Nuevas instalaciones endoscópicas.

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1 Nuevas instalaciones endoscópicas.
CURSO TEORICO PRACTICO. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN CIRUGÍA BASICA LAPAROSCÓPICA GINECOLOGICA. 21 a 26 Junio 2016 Instrumental en laparoscopia diagnóstica y quirúrgica, medios de insuflación, fuentes de luz y cámaras. Nuevas instalaciones endoscópicas. Cuidado y mantenimiento del material laparoscópico. Papel de la instrumentista en el quirófano de laparoscopia ginecológica Dr. Gregorio López González. Dr. Jesús S. Jiménez Unidad de Endoscopia Ginecológica. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

2 Disposición del quirófano
Organización del quirófano: buenos resultados en la cirugía y reducción de costes. Conocimiento del quirófano: Afrontar necesidades de la cirugía y resolver problemas. Instalación diseñada para optimizar la eficiencia de todo el equipo: Cirujano. Ayudantes. Anestesista. Enfermera instrumentista y enfermera circulante. Revisión del equipo antes de la cirugía: Insuflador. Unidad de energía. Sistema de succión – irrigación. El cirujano debe conocer todos los elementos que componen el quirófano de lps y su disposición en la sala. El objetivo es que el cirujano conozca todos los medios que tiene a su disposición para afrontar tanto las necesidades cotidianas como las urgentes. Y debe conocer el manejo de este instrumental para poder solucionar los problemas que surjan lo más rápido posible.

3 Disposición del quirófano
Anestesia Circulante Ciruj Ayud 1 Torre lps Instrument Describir como se coloca el quirófano. Falta foto. El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente, e insertará la aguja de Veress y el primer trócar con la mano dominante. El asistente se coloca en el lado contrario y maneja la cámara. El segundo ayudante se coloca entre las piernas de la paciente, con un buen acceso vaginal y movilización. La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano. Los quirófanos deberían tener dos monitores, uno frente al cirujano y otro frente al asistente. Si sólo se tiene un monitor, se debe colocar entre las piernas de la mujer. En los quirófanos integrados, tanto la torre de lps como los monitores cuelgan del techo. Esto permite una amplia movilidad de los aparatos sin cableado por el suelo, disminuyendo el peligro de accidentes del personal. La parte negativa es el alto coste de estas instalaciones. Elect Ayud 2 Mesa qx Torre lps Irrig

4 Colocación de la paciente
Posición ginecológica o litotomía dorsal modificada. Placa electrodo Sondaje vesical Sonda NG La colocación de la paciente es muy importante, puesto que puede evitar lesiones neurológicas relacionadas con la posición, mejorar la ergonomía del cirujano y permitir el acceso vaginal con facilidad. Litotomía dorsal modificada: Brazos a los lados del paciente en aducción, acolchado, con acceso para vías IV, evitando el contacto con objetos metálicos. Si brazo abierto, mantener hombro neutral con un ángulo <90º (lesión del plexo braquial). Nalga: unos centímetro por debajo del borde de la mesa, para poder utilizar el manipulador uterino. Piernas: Apoyadas en estribos acolchados, fijos o mecánicos, Flexión moderada de las rodillas para evitar estiramientos del ciático, y proteger la cara lateral para no lesional el n. peroneo. Cadera con mínima abducción. La paciente se coloca electrodo neutral en el muslo y sonda vesical permanente para vaciar vejiga y disminuir el riesgo de lesión y mejorar el campo visual de la pelvis. Antes de neumoperitoneo: sonda nasogástrica. La mesa de quirófano debe estar en un plano por debajo del cirujano para permitir una posición cómoda y correcta. La mesa debe permitir posición de Trendelenburg, para movilizar el intestino. Buena colocación: evita lesiones neurológicas, mejora ergonomía y permite acceso vaginal

5 Torre de laparoscopia Monitor Cámara Fuente de luz Insuflador de gas
S. electrocirugía Todos los instrumentos que luego veremos deberían situarse agrupados en una torre de laparoscopia. Esto permite que todo el cableado esté agrupado, al giual que todo el material necesario, por lo que aumenta la facilidad de manejo. Como hemos visto esta torre se situa a los pies del paciente, a unos 2 metros, con el monitor a la altura de los ojos del cirujano. Lo ideal es disponer de otra pantalla, para el ayudante o para el 2º ayudante y resto de personal de quirófano. En el caso de trabajar en el abdomen superior, el cirujano utilizará un monitor a uno de los lados del paciente. Se debe evitar la luz intensa en el quirófano que reste visibilidad al monitor. S. grabación

6 Insufladores de gas Es un sistema que controla el flujo de gas, en este caso CO2 que va a entrar en la cavidad abdominal. La fuente de gas se conecta al insuflador. Puede ser un sistema centralizado, más fiable o una bombona de CO2 que precisa siempre de una bombona de repuesto en quirófano. El insuflador se conecta mediante un tubo a uno de los trócares de entrada para que llegue el gas a la cavidad abdominal. El insuflador regula la presión y el flujo según los parámetros que hayamos indicado al inicio de la intervención. Los insufladores más modernos están provistos de sistemas que calientan y pueden humedecer el gas. De este modo se evita el enfriamiento de la paciente y el empañamiento de las ópticas.

7 Videocámara Unidad de control de cámara Cabeza de cámara
Es el campo en el que se han producido más avances. El sistema consiste en una unidad de control de cámara conectada a una cabeza de cámara que se une a un sistema óptico que permite visualizar la cavidad abdominal. Hoy en día la calidad de la visión ha mejorado enormemente, con formatos 16:9, que se ajustan mejor al campo de visión, aumentando en un 30%. Además han mejorado la resolución con sistemas de alta definición. En los sistemas robóticos, se incorporan 2 cámaras que permiten una visión 3D, con mayor profundidad y precisión del cirujano. Cabeza de cámara

8 Videocámara Antes de utilizar la cámara: Enfoque. Balance de blancos.
Sensor CCD o dispositivo de carga acoplada 1 chip vs 3 chips Sistema HD: 1920 x 1080 pixeles. El enfoque se debe hacer a una distancia de unos 5 cm del objeto. El balance de blancos se realiza apuntando el lps con la luz que se va a utilizar a un objeto blanco. Este objeto blanco se utiliza como punto de referencia para ajustar la cámara a los colores primarios (rojo, verde, blue: RGB). La unión de estos tres colores en igual intensidad produce el blanco. El sensor CCD es un circuito integrado que recibe el estímulo luminoso en una serie de células fotoeléctricas. A mayor número de c. fotoeléctricas mayor resolución (esto es lo que se conoce como pixeles). Las cámaras de lps pueden tener un chip en el que los tres colores primarios se capturan en un solo chip. O cámaras de tres chips, en el que la luz se divide en los tres colores primarios y cada color es procesado por un solo chip. Estas cámaras consiguen una mayor resolución y calidad de la imagen con el sistema de 1080 p

9 Monitores Formato panorámico: 16:9 Vs Formato 4:3 Sistemas televisión
El monitor muestra la señal que recibe de la cámara. El monitor debe estar en relación a la calidad de la videocámara. Hoy en día los monitores presentan una relación 16:9 o formato panorámico que permite una mejor visualización por parte del ojo humano, mejora la orientación ya que permite ver hasta un 30% más frente al previo 4:3. Como funciona el monitor: la calidad depende del número de líneas que tenga el monitor y este a su vez del sistema utilizado. Existen tres sistemas. En Europa se suele utilizar el sistema PAL (Phase Alternation Line) que es el modo de codificar las imágenes y mejora el sistema NTSC (national Television System Committee) empleado en América. El tamaño del monitor por lo menos 17 pulgadas, lo ideal 23. Sistemas televisión PAL (Phase Alternation Line): 625 líneas NTSC (National Television System Committee): 525 líneas SECAM (Séquentiel Couleur a Mémoire): 625 líneas Formato panorámico: 16:9 Vs Formato 4:3

10 La fibra óptica es frágil
Fuente y cable de luz Cantidad de luz Vs Generación de calor vatios Lámpara: Xenón Halógena LED La fuente de luz debe garantizar una cantidad justa de luz para permitir la cirugía. La fuente de luz es un generador de luz fría, con lampara de xenón o halógena, a la que se acopla el cable de fibra óptica que evita la dispersión y la perdida de la misma hasta que llega al endoscopio. Larga duración y económicas. La manipulación del cable debe ser cuidadosa para evitar doblar demasiado el mismo, provocando roturas de la fibra óptica y menor cantidad de luz. Las fuentes de luz se pueden controlar en cuanto a cantidad de luz emitida. Cables de gel de cristal líquido (muy frágiles, transmiten más luz 30%, menos flexibles y transmiten más calor). LED duración de hasta horas (10-12 años). OJO El infrarrojo quema La fibra óptica es frágil

11 Endoscopios Características de un buen endoscopio Imágenes brillantes.
Profundidad. Magnificación. Contraste. Resolución. Luz El endoscopio permite recoger las imágenes dentro de la cavidad. El endoscopio tiene una parte central para el sistema óptico formado por varias lentes y una parte exterior para el paso de la luz. Hay gran multitud de longitudes y diámetros disponibles. Generalmente en ginecológia se utilizan laparoscopios de 10 mm, por su calidad de imagen tanto a distancia como en la proximidad del tejido. En ocasiones se pueden utilizan también de 5 mm. Los laparoscopios están disponibles con angulaciones entre 0 y 90º. Se suelen utilizar con una angulación de 0º, salvo en casos de dificil acceso en el que se utilizan angulos de 30º. Óptica

12 Trócares Calibre Entre 3 y 30 mm Punta
Cónica punzante y roma, piramidal, sin punta, de Hasson/sistema retracción Posibilidad de uso Metálicos inventariables vs desechable Válvula Trompeta, bola, aleta Superficie Lisa, estriada, rosca Los trócares son cánulas que se introducen en la cavidad abdominal y permiten introducir el material necesario en la cirugía mínimamente invasiva. Existe mucha variedad de trócares. Llave en el extremo para el gas.

13 Pinzas Deben permitir: prensión, tracción, disección y corte, con ergonomía Vs. De nuevo hay una gran variedad de pinzas. Nos permiten: prensión, disección, tracción, corte. Deben tener un diseño ergonómico para disminuir la fatiga y buena longitud. Pueden ser de nuevo desechables o inventariables.

14 Pinzas Calibre: 3-10 mm Longitud: 31-43 mm Conexión monopolar
Terminal de trabajo El tubo externo aislante es esencial, pues previene lesiones electricas a cualquier estructura abdominal. Camisa o tubo externo aislante Mango

15 Pinzas Tijeras mejor curvas, mejor trabajo.

16 Instrumental de sutura
El cirujano laparoscopisa debe saber realizar nudos laparoscópicos. Se dispone de portagujas con mango recto o curvo, al igual que la punta es recta o curva y con la posibilidad de colocación automática en la posición correcta de la aguja. Los puntos también se puede dar en el exterior gracias a la posibilidad de un bajanudos.

17 Instrumental de sutura

18 Manipuladores uterinos
Cánula de Cohen Durante la cirugía es util la movilización y estabilización del útero y los anejos. Facilita la visualización y la cirugía de los órganos pélvicos, y permite la inyección controlada de azul de metileno para comprobar la permeabilidad tubárica. Manipulador de Valtchev

19 Manipuladores uterinos
Movilizador uterino Clermont-Ferrand Movilizador uterino RUMI II En cirugías complejas tenemos manipuladores más completos que permiten mejor movilización del útero y con sistemas de contención del útero, sistemas que mantienen el aire en cavidad y evitan la salida del mismo a través de la vagina una vez abierta ésta y con cazoletas que se sitúan en los fondos de saco vaginales para facilitar la colpotomía.

20 Sistemas de extracción
Estos sistemas son esenciales para evitar la diseminación/contaminación de la pared abdominal tanto de patología benigna (endometriosis, teratoma) como maligna, así como evitar la diseminación infecciosa. Las bolsas deben ser fuertes, para que puedan soportar la fuerza del cirujano extrayendo la pieza por un orificio pequeño.

21 Sistemas de extracción
Los morceladores permiten extraer grandes piezas a través de incisiones de pequeño tamaño. Consta de un motor que hace girar una cuchilla que se encuentra dentro de una camisa. A través de la cuchilla se introduce un pinza fuerte de 10 mm que lleva el tejido hasta la cuchilla.

22 Sistemas de irrigación y aspiración
Forma parte del instrumental básico de la laparoscopia. Ayuda a mantener una adecuada visión del campo. Ergonómico, permite aspirar e irrigar mm. Algunos modelos incorporan agujas para punción o corte monopolar. También existen bombas que controlan la velocidad, flujo de irrigación y presión de aspiración.

23 Sistemas multimedia La posibilidad de grabar las imágenes es muy útil, tanto para repasar las cirugías como para editar y preparar con motivo cientifico. Se pueden almacenar en DVD, disco duro, memorias usb.

24 Instalaciones de cirugía robótica

25 Instalaciones de cirugía robótica
Nuevos elementos a introducir: Consola de cirugía robótica. Sistema de brazos de cirugía robótica. Torre de laparoscopia robótica. Sala de gran tamaño Distinta distribución del instrumental

26 Instalaciones de cirugía robótica
Anestesia Mesa qx Instrument Ayudant Circulante Torre robot Consola Sistema brazos Ciruj

27 Mantenimiento y esterilización
Personal específico y entrenado para la limpieza, descontaminación y esterilización del material. Personal consciente de la fragilidad y el coste del material quirúrgico. Antes de la cirugía, comprobar funcionamiento de: Equipo de cámara. Fuente de luz. Insuflador de CO2 +/- nivel de bombona. Sistema de irrigación y succión. Sistema electrocoagulación mono/bipolar.

28 Mantenimiento y esterilización
Material desechable: No limpiar ni esterilizar por riesgo de transmisión de patógenos. Material inventariable: Limpiar y esterilizar inmediatamente tras su uso (<8h). Desmontar el material antes de limpiar. Cada pieza y cada espacio debe ser lavado con agua y secado con aire comprimido. Las ópticas deben lavarse con alcohol o jabón específico. Limpieza por ultrasonidos. La limpieza del material se debe restringir al material inventariable, nunca al material desechable por el riesgo de transmisión de patógenos.

29 Mantenimiento y esterilización
Autoclave Esterilización por vapor y presión. Sistema más extendido y barato. Rápido y eficaz. No deja residuos tóxicos. Ciclos de 121 °C durante 20 minutos ó 134 ° C durante 7 minutos. Esterilización por gas Con óxido de etileno, a baja temperatura. Menor daño del material. Producto muy tóxico. Proceso caro y largo Sistema Steris Esterilización química por líquido Con ácido paracético 36,6%. No corrosivo, rápido (18 minutos), baja temperatura

30 Enfermera instrumentista
Papel de la enfermería Enfermera instrumentista Función sin reconocimiento académico. ¿Conocimientos?¿Experiencia? Papel preoperatorio Cuidados preoperatorios: revisión identidad, HC, alergias, ayunas, objetos metálicos, lentillas, prevención tromboembolismo…. Material quirúrgico: conocer el material necesario o que podría necesitarse. Estandarización del equipo para cada técnica quirúrgica: caja de laparoscopia. Equipo de contingencia disponible si es necesario. Preparación material adicional de laparotomía: tijeras, portagujas, pinzas, separadores. Caja de laparotomía de urgencia (?). Comprobación de funcionamiento del material previo a inicio de cirugía. Comprobar posición del equipo y del paciente (torre, monitores, pedales…)

31 Papel de la enfermería Papel durante la cirugía
Preparación de la mesa quirúrgica. Contaje del material. Óptica en suero caliente para evitar que se empañe. Ayudar a vestir a los cirujanos. Cuidados intraoperatorios: limpieza piel. Ayuda al médico en la preparación del campo quirúrgico: cables, enfundar cámara, preparación sistema aspiración… Suministro material durante la intervención. Contaje en tiempo real. Recuento material. Recogida de muestras. Papel después de la cirugía Cuidado postoperatorio: limpieza del campo quirúrgico, cuidado herida quirúrgica. Recoger y ordenar material usado, reposición de material defectuoso. Limpieza y preparación para esterilización.

32 Gracias por vuestra atención…….