ANEMIA NEONATAL Aurora Peñalver Sarmiento R2 de Pediatría

Presentación del tema: "ANEMIA NEONATAL Aurora Peñalver Sarmiento R2 de Pediatría"— Transcripción de la presentación:

1 ANEMIA NEONATAL Aurora Peñalver Sarmiento R2 de Pediatría
Hospital Vega Baja Diciembre 2010

2 Anemia de la prematuridad: “exageración” de la anemia fisiológica.
ANEMIA NEONATAL DEFINICIÓN - Hematocrito central <45% (en sangre capilar pueden encontrarse valores hasta 10% superiores). - Hb < 15 g/dl, durante la primera semana de vida. Valor de Hb o hematocrito por debajo de más de 2 desviaciones estándar respecto a la media de su mismo grupo de edad. ETIOLOGÍA La anemia fisiológica del RN y la anemia de la prematuridad son las dos causas más frecuentes de anemia en neonatos. Anemia del prematuro: a partir de la 2ª semana. Si aparece en las dos primeras semanas: más probable hemolítica o hemorrágica (iatrogénica) Anemia de la prematuridad: “exageración” de la anemia fisiológica.

3 Características prematuridad
La masa de hematíes y los depósitos de hierro disminuyen a causa del bajo peso al nacer. La cifra mínima de Hb se alcanza antes en el RNpreT: Supervivencia de los hematíes es menor. La velocidad de crecimiento del prematuro es mayor. Déficit de vitamina E. El nivel mínimo de Hb es más bajo en el RNpreT: La eritropoyetina se estimula con valores menores (7-9 g/dl). Los depósitos de hierro también son menores por lo que se agotan antes en la fase hematopoyética. Madurez al nacer Cifra mínima de Hb (g/dL) Semana en que se alcanza cifra mínima de Hb A término 9.5 – 11 6 – 12 g 8 – 10 5 – 10 <1.200 g 6.5 – 9 4 – 8

4 Nivel de hemoglobina (mg/dL)
“Anemia” fisiológica Nivel de hemoglobina (mg/dL) Semana RNT RN bajo peso RN muy bajo peso 17 16.4 16 1 18.8 14.8 3 15.9 13.5 13.4 6 12.7 10.7 9.7 10 11.4 9.8 8.5 20 12 10.4 9 50 11.5 11 In útero la saturación en la aorta fetal es del 45%, los niveles de EPO (que se produce fundamentalmente en el hígado) son elevados y la producción de hematíes es intensa. Después del nacimiento la SatO2 es del 95% y la EPO es indetectable por lo que disminuye el número de hematíes. Las cifras de reticulocitos son bajas y el nivel de Hb desciende. A pesar de ello aumenta el cociente entre las hemoglobinas A y F y los niveles de 2,3-difosfoglicerato son elevados (el 2,3-DPG interactúa con la Hb A para reducir su afinidad hacia el oxígeno lo que favorece la liberación de éste a los tejidos). A consecuencia de ello en realidad aumenta la llegada del oxígeno a los tejidos. Por lo tanto esta anemia fisiológica no es una anemia funcional. A las 8-12 semanas la Hb alcanza su nivel más bajo, disminuye la llegada de oxígeno a los tejidos, se estimula la producción renal de EPO y aumenta la producción de hematíes. Durante este periodo de eritropoyesis activa se utilizan rápidamente los depósitos de hierro. El sistema reticuloendotelial dispone de hierro suficiente para semanas en el RN a término; después de este plazo disminuye el nivel de Hb si no se aporta hierro. Durante las primeras semanas de vida va disminuyendo la producción de hematíes a la vez que aumenta la proporción de hemoglobina A y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis. A las 8-12 semanas los valores de Hb alcanzan su punto más bajo, disminuye la oferta de oxígeno a los tejidos, se estimula la producción de eritropoyetina y, por ende, la de hematíes. “Anemia” fisiológica  No es una anemia funcional.

5 OTRAS CAUSAS…

6 CLÍNICA Anemia HEMÓRRÁGICA aguda Signos de hipovolemia y shock:
Taquipnea, distrés, taquicardia, hipotensión, disminución de presión venosa central, mala perfusión periférica… Anemia HEMORRÁGIA crónica Palidez Apenas repercusión hemodinámica Anemia del prematuro Clínica inespecífica Estancamiento ponderal, fatiga relacionada con la alimentación, taquipnea, apneas, aumento del requerimiento de oxígeno… Anemia HEMOLÍTICA crónica Palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia

7 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
ANTECEDENTES FAMILIARES: Anemia. Ictericia. Cálculos biliares. Esplenectomía. Grupo sanguíneo y Rh. HISTORIA OBSTÉTRICA: Alteraciones placentarias. Tiempo de ligadura del cordón. Hemorragia visible. Fármacos. Isoinmunización sanguínea. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: la presencia de eritroblastos en el hemograma es normal hasta el cuarto día de vida. En la hemorragia aguda el hematocrito puede mantenerse normal por vasoconstricción compensadora. Recuento de reticulocitos: deben ser del 4-6% los primeros 3 días de vida. Durante las 2 semanas de vida pueden bajar hasta alrededor del 1%. El mejor indicador del tipo de anemia (aumento en la pérdida crónica y la hemólisis, descenso en la infección y en los defectos de producción). Bilirrubina: es tan importante la cifra como su evolución (velocidad de ascenso) en la anemia hemolítica, pues condiciona el tratamiento. Grupo ABO y Rh. Test de Coombs: positivo en las anemias hemolíticas inmunes por incompatibilidad ABO o Rh. Falsamente negativo si el título de anticuerpos es bajo. Tiempo de ligadura del cordón: Clampaje tardío para que pase la mayor cantidad de sangre posible en prematuros de semanas sanos.

8 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO II
Extensión de sangre: morfología eritrocitaria. Según orientación diagnóstica pues con frecuencia se ven hematíes dismórficos en el neonato que no tienen traducción patológica. Test de Kleihauer: determina cantidad de HbF en sangre materna (1 hematíe fetal por 100 maternos indica transfusión importante, de unos 25 ml). Test de Apt: en hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida materna. Detecta la presencia de Hb A materna en heces o aspirado gástrico. La técnica habitual es colorimétrica y el resultado es dependiente del observador y poco fiable. Ecografía cerebral y abdominal. Estudio de coagulación. Estudio de infecciones: TORCH, herpes, parvovirus, citomegalovirus, lúes. Estudio de médula ósea: útil en la anemia hemolítica sin reticulocitosis y en la anemia hiporregenerativa. Estudio a los padres: para descartar causas hereditarias. Electroforesis de las hemoglobinas y enzimas eritrocitarias: no es valorable en el período neonatal dado que predomina la HbF.

9 TRATAMIENTO Tratamiento etiológico.
Transfusión de concentrado de hematíes.

10 Transfusión de concentrado de hematíes
INDICACIONES Las cifras de Hb por sí solas no son un criterio para transfundir  La decisión hay que tomarla teniendo en cuenta el estado y las necesidades fisiológicas de cada paciente. No hay indicaciones de transfusión uniformes. Las tendencias son cada vez más restrictivas: Se ha demostrado que el uso de guías transfusionales menos restrictivas no aportan claros beneficios clínicos en los pacientes y que las guías más restrictivas no implican, en la mayoría de estudios publicados, un mayor número de efectos adversos a corto ni largo plazo. Controversia en pacientes de extremado bajo peso al nacer (<1200g). Por ejemplo: el recién nacido sano asintomático corrige por sí mismo una anemia leve si el aporte de hierro es suficiente. Los RN prematuros se pueden mantener sin problemas con unos niveles de hemoglobina de 6,5-7 mg/dL. Varios ensayos clínicos recientes en RN de muy bajo peso (<1200g). Relación de transfusiones con: DBP, ECN, retinopatía de la prematuridad y uso de diuréticos.

11 Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea; VM: ventilación mecánica.

12 Transfusión de concentrado de hematíes II
TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES IRRADIADOS “Irradiados”  Disminuir el número de linfocitos T en el concentrado para prevenir la enfermedad injerto contra huésped (baja incidencia, alta mortalidad). ¿CUÁNDO? Neonatos en los que se sospecha una inmunodeficiencia congénita. Fetos (transfusiones intrauterinas). RN previamente transfundidos intraútero. Prematuros < g. RN con inmunodeficiencias adquiridas. RN receptores de familiar consanguíneo de primer o segundo grado (su utilización es excepcional pues su uso conlleva mayor riesgo de enfermedad injerto contra huésped).

13 Transfusión de concentrado de hematíes III
CUESTIONES TÉCNICAS Volumen a transfundir: Peso (kg) x (Hto deseado – Hto real)  ml/kg. Casos de hemorragia aguda >20 ml/kg. Velocidad de transfusión: 3-5 ml/kg/hora  Duración de la transfusión: 1-3 horas (tiempo máximo o fraccionar en transfusiones de menor volumen en niños inestables, riesgo de descompensación por sobrecarga, prematuros con riesgo de aumento de la PIC y sangrado intraventricular). Vía de administración: Vía única, central o periférica con calibre suficiente. Si alimentación enteral: iniciar la transfusión 1-2 horas tras la última toma. Si alimentación parenteral: suspender. Hay que descontar el volumen trasnfundido del aporte hídrico total. En niños hemodinámicamente inestables o con riesgo de descompensación: valorar una dosis de furosemida oral o iv una vez iniciada la transfusión (a los 30min-1hora)  mg/kg. No está indicado el control postransfusional de forma sistemática: 10 ml/kg  ↑ Hto 3% (↑ 1 g/dl Hb) Volemia del RN: 80 ml/kg Casos en los que se tenga que transfundir más de 20 ml/kg habrá de fraccionarse la transfusión y separar ambas administraciones unas 6-12 horas. Por la vía central se pueden infundir a mayor ritmo pero el riesgo de sobrecarga es mayor. Hematocrito deseado: 40%

14 PROFILAXIS Suplementos de hierro. Vitamina E.
Eritropoyetina humana recombinante. Medidas generales.

15 Suplementos de Fe En recién nacidos prematuros (≤ 1800g; ≈34-35 semanas de edad gestacional) para evitar ferropenia tardía. Dosis: 2-4 mg/kg/día de hierro (elemental) una vez lograda la alimentación enteral completa. En la práctica: 2 mg/kg/día a partir del mes de vida, hasta los 12 meses de edad Estudio realizado en menores de 1800 g (34-35 sg). Intervalo razonable de aportes de nutrientes es 2-4 mg/kg/día en los niños con MBPN y con PEBN. Se aporta esta cantidad de hierro si toma una determinada cantidad de leche, y depende de la composición de ésta, por eso es mejor suplementar.

16 Vitamina E Protege a la membrana del ataque de radicales libres.
En recién nacidos prematuros. Dosis: 6-12 UI/kg/día (15-25 UI/día), preferible el límite superior. ¿Cuándo suspender? A las semanas de edad postconcepcional (normalmente al alta). Aunque la LM y las fórmulas adaptadas llevan suficiente vitamina E los niños prematuros no reciben suficiente aporte enteral al principio, y cuando empiezan a recibirlo se quedan en límites bajos o intermedios, por eso se recomiendan suplementos al principio. Tb el protovit lleva vit. E(alfa tocoferol).

17 ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE
Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cells transfusión in preterm and/or Low Birth Weight Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3. Suk KK, Dunbar JA, Liu A, Daher NS, Leng CK, Leng JK, et al. Human recombinant erythropoietin and the incidence of retinopathy of prematurity: a multiple regression model. J AAPOS. 2008;12:233-7. Efectividad y seguridad del uso precoz frente a tardío de rhEPO en la reducción de las necesidades de transfusión de los recién nacidos prematuros. La administración precoz de eritropoyetina no reduce significativamente el número de transfusiones recibidas. Incremento estadísticamente significativo de retinopatía de la prematuridad en los pacientes que recibían rhEPO precozmente. Estudio de cohortes retrospectivo. La administración de rhEPO es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ROP, especialmente en los pacientes que reciben más dosis de rhEPO (> 20), así como en los que la reciben más precozmente (< 20 días de vida). Retinopatía grado I: Cese del crecimiento vascular normal de la retina y vasoobliteración. Retinopatía grado II: Neovascularización retiniana. Estudio español publicado en Anales de Pediatría Dic-2010: Aumento de retinopatía grado 1, no grado 2 o mayores. Existen otros factores implicados en su génesis: menor PN, ausencia de cesárea, admnistración de transfusión de hematíes. Mayor gravedad en: menor PN y EG, más patología neonatal y mayor agresividad terapéutica. HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICA: similitud de rhEPO con el factor de crecimiento endotelial (VEGF), responsable de la angiogénesis e implicado en la patogenia de la ROP.

18 rhEPO II Pramod Mainie. Is there a role for erythropoietin in neonatal medicine? Early Develop. 2008;84: P CONCLUSIONES Revisión de la literatura acerca del papel de la rhEPO en la medicina neonatal actual. Incluye varios estudios multicéntricos, controlados y aleatorizados. No se hallan reducciones estadísticamente significativas en el número de transfusiones recibidas entre el grupo estudio y el grupo control. En el caso de la enfermedad hemolítica del recién nacido que suele acompañarse de una anemia hiporregenerativa tampoco la rhEPO parece ofrecer un beneficio*. Dada la evidencia científica actual y las políticas de transfusión y seguridad de éstas NO está justificado el uso de eritropoyetina en la práctica clínica habitual. A raíz de estudios en modelos animales y en adultos que demuestran una reducción del daño neuronal secundario a hipoxia-isquemia con la administración de altas dosis de rhEPO, existe un interés creciente acerca de su posible aplicación como neuroprotector en los recién nacidos prematuros que son pacientes de alto riesgo neurológico. Medicina neonatal actual en la que se han instalado políticas restrictivas de transfusión y extracción de sangre. En este estudio recomienda restringir el uso de EPO para estudios controlados, aleatorizados, en los que el desarrollo de la ROP * Estudio publicado en Anales de Pediatría en Dic/2010: estudio observacional en 13 RN en los que se inició tratamiento cuando se encontraron en indicación de transfusión o próximo a ella  Evitó la transfusión en el 84% de los niños tratados.

19 Medidas generales En la sala de partos: En la unidad neonatal:
Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical  Debería considerarse el clampaje al minuto de vida para incrementar el volumen de hematíes en aquellos neonatos entre 30 y 36 semanas de vida que no necesiten una reanimación inmediata. En neonatos a término está descrito un aumento significativo de casos de niños afectados de policitemia en el grupo de pacientes sometidos a un clampaje tardío de cordón. Obtener sangre del cordón umbilical para realización de hemograma y hemocultivo del RN. Transfusión de sangre autóloga del cordón umbilical: método eficiente en RN entre semanas de edad gestacional. En la unidad neonatal: Evitar extracciones: agrupar analíticas, métodos de monitorización transcutánea, dispositivos tipo micrométodo (iSTAT®). Puesto que se tiende a ser restrictivo en la administración de transfusiones, habrá que minimizar también las causas que disminuyen la masa eritrocitaria y potenciar las que la aumentan. Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical  varios estudios en niños prematuros: disminuye necesidad de transfusiones, aumenta necesidad de fototerapia. En la revisión Cochrane de 2008 en niños a término: aumenta niveles de Hb y mantiene los niveles de ferritina más elevados pero aumenta el riesgo de necesidad de fototerapia. También en el laboratorio y banco de sangre fraccionando las bolsas o reservar las bolsas para el mismo paciente hasta su caducidad.

20 GRACIAS

21 rhEPO INDICACIONES Peso al nacer ≤ 1250g y edad gestacional <31 semanas + TODOS: Aporte calórico total ≥50kcal/kg/día, más de la mitad enteral. Hto <40% o 40-50% pero con un descenso diario del 2%. Presión media en las vías aéreas <11 cmH2O y FiO2 <0,4. Edad postnatal >6 días y edad gestacional <33 semanas. Todo RN con peso al nacer g y pérdidas por extracciones sanguíneas >5 ml/kg/semana que reúna los criterios (a-d) descritos. Exclusiones: anomalías mayores, síndromes dismórficos, anemia hemolítica, infección activa importante. Otros: DBP, cardiopatías congénitas cianosantes, que requieran mantener un Hto relativamente elevado (para evitar transfusiones tardías).

22 rhEPO CUESTIONES TÉCNICAS
Dosis y duración: 750 mg/kg/semana por vía subcutánea, en tres dosis. Suspender su administración cuando el lactante llegue a la semana 34 de edad gestacional. Hierro: 2 mg/kg/día vo tan pronto como se tolere y aumentar a 4 mg/kg/día cuando las tomas de alimento alcancen 100 ml/kg. Si no recibe Fe al cabo de 2 semanas de haber comenzado el tratamiento con rhEPO considerar: Hierro iv (1 mg/kg/día en el líquido de alimentación iv). Suspender la rhEPO. Monitorización del tratamiento con rhEPO: Control semanal de las cifras de Hto y reticulocitos. Al cabo de 1-2 semanas  reticulocitos; si el Hto llega al 45% sin trasfusión suspender la rhEPO. Postratamiento: Es de esperar que desciendan los valores de Hto y reticulocitos. La EPO endógena se liberará sólo cuando el niño se anemice (Hto 25%). Control por parte de AP si al alta no ha empezado a ascender el número de reticulocitos.

23