27/08/2015 Angina crónica estable Carlos Rodríguez.

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1 27/08/2015 Angina crónica estable Carlos Rodríguez

2 Manifestacione s clínicas ✤ Definición de Heberden ✤ Localización ✤ Disnea = gravedad ✤ Posprandial ✤ Se presenta cuando hay obstrucción > 1 vaso

3 Características ✤ Progresiva ✤ Gradual ✤ Presenta mejoría progresiva ✤ > 10 minutos en mejorar **

4 Clasificación

5

6 Causa ConsumoAporte SNs Serotonina TBX A2 TX????

7 Evaluación ✤ ECG: 50% ✤ Estudios de laboratorio ✤ PCRas ✤ Prueba de esfuerzo: ✤ Uso indiscriminado, poca información. ✤ Bayes: fiabilidad y exactitud predictiva de cualquier prueba dependen no solo de su S y E, sino de la prevalencia de la enfermedad en la población de estudio.

8 Probabilidad pre-test ✤ Información que aporte una prueba modifique una aproximación terapeutica. ✤ Intermedio (I-B)

9 Evaluación ✤ Prueba de esfuerzo: ✤ Grupos de alto riesgo?? ✤ Clase funcional ✤ Gravedad y pronóstico ✤ S 68%, E 77% ✤ SPECT (S 88%, E 72%) ✤ Gamma grama de esfuerzo ✤ Px que no se pude valorar segmento ST ✤ Radioisotópico con sobrecarga farmacológico: ✤ Px actividad física: VD adenosina/dipiridamol (IC) ✤ S 90% E 82%

10 Eco- Dobutamina ✤ Detección de isquemia regional, mediante la detección de nuevas áreas de trastornos de movilidad. ✤ S 85%, E 81% ✤ Estudios de esfuerzo: ✤ Mujeres: falsos negativos ✤ Pacientes de alto riesgo:

11 Pacientes de alto riesgo ✤ > 3% de tasa de mortalidad anual ✤ FEVi < 35% ✤ Score de Duke < (-11) ✤ Defectos de perfusión en pared anterior ✤ Dilatación del VI ✤ Alteración del movimiento (2 o más segmentos) con FC lenta y dosis baja de dobutamina

12 Estudios de imagen

13 Riesgo alto

14 TAC ✤ Anatomía del árbol coronario. ✤ Sensible para calcificación coronaria. S 90%, E 50% ✤ No como abordaje sistemático (falsos positivos) en px riesgo bajo (riesgo episodios coronarios < 10% en 10 años) ✤ Sintomáticos con riesgo intermedio ✤ TC + PET: anatómico y funcional

15 Tratamiento FRCV Tx otras entidades Tx no Fx Tx FXRevas

16 Enfermedades asociadas ✤ Anemia ✤ Obesidad mórbida ✤ Tirotoxicosis ✤ SRIS

17 Factores de riesgo HAS ✤ Px 40 - 70 años ✤ Riesgo de Cardiopatía isquémica: ✤ x2 - 20 mmHg ✤ HAS = lesión vascular + ateroesclerosis + MVO2 ✤ Hipertrofia VI factor predictivo de CAD ✤ Tx antihipertensivo: 16% episodios de Angina CE ✤ ACCORD no beneficio < 120 mmHg

18 Tabaco ✤ 5 años: muerte súbita, IM y mortalidad ✤ flujo sanguíneo (alfa), MVO2 ✤ Dislipidemia ✤ Efectos sobre obstrucción coronaria vs episodios cardiovasculares. ✤ Respuesta inflamatoria del endotelio. ✤ Disminución lípidos = PCRas ✤ Prolonga supervivencia, reduce mortalidad.

19 Obesidad ✤ Constelación de factores de riesgo ✤ HAS + dislipidemia + metabolismo glucosa ✤ Cambios estilo de vida

20 Tx farmacológico

21 Tratamiento ✤ Objetivos: ✤ Reducir la muerte prematura ✤ Prevenir complicaciones que reduzcan funcionalidad del paciente. ✤ Mantener o mejorar la actividad del paciente y calidad de vida ✤ Eliminar síntomas ✤ Minimizar costos ✤ Estabilizar placa de ateroma.

22 Manejo de lípidos (I-A) ✤ Disminución 40 mg/dl LDL, disminuye 20% mortalidad ECV ✤ Estudio HPS. simvastatina vs placebo ✤ Estatina disminución 13% mortalidad, 18% eventos coronarios ✤ Estudio TNT. atorvastatina 10 mg vs 80 mg, reducción 22% compuesto (eventos coronarios) y 20% muerte cardiovascular (80mg). ✤ Tx en pacientes con alto riesgo

23 Manejo hipertensión arterial (I-A) ✤ Objetivo < 140/90 mmHg ✤ Incremento de 20 mmHg (TAS) o 10 mmHg (TAD) x 2 EVC ✤ Disminución 10-20 mmHg, < 40% riesgo de Stroke y <20% eventos coronarios ✤ ACCORD-BP: pacientes diabéticos riesgo alto de enfermedad cardiovascular: <140 = 120 mmHg - en desarrollo de MACE ✤ AASK: TAM 102 vs 92 mmHg sin diferencia.

24 IECAs ✤ Meta-análisis: HOPE (ramipril), EUROPA (perindopril), PEACE, QUIET (quinapril): ✤ Tx IECA < 14% mortalidad

25 Hipertensión ✤ Diferencia entre grupos de antihipertensivos??? ✤ Depende de características del paciente ✤ IECA / ARA-II: IM, ICC (FEVi <), DM o ERC ✤ BB: angina, IM, ICC ✤ CaA: Angina

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27 Diabetes ✤ Control metabólico Hb A1c < 7%. 7-9% de acuerdo a características del paciente. ✤ DM-1 riesgo 10 veces, DM-2 2-6 veces de ECV ✤ CASS estudio: eliminando otros FRCV, diabetes aumenta 57% riesgo de Muerte cardiovascular ✤ ADVANCE: tx médico intenso vs control regular (HbA1C 6.5% vs 7.3%) sin diferencia en el control estricto. VADT 8.4% vs 6.5% ✤ Rosiglitazona

28 Tratamiento antiplaquetario ✤ AAS 75 - 162 mg de manera indefinida en pacientes con ACE ✤ Clopidogrel en pacientes con reacción alérgica AAS ✤ Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ ✤ < 46% AI, < 53% necesidad de angioplastía y 37% de ECV ✤ Clopidogrel: CAPRIE mejoría eventos secundarios IM y muerte

29 Terapia dual ✤ CURE y CREDO: AAS + placebo vs AAS + clopidogrel (NSTEMI) ✤ Menor cantidad de eventos cardiovasculares (px de alto riesgo) ✤ IBP (CYP2C19)

30 BB ✤ 3 años a partir de inicio del tratamiento (I-B) ✤ FEVi < 40% (Bisoprolol, Metoprolol succinato, Carvedilol) ✤ Objetivo: FC 60 - 55 lpm en reposo ✤ APSIS, TIBBS: CaA vs BB control de frecuencia y angina. ✤ Retiro de BB periodos de 1-3 semanas

31 Nitratos ✤ Alivio de los síntomas ✤ Acción corta, indicada en todos los pacientes con ACE. ✤ Respuesta 5 - 10 minutos, duración 40 min ✤ Dinitrato de isosorbide, isosorbide-5-mononitrato: ✤ Uso cuando BB o CaA contraindicados o persisten los síntomas ✤ Cefalea e hipotensión

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33 Terapia de revascularización?? ✤ Tratamiento médico vs PCI ✤ PCI reduce eventos de angina ✤ No mejora sobrevida en pacientes estables ✤ No disminuye riesgo de IM

34 Seguimiento (I-C) ✤ Seguimiento 4-12 meses ✤ Síntomas y clase funcional ✤ Vigilancia de complicaciones ✤ Monitoreo de factores de riesgo y apego a cambios en estilo de vida ✤ Ecocardiograma??? ✤ Ecocardiograma de rutina (III-C)