INMUNODEFICIENCIAS DE NEUTRÓFILOS  NEUTROPENIA CÍCLICA  LAD1/LAD2  NEUTROPENIA CONGÉNITA  ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA.

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1 INMUNODEFICIENCIAS DE NEUTRÓFILOS  NEUTROPENIA CÍCLICA  LAD1/LAD2  NEUTROPENIA CONGÉNITA  ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA

2 INTRODUCCIÓN Las ID congénitas relacionadas con la neutropenia o la disfunción de neutrófilos representan el 10-20% de las ID primarias Se caracterizan por graves infecciones bacterianas y fúngicas recurrentes que afectan el tracto respiratorio, la piel y la cavidad oral Ocasionalmente se manifiestan en sitios inusuales, como abscesos cerebrales o hepáticos. Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011

3 NEUTRÓFILOS primeros en responder a las infecciones bacterianas Siguen gradientes quimiotácticos Liberan enzimas proteolíticas y péptidos antimicrobianos Congenital Defects in neutrophil Dynamics. Keszei Marton, Westerberg Lisa. Journal of Immunology Research. Volume 2014. Pag 15

4 INTRODUCCIÓN Factores que aumentan los neutrófilos en la sangre  Comer  Infecciones  Estados de ánimo  Fumar  Medicamentos  catecolaminas, glucocorticosteroides, litio y G-CSF, GM-CSF Factores que aumentan los neutrófilos en la sangre  Comer  Infecciones  Estados de ánimo  Fumar  Medicamentos  catecolaminas, glucocorticosteroides, litio y G-CSF, GM-CSF Recuento de Neutrófilos Rango normal 2.0-7.0 x 10 9 /L Neutropenia < 2.0-7.0 x 10 9 /L Neutropenia grave <0.5-2.0 x 10 9 /L mayor susceptibilidad a las infecciones médula ósea cantidad de monocitos y linfocitos integridad de piel y mucosas, funciones del sistema inmune mayor susceptibilidad a las infecciones médula ósea cantidad de monocitos y linfocitos integridad de piel y mucosas, funciones del sistema inmune Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26

5 NEUTROPENIA CÍCLICA Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 Enfermedad autosómica dominante Frecuencia: 1:1 000 000 de personas en la población general Debido a mutaciones en el gen de la elastasa de neutrófilos (ELA-2) Cromosoma 19p13.3 80% de los casos acorta la supervivencia de los progenitores de neutrófilos a través de la apoptosis acelerada producción ineficaz de neutrófilos

6 Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 Características hematológicas: Oscilaciones de los recuentos de neutrófilos en la sangre, aprox cada 21 días. Durante 3-5 días sus niveles de neutrófilos son de casi 0, seguidos de un período de recuperación con niveles cercanos al límite inferior de la normalidad. Características hematológicas: Oscilaciones de los recuentos de neutrófilos en la sangre, aprox cada 21 días. Durante 3-5 días sus niveles de neutrófilos son de casi 0, seguidos de un período de recuperación con niveles cercanos al límite inferior de la normalidad. Examen de médula ósea Examen de médula ósea Se observa "detención de maduración"  promielocitos o mielocitos  Inician con los síntomas en los primeros años de vida y de manera recurrentes: úlceras dolorosas en la boca, fiebre e infecciones bacterianas (faringitis, sinusitis, otitis)  Menos frecuente: infecciones de tejidos más profundos, como la neumonía, abscesos perianal y celulitis. Periodos de neutropenia cada 21 días Consecuencias: gangrena, bacteriemia y shock séptico debido a úlceras perforantes del colon e infecciones con Clostridium

7 Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 DIAGNÓSTICO observación de un patrón de neutropenia periódicamente recurrente (21 días) Signos y síntomas úlceras bucales (periódicas recurrentes, profundas y dolorosas) son una señal muy común y útil para hacer el diagnóstico Existen pacientes con neutropenia cíclica y la mutación en el gen ELA-2 que son relativamente asintomático y no necesitan tratamiento con G-CSF. TRATAMIENTO Sí tratar No tratar Historia Clínica

8 Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 TRATAMIENTO Acortar la duración de la neutropenia grave, elevar los recuentos en todas las otras fases del ciclo y acortar la duración del ciclo Objetivo D inicial de G-CSF:1-2 mg / kg / día y la mayoría de los pacientes pueden administrarse con menos de 3 mg / kg / día. Dosis inyección subcutánea diaria o alternada G-CSF Los efectos adversos se asocian con dolor óseo, mialgias y artralgias, y dolores de cabeza al comienzo del tratamiento, que generalmente desaparecen si el tratamiento se mantiene a una dosis estable no evolucionan Éstos pacientes no evolucionan para desarrollar leucemia no es necesario la realización de exámenes regulares de médula ósea

9 DEFICIENCIA DE ADHESIÓN LEUCOCITARIA (LAD) 1 Y 2  El movimiento de los neutrófilos desde el torrente sanguíneo hasta los tejidos se produce en cuatro etapas: LFA ICAM-1 P E Sialil Lewis X 1. Rodadura de los neutrófilos sobre el endotelio a.Mediado por selectinas (producidas por neutrófilos) b.Los neutrófilos se acercan a las paredes recubiertas de endotelio en los lugares de la inflamación. c.Unión de: Ligandos de selectinas – Selectinas d.Debido a las interacción de baja afinidad, la sangre que fluye las interrumpe con facilidad; por lo que los leucocitos se desprenden y unen repetidamente, logrando rodar a lo largo de la superficie endotelial. 2. Activaciónde las integrinas. a.Mediado por Quimiocinas b.Una vez secretadas son transportadas a la superficie luminal de las céls endoteliales, donde se unen a glucosaminoglucanos c.Unión: Quimiocinas – receptores específicos d.Las LFA están en un estado de baja afinidad en las células no activadas y no median interacciones adhesivas eficaces. e.Dos consecuencias este paso son: aumento de la afinidad de las integrinas por sus ligandos y el aumento de la avidez de las LFA por sus ligando en la superficie endotelial. 3. Adhesión estable al endotelio a.Mediada por Integrinas b.En paralelo a la activación de LFA-1, las citocinas (TNF e IL-1) también aumentan la expresión endotelial de ligandos de integrinas (ICAM-1) c.El resultado neto es la unión firme del neutrófilo al endotelio, reorganización de su citoesqueleto y su expansión sobre la superficie endotelial. 4. Migración a través del endotelio a.Los neutrófilos transmigran entre los bordes de las células endoteliales (“Transmigración paracelular”) hasta alcanzar los tejidos extracelulares. b.Depende de integrinas – ligandos c.Este proceso requiere de una ruptura transitoria y reversible de las proteínas de unión adherente.

10 Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6 Figura1. La base genética de los síndromes de deficiencia de adhesión de leucocitos. LAD-1 se debe a mutaciones en la integrina, escenciales para la adherencia firme. LAD-2 es secuandaria a la ausencia de los ligandos fucosilados de la selectina, que son necesarios para la fase de rodación. LAD-3 se debe a mutaciones en Kindlin-3, un componente crucial para la activación de todas las integrinas. LAD-1 LAD-1 es causada por un defecto genético en CD18, que es una subunidad de la integrina β 2 LAD-2 LAD-2 es resultado de mutaciones en un transportador de membrana de fucosa, dando lugar a la ausencia de Sialil Lewis X que afecta la rodación mediada por selectina,

11 LAD 1 Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6 Enfermedad autosómica recesiva Debido a mutaciones en el gen ITG β 2 Cromosoma 21q22.3 codifica para la subunidad CD18 de la integrina β 2 Adhesión ineficaz de los neutrófilos al endotelio La gravedad de las características clínicas están directamente relacionados con el grado de deficiencia de CD18. Hasta ahora, se han descrito más de 20 mutaciones β- 2 diferentes.

12 Características Clínicas: Infecciones bacterianas recurrentes Infecciones evidentes desde la infancia Agentes causales Localizadas (principalmente en piel y mucosas) Son indolentes y necróticas Onfalitis y separación retardada del umbilical además de gingivitis severa y periodontitis Hay ausencia de formación de pus en los sitios de infección Staphylococcus aureus y organismos entéricos Gram - Ocasionalmente hongos Neutrofilia Leve o moderada en ausencia de infección manifiesta Granulocitosis Marcada, con un recuento sanguíneo de neutrófilos que alcanza niveles por encima de 100.000 NØ/µL, ésto durante la infección aguda. Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6

13 DIAGNÓSTICO Síntomas clínicos Leucocitosis marcada Citometría de flujo Busca la expresión de CD18 Puede encontrarse mutaciones en el gen ITG β 2 < 2% de expresión de CD18 Pronóstico muy pobre sin trasplante de células madre hematopoyéticas (HCT) Severa Moderada 2 - 30% de expresión de CD18 El papel de HCT no está claro y los pacientes pueden sobrevivir a la edad adulta con tratamiento de antibióticos en los episodios infecciosos Trasplante de células madre hematopoyéticas TRATAMIENTO

14 Lessons from rare maladies: leukocyte adhesion deficiency syndromes. Harris Estelle, Weyrich Andrew, Zimmerman Guy. NIH; USA, 2013 En la LAD I la familia de las integrinas es la más afectada En la LAD II el sistema más implicado es el de las selectinas

15 LAD 2 Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6 Enfermedad autosómica recesiva Debido a mutaciones en el gen SLC35C1 Cromosoma 11p11.2 y otros ligandos de selectina fucosilados Los pacientes presentan un fenotipo del grupo sanguíneo de Bombay. codifica para el transportador guanosina 5-difosfato fucosa Ausencia de Sialil Lewis X (SLeX) defecto de rodación Localizado en la membrana de Golgi

16 Fue descrito en 1992 en dos niños árabes que desde la infancia, sufrían infecciones recurrentes además de cursar con retraso mental severo, estatura muy baja y estigmas faciales; en quienes también se encontró grupo sanguíneo Bombay. mutaciones en el gen SLC35C1 La proteína mutada se localiza incorrectamente en el retículo endoplásmico y su función está alterada. La proteína mutada se encuentra en el aparato de Golgi, pero su función está deteriorada Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6

17 Características Clínicas: Infecciones menos recurrentes y de gravedad moderada Periodontitis crónica grave y persistente NO se ha observado la separación retardada del cordón umbilical Fenotipo del grupo sanguíneo de Bombay Sufren consecuencias del defecto en el metabolismo de la fucosa: “trastorno congénito de la glicosilación tipo IIc” Disfunción cerebelosa (ataxia, disartria, dismetría) Afectación cognitiva no progresiva Neuropatía periférica con o sin atrofia muscular Ausencia de pubertad en ♀, Testículos pequeños en ♂ Retinitis pigmentaria Escoliosis progresiva Contracturas articulares El defecto está en la rodación, mientras que la adhesión y transmigración están intactas; por lo que se cree que hay una cierta movilización de los neutrófilos a sitios de inflamación cierto nivel de defensa de neutrófilos Diagnóstico y tratamiento de los trastornos congénitos de la glicosilación de las proteínas. Higuera N, Vázquez S, Palencia R. Departamento de Pediatría. Valladolid. 2011 Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6

18 Leukocyte adhesion deficiencies. Hanna Suhair, EtzionI Amos. Meyer Children’s Hospital. Israel. Pag 6 Tratamiento:Tratamiento: Células cultivadas a partir de animales SLC35C1 con fucosa dio como resultado un rescate parcial de fucosilados. Fucosa Fucosa administrada oralmenteEfecto sólo en algunos pacientes Para el deterioro del crecimiento y retardo psicomotor Asociada con NOTCH Nuevas técnicas: células madre pluripotentes inducidas (iPS) Proteína transmembranal involucrada en el desarrollo de la mayoría de los tejidos

19 NEUTROPENIA CONGÉNITA (O SÍNDROME DE KOSTMANN-1950) Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26 Enfermedad autosómica recesiva Debido a mutaciones en el gen HAX1 apoptosis acelerada de los precursores mieloides detención de la maduración de la médula ósea expresado en muchos tejidos anomalías neurológicas y neuropsicológicas Recientemente se describieron:  Mutaciones de glucosa-6-fosfatasa (G6PC3) Presentan: anomalías cardíacas y urogenitales, y trombocitopenia  También se produce una neutropenia con mutaciones de los genes GFI1 y WAS Recientemente se describieron:  Mutaciones de glucosa-6-fosfatasa (G6PC3) Presentan: anomalías cardíacas y urogenitales, y trombocitopenia  También se produce una neutropenia con mutaciones de los genes GFI1 y WAS

20 INTRODUCCIÓN Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26

21 Neutropenia profunda Neutropenia profunda (<0.2x 10 9 /L) durante las 1 as semanas de vida Infecciones bacterianas Paro de granulopoyesis: Paro de maduración de la granulopoyesis: fase promielocítica Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26 Agentes comunes:  Staphylococcus aureus  Staphylococcus epidermidis  Estreptococos  Enterococos  Neumococos  Pseudomonas aeruginosa  Bacilos Gram negativos ** Especies de Candida o Aspergillus Agentes comunes:  Staphylococcus aureus  Staphylococcus epidermidis  Estreptococos  Enterococos  Neumococos  Pseudomonas aeruginosa  Bacilos Gram negativos ** Especies de Candida o Aspergillus La neutropenia debe ser idealmente confirmada en tres muestras por semana durante un período de 6 semanas. N. permanente presente en todas las muestras N. intermitente hay períodos de normalización espontánea N. cíclica episodios cada 21 días N. permanente presente en todas las muestras N. intermitente hay períodos de normalización espontánea N. cíclica episodios cada 21 días Triada:Triada:

22 Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26

23 Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26 Características Clínicas y Diagnóstico: En niños muy pequeños: la fiebre e infecciones Signos y síntomas En ocasiones: úlceras en la boca, faringitis, otitis, etc. Anemia Secundaria Trombocitosis y monocitosis <0.5-2.0 x 10 9 /L en forma continua Recuento de NØ Algunos pacientes con recuentos <0.1 x 10 9 /L abscesos pulmonares, abscesos hepáticos e infecciones graves de la piel Generalmente muestra 0.1 x 10 9 /L con escasez de células maduras y muchas formas tempranas del linaje mieloide. Médula ósea

24 Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 DIAGNÓSTICO Niños pequeños con sospecha, por signos y síntomas Recuento de células sanguíneas. Aspirado y biopsia de médula ósea. Hemograma: neutropenia grave, monocitosis y puede mostrar eosinofilia. Secuenciar gen ELA-2 ** a menos que la HC sugiera un patrón de herencia autosómico recesivo Pruebas genéticas selectivas: Mutaciones HAX-1, G6PC3, GFI-1 y WAS

25 TRATAMIENTO Obtener un recuento de neutrófilos de 1.0-2.0 x 10 9 /L Objetivo D inicial de G-CSF:2-3 μ g / kg / día y y aumentar gradualmente hasta administrar diariamente 5-10 mg / kg / día Dosis inyección subcutánea diaria G-CSF Terapias como: El GM-CSF, corticosteroides, andrógenos y otros tratamientos han resultado ineficaces Otros

26  Informes trimestrales sobre su estado general de salud.  Terapia temprana con antibióticos (trimetoprim- sulfametoxazol) cuando desarrollan signos de infección bacteriana. Cyclic and Chronic Neutropenia. Dale C. David, Welte Karl. Department of Medicine. University of Washington. USA, 2011 Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Donadieu Jean, Fenneteau Odile, Beaupain Blandine, et. al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, Vol. 6:26 TRATAMIENTO Si el paciente no responde al tx con G-CSF Trasplante hematopoyético Pacientes que requieren más de 20 μ g / kg / día *desde 8 μ g / kg / día 10-30% de los pacientes evolucionan a desarrollar LMA realizar un examen anual de médula ósea y recuentos sanguíneos Informes