Pólizas de Hospitalización, Cirugía y Gastos Ambulatorios, Exceso de H

Presentación del tema: "Pólizas de Hospitalización, Cirugía y Gastos Ambulatorios, Exceso de H"— Transcripción de la presentación:

1 Pólizas de Hospitalización, Cirugía y Gastos Ambulatorios, Exceso de H
Pólizas de Hospitalización, Cirugía y Gastos Ambulatorios, Exceso de H.C, Maternidad, Exceso de Maternidad, Vida, Accidentes Personales y Servicios Funerarios, para los Trabajadores y Trabajadoras de PDVSA INDUSTRIAL

2 SEGUROS LA PREVISORA A NIVEL NACIONAL
C/S Maracay C/S Valencia C/S Barquisimeto C/S Puerto Ordaz C/S Maturín C/S Maracaibo C/S Punto Fijo C/S Porlamar C/S Barinas C/S El Vigía C/S Puerto la Cruz C/S Mérida C/S Valera C/S San Cristóbal C/ S Caracas C/S La Castellana C/S Valle de la Pascua C/A Cagua C/A Lechería C/A Acarigua C/A Ciudad Ojeda C/A El Tigre C/A Anaco C/A Cumaná C/A Coro C/A Ciudad Bolívar C/A Cabimas 0800-PREVISORA

3 Coberturas Contratadas Bs. 150.000,00 Bs. 350.000,00 Bs. 600.000,00
Sin Deducible, cubre el 100% de los Gastos Amparados y Razonables Hospitalización, Cirugía y Gastos Ambulatorios Bs ,00 Titulares y grupo familiar 1 Er. Exceso de Hospitalización y Cirugía Bs ,00 Titulares y Grupo familiar 2 Do. Exceso . Exceso de Hospitalización y Cirugía (Opcional) Bs ,00 Titular y Grupo familiar Maternidad + Exceso de Maternidad Bs , ,00 Titulares y conyugues femeninas Vida Bs ,00 Solamente titulares Accidentes Personales Bs ,00 Servicios Funerarios Bs ,00

4 Parentescos Asegurables: H.C.M y Servicios Funerarios
Titulares y cónyuges y/o masculinos y/o femeninos sin límite de edad. Hijos(as) hasta la edad de 25 años (inclusive) dependientes económicamente del titular. Hijos(as) sin limite de edad en condición de discapacidad, siempre que sea anexen soportes médicos que justifiquen dicha condición. Dependientes, entendiendo como tal, a los niños (as) y adolecentes, incluidos solo si están bajo los parámetros de adopción o colocación familiar. Padre y Madre del Titular sin límite de edad.

5 Suscripción Período de Inclusión Asegurados Carga Inicial
Cobertura automática desde inicio de la vigencia Nuevos Titulares Formalizar su inscripción dentro de los cuarenta y cinco (45) días continuos de dar inicio a la relación Laboral Nuevos Familiares Formalizar su inscripción dentro de los cuarenta y cinco (45) días continuos a la fecha del inicio del vinculo familiar. Concubinos cuarenta y cinco (45) días continuos de haber iniciado la relación Laboral entre el Titular y el Contratante. Período de Inclusión

6 Agotamiento de Cobertura H.C.M.
Todos los Servicios agotan las Coberturas (excepto Servicio Odontológico – Oftalmológico – Dermatológico, Ambulancia y Atención médico domiciliaria) Las coberturas se agotan por Patología, Persona y Año-Póliza Las coberturas son Personales e Intransferibles Las patologías relacionadas agotan cobertura como una sola

7 Titular, cónyuge o concubina femenino hasta los 50 años.
Cobertura de Maternidad Bs , ,00 Básica + Exceso Titular, cónyuge o concubina femenino hasta los 50 años. Gastos Amparados Parto normal, cesárea o aborto. (Todo tratamiento medico, consultas y estudios relacionados a la maternidad, se otorgan a través del serv. APS y los mismo serán descontados de la cobertura de Maternidad) Se amparan nueve (9) consultas, incluyendo los exámenes de laboratorio, un (1) eco tridimensional, un (1) examen de amniocentesis, (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetría. Los Tratamientos médicos, consultas, estudios relacionados a la Maternidad, se otorgarán a través de servicios de APS, lo mismos serán deducidos de la Cobertura.

8 Servicios Amparados Hospitalización, Cirugía y Gastos Ambulatorios
Atención de Emergencias Reembolsos Cartas Avales Atención Primaria en Salud

9 Vía SMS se informa Estatus de Solicitud
Atención de Emergencia El Asegurado se dirige a cualquiera de los prestadores de servicios médicos quirúrgicos afiliados El Centro Médico Se identifica con su Cédula de Identidad Verifica los Datos Vía SMS se informa Estatus de Solicitud 0800 Previsora ( ) Opción 1 y 2 Otorga el servicio NOTAS: Los gastos no amparados van por cuenta del asegurado. El ingreso se realiza directamente en el centro médico.

10 Reembolso El asegurado debe comunicar el siniestro en la unidad Enlace ubicada en la sede del Ente Contratante en un lapso de 60 días hábiles a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro. Recaudos Planilla de Declaración de Siniestro Copia cedula de Identidad del titular y Beneficiario Informe Médico amplio y detallado que avale el diagnóstico Facturas originales detallando gastos incurridos y que cumplan con el formato exigido por el SENIAT Exámenes de diagnósticos con sus resultados Récipe Médico Carta Narrativa (En Caso de Accidente) En algunos casos se requerirá entrevista médica Los pagos se efectuaran a la dentro de los 30 días continuos después de la recepción del último recaudo, vía transferencia electrónica a la cuenta nomina del titular

11 Carta Aval Recaudos Importante Planilla de Solicitud de Carta Aval
Copia cedula de Identidad del titular y Beneficiario Indicar Número de Celular Presupuesto de la cirugía a nombre de Seguros La Previsora Informe Médico amplio y detallado que avale el diagnóstico Resultados de exámenes que confirmen el diagnóstico Importante La carta aval será emitida en la clínica en un lapso máximo de 48 horas (2 días hábiles)

12 Carta Aval El Centro Médico
El Asegurado se dirige a cualquiera de los prestadores de servicios médicos quirúrgicos afiliados Se identifica con su Cédula de Identidad Verifica los Datos y carga la Solicitud de Carta Aval Vía SMS se informa Estatus de Solicitud 1- APROBACIÓN Y ENTREGA DE CARTA AVAL. 2- ENTREVISTA MÉDICA. 3- SOLICITUD DE RECAUDO. NOTAS: La vigencia es de 30 días. Los gastos no amparados van por cuenta del asegurado. Emisión de carta aval directamente en el centro médico.

13 Atención Primaria en Salud
El servicio incluye: Consulta Medica General Exámenes de Laboratorio Estudios Especiales Exámenes y Estudios: Rayos X simples Ultrasonido Electrocardiograma en reposo Prueba de Esfuerzo/Eco Cardiografía/Holter/M.A.P.A Radiología Audiometría Densitometría Mamografía Especialidades: Cardiología Fisiatría Neumología Traumatología Endocrinología Dermatología (consultas) Neurología Pediatría Ginecología Otorrinolaringología Gastroenterología Urología Neurocirugía Oncología

14 Atención Primaria en Salud
NOTAS: Ampara Enfermedades cubiertas por la Póliza. No agota coberturas de la Póliza. Los Gastos no amparados van por cuenta del Asegurado. Se debe utilizar la RED DE CLÍNICAS de Atención Medica Primaria. Se identifica con su Cédula de Identidad El Asegurado Verifica los Datos El Centro Ambulatorio Consulta Médico Internista Exámenes Paraclínicos Solicita Refiere a Médico Especialista

15 ¿Dónde puedo acceder a este servicio?
Suministro de Medicinas ¿Dónde puedo acceder a este servicio? En las farmacias afiliadas a la Red de Locatel, Farmahorro, Botimarket, Dipromed, Pharmatención y EnviaMed. En Farmacias Independientes que estén afiliadas a la red de Seguros la Previsora. El servicio incluye Para todas las Enfermedades amparadas por la Póliza hasta el límite de la Cobertura Básica por persona, enfermedad y año vigente. Se incrementó el monto para el suministro de medicinas. Enfermedades AGUDAS, hasta Bs ,00 mensual. Enfermedades CRONICAS, hasta ,00 mensual. Los tratamientos que excedan de este monto se cubrirán por Reembolso solo hasta el limite de la cobertura.

16 Suministro de Medicinas
(Farmahorro, Botimarket, Dipromed, Farmacias Independientes, Pharmatención y EnviaMed) Consigna sus recaudos ante el operador de la farmacia Se dirige a la Farmacia de su preferencia El Asegurado La farmacia Verifica la información online y en tiempo real Obtiene sus medicamentos RECAUDOS Informe Médico amplio y detallado que avale el diagnóstico (Para tratamientos continuos el informe deberá tener una vigencia no mayor a 6 meses) Récipe e Indicaciones Copia cédula de Identidad del titular y Beneficiario Autorización en caso de no ser la persona que requiere las medicinas

17 Suministro de Medicinas
Emisión de Orden de LOCATEL Solicita su orden de Farmacia, y es procesada en 24 horas. Envía correo electrónico a: El Asegurado El Asegurado se dirige al LOCATEL o prestador de Servicio más cercano Recibirá en su correo la orden de Farmacia para que sea impresa Obtiene sus medicamentos RECAUDOS Informe Médico amplio y detallado que avale el diagnóstico (Para tratamientos continuos el informe deberá tener una vigencia no mayor a 6 meses) Récipe e Indicaciones Copia cédula de Identidad del titular y Beneficiario Autorización en caso de no ser la persona que requiere las medicinas

18 Servicios Odontológico, Oftalmológico Proveedor FIDENS contempla:
Odontológico (Servicios Básicos) Oftalmológico: consultas ilimitadas, montura y Cristales con copago de Bs ,00 Para Titulares y Beneficiarios Amplia red de especialistas a nivel nacional El Asegurado Se comunica al (0212) Y marca la opción del servicio que desea recibir Nombre del asegurado Cedula del asegurado Ciudad donde quiere la cita Numero de teléfono celular Recibirá un mensaje de texto (SMS) con la confirmación y los datos de la cita, dirección fecha y nombre del profesional. El asegurado debe suministrar sus datos personales:

19 SERVICIO PSICOLÓGICO (proveedor SIGMA)
Diagnóstico (Examen e Historia Clínica). Técnicas cognitivas: desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales, terapia racional emotiva, técnicas supresivas, técnicas expresivas, técnicas de integración, comprensión del significado idiosincrático, cuestionar pruebas o evidencias, retribución, examen de las opciones alternativas, descatastrofizar, ventajas y desventajas, convertir la adversidad en ventajas, clasificación de las distorsiones, descubrimiento guiado de la asociación, exageración o paradoja, eliminación de la imaginación, externalización, ensayo cognitivo, autoinstrucción, detención de pensamientos, focalización, enfrentamiento directo, desarrollo de la disonancia cognitiva. Técnicas psicoterapéuticas conductuales: registros cognitivos, exposición graduada, ensayos conductuales, experimentos conductuales, programación de actividades. Técnicas psicoterapéuticas físicas: respiración diafragmática, relajación, meditación. Tratamiento periódico de atención y contención del paciente en el proceso de aceptación, en caso de: Muerte de un familiar, accidentes personales, ACV, aborto espontaneo, cáncer, depresión postparto, Infartos, Síndrome de DOWN, divorcio, pérdida del trabajo, estrés, manejo de situaciones difíciles, terapias infantiles, entre otros Los servicios antes enunciados son limitados hasta la cantidad de sesiones que el medico prescriba y sin carta aval

20 SERVICIO DE FISIOTERAPIA (proveedor SIGMA)
Diagnóstico:(Examen e Historia Clínica). Masoterapia: aplicación de distintas modalidades de masaje. Fisioterapia Manual Ortopédica o Terapia Manual Manipulación vertebral y de articulaciones periféricas Kinesioterapia, o Terapia por el Movimiento Ejercicios Terapéuticos Reeducación: postural global y métodos kinésicos manuales analíticos o globales de valoración y tratamiento, potenciación, estiramiento y reequilibración de la función músculo-esquelética Control motor Movilizaciones: articulares, neuro-meníngeas, fasciales y viscerales Estiramientos Analíticos en Fisioterapia Métodos manuales de reeducación: del tono postural, sinergias y patrones neuro-motores patológicos en el caso de la Fisioterapia Neurológica Métodos manuales de desobstrucción: de la vía aérea, reequilibración de los parámetros ventilatorios y reeducación al esfuerzo en el caso de la Fisioterapia Respiratoria Gimnasia miasténica hipopresiva Vendaje funcional y Kinesio-Taping Los servicios antes enunciados son ilimitados y sin carta aval

21 SERVICIO DERMATOLOGIA (proveedor SIGMA)
Diagnóstico: (Examen e Historia Clínica) consulta de servicio ilimitada. Evaluación integral piel adultos: Onicomicosis y Micosis en General; Control Acné; Control Alopecia. La Evaluación Integral comprender los siguientes estudios: i) Utilización del Dermatoscopio; ii) Despistaje de Cáncer de Piel; iii) Uso de la Lámpara de Wood (luz ultravioleta). Evaluación integral piel niños: Molusco Contagioso, Dermatitis Atópica, Alergia Alimentos. La Evaluación Integral comprender los siguientes estudios: i) Utilización del Dermatoscopio; ii) Despistaje de Cáncer de Piel; iii) Uso de la Lámpara de Wood (luz ultravioleta). Orientación Salud Dermatológica. Orientación Nutricional. Electrocoagulación / Curetaje o Crioterapia de: Verruga Vulgar o Común, Molusco Contagioso Cirugía Menor de: Quistes Epidérmicos, Nevus, Lesiones Benignas, Lesiones Malignas, Lipomas. Biopsia de Piel: Cara (punch), Cuerpo (punch), Mucosa (punch), de Uña, por Afeitado. Realizadas en el consultorio del médico dermatólogo tratante. Infiltración Intralesional. Escleroterapia. Onicectomía / Onicomatricectomía. Criocirugía de Lesiones Benignas. Criocirugía de Lesiones Malignas. Destrucción Química de Lesiones. Servicio con reembolso de hasta (5) sesiones

22 Procedimientos de uso para los servicios dermatológicos, psicológicos y fisioterapia los cuales poseen con nuestros Proveedor SIGMA Autogestión para la atención de los asegurados para los servicios de SIGMA

23 Servicios Ambulancia y Atención Medica Domiciliaria El Asegurado
Contempla: Traslados de Emergencia Atención Medica Domiciliaria Orientación Medica Telefónica Aplicación de tratamiento uní dosis en el sitio Traslados Programados Para Titulares y Beneficiarios Se comunica al 0800 Previsora ( ) Opciones 1 y 1 Se comunica al 0800 Previsora ( ) El Ejecutivo de atención telefónica verifica la asegurabilidad Direcciona la Solicitud al Call Center del proveedor a fin de canalizar el servicio El Ejecutivo de atención telefónica verifica la prestación del servicio y la satisfacción del cliente

24 COBERTURAS AMPARADAS SEGÚN GACETA OFICIAL
Estarán cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares y cualquier otra que podrás ser requerida por la perdida de órganos o miembros como consecuencia de enfermedades amparadas durante la vigencia de contrato. Las prótesis auditivas están cubiertas (1) cada (3) años, salvo aquellos casos donde la perdida auditiva progrese y requiera una prótesis de mayor ganancia o potencia de decibeles. Están cubierto los gastos por adquisición de muletas y sillas de rueda manuales que se requieran para uso permanente como consecuencia de una alteración da la salud del ASEGURADO amparada en la póliza. Esta cubierto gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de rueda manuales y camas especiales así como equipos de administración de oxigeno y otros equipos para el tratamiento medico de parálisis respiratoria, siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del ASEGURADO ocurridas con anterioridad a la contratación de la póliza. Están cubiertos los gastos por servicio de analgesia post operatoria, siempre que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza y el medico tratante lo considere medicamente necesario.

25 Bs. 100.000,00 Póliza de vida Solamente para Titulares
Indemniza a los beneficiarios designados en caso de fallecimiento del Titular, hasta el límite de cobertura contratada.

26 Póliza de Accidentes Personales
Indemnización en casos de muerte accidental y invalidez total y permanente Bs ,00 Indemniza a los beneficiarios designados en la Póliza. Solamente para Titulares

27 Límite de cobertura Bs. 120.000,00 Servicios Funerarios
Servicio de Cremación Servicio de Inhumación Traslado a Nivel Nacional Amplia red de Funerarias a Nivel Nacional

28 Servicio Funerario Se comunica al 0800 Previsora (0800-773847672)
Opciones 1 y 3 Suministra los Datos El Asegurado Operador del Seguro se comunica con el Proveedor Proveedor se comunica con el asegurado Otorga Servicio

29 ¡SEGUROS LA PREVISORA, UN PUEBLO, UN SEGURO!
“Seguros La Previsora reafirma su compromiso con Venezuela, renovando lo mejor de su pasado y trabajando con ahínco para asegurar con firmeza el mejor futuro de todo un pueblo: Venezuela.” ¡SEGUROS LA PREVISORA, UN PUEBLO, UN SEGURO!

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