuencia de complicaciones físicas  discapacidad y deterioro cognitivo (Estudio U. de Duke) Manifestaciones menos intensas puede ser a que la muerte para ellos es más predecible o cercana Una variable confundente es que los que han llegado a la vejez tengan mejor salud

44 Bibliografía Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-5. 2014.
Balk D. The psychology of death and dying in later life. Handbook of the psychology of aging, 8º edition, 2016, Belsky Janet K. Psicología del envejeimiento. Masson, S. A. 1996 Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatía. Ed. Wolters Kluwer, 11º Edición, 2015 Miller MD. Complicated grief in late life. Dialogues in clinical neuroscience, vol 14, nº2, 2012 Rosenzweig A et al. Bereavement and late-life depression: grief and its complications in the elderly. Annu. Rev. Med :421-28 Tesis “Duelo y Depresión en el adulto mayor”. Ana María Chavez López, Asociación Mexicana de Tanatología. Octubre, 2011 Retamal P. Enfermedades del ánimo. Ed. Mediterráneo, 2012 Shah SN et al. Late-life bereavement and complicated grief: a proposed comprehensive framework. Aging and Mental Health, vol 16, nº1, January 2012, 39-56