Estatinas ¿Dosis fijas o ajustadas?

Presentación del tema: "Estatinas ¿Dosis fijas o ajustadas?"— Transcripción de la presentación:

1 Estatinas ¿Dosis fijas o ajustadas?
Prof. Dr. Fernando Filippini . Doctor en Medicina Magister en Prevención Cardiovascular. Univ. Barcelona Especialista universitario en Clínica Médica Experto en Lípidos. Especialista en Hipertensión Arterial Presidente Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Miembro Honorario Sociedad de Cardiología de Entre Ríos

2 Acciones de las estatinas
Reducciones del colesterol LDL Reducciones del colesterol LDL No progresión vs regresión de ateroesclerosis Acciones colesterol independiente “Efectos pleiotropicos” Reducción de eventos cardiovasculares

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4 Reunión Obama-Sarkozy

5 Cambios en el porcentaje del volumen del ateroma
Estatinas: No progresión vs regresión de ateroesclerosis Tratamiento con estatinas: ¿Cuál es el verdadero impacto? Regresión de Ateroesclerosis Cambios en el porcentaje del volumen del ateroma Dosis plenas de estatinas 1.8 REVERSAL CONVENCIONAL 1.2 CAMELOT PLACEBO A-PLUS PLACEBO Cambios en el % Volumen del ateroma 0.6 REVERSAL INTENSIVO 667 pacientes randomizados Linear regression analysis for both treatment groups showed an inverse relationship between percentage reduction in LDL-C level and progression of atherosclerotic disease. These data illustrate the benefits of intensive lipid lowering and show that, regardless of the agent used, an LDL-C reduction of at least 50% was required to halt progression. -0.6 ASTEROID -1.2 50 60 70 80 90 100 110 120 Valor medio de Col –LDL

6 Dr. J. Ildefonzo Arocha - Aterosclerosis Subclínica - GIMC
Múltiples efectos de las Estatinas sobre la pared arterial Abril 2007 Estatinas t-PA PAI-1 Crecimiento del Macrófago ET-1 Receptor AT1 TXA2 Rac1 RhoA hs-PCR Adhesión Molecular MMPs TF ROS NO - - - + - - - - - - Activación Plaquetaria Efecto Trombótico Estabilidad de la Placa Inflamación Vascular Hipertrofia CML Disfunción Endotelial Proliferación CML Vasoconstricción Aterosclerosis Hipertensión Enfermedad Cardiovascular CONFIDENCIAL - Sólo para uso interno en Entrenamiento

7 Tratamiento con estatinas: Efecto colesterol independiente
Aumento biodisponibilidad del ON BENEFICIOS Reduce la disfunción endotelial Reducción de la resp. Inflamatoria Inmunológica Estabilización de la placa Aterosclerótica Reducción de la producción de ET1 Efectos antioxidantes del LDL Reducción del Stress oxidativo Reducción de marcadores inflamatorios Efectos antitrombóticos Reducción de metaloproteinasas y Macrófagos (cel espumosas)

8 Asociación entre descenso de LDLc y reducción del riesgo CV
JAMA.2016;316(12):

9 Asociación Descenso LDL y eventos CV usando estatinas
JAMA.2016;316(12):

10 Asociación Descenso LDL y eventos CV usando otros hipolipemiantes
JAMA.2016;316(12):

11 Órganos comprometidos en la intolerancia a estatinas
Músculos Hígado Riñón

12 Aspectos destacados de la intolerancia a estatinas
Síntomas musculares. Dolor y debilidad proximal y lumbar. Fatiga. Rigidez Ocurre en el 10 % aproximadamente de los pacientes que reciben dosis elevadas de estatinas No confundir con Rabdomiolisis 1/ de tratamientos

13 Factores que incrementan el riesgo de miopatias por estatinas
Edad > 80 años Mujeres Ancestros asiáticos Bajo IMC Ejercicios extremos Exceso de alcohol Abuso Drogas Hipotiroidismo Deterioro función renal o hepática Obstucción biliar Infecciones intercurrentes Cirugias. Con alto gasto metabólico Jugo pomelo y arándano Historia familiar de miopatías Enfermedades musculares Predisposición genética Déficit de Vitamina D

14 Tolerancia y seguridad de estatinas Efectos hepáticos
Las elevaciones en el nivel de transaminasas hepáticas son infrecuentes pero representan una complicación reconocida del tratamiento con estatinas La incidencia de incrementos clínicamente significativos en las transaminasas séricas *(aún con dosis altas ) en los estudios clínicos fue baja (0,2%), lo cual es similar a lo observado en todas las estatinas actualmente comercializadas1,2 Las elevaciones en el nivel de transaminasas hepáticas son infrecuentes pero representan una complicación reconocida del tratamiento con estatinas La incidencia de incrementos clínicamente significativos en las transaminasas séricas* con rosuvastatina 10–40 mg en los estudios clínicos fue baja (<0,3%), lo cual es similar a lo observado con otras estatinas actualmente comercializadas1,2 Como con otras estatinas: - Se recomiendan estudios de función hepáticas antes del inicio y periódicamente, después - Rosuvastatina debería emplearse con cautela en pacientes que consumen excesivas cantidades de alcohol y/o tienen antecedentes de enfermedad hepática - Rosuvastatina está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática activa o elevaciones persistentes e inexplicables de transaminasas *ALT >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas Referencia Brewer HB. Benefit-risk assessment of rosuvastatin 10 to 40 milligrams. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K Shepherd J et al. Safety of rosuvastatin. Am J Cardiol 2004;94: *ALT >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K Am J Cardiol 2004;94: 14

15 Tolerancia y seguridad de rosuvastatina Efectos hepáticos
En todas las estatinas: Se recomiendan estudios de función hepática Precaución en pacientes que consumen excesivas cantidades de alcohol y/o tienen antecedentes de enfermedad hepática Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática activa Las elevaciones en el nivel de transaminasas hepáticas son infrecuentes pero representan una complicación reconocida del tratamiento con estatinas La incidencia de incrementos clínicamente significativos en las transaminasas séricas* con rosuvastatina 10–40 mg en los estudios clínicos fue baja (<0,3%), lo cual es similar a lo observado con otras estatinas actualmente comercializadas1,2 Como con otras estatinas: - Se recomiendan estudios de función hepáticas antes del inicio y periódicamente, después - Rosuvastatina debería emplearse con cautela en pacientes que consumen excesivas cantidades de alcohol y/o tienen antecedentes de enfermedad hepática - Rosuvastatina está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática activa o elevaciones persistentes e inexplicables de transaminasas *ALT >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas Referencia Brewer HB. Benefit-risk assessment of rosuvastatin 10 to 40 milligrams. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K Shepherd J et al. Safety of rosuvastatin. Am J Cardiol 2004;94: *ALT >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K Am J Cardiol 2004;94: 15

16 ESTATINAS: INTERACCIONES
CYP 3A4 DROGAS LOVASTATINA SINVASTATINA ATORVASTATINA MACRÓLIDOS ANTIRETROVIRALES KETOCONAZOL ITRACONAZOL MICONAZOL ANTIHISTAMÍNICOS CICLOSPORINA WARFARINA VERAPAMIL JUGO POMELO FLUOXETINA FIBRATOS 16

17 ESTATINAS: INTERACCIONES
CYP 2C9 DROGAS FLUVASTATINA COTRIMOXASOL AMIODARONA METRONIDAZOL CICLOSPORINA WARFARINA GEMFIBROZIL ANTICONCEPTIVOS ROSUVASTATINA OTRAS VÍAS CICLOSPORINA GEMFIBROZIL PRAVASTATINA

18 Recomendaciones de seguridad para las estatinas
NHLBI ACC/AHA COR LOE 1.CPK rutinariamente no necesaria A III no beneficio 2.CPK basal en pts en riesgo de eventos E IIa C 3.Transaminasas basales antes de iniciar tratamiento con estatinas B I 4.Descender dosis de estatina si 2 valores consecutivos de LDL-C son <40 mg/dl. IIb 5.Simvastatina 80 mg diarios es peligrosa III peligro 6.Aparición de DBT en paciente en trat. con estatinas, continuar con ellas 7.Si aparecen síntomas musculares,discontinuar estatinas y reiniciar luego, con cambio estatina o dosis II a 8.Estados confusionales: buscar causas secundarias II b

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21 ¿“Disparar y volar“? Conferencia de prensa

22 JAMA.2016;316(12):

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25 ESTRATEGIAS POTENCIALES PARA ESTABILIZAR PLACAS
Revertir la disfunción endotelial Reducir LDL en la pared vascular *Reducción agresiva de LDL *Incrementar transporte reverso (HDLc) *Bloquear via metabolica exógena Inhibir oxidación de LDL Inhibir expresión de citoquinas Inhibir activación plaquetaria

26 En endotelio vascular funciona como un “transductor de estímulos”
Moléculas vasoactivas Trombina - Plasmina Metabolitos de AA BK - 5-HT - ADP Células circulantes Plaquetas Leucocitos Fuerzas físicas Flujo sanguíneo Presión arterial Distensión NO ET PGI TXA2 O2ˉ OHˉ MCP IL-1β TGF-β Mediadores Endoteliales PDGF FGF VEGF VCAM ICAM E-Selectina P-Selectina t-PA PAI Trombomodulina Transducción de fuerzas mecánicas Adhesión leucocitaria Proliferación de CMLV Agregación plaquetaria Funciones vasculares Tono vascular Barrera selectiva Coagulación Fibrinólisis Laboratorio de Fisiopatología Cardiovascular IMBECU – CONICET - UNCuyo

27 Reducción de valores de LDL
Riesgo Bajo < 160 mg/dl Riesgo Intermedio < 130 mg/dl Alto Riesgo < 100 mg/dl Altísimo riesgo < 70 mg/dl

28 Reducción de valores de LDL: ¿Que opinan las nuevas guías?
Grupos beneficiados con el tratamiento con estatinas Pacientes con evidencia clínica de enfermedad CV ateroesclerotica ≤ 75 años. 2) LDL-C ≥ 190 mg/dl ≥ 21 años ¿Quiénes se benefician con el tratamiento con estatinas? 4) Paciente NO diabético, entre 40 y 75 años SIN evidencia de enfermedad CV, con LDL-C mg/dl y un riesgo a 10 años ≥ 7.5% 3) Paciente diabético entre 40 y 75 años con LDL-C mg/dl, SIN evidencia de enfermedad CV. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi: /j.jacc.2013.

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30 tratamiento de la dislipidemia
Diagrama de flujo ilustra el Modelo de Creencias de Salud para comprender los factores que influyen en la percepción de los pacientes sobre el uso de las estatinas en la tratamiento de la dislipidemia Componentes Factores que afectan la adherencia a las estatinas Hallazgos en la literatura Mayor edad, mayores co morbilidades, mayores ingresos: Mayor adherencia Sexo femenino, menor nivel educativo: Menor adherencia susceptibilidad percibida Características demográficas El paciente percibe a la dislipidemia como benigna Baja percepción por parte del paciente de su necesidad de recibir tratamiento con estatinas El efecto que las complicaciones relacionadas con la dislipidemia poseen sobre la adherencia al tratamiento con estatinas, no es concluyente Severidad percibida Historia de IAM o ACVC Conocimiento incompleto sobre las indicaciones de las estatinas, genera menor adherencia (sólo el 62% de los pacientes conoce la razón por la cual toma estatinas ) Comprenden el beneficio a largo plazo del uso de estatinas Beneficios percibidos Relación médico paciente Insatisfacción con la explicación brindada por el médico y escaso tiempo de consulta Barreras percibidas Efectos adversos asociados al uso de estatinas El 20% de los pacientes discontinúan el tratamiento por mialgias Costo de las estatinas El aumento del precio resulta en una disminución del 7% en la tasa de adherencia a las estatinas Confían en el control de la dieta La mayoría de los pacientes tienen la percepción de que el control de la dieta alcanza para manejar la dislipidemia Set area descriptor | Sub level 1