con dolor torácico y disnea

Presentación del tema: "con dolor torácico y disnea"— Transcripción de la presentación:

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Mujer de 43 años. Originaria de Santa Cruz (Bolivia), vive en España desde hace tres años. No ha vuelto a su país, no ha vivido en otros países. Vive con una familia española, cuidadora de una anciana. Habla español. Antecedentes familiares: - No enfermedad de Chagas conocida ( no cribaje) - Madre falleció de muerte súbita, hermano con enfermedad cardiológica no definida. - 2 hijos de 20 y 24 años, sanos

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea En Bolivia - Casas de adobe - Área rural. - Contacto con Vinchucas * Desde el punto de vista epidemiológico, destaca que la paciente había realizado estancias en zonas rurales, en casas de adobe, y refería que había sido picado por vinchucas (chinches que habitualmente viven en oquedades de casas rurales, adobe y en animales de granja) * * Cortesía Dr. Faustino Torrico

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea ANTECEDENTES PATOLÓGICOS No alergias medicamentosas conocidas No hábitos tóxicos No HTA ni DM ni dislipemia conocida Pre-eclampsia durante un embarazo. Transfusión de sangre durante el parto. Tratamiento habitual: no sigue

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea MOTIVO DE CONSULTA - Dolor centrotorácico opresivo no irradiado de minutos de duración - Disnea progresiva durante el último año, actualmente de mínimo esfuerzo. - Ortopnea de dos almohadas. - Episodios ocasionales de palpitaciones que relaciona con la aparición del dolor. Consulta por episodios de dolor centrotorácico opresivo de minutos de duración de meses de evolución, acompañados de aumento de disnea, además de disnea progresiva que ha pasado de ser de mínimo-moderado esfuerzo, inicialmente de gran esfuerzo. Presenta ortopnea, aunque no refiere ningún episodio de disnea paroxística nocturna, ni edemas maleolares

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea EXPLORACIÓN FÍSICA Afebril, TA: 100/65 mmHg. IMC: 28. FC 40 lpm. Consciente y orientada. Pulsos periféricos conservados, eupneica, Subedemas bimaleolares. Normohidratada y normocoloreada. No adenopatías palpables. ACR: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación. No masas ni visceromegalias. Cavidad oral: varias piezas cariadas, no micosis A la exploración física destaca tendencia a la hipotensión (secundaria probablemente a diferencia de altitud entre lugar de origen y de residencia actual), signos discretos de insuficiencia cardiaca, como edemas bimaleolares, sin otra alteración evidenciable a la exploración física

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Se solicitaron: Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi Ecocardiograma Holter Ergometría Se solicitaron: Analítica general, en la que se deben incluir parámetros nutricionales, pruebas de función hepática y renal, así como hemograma completo. Rx de tórax, con la cual valoraremos el índice cardiotorácico y la presencia de signos de fallo cardiaco, y si existen infiltrados en parénquima pulmonar. Serologías virales por el antecedente de transfusión, y de T. cruzi, endémico de Bolivia. Estudio cardiológico de dolor torácico: electrocardiograma, ecocardiograma, holter y ergometría

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general: Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi. Ecocardiograma Holter Ergometría Hemograma: Leucocitos: 4800 (65%S, 30%L, 3%Eo), Hb 12.2 mg/dl; Htc 33%; VCM 80; plaquetas /mm3. Bioquímica: normal. La analítica general mostró valores normales.

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi. Ecocardiograma Holter Ergometría En la radiografía del tórax se observó cardiomegalia, infiltrado en LID, signos de redistribución vascular.

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi. Ecocardiograma Holter Ergometría En el ECG, bloqueo de rama derecha del Haz de Hiss, bloqueo aurículo-ventricular de primer grado y extrasístoles ventriculares frecuentes.

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: - VIH, VHB, VHC: negativas. - T. cruzi: positiva. Ecocardiograma Holter Ergometría La paciente fue serorreactiva para T. cruzi. El criterio de positividad es obtener dos resultados serológicos positivos, con dos test diferentes que testen antígenos diferentes de T. cruzi. En el caso de que hubiera una positiva y una negativa, habría que realizar una tercera técnica diferente que decantara el resultado hacia positivo o negativo.

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi. Ecocardiograma: Ligera dilatación de cavidades izquierdas, con función ventricular conservada. No alteraciones valvulares Holter Ergometría

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi. Ecocardiograma Holter: Salvas extrasístoles ventriculares en bigeminismo y pausas de más de 3 segundos. Ergometría En esta paciente se objetivaron alteraciones significativas del ritmo, alteración atribuible a miocardiopatía chagásica, por afectación del sistema de conducción por T. cruzi.

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Analítica general Radiografía simple de tórax Electrocardiograma Serologías: VIH, VHB, VHC, Trypanosoma cruzi. Ecocardiograma Holter Ergometría: prueba negativa ( clinica y eléctrica) En esta paciente se descartó patología isquémica: en el contexto de una enfermedad de Chagas, la ergometría no es una prueba de entrada indicada en el estudio de la miocardiopatía chagásica, excepto como ocurre en esta paciente, en que se presenten síntomas sugestivos de cardiopatía isquémica.

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea RECAPITULACIÓN Se trata de una paciente boliviana de 43 años con antecedentes de exposición a chinches triatomíneos, transfusiones sanguíneas y familiares con enfermedad de Chagas que presenta alteraciones del ritmo cardiaco y signos de insuficiencia cardiaca

18 Enfermedad de Chagas 4 millones de inmigrantes1
Países en que la Enfermedad de Chagas es endémica: 1.5 millones Mujeres en edad fértil: Es evidente el aumento de personas con infección por T. cruzi , actualmente un problema emergente en salud pública. Actualmente en España hay 1.5 millones de personas procedentes de países en que la enfermedad de Chagas es endémica, de los cuales, casi la mitad son mujeres en edad fértil. Ver mapas de distribución de parásito y vector en carpeta de mapas. 1INE 2008

19 Enfermedad de Chagas Agente causal: Trypanosoma cruzi

20 Mecanismos de transmisión
Área endémica ( Cochabamba*) Área no endémica ( Barcelona) 80% 0.5-1% 5-20% Mecanismos de transmisión: . Heces infectivas de triatominos (chinches) en contacto con mucosas o heridas. . Transmisión vertical (embarazo, parto) . Transfusiones y trasplantes. . . Vía oral, por alimentos contaminados por heces infectadas. Ante un paciente con enfermedad de Chagas se han de recoger datos epidemiológicos como la existencia de donaciones de sangre en nuestro país, de especial importancia. Debemos valorar la posibilidad de transmisión vertical ya que el tratamiento específico es altamente efectivo en niños y adolescentes. En área no endémica, no existe vector, por lo que la transmisión pasa a ser principalmente vertical, sin olvidar la posibilidad de transmisión mediante hemoderivados y órganos sólidos. 2.2% 2-10% * Cortesía Dr. F. Torrico 2 Datos cedidos por Dr. F Torrico

21 Forma indeterminada inicial
Formas Clínicas de la Enfermedad de Chagas Forma Aguda Mortalidad 2-3% Casos subagudos 5-10% <50% sintomáticos Forma indeterminada inicial Forma crónica Cardíaca 25-30% Forma Indeterminada 60% Forma crónica Digestiva 5-10% En España, la mayoría de pacientes con infección por T. cruzi están en fase crónica de la enfermedad.Entorno al 60% presentarán forma indeterminada, entre % presentarán miocardiopatía y hasta 10% forma crónica digestiva. Pero existen una serie de problemas limitaciones en cuanto a esta caracterización se refiere: 1º: orientación del paciente: diferencia en expresión de signos/ síntomas pese a aparente igualdad idiomática. Anamnesis libre/ dirigida: no dejar escapar síntomas no referidos por incluirlos como normales. 2º: acceso a servicios de salud: facilitado dpv sistemas de salud pero no permitido absentismo laboral: DATOS DE ELISA: hacer referencia la número creciente de personas que acuden a servicio para cribaje. - La exploración de signos cardiovasculares y digestivos ha de ser exhaustiva. Las alteraciones abdominales son bastante subjetivas e inespecíficas. Cardiopatía grave 15% Cardiopatía leve 15%

22 Caracterización clínica Miocardiopatía chagásica
– Síntomas secundarios a bradiarritmias o taquiarritmias: Palpitaciones,Síncope, presíncope, lipotimia,muerte súbita – Síntomas de insuficiencia cardiaca: Disnea de esfuerzo, Dolor en hipocondrio derecho (por congestión hepática), síntomas de congestión pulmonar como ortopnea y disnea paroxística nocturna – Síntomas secundarios a fenómenos tromboembólicos: Embolias pulmonares o sistémicas, accidente vascular cerebral – Alteraciones microvasculares (o esofágicas) Dolor precordial o retroesternal Los síntomas que presentará un paciente con miocardiopatía chagásica serán derivados de alteraciones del ritmo o secundarios a insuficiencia cardiaca, los relacionados directamente con la patología cardiológica. Pueden presentarse fenómenos tromboembólicos en relación a alteraciones del ritmo, secundarios a procesos embolígenos.

23 Forma crónica cardiaca: diagnóstico
ECG 12 derivaciones Trastornos del ritmo ECG normal: descarta disfunción moderada/grave VI (VPN 100%) Ecocardiograma transtorácico Alteraciones de la contractilidad (apex y cara posteroinferior de VI) Aneurismas apicales…. trombos. Otras pruebas diagnósticas: HOLTER: bradicardia/ alteraciones del ritmo referidas o evidenciadas ECG - CORONARIOGRAFÍA/ERGOMETRÍA El diagnóstico de miocardiopatía ha de ser una de las prioridades en el manejo de la enfermedad de Chagas, por la morbi-mortalidad que causa. En pacientes con alteraciones eléctricas o clínica sugestiva, se han de realizar exámenes complementarios más específicos. En el estudio inicial se ha de realizar un ECG de 12 derivaciones en el que evidenciaremos alteraciones del ritmo y aumento del tamaño de cavidades en el caso de que existieran. Se completa con una ecocardiografía transesofágica, en la que pretendemos encontrar alteraciones de la contractilidad segmentarias y/o zonas aneurismáticas en apex. Si el paciente presenta alteraciones del ritmo sintomáticas o evidenciadas por ECG, se realizará un Holter. En el caso de presentar signos/ síntomas de isquemia, se realizarán pruebas específicas para e ldiagnóstico de las mismas. J Gascón, P Albajar, E Cañas et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):285-93

24 Forma crónica cardiaca
ECG 12 derivaciones 1 Trastornos del ritmo ECG normal: descarta disfunción moderada/grave VI En las tablas 2 y 4 se reflejas cuales son los principales hallazgos que podemos encontrar en un paciente con enfermedad de Chagas con forma crónica cardiológica y la frecuencia en la que existirá disfunción ventricular en relación con los diferentes hallazgos electrocardiográficos. (1) (1) J Gascón, P Albajar, E Cañas et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):285-93

25 Forma crónica cardiaca
Ecocardiograma transtorácico Hallazgos ecocardiográficos más frecuentes en la cardiopatía chagásica – Alteraciones segmentarias de la contractilidad miocárdica (el 75%de los casos). Las regiones más frecuentemente afectadas son la pared posteroinferior y el ápex del ventrículo izquierdo – Aneurismas en el ápex del ventrículo izquierdo (de morfología y tamaño variable, pero de cuello estrecho y frecuentemente con trombos murales) – Hipocinesia o acinesia de la pared posteroinferior – Afección de la porción basal del septo anterior, con acinesia e incluso formación de aneurismas subaórticos – Miocardiopatía dilatada – Dilatación y disfunción del ventrículo derecho El ecocardiograma se ha de realizar con un transductor de alta frecuencia, y en la tabla 3 se reflejan los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes en pacientes con miocardiopatía chagásica (1) La reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el aumento del diámetro telesistólico y el patrón restrictivo del flujo mitral son los predictores ecocardiográficos pronósticos más importantes en los pacientes con cardiopatía chagásica. En las fases avanzadas, cuando existe insuficiencia cardiaca congestiva, el patrón ecocardiográfico predominante es el de una hipocinesia difusa biventricular con aumento de las cuatro cavidades previos. (1) J Gascón, P Albajar, E Cañas et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):285-93

26 Caracterización clínica Gastroenteropatía chagásica
– Afectación esofágica: Disfagia: sólidos/ líquidos, frío/ calor, lozalización. Dispepsia: coinfecciones con H.pylori Aerofagia – Afectación colónica: Estreñimiento: nº deposiciones/ semanales, digitación,laxantes – Gastropatía Dispepsia Distensión abdominal alta Epigastralgia Los pacientes que presentan afectación digestiva , presentarán diferentes síntomas dependiendo de la región afectada, tal y como se refleja en la diapositiva. La exploración de signos digestivos ha de ser exhaustiva. Las alteraciones abdominales son bastante subjetivas e inespecíficas. Ante cualquiera de los síntomas referidos, y pese a que en ocasiones están relacionados con estados de ansiedad, se ha de realizar estudio radiológico completo. En los pacientes con estreñimiento o disfagia, hemos de interrogar sobre el cambio de hábitos dietéticos, y si es necesario, reconducirlos. Perfil higiénico-dietético

27 Forma crónica digestiva: diagnóstico
Estudio radiológico ( Ximenes-Rezende) Esofagograma: Bipedesptación OAD sg Enema opaco (previa Rx simple): Sin lavado previo (!!) Líquido introducido por gravedad ( 1.5l total) 3 proyecciones: decúbito dorsal, ventral y lateral Estadios de esofagopatía (Rezende J. Diagnóstico das manifestações digestivasda Doença de ChagasEnf Emerg 2006;9(Supl 1):37-39) – Grupo I.:Diâmetro normal, com retardo do esvaziamento. O contraste forma uma pequena coluna residual, cuja extremidade superior forma uma superfície plana, perpendicular às paredes do esôfago. Acima da coluna, o esôfago permanece aberto, tomando uma forma cilíndrica. – Grupo II. Moderada dilatação esofagiana, apreciável retenção de contraste, formando uma coluna residual com altura variável. Há atividade motora incoordenada e por vezes, hipertonia do esôfago inferior. – Grupo III. Grande aumento do calibre, grande retenção do contraste, hipotônico, pouca atividade contrátil. – Grupo IV. O esôfago se apresenta com grande volume, se alonga e se dobra no diafragma - dolicomegaesôfago. Enema opaco. Se considera patológico un colon con diámetro superior a 6 cm (megacolon). En estadios precoces puede observarse dilatación del sigma (dolicosigma) o de algún otro segmento colónico ( dolicocolon). Rezende J. Diagnóstico das manifestações digestivasda Doença de ChagasEnf Emerg 2006;9(Supl 1):37-39

28 Benznidazol: 5 mg/kg/ día 60 días ( niños 7-10)
En cuanto al tratamiento específico, en España disponemos de Benznidazol, pese a que están aprobados para tal uso: - Benznidazol: 5 mg/kg/ día 60 días ( niños 7-10) Nifurtimox: 10 mg/ kg/ día 60 días El cumplimiento de la medicación está relacionada con el seguimiento clínico durante el tratamiento y la tasa elevada de reacciones adversas que presentan estos fármacos. Se han de tratar todos los pacientes en estadios no avanzados de forma crónica sintomática, niños menores de 15 años y pacientes inmunodeprimidos. En pacientes en forma crónica indeterminada no existe consenso sobre a quien dar tratamiento. (1)Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Álvarez MG, et al. Long-term cardiac utcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment. Ann Int ed.2006;144: (2) Urbina J. Nuevos avances en el tratamiento específico de la enfermedad de Chagas. Enf Emerg 2008;10(1): Benznidazol: 5 mg/kg/ día 60 días ( niños 7-10) Nifurtimox: 10 mg/ kg/ día 60 días

29 Tratamiento: Indicaciones
Indicación de tratamiento: Casos agudos Hasta 15 años: tasa de curación 95-98% Inmunodeprimidos Estados iniciales de afectación crónica sintomática No existe consenso: Estados moderados afectación crónica sintomática Fase crónica indeterminada ( progresión a enfermedad crónica entre 2-3% anual) NO tratamiento: afectación crónica sintomática avanzada. Por todo lo anterior, no existe consenso en el tratamiento de determinados grupos de pacientes Se han de tratar todos los pacientes que presenten enfermedad aguda, pacientes en estadios no avanzados de forma crónica sintomática, niños menores de 15 años y pacientes inmunodeprimidos. En pacientes en forma crónica indeterminada no existe consenso sobre a quien dar tratamiento. (1)Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Álvarez MG, et al. Long-term cardiac utcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment. Ann Int ed.2006;144:

30 Pacientes en fase crónica
Seguimiento Pacientes en fase crónica Forma Indeterminada Forma crónica Digestiva Forma crónica Cardíaca Clínico semestral ECG de control/m Clínico semestral Cardiológico anual ECG de control semestral Clínico semestral ECG de control semestral

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Diagnóstico MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA

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Paciente de Bolivia con dolor torácico y disnea Tratamiento Benznidazol 300 mg/ día durante 60 días Implantación de marcapasos: rechazado por la paciente IECAs a dosis baja ( Enalapril 5 mg/ 12 horas) AAS 100 mg cada 24 horas Se realizó tratamiento durante dos meses con Benznidazol, y se propuso implantación de marcapasos, que la paciente rechazó. La paciente regresó a su país una vez finalizado el tratamiento, por lo que se perdió el seguimiento. Se inició tratamiento de patología cardíaca de base. Finalizado el tratamiento, la paciente regresó a su país