ATROFIA VULVO-VAGINAL

Presentación del tema: "ATROFIA VULVO-VAGINAL"— Transcripción de la presentación:

1 ATROFIA VULVO-VAGINAL
Dr. Santiago Palacios Director del Instituto Palacios Presidente de la Fundación Europea mujer y salud . Antonio Acuña, 9 28009 Madrid. Spain. Tel:

2 WEB INSTITUTO PALACIOS DE SALUD Y MEDICINA DE LA MUJER www
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3 BLOG DEL INSTITUTO PALACIOS www.institutopalacios.com/blog/

4 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
1 Importancia de la prevención y tartamiento de la atrofia vaginal 2 Opciones de terapias no hormonales 3 La terapia hormonal como tratamiento etiologico 4 Posicionamiento de las diferentes sociedades científicas 5 Recomendaciones de la SEGO

5 Diferencias entre la vagina pre y postmenopausica
Premenopausica Postmenopausica Vagina La vagina es el órgano con mayor concentración de receptores estrogénicos del organismo, es un indicador biológico accesible y sensible de los niveles séricos de dichas hormonas en la mujer . La pérdida de la producción ovárica de estrógenos asociada con la transición menopáusica se refleja en la fisiología vaginal, produciendo una disfunción vulvovaginal Smith P Estrogens and the urogenital tract. Studies on steroid hormone receptors and a clinical study on a new estradiol-releasing vaginal ring. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1993;157:1-26 Tejido rugoso Capa muscular Lperdida de las rugosidades Atrofia de mucosa y falta de secreción mucosa elastica con gran cantidad de glucogeno

6 Cambios en la vagina tras la menopausia
Antes de la menopausia Epitelio vaginal rugosos y elastico Abundante glucógeno pH acido entre Impacto de la menopausia El epitelio vaginal pierde su rugosidad Tejido fino y pálido Las secreciones vaginales disminuyen Disminuye el glucógeno El pH vaginal aumenta Aparato urogenital La perdida de estrogenos en la menopausia desencadena alteraciones de la maduración epitelial, con disminución del índice de células superficiales y, por tanto, de la producción de glucógeno. Disminución de lactobacilos vaginales, al disminuir su sustrato. Aumento del pH, al verse reducida la producción de ácido láctico bacteriano Disminución del aflujo vascular y consecuente reducción de las secreciones de la vagina (menos trasudado). Todo ello aboca al cortejo sintomático propio de la atrofia vaginal ArcherDF. Efficacy and tolerability of local estrogen therapy for urogenital atrophy. Menopause 2010;17:194–203

7 Consecuencias de la atrofia vaginal
Postmenopausal woman treated with estrogen Postmenopausal woman without estrogen Sintomas Sequedad vaginal Disminución de la lubricación Discomfort, picor, quemazón .. Dispareunia Predisposición a: Infeciones vaginales Infecciones urinarias Parabasal cells Superficial cells La atrofia vaginal, es responsable de la aparición de síntomas que afectan la calidad de vida, como son la sequedad vaginal , dispareunia , sensación de quemazón y picor. Además existe una predisposición a las infecciones vaginales y urinarias Pandit, et al. Am J Med Sci. 1997;314:

8 Prevalencia de la atrofia vaginal
Más del 40% de las mujeres menopausicas sufren sintomas de atrofia vaginal Menos del 25% reciben atención medica 40% La sequedad vaginal y/o dispareunia afecta al 40% de las mujeres postmenopáusicas españolas .La dispareunia afecta a un 10-15% de las mujeres sexualmente activas en la edad reproductiva y aumenta hasta un 45% en mujeres mayores de 50 años . Genazzani AR, Schneider HPG, Panay N, Nijland EA. The European Menopause Survey 2005: women´s perception on the menopause and postmenopause hormone therapy. Gynecol Endocrinol 2006;22:369-75 Palacios S, Tobar AC, Menendez C. Sexuality in the climacteric years. Maturitas Aug 30;43 Suppl 1:S69-77 Cardoza, et al. Obstet Gynecol. 1998;92:722-7. Hill. Maturitas. 1996;23:

9 El diagnostico se sospecha en base a la edad, los síntomas y la historia clínica y se confirma al realizar una exploración ginecológica Palacios S.Managing urogenital atrophy.. Maturitas Aug 20;63(4): Epub 2009 Jun 2. Review

10 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
1 Importancia de la prevención y tartamiento atrofia vaginal 2 Opciones de terapias no hormonales 3 La terapia hormonal como tratamiento etiologico 4 Posicionamiento de las diferentes sociedades científicas 5 Recomendaciones de la SEGO

11 Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre la prevención y el tratamiento de la atrofia vaginal Palacios, Santiago; Jesús Cancelo, M.; Castelo-Branco, Camil; González, Silvia; Olalla, Miguel Ángel Publicado en Prog Obstet Ginecol. 2012;55: vol.55 núm 08

12 Estilo de vida Tabaco: produce incremento en el metabolismo estrogénico y se asocial su consumo con mayor atrofia vaginal. El menor número de relaciones sexuales se asocia a un incremento de la atrofia vaginal El índice de masa corporal (IMC)>27kg/m2 se asocia con la presencia de sequedad vaginal. . No realizar ejercicio físico se asocia con un riesgo mayor de padecer síntomas vaginales en comparación con realizar ejercicio físico intenso. II-3B II-2B . El tabaco produce incremento en el metabolismo estrogénico y se asocia su consumo con mayor atrofia vaginal (1). El índice de masa corporal (IMC)>27kg/m2 también se ha asociado con la presencia de sequedad vaginal. No realizar ejercicio físico implica un mayor riesgo de padecer síntomas vaginales en comparación con realizar ejercicio físico intenso (2) El mayor número de relaciones sexuales se asocia a una mejor elasticidad tisular, mayor lubricación por incremento de la vascularización debido al estímulo mecánico y por tanto, una mejora en los síntomas con disminución de la coitalgia (3) ,. Las evidencias como se van de la II-2B a la III-C 1.Tansavatdi K, McClain B, Herrington DM. The effects of smoking on estradiol metabolism. Minerva Ginecol. 2004;56(1): 2. Gold EB, Block G, Crawford S, Lachance L, FitzGerald G, Miracle H, et al. Lifestyle and demographic factors in relation to vasomotor symptoms: baseline results from the Study of Women's Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2004;159(12): 3. Leiblum S, Bachmann G, Kemmann E, Colburn D, Swartzman L. Vaginal atrophy in the postmenopausal woman. The importance of sexual activity and hormones. JAMA. 1983;249(16): III-C III-C

13 Lubricantes Asociarlos al uso regular de hidratante.
De utilización en la relación sexual. Composición: Base acuosa Base de aceite Glicerina Silicona Diversa galénica : las mujeres deberán probar varios productos hasta encontrar el que mejor se adapte a sus necesidades II-2B La utilización de un lubricante durante la relación sexual puede reducir la irritación causada por la fricción del tejido. Son productos solubles en agua, en base de aceite, glicerina o silicona La vaselina no es una buena opción especialmente si se utilizan preservativos como prevención de infecciones de transmisión sexual o del embarazo ya que daña el látex. En los últimos años se han desarrollado alternativas que no alteran las propieedades físicas del preservativo y que además respetan la viabilidad y motilidad de los espermatozoides debido a un pH y osmolaridad idénticos al semem y moco cervical . Los lubricantes podemos decir que no tiene evidencias de efectividad en la atrofia vaginal (II-2B), debiendose circinscubrirse su indicación para el momento de la relación sexual.. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Juliá MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas ;52 Suppl 1:S46-52.

14 Hidratantes vaginales
Producen alivio de los síntomas especialmente, la sequedad vaginal. No producen modificaciones madurativas del epitelio vaginal. Precisan utilización repetida y continuada (2-3 veces semana) Actúan produciendo cambios en el contenido del fluido epitelial Son sustancias capaces de retener agua y liberarla lentamente Acido hialurónico Liposomas El uso regular de hidratantes vaginales proporciona alivio sintomático por cambios en el contenido de fluido del epitelio vaginal. En su composición se utilizan compuestos capaces de acumular agua como el acido hialurónico, sustancia con alto peso molecular y que tiene la propiedad de retener una gran cantidad de agua (unas 100 veces su peso), para después liberarla lentamente optimizando así el balance liquido. Esta sustancia además, facilita la migración de células durante la inflamación y el proceso de reparación tisular teniendo así un papel en la conservación de la integridad del tejido. Los liposomas también están presentes en algunos preparados. Se trata de microesferas recubiertas de una capa lipídica que almacenan agua en su interior para luego liberarla lentamente por lo que su efecto se prolonga en el tiempo. Los más utilizados son los geles policarbofílicos que se adhieren a las células epiteliales de la pared y mantienen 60 veces la retención epitelial de agua. Los hidratantes deben ser utilizados una o más veces por semana. Existen informaciones sobre su eficacia, en las que son comparados con preparaciones de estrógenos locales, encontrando una mejora en la sequedad vaginal y restauración del pH vaginal similar para ambos. Por el contrario, los hidratantes no modifican el índice de maduración como si lo hacen los estrógenos . Las recomendaciones y las evidencias son I-A. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994; 61: I-A

15 No existe suficiente evidencia científica para avalar su recomendación
Otros tratamientos III-D Homeopatía Fitoterapia: Aloe vera, caléndula, dong quai, uña de gato, borraja, manzanilla, lavanda, té verde Vitamina D Cimicífuga Racemosa Fitoestrógenos III-D III-D III-D Ofrecen datos de eficacia muy limitados y en ocasiones, contradictorios. La homeopatía no ha demostrado eficacia en estudios clínicos comparados con placebo. Se han utilizado algunas propiedades de determinadas plantas como aloe vera, caléndula, dong quai, uña de gato, borraja, manzanilla, lavanda o té verde pero no existe suficiente evidencia científica para avalar su recomendación. Las informaciones sobre el efecto vaginal de suplementos de fitoestrógenos por vía oral son controvertidas. Algunas publicaciones señalan que el consumo de una prolongada dieta rica en soja (1) o los suplementos de isoflavonas (2) tienen un efecto madurativo en el epitelio vaginal (aunque no se indica si ello se corresponde con mejora en los síntomas), mientras que en otros trabajos, el tratamiento con extractos de soja (genisteína) no produjo diferencias significativas en el índice de maduración vaginal en comparación con el placebo (3) Como se puede comprobar no existen evidencias de su utilidad (II-3D a IIID). 1.Manonai J, Songchitsomboon S, Chanda K, Hong JH, Komindr S. The effect of a soy-rich diet on urogenital atrophy: a randomized crossover trial. Maturitas. 2006;54:135–40. 2. Hidalgo LA, Chedraui PA, Morocho N, Ross S, San Miguel G. The effect of red clover isoflavones on menopausal symptoms, lipids and vaginal cytology in menopausal women: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Gynecological Endocrinology. 2005;21(5):257–64. 3. D'Anna R, Cannata ML, Marini H et al. Effects of the phytoestrogen genistein on hot flushes, endometrium, and vaginal epithelium in postmenopausal women: a 2-year randomized, double-blind, placebo-controlled study. Menopause. 2009; 16(2):301-6. II-3D No existe suficiente evidencia científica para avalar su recomendación

16 Resumen de las evidencias y recomendaciones terapias no hormonales
Estilo de vida Actividad sexual Evitar obesidad Ejercicio Dejar tabaco II-2B III-C II-3B Hidratantes vaginales Aplicación regular 2-3 veces/semana Mejoría de síntomas I-A Lubricantes vaginales Utilización durante actividad sexual Otros tratamientos Homeopatía Fitoterapia Fitoestrógenos III-D II-3D Resumen de las evidencias con los diferentes productos no hormonales

17 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
1 Importancia de la prevención y tartamiento atrofia vaginal 2 Opciones de terapias no hormonales 3 La terapia hormonal como tratamiento etiologico 4 Posicionamiento de las diferentes sociedades científicas 5 Recomendaciones de la SEGO

18 La terapia hormonal (TH) es el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a intensos de la atrofia vulvovaginal. Teniendo las máximas evidencias I-A. The North American Menopause Society.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause Mar;19(3):

19 F. Esquema de los efectos de los estrógenos en el epitelio vaginal.
Los estrógenos revierten los cambios anatómicos propios de la atrofia, disminuyen el pH y la sequedad vaginal, revascularizan en epitelio, e incrementan las secreciones vaginales y el número de células superficiales en la citología Palacios S.Managing urogenital atrophy.. Maturitas Aug 20;63(4): Epub 2009 Jun 2. Review.

20 TERAPIA HORMONAL SISTEMICA
Restaura el pH vaginal y engruesa y revasculariza el epitelio Aumenta la lubricación vaginal Es capaz de aliviar los sintomas relacionados con la atrofia Existen diversas publicaciones de alta calidad cientifica que refrendan la indicación para prevención y tratamiento de la atrofia vaginal No es más eficaz que la terapia local, por lo que no está recomendada en mujeres con sintomas vaginales exclusivamente La administración de estrógenos exógenos ha demostrado restaurar el pH vaginal normal, engrosar y revascularizar el epitelio, y aumentar la lubricación vaginal. Como resultado, la TH sistémica es capaz de aliviar los síntomas relacionados a la atrofia vaginal, que incluyen sequedad, irritación, prurito, quemazón y dispareunia, entre otros (Tabla I). Existen diversas publicaciones de alta calidad científica que refrendan la indicación de la TH sistémica en el tratamiento de la atrofia vaginal, pero la mayoría de los datos disponibles al respecto son antiguos. Un meta-análisis de 58 estudios de 1998 encuentra que, dentro de los diferentes preparados sistémicos sólo aquéllos que contienen estriol parecen ser menos efectivos (1). Sin embargo, existen escasas publicaciones sobre la eficacia a largo plazo de la TH sistémica a este nivel. El estudio WHI encontró que el 74% de las pacientes seguían encontrando mejoría sintomática tras un año de TH sistémica (2) Evidencia I-A. El hecho de que hasta un 26% de las usuarias de terapia hormonal sistémica seguirán experimentando sintomatología de atrofia urogenital es razón suficiente para justificar el no recomendar de inicio TH sistémica en mujeres con síntomas vaginales exclusivamente. 1Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: seconreport of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998;92:722–7 2 .Barnabei VM, Cochrane BB, Aragaki AK, et al. Menopausal symptoms and treatment-related effects of estrogen and progestin in the Women’s Health Initiative. Obstet Gynecol 2005;105:1063–73 I-A

21 Los estrogenos por todas las vias de administración son más efectivos que el placebo. No existiendo diferencias entre la via oral y vaginal Un meta-análisis de 58 estudios de 1998 encuentra que,los estrogenos por todas las vias de adminidtración son más efectivos que el placebo. No encontrando diferencias entre la via oral y vaginal. Dentro de los diferentes preparados sistémicos sólo aquéllos que contienen estriol parecen ser menos efectivos . Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: seconreport of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998;92:722–7 Cardozo et al.Obstet Gynecol

22 Estrógenos para uso local (vaginal) comercializados en España
Estrógenos para uso local (vaginal) comercializados en España *También en la forma galénica de pesario, comercializada en otros países **También en la forma galénica de anillo vaginal, comercializada en otros países COMPUESTO FORMA GALENICA DOSIS Estriol* Óvulos Crema vaginal Dosis de iniciación: 0,5 mg/24 h durante 14 días Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/72h Promestrieno 10 mg/8,12 ó 24horas 17βestradiol** Comprimidos vaginales Dosis de iniciación: 10g -25g /24 h durante 14 días Dosis de mantenimiento 10g - 25g /72h La terapia local no sólo obvia la mayoría de los eventos adversos de la terapia sistémica, sino que es probablemente además más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal (Evidencia I-A). Según el último posicionamiento de la NAMS (1), las bajas dosis de TH local pueden mejorar además la satisfacción sexual, ya que mejoran la lubricación e incrementan el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal. Existen diferentes principios activos y formas galénicas disponibles en nuestro país para la administración de estrogenoterapia local . The North American Menopause Society.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause Mar;19(3):

23 Varios parámetros subjetivos han sido usados para cuantificar el efecto de la TH local, como la mejoría sintomática o de la apariencia del grosor vaginal. Igualmente, se han realizado mediciones objetivas de los descensos del pH vaginal, incremento en la dotación lactobacilar o variaciones en la citología a favor de las células superficiales. Una revisión de Cochrane de identificó 37 ensayos clínicos, incluyendo 19 con comparaciones aleatorizadas de preparados estrogénicos administrados intravaginalmente en 4162 mujeres postmenopáusicas durante al menos 3 meses. Los análisis comparativos de estos ensayos se ven limitados por variaciones en la metodología, en la medida de los resultados, por los reducidos tamaños muestrales y por su sustancial heterogeneidad en las pautas posológicas. A pesar de ello, en conjunto puede afirmarse que cremas, pesarios, tabletas y anillos vaginales de estradiol fueron igualmente eficaces en el alivio de los síntomas de la atrofia vaginal, y significativamente mejores que placebo y que geles no-hormonales en los síntomas moderados-severos Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

24 Eficacia de las tabletas vaginales
Se adhiere a la mucosa vaginal para suministrar una gradual/controlada liberación de estradiol1 Aunque la eficacia de todos ellos parece similar, cada preparado hormonal tópico en concreto presenta ciertas diferencias. Por ejemplo, las tabletas vaginales causan menos leucorrea que los óvulos y cremas, lo que puede ser preferible en algunas mujeres. De este modo, la experiencia clínica del profesional combinada con la preferencia personal de las pacientes determinará la elección final del producto. Tableta seca En contacto con la mucosa vaginal, se forma un gel sobre la superficie. Dado que la humedad penetra en la tableta, esta se erosiona y el estradiol se difunde fuera del gel formado. 1. Data on file. Development Report 448–2794, 1998 24

25 Grado de salud vaginal p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Generalmente, las pacientes obtendrán alivio sustancial de sus síntomas después de alrededor de tres semanas de tratamiento, si bien en algunas mujeres se puede requerir 4–6 semanas antes de apreciar una mejoría adecuada. Alrededor del 80–90% de las mujeres logrará mejoría subjetiva, y el fracaso del tratamiento obliga a una reevaluación para excluir otras condiciones subyacentes, tales como dermatitis/dermatosis o vulvodinia. En este estudio con tabletas de tan solo 10 microgramos de estradiol ( vagifem 10 R), ya se observan mejorias a las 2 semans de comenzar. Simon JA et al. Obstetrics & Gynecology 2008; 12(5): 1053–60  Placebo  10µg E2 Simon JA et al. Obstetrics & Gynecology 2008; 12(5): 1053–60 25

26 Efectos adversos de la TH local: seguridad y tolerabilidad
1 Los efectos adversos son poco comunes 2 Dada las bajas dosis usadas, aunque exista absorción, los efectos sistemicos son muy limitados 3 Dada la seguridad endometrial, no es necesario el uso de progestagenos 4 No existen evidencias ni de eventos tromboembolicos, ni de metastasis o recidivas en pacientes con cancer de mama 5 Estará indicada la menor dosis posible Los efectos adversos graves son poco comunes . Los estrógenos son fácilmente absorbidos en la pared vaginal y sus efectos no serán exclusivamente locales a menos que se usen formulaciones farmacéuticas o principios activos que presenten absorción reducida. Sin embargo, como se necesitan habitualmente sólo dosis bajas para tratar síntomas vaginales, los efectos sistémicos son muy limitados a pesar de la absorción de los estrógenos. De hecho, las concentraciones séricas no se elevan de modo significativo o, si lo hacen, permanecen en los rangos normales para la postmenopausia. En consonancia con lo anterior, no existe evidencia de incremento de eventos tromboembólicos o de aumento de metástasis o recidiva en supervivientes de cáncer mamario en usuarias de TH local . La literatura proporciona información consistente respecto a la seguridad de los preparados estrogénicos vaginales de baja dosis y no apoya el uso concomitante de gestágenos sistémicos para la protección endometrial Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric Dec;13(6): The North American Menopause Society.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause Mar;19(3):

27 Estradiol10µg suministra una dosis bajísima de estradiol
1.14 mg exposicion annual al estrogeno Dosis y administración Dosis inicial: 1 tableta insertada en la vagina diariamente por 2 semanas. = 14 tabletas Mantenimiento: 1 tableta insertada vaginalmente dos veces por semana durante 50 semanas = 100 tabletas Total por 1 ano: 114 tabletas x 10µg = 1140µg Así por ejemplo utilizando una tableta al dia de estradiol 10 microgramos por dos semans y dos tabletas semanales durante un año, el computo final de estradiol que se está dando en todo un año es de 1.14 mgr. Es decir una dosis francamente mínima. 1140µg de estradiol administrado a la paciente en 1 ano = 1.14 mg

28 Estradiol: 10µg E2 vs. 25µg E2. Cave(0–24h) (pg/mL)*
† Dotted lines reflect article by Santen which studied oestrogen levels in normal postmenopausal women when using Gas Chromatography Mass Spectrometry (7.26 +/ pg/ml). At all times, Vagifem® 10 µg remains in referenced range. Day 82 is day prior to treatment during twice weekly dosing Reference: Eugster-Hausmann M et al. Climacteric 2010; 13(3): 219–227 Santen RJ et al; Steroids 2007; 72: 666–671 † * Geom Mean † c.f. published mean ± SD = 7.26 ± 4.82 pg/mL (= 2.44–12.08 pg/mL); Santen RJ et al; Steroids 2007; 72: 666–671 28

29 T H LOCAL TRAS CANCERES HORMONODEPENDIENTES
- No existen estudios para dar recomendaciones - De principio son preferibles las terapias no-hormonales - En los casos en los que se decida administrar estrogenos locales, se deberá informar antes a la paciente y tener su consentimiento informado No existen estudios que permitan hacer recomendaciones basadas en evidencias al respecto. Tras cualquier cáncer ginecológico puede ser apropiado discutir el riesgo relativo del uso de estrógenos con el equipo de oncólogos y también con la paciente. Para las mujeres con cáncer estrógeno-dependiente, son preferibles de inicio las terapias no-hormonales, pero cuando éstas no son efectivas, pueden utilizarse estrógenos vaginales en la mínima dosis efectiva y tras el consentimiento informado de la paciente Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric Dec;13(6):

30 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
1 Importancia de la prevención y tartamiento atrofia vaginal 2 Opciones de terapias no hormonales 3 La terapia hormonal como tratamiento etiologico 4 Posicionamiento de las diferentes sociedades científicas 5 Recomendaciones de la SEGO

31 Tratamientos no hormonales International Menoapuse society
Los hidratantes y lubricantes vaginales son tratamientos no hormonales de primera línea para la sequedad vaginal. Destinados a mujeres que no desean o no pueden emplear hormonas o bien a mujeres con un grado mínimo de cambios fisiológicos o síntomas. A pesar de su amplio uso se carecen de datos de eficacia de gran parte de las preparaciones de venta libre. Los hidratantes y lubricantes vaginales son para la mayoría de las sociedades internacionales y locales tratamientos no hormonales de primera línea para la sequedad vaginal. Suelen destinarse bien a mujeres que no desean o no pueden emplear hormonas o bien a mujeres con un grado mínimo de cambios fisiológicos o síntomas. Sin embargo, a pesar de su amplio uso , se carecen de datos de eficacia de gran parte de las preparaciones de venta libre utilizados para el tratamiento de la vaginitis atrófica. Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric Dec;13(6): IMS. Climacteric Dec;13(6):509-22

32 Tratamientos hormonales : Sistémicos
Múltiples estudios y meta-análisis han demostrado la eficacia del tratamiento hormonal sistémico en la atrofia genito-urinaria. El empleo de estrógenos exógenos restaura el pH vaginal y la anatomía celular y tisular vaginal y alivia la sintomatología ligada a la atrofia vaginal. Entre las indicaciones para el tratamiento hormonal se incluye la sintomatología urogenital y múltiples estudios y meta-análisis han demostrado su elevada eficacia. Sin embargo, hay que tener en cuenta los efectos secundarios y que el empleo de tratamiento hormonal sistémico no resuelve los síntomas de atrofia en el 100% de las mujeres Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric Dec;13(6): The North American Menopause Society.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause Mar;19(3): IMS. Climacteric Dec;13(6):509-22 position statement of the NAMS . Menopause. 2007;14:

33 Tratamientos hormonales : Locales
Los datos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo demuestran que las dosis bajas de estrógenos por vía vaginal son eficaces, bien toleradas y con escasos efectos adversos Las preferencias de las pacientes son claves en la selección de la forma galénica del tratamiento. La longitud del tratamiento es variable, pero se debe continuar en tanto los síntomas estén presentes. Los estrógenos revierten los cambios anatómicos propios de la atrofia, disminuyen el pH y la sequedad vaginal, revascularizan en epitelio, e incrementan las secreciones vaginales y el número de células superficiales en la citología. Los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo demuestran que las dosis bajas de estrógenos aplicadas por vía vaginal son eficaces y bien toleradas, con bajos perfiles de efectos secundarios y que uso de progestágenos no está indicado cuando baja dosis de estrógeno se administra localmente para el tratamiento de la vaginitis atrófica . La preferencia de las pacientes es muy importantes en el momento de seleccionar la forma galénica del tratamiento. La discusión de los pros y los contras de cada producto y la consideración de los síntomas de la paciente, estilo de vida y las necesidades individuales facilitarán una elección óptima y contribuirá a una mayor adherencia al tratamiento. La duración del tratamiento es variable, pero se debe continuar, siempre y cuando los síntomas dolorosos que afectan la calidad de vida estén presentes Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric Dec;13(6): The North American Menopause Society.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause Mar;19(3): IMS. Climacteric Dec;13(6):509-22 position statement of the NAMS . Menopause. 2007;14:

34 Tratamientos hormonales : Locales
Las dosis bajas de estrógenos son la primera línea de tratamiento farmacológico para la vaginitis atrófica. Las dosis bajas de estrógenos son el tratamiento farmacológico hormonal de primera línea para la vaginitis atrófica. Los posicionamientos publicados por la North American Menopause Society (NAMS) y la International Menopause Society (IMS) [5,17] siguiendo criterios de medicina basada en la evidencia hacen recomendaciones específicas sobre el uso de los estrógenos locales en el tratamiento de la atrofia vaginal. Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric Dec;13(6): The North American Menopause Society.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause Mar;19(3):

35 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
1 Importancia de la prevención y tartamiento atrofia vaginal 2 Opciones de terapias no hormonales 3 La terapia hormonal como tratamiento etiologico 4 Posicionamiento de las diferentes sociedades científicas 5 Recomendaciones de la SEGO

36 Recomendaciones 1 *. La atrofia vagina , es responsible de la aparición de sintomas que afectan a la calidad de vida al 40 % de las mujeres Españolas *El diagnostico es sencillo y combina los sintomas que refiere la paciente con la exploración La atrofia vaginal, causada por el deficit estrogenico, es responsable de la aparición de síntomas que afectan la calidad de vida, cono son la sequedad vaginal y/o dispareunia y afecta al 40% de las mujeres postmenopausicas Españolas. El diagnostico es sencillo y combina los síntomas que refiere la paciente junto con la exploración visual. Sin embargo una de las grandes barreras diagnósticas es que los profesionales de la salud no preguntan por estos síntomas

37 Recomendaciones 2 *. El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiologia urogenital y aliviar los sintomas *La primera linea de tratamiento será n los hidratantes vaginales ( evidencia I-A) *Si no proporcionan una adecuada mejoría de los sintomas ,o ante sintomas moderados-intensos, se utilizaran estrogenos (evidencia I-A) El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y aliviar los síntomas. Para síntomas como la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con atrofia vaginal, la primera línea de tratamiento son los hidratantes (Evidencia IA) y lubricantes vaginales (Evidencia II-2B).Si no proporcionan una adecuada mejora de los síntomas o ante síntomas moderados-intensos, se utilizarán estrógenos. Los estrógenos son los tratamientos más efectivos .En casos de solo atrofia vaginal, la elección será la terapia con estrógenos locales (TEL)

38 Recomendaciones 3 *Los estrogenos son los tratamientos más efectivos ( Evidencia I-A) *En casos de solo atrofia vaginal, la eleccion será la terapia con estrogenos locales *Todos los estrógenos tópicos ( tabletas de estradiol, óvulos y cremas de estriol y promestrieno), han demostrado ser eficaces y seguros ( Evidencia IA Los estrógenos son los tratamientos más efectivos .En casos de solo atrofia vaginal, la elección será la terapia con estrógenos locales (TEL) Todos los estrógenos tópicos ( tabletas de estradiol, óvulos y cremas de estriol y promestrieno), han demostrado ser eficaces y seguros ( Evidencia IA

39 Recomendaciones 4 * Ninguno de los tratamientos con estrogenos topicos necesita que se añadan gestagenos para protección endometrial, aunque no existen datos a más de un año. *Los ensayos clínicos han demostrado que produce una mínima absorción sistémica , siendo seguros y bien tolerados *Actualmente existe una presentación de dosis ultrabaja de estrogenos, 10 mcg de 17 beta-estardiol en comprimidos vaginales , que ha demostrado la misma efectividad con todavía mucha menor absorción sistemica. Ninguno de los tratamientos con estrogenos topicos necesita que se añadan gestagenos para protección endometrial, aunque no existen datos a más de un año. Los ensayos clínicos en mujeres postmenopáusicas han demostrado que la prescripción de estrogenoterapia local con bajas dosis es eficaz y bien tolerada, al tiempo que produce una mínima absorción sistémica. Actualmente existe en España una presentación de dosis ultrabaja de estrogenos, 10 mcg de 17 beta-estardiol en comprimidos vaginales , que ha demostrado la misma efectividad con todavía mucha menor absorción sistemica.

40 ALGORRITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y aliviar los síntomas. Para síntomas como la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con atrofia vaginal, la primera línea de tratamiento son los hidratantes (Evidencia IA) y lubricantes vaginales (Evidencia II-2B).Si no proporcionan una adecuada mejora de los síntomas o ante síntomas moderados-intensos, se utilizarán estrógenos. Los estrógenos son los tratamientos más efectivos .En casos de solo atrofia vaginal, la elección será la terapia con estrógenos locales (TEL) (Evidencia IA). en casos que coexista con sintomatológia vasomotora que afecte la calidad de vida, la elección será la terapia hormonal sistémica (Evidencia IA) (Fig ). Los tratamientos estrogenicos locales o sistémicos pueden combinarse con hidratantes y lubricantes.

41 La mejoría tras el tratamiento estrogenico se observa a las 3-6 semanas de comenzar el tratamiento en el 80-90% de las pacientes, pudiéndose mantener el tratamiento por largo plazo, siempre que se mantengan los beneficios. (Fig).

42 TRATAMIENTOS EMERGENTES
1 SERMs (ospemifeno) 2 DHEA vaginal 3 TESTOSTERONA vaginal

43 Ospemifeno Metabolito del toremifeno
Modulador selectivo de los receptores estrogénicos Inicialmente desarrollado para el tratamiento de la osteoporosis El marcado efecto positivo sobre el epitelio vaginal en los estudios iniciales hicieron cambiar la orientación de la indicación principal a : Tratamiento de la atrofia vulvo-vaginal de la mujer postmenopáusica post-menopausal Primer producto oral para esta indicación Testado en 30 estudios clínicos en cerca de mujeres Datos de eficacia de dos estudios importantes de 12 semanas y 1 año Datos de seguridad de un estudio de un año en mas de 400 pacientes, incluyendo 342 tomas endometriales (biopsias en la basal y después de 1 año) Sometido a la FDA en Abril 2012 EU dosier en preparación

44 ESTUDIOS CLÍNICOS CON OSPEMIFENO
21 Estudios fase I (579 pacientes con ospemifeno) 4 Estudios fase II (401 pacientes con ospemifeno) Incluyen 2 estudios con marcadores óseos 3 Estudios fase III (1384 pacientes con ospemifeno) Dos estudios de referencia de 12 semanas sobre eficacia Un estudio de un año sobre seguridad 2 Estudios fase III de extensión (107 pacientes con ospemifeno) 40 y 52 de extensión para ver seguridad En total, ospemifeno fue estudiado en 2471 pacientes Yes, this is the most recent version.

45 Ospemifeno Primer estudio de referencia fase 3
Study Ospemifeno Primer estudio de referencia fase 3 4 Puntos principales* - Cambio medio desde la basal a la semana 12 en: Disminución de las células parabasales con citología vaginal Aumento de las células parabasales con citología vaginal Disminución en el pH vaginal Mejoría en los síntomas más importantes de sequedad vaginal y dispareunia basados en 4 puntos según una escala de severidad (0=no, 1=leve, 2=moderado y 4=severo) *basado en los requerimientos de FDA 826 Pacientes 1:1:1 Randomización Lubricante PRN 324 con sequedad 378 con dispareunia 124 otras R A N D O M I Z C Ospemifeno 30mg C O N S E T Seguimiento Screening Ospemifeno 60mg Extension del estudio Placebo 12 Semanas Other – the original design of this study was to enroll subjects who reported 1 of 5 most bothersome symptoms (dyspareunia, dryness, vaginal and/or vulvar irritation/itching, dysuria and vaginal bleeding associated with sexual activity). However, during the course of the study, it was found that 86% of subjects reported either dyspareunia or dryness so the protocol was amended to only enroll subjects who reported either dyspareuna or dryness as a MBS into the study. Subjects may have had both but were required to only report 1 MBS symptom for inclusion in the study. Bachmann GA, et al. Menopause. 2010;17:

46 Ospemifeno consigue niveles fisiológicos cercanos a los de la mujer premenopáusica * * * *p<0.0001, Comparado con placebo ITT – LOCF población Rango Pre-menopáusico Bachmann GA, et al. Menopause. 2010;17:

47 Eficacia Clínica Cambio medio de la basal a la 12 semana de los síntomas más molestos
* * *P<0.05, comparado con placebo. Puntuación: no (=0), leve (=1), moderado (=2) y severo (=3) Una puntuación menor, significa mejoría Bachmann GA, et al. Menopause. 2010;17:

48 CONCLUSION Estrogenos orales o vaginales son efectivos para la atrofia vaginal Aplicación vaginal es preferible si no se necesita la sistemica Si la aplicación es vaginal no se necesita usar progestagenos Aunque los estudios no superan el año, el uso de estrogenos vaginales parecen ser seguros Nuevos tratamientos dan otras posibilidades