Medio interno Dr. Mario Javier Baptista Galean Cirugía General Curso 3 año Medicina 2010.

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1 Medio interno Dr. Mario Javier Baptista Galean Cirugía General Curso 3 año Medicina 2010

2 Medio Interno Generalidades: La reposición de líquidos y electrolíticos es una parte importante del cuidado del paciente quirúrgico. Muchas enfermedades o lesiones perturban gravemente el equilibrio hidroelectrolitico. El mantenimiento dinámico de un volumen de líquidos tiene que ser estable y su composición para mantener la hemostasia. Nuestro organismo esta constituido por parte sólida que es 40 % del peso corporal y 60 % de liquido. Es decir 42 litros. Hombre de 70 kilos. Variaciones con la edad, sexo, obesidad.

3 Compartimentos Líquidos del organismo OMS un RN tiene de 75%, niño 60 - 70%, hombre de 60%, mujer de 50%, Obesos 25 a 30% menos. El agua esta repartido en dos sistemas: Interior de la celular esta 63% del Total. Exterior de la célula el 37% del total de esta cantidad el 27% corresponde al liquido intercelular, 3% al agua transcelular, y el 7% al plasma. Según Davidson y Passmore en un hombre de 65 kilos. Unos 40 kilos de agua de los cuales el 62,5% se encuentra en el interior de la celular y el 37,5% en el exterior de la célula

4 Según Feliciano Ramos: 84% en el Tejido nervioso. 73% Hígado. 71% Piel. 60% Tejido conectivo. 30% Tejido adiposo. 99% Plasma, la saliva y los jugos gástricos.

5 Edad : > edad < ACT Sexo : > ♂ y < ♀ Grasa : > grasa < ACT Embarazo: – Unidad fetoplacentaria. – Dos circulaciones en paralelo. – Aumento de la volemia. HIPERVOLÉMICA E HIPOTENSA FISIOLÓGICA. Factores Fisiológicos que modifican el ACT

6 Compartimentos funcionales de los líquidos corporales Plasma 2,94 litros Membrana capilar Intersticial 11,34 litros Transcelular 1,26 L. Membrana Celular Liquido intracelular 26,46 litros Plasma 7% Membrana capilar Intersticial 27% Agua Transcelular 3% Membrana Celular Liquido intracelular 63% litros

7 ESPACIOVOLUMEN % INTRACELULAR28 LITROS40% EXTRACELULAR PLASMA3.5 Litros5% INTERSTICIAL10.5 Litros15% TOTAL42 Litros60% IC IC IC EC IV Int Transcelulares

8 Compartimentos funcionales Compartimiento Intracelular existe 28 litros de las 75 billones de células, los principales cationes intracelulares son K, Mg, los Aniones Fosfatos y proteínas. Compartimiento Extracelular todos lo líquidos fuera de la células 14 litros el 30 % el intersticial 11 litros y el plasma 3 litros, el plasma es la porción de la sangre que no contiene células. Los líquidos de estos espacios están constantemente en intercambio a través de los poros de la membrana de los capilares, están constantemente mezclados tiene la misma composición, salvo de que las proteínas se encuentran más en el plasma.

9 Volumen Sanguíneo: La sangre tiene liquido extracelular (Plasma) y liquido intracelular (hematíes). En un adulto normal la sangre es 8 % del peso corporal, es decir 5 litros el 60 % es plasma y 40 % hematíes que se mide con el Hematocrito.

10 Cálculo del Agua Corporal Total (ACT) ACT: 57 – 60 % Peso: 79,6 Kg. 100 Kg -------- 60 L 79,6 Kg -------- X X = 79,6 Kg x 60 L = 47,76 L 100 Kg Método de la Regla de 3

11 Calculo de líquidos Agua total (AT) es de 60% hombre, 50% mujer. Agua intracelular (AIC) 2/3 AT. Agua extracelular (AEC) 1/3 AT. Agua intersticial (AIT) 3/4 AEC. Agua intravascular (AIV) 1/4 AEC. ej.: Hombre 70 kilos ej.: Mujer 60 kilos AT (70x60 %) = 42 litros AT (60x50%) = 30 litros AIC (42/3=14x2) =28 litros AIC(30/3=10x2) =20 litros AEC (42/3) = 14 litros AEC (30/3) = 10 litros AIT (14/4=3,5x3) =10,5 litros AIT (10/4=2,5x3) = 7,5 litros AIV (14/4)= 3,5 litros AIV (10/4) = 2,5 litros

12 Cálculo del Volumen Sanguíneo 7% = 5 L Plasma (LEC) Hematíes (LIC) GR 99% Volumen Plasmático (4 – 4,5 %) Peso: 70 Kg 100 Kg ----------- 4 L Plasma 70 Kg ----------- X = 2,8 L Plasma (2.800 ml) 1 2 Hematocrito: 45% 100 ml = 45 células y 55 ml plasma 3 Volumen Sanguíneo Peso: 70 Kg 100 ml sangre ----------- 55 ml plasma X ---------- 2.800 ml plasma X = 5.090,9 ml sangre VS = 5 L

13 Ingresos diarios de agua La Sed: Es una sensación subjetiva que lleva a la ingesta de agua. Esta en relación con el aumento de la Osmolaridad (excesos de sales- déficit de agua) en los núcleos ventro mediano del hipotálamo. Dos fuentes de ingreso de agua: a)Ingesta de líquidos con alimentos 2100 ml/día. b)La que sintetiza el organismo como resultado de la oxigenación de los carbohidratos, agua metabólica 200ml/día. total 2300ml/día., los ingreso varia según persona, clima, costumbre, ejerció.

14 Requerimiento El 60% del peso corporal de nuestro organismo está constituido por agua. En condiciones normales un individuo sano consume aproximadamente de 2500 a 3000 ml. de agua al día, dependerá de factores frío, calor, ejercicio, fiebre, perdidas anormales. 35 ml/kg/día), (1,5ml/kg/h 1-2ml/kg/h) distribuidas en: a) Agua visible (propiamente dicha y contenida en los alimentos) 1000 – 1500 ml. a) Agua de los alimentos sólidos 1000 ml. b) Agua metabólica 4 -5 ml/kg/día (en el paciente séptico 6 ml/kg/día).

15 Por vía endógena (agua de oxidación: Por cada 100 g. de los diferentes nutrientes que se administran se obtienen los resultados que aparecen en la tabla 7.

16 Pérdida diarias de agua. Perdidas insensibles: Son las que se producen por perdida continua constantes (evaporización en el aparato resp. por difusión por de la piel, 700 ml.) La perdida de la piel es independiente al sudor existe personas que no tiene glandular sudorípara, esta perdida es de 350 ml/día, contrarrestado por la capa cornea de la piel, cuando la cornea desaparece como en quemaduras extensas puede aumentarse en diez veces hasta 3 a 5 litros/día. La perdida por la respiración, es de 350 ml/día. Perdida por el sudor: Es de 100 ml/día, pero con climas cálidos o durante el ejercicio físico aumenta 1 a 2 litros.

17 Perdida de agua con las heces: Es 100 ml/día. Perdida agua renal: Los riñones excretan 1400 ml/día la variabilidad es de 0,5 l/día a 20 l/día se cumple también con los electrolitos con el Na, CL, K.

18 Ingresos y Egresos diarias de agua en ml/día Ingresos. Líquidos ingeridos. Agua de origen metabólico. Ingreso total. 2100 ml 200 ml 2300ml Egresos. Insensibles Cutáneas. Insensibles Pulmonares. Sudor. Heces. Orina. Egresos Totales. 350 ml 100 ml 1400 ml 2300 ml

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22 Unidades de medida Osmosis: Es la dilución del agua desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua. Osmol: Es el numero de partículas osmoticamente activas que existe en una solución, ej. glucosa imol en un litro = 1 smol/l., CLNa imol de ClNa = 2 osmol/l, se mide en miliosmol (mOsm) equivale a 1/1000 osmoles. Osmolalidad y osmolaridad: La concentración de una solución se llama osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por kilogramo de agua; y se llama osmalaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución.

23 Unidades de medida Presión osmótica: La osmosis de las moléculas de agua a través de una membrana selectivamente permeable pueden contrarrestarse aplicando una presión en dirección opuesta a la osmosis. La presión osmótica es igual a la magnitud de la presión que hay que aplicar para evitar la difusión final del agua a través de una membrana. La presión osmótica es directamente proporcional a la concentración de partículas osmoticamente activas es decir a la osmolaridad. (280 a 300 mOsm/l).

24 Equivalente y Miliequivalente. Es el numero de descargas eléctricas por unidad de volumen. Un Eq. es igual al peso atómico de una sustancia ionizada dividida entre la valencia, (mEq) es igual a la milésima parte del equivalente. Ionogramama. Es la representación de la concentración de cationes y aniones de una solución electrolítica. En plasma NA, K, Cl, Etc.

25 Composición iónica del plasma y del liquido intersticial liquido extracelular PlasmaIntersticialIntracelular Cationes Na+ K+ Ca++ Mg++ 142 4 5 2 139 4 3 2 14 150 15 40 Aniones Cl- HCO3- HPO4- - SO4- - Proteínas 103 27 3 16 114 30 3 1 5 10 100 15 40 Osmolaridad mOsm/l282281

26 Efecto de Gibbs-Donna Que el producto de la concentración de cualquier cationes y aniones difusibles en un lado de la membrana será igual al producto del mismo para iones en el otro lado, en el plasma este efecto consiste qué las proteína del plasma esta cargada de carga negativa y por tanto tienen que unirse a cationes como el sodio y potasio por que quedan retenidas en el plasma cantidades suplementarias de cationes por otro lado lo aniones negativos están cargados en el espacio intersticial por lo que las proteínas repelen a los aniones. La composición del liquido extracelular esta regulada por varios mecanismos especialmente por el riñón.

27 Efecto Gibbs Donnan LEC =  Na +,, Cl -, Bicarbonato  K +, Ca ++, Mg, Fosfatos, Ac. Orgánicos. LIC:  K+, Mg Fosfatos, Proteínas  Na+,, Cl-, Ca ++

28 Liquido intracelular El LIC, esta separado del LEC, por la membrana celular que es muy permeable al agua y no a la mayoría de electrolitos solo contiene pequeñas cantidades de Na, y Cl, casi nada de Ca, en cambio tiene gran cantidad de K, y fosforo, moderada de sulfato y Mg, y proteínas 4 veces más.

29 Líquidos isotónicos, hipertónicos e hipotónicos A B C Isotónica 280 mOsm/l Hipotónica 200 mOsm/l Hipertónica 380 mOsm/l No hay cambio La célula se hincha La célula se encoge

30 Balance de agua y electrolitos Necesidad básal de agua 35 ml/kg/24 h. Sodio 100-150 mEq/día. Tonicidad corporal. Potasio 50-100 mEq/día contracción muscular y de la despolarización. Cloro intimamente relacionado al sodio. Calcio: 1-3 g/día. Tiene fisiología enzimática y neuronal, su metabolismo es regulado por la Vitamina D y la Paratohormona. Magnesio, su metabolismo es similar al Ca 20 mEq/día. Fósforo, relacionado con el Ca, es mediador de la energía química normales.

31 Composición de los líquidos gastrointestinales volúmenes diarios TipoVolumen (ml/24 h) Na mEq/l K mEq/l Cl mEq/l HCO3 mEq/l Saliva Estomago Duodeno Ileón Colon Páncreas Bilis 1500 (500-2000) 1500 (1000-4000) ------ (1000-2000) 3000 (1000-9000) -------- --------- (1000-800) ------ (500-800) 10 (2-10) 60 (9-116) 140 (80-150) 60 140 (113-185) 145 (131-164) 26 (20-30) 10 (0-32) 5 (2-8) 30 5 (3-7) 5 (3-12) 10 (8-18) 130 80 104 (43-137) 40 754 (54-95) 100 (89-180) 30 115 35

32 Solución parentérales usadas en cirugía en Gramos y mEq para 1000ml de agua dest. SoluciónDextrosaNaClKCaLactatomOsmol/lKcal/l Glucosa 5% Glucosa 10% Glucosa 50% Levulosa 5% Levulosas 10% Glucosado Clorurado Glucosado clorurado Fisiológico Ringer Normal Lactato de sodio M/6 Ringer lactato (.) en c su c fructuosa 50g 100g 500g 50g 100g 25g 50g -- 77 154 147 167 131 -- 77 154 155 112 4545 4,5 4 167 28 278 556 2780 278 556 293 586 308 309 334 278 200 400 2000 200 400 100 20 Lipofundin* contiene aceite de soja fosfatidos de soja lecitina glicero lAminoplasmal* contiene aminoacidos totales aditivos electrolitos Manitol 10 (osmo Diuretico) 70mEq/l Na, 45 Meq/l de Cl, 25 mEq/l acetato 45meq/l manitol 100g 1000 ml

33 Indicaciones usuales Solución glucosada al 5%: Hidratación parenteral deshidratación hipertónica, mantenimiento venosa. Solución glucosado al 10%: Deshidratación hipotónica suplemento energético. Solución glucosado al 50%: Hiper alimentación. Levulosa al 5 o al 10%: Cuando la glucosa este contraindicada Diabetes Mellitus. Solución glucosalino: Deshidratación, depleción de Na y Cl, suplemento calórico: Solución fisiológica: Corrección de déficit de líquidos y electrolitos.

34 Solución con ringer Normal: Reposición hidroelectrolitica, deshidratación. Lactato de sodio M/6: Acidosis metabólica, alcalinización urinaria. Solución con ringer Lactato: Reposición hidroelectrolitica, deshidratación con acidosis metabólica.

35 Trastornos del Equilibrio Hidroelectrolitico Dr. Mario Javier Baptista Galean Cirugía General Curso 3 año medicina 2010

36 Deshidratación Tres categorías Alteraciones de volumen Alteraciones de concentración Alteraciones de composición Depleción de Volumen de Agua: Es la mas simple sin perdida de solutos, pero el paciente quirúrgico la deficiencia de agua y solutos concurre juntas: Enfermedades que no pueden regular la ingestión: Paciente comatosos con perdida insensible elevada fiebre, enfermedad con alimentación enteral, con SNG, sin suplementación adecuada de agua. Tratamiento: Dirigido al reemplazo suficiente de agua y restaurar el sodio plasmático a lo normal, corregir la causa en caso la fiebre.

37 Depleción del volumen y electrolitos Déficit de Volumen extracelular es mas frecuente en cirugía. La deshidratación es cuando la cantidad de agua en nuestro organismo esta disminuido. Deshidratación Leve es menos de 5% de perdida. Deshidratación moderada de 5-10% (2-4 litros). Deshidratación Mediana de 10-20% (4-8 litros). Deshidratación Grave Mayor a 20% (> 8 litros).

38 Etiología La DH es debida a un a de las perdidas de agua Disminución de aporte: Falta de suministro de 2300 ml. necesarios por día. Produce ayuno absoluto, condiciona estado de deshidratación por falta de aporte, la restricción alimenticia cuantitativa es pues deshidratante. Aumento de las perdidas: Evaporación 700 ml, orina 1400 ml, sudor 100 ml, heces 100ml. Aumento de la revaporización: Sudoración excesiva, fiebre, disnea. Aumentos de diuresis: Poliuria, diuréticos, insuficiencia respiratoria (IR), periodo Poliúrico. Perdida por heces: Diarrea.

39 Etiología Perdida de líquidos por vías anormales: Perdidas de las secreciones digestivas. Vómito, aspiración gástrica, diarrea, drenajes. Fístulas. Secuestro de líquidos en caso de traumatismo procedimientos quirúrgicos. Infecciones de tejidos blandos. Procesos inflamatorios de intraabdomen y retroperitoneal. Acumulación en el tercer espacio. Quemaduras, etc.

40 Depleción del Volumen Extracelular Pérdidas extra renales. Diarreas. Gastrointestinales, vómitos Drenajes. Cutáneas, sudación excesiva Quemaduras. Pulmonares; hiperventilación Secuestro del Líquido en el tercer espacio. Pancreatitis aguda. Peritonitis aguda. Pérdidas renales.

41 Enfermedad renal. Nefropatías agudas (fase poliúrica de la necrosis tubular aguda, poliuria post obstructiva). Nefropatías crónicas (insuficiencia renal crónica, nefropatía >). Abuso de diuréticos. Diuresis osmótica. Hiperglucemia. Empleo de Manitol. Insuficiencia suprarrenal.

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43 Cuadro clínico Moderado 10%<Grave 20% > SNC Somnolencia, apatía, respuesta lenta, anorexia, interrupción de la actividad normal. Hiperreflexia tendinosa, anestesia de extremidades, dístales, estupor, coma. Tubo digestivo Disminución progresiva de ingestión de alimento, sed. Nauseas, vómitos, íleo y distensión asintomático, sed intensa. Aparato Cardiovascular Hipotensión ortostatica, taquicardia, venas colapsadas, pulso deprésible. Lividez de piel, hipotensión, ruidos cardiacos apagados, frialdad de extremidades, ausencia de pulso periférico. Riñones Oliguria precoz, diuresis de 800 a 1000 ml. Diuresis inferior a 500ml., insuficiencia renal. Signos tisulares Legua pastosa y fláccida, menor turgencia de la piel, signo del pliegue, sequedad parcial del hueco axilar. Legua seca, atonía muscular, ojos hundidos, nariz afilada, pliegue marcado y persistente, sequedad del hueco axilar muy marcado. Metabolismo Disminución leve de la Tº disminución de peso Reducción notable de la Tº 35-36ºC disminución de peso

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45 Exámenes de laboratorio La Biometría hemática: Hematocrito (normal 42-48%). Proteínas totales (Normal 6-8 gr./100). Osmolaridad Normal (280-300 mOsm/l). Orina densidad aumentada. Urea (35-45 mg./l). Creatinina Normal (1-1,2 mg./l).

46 Diagnóstico: Antecedentes de restricción o perdidas no compensadas. Semiológica Clínica. Laboratorio. Diagnostico cualitativo. Diagnostico cuantitativo. 60% = 42 Litros 10% = 4,2 Litros 20% = 8,4 Litros

47 Tratamiento El objetivo terapéutico consiste en la reposición del agua y electrolitos en el espacio intravascular: por vía oral y/o intravenosa, en proporción y cantidad similar a la del líquido perdido. La cuantificación exacta de las pérdidas es prácticamente imposible, por ello, es necesario una monitorización precisa del estado de la volemia, mediante los parámetros hemodinámicos y analíticos antes comentados, para evitar una reposición insuficiente o una expansión del volumen excesiva.

48 Tratamiento Reposición del déficit existente. Evitar la falta de ingresos que no continúe. Sueros Hidrosalinos, solución Fisiológica, Ringer. Hipovolemia Aguda con riesgo de muerte: Traumatismos, accidentes vasculares (periféricos importante). Reposición; soluciones isotónicos, plasma y sangre por vía central. Hipovolemia no aguda Determina el déficit de volumen y se asocia a electrolitos, se trata con cristaloides.

49 1.En Bolo perfusión rápida de 250 a 1000 ml de líquidos (dependiendo de la condición cardiaca) controles frecuentes de la presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), pulso, frecuencia respiratoria (FR), diuresis. 2.La velocidad de administración y el volumen depende de la situación cardiaca del ventrículo. Lesionado no tolera la sobrecarga. 3.Ajustar la frecuencia y composición de los líquidos de mantenimiento, para remplazar el déficit y controlar las perdidas.

50 Egresos Ingresos Perdidas Ins. Pulmon 350 ml. Dieta 200 ml. Perdidas ins. piel 350 ml. Sol, fisiológico 1000 ml. Sudoración 100 ml. Sol, ringer 1000 ml. Diarrea 3000 ml. Metabólico 200 ml. Orina 1000 ml. 4800 ml. 2400 ml.

51 Excesos de volumen, hiperhidratación, hipervolemia Generalmente es iatrogénica o secundario a insuficiencia renal. Expansión del volumen extracelular. Los trastornos por exceso del volumen extracelular son consecuencia de un incremento del contenido de Na+ y agua. La manifestación clínica fundamental que caracteriza a estos trastornos es la presencia de edema generalizado como consecuencia del aumento del líquido intersticial.

52 Etiología Expansión del Volumen extracelular (edema).  Con disminución del volumen circulante efectivo 1. Insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Cirrosis hepática. 3. Síndrome nefrótico.  Con aumento del volumen circulante efectivo. 1. Aporte excesivo de sodio. 2. Disminución del filtrado glomerular (insuficiencia renal aguda y crónica sin depleción de volumen).

53 Etiopatogenia. Las respuesta hormonales y circulatorias ante los procedimientos quirúrgicos resaltan y promueven una conservación de Na y agua en los riñones si se incrementa líquidos excesivamente existe sobre carga circulatoria. La aparición de edema implica un desequilibrio de las fuerzas de Starling que facilita el paso excesivo de agua y solutos del espacio intravascular al intersticial a través de la membrana capilar.

54 En la práctica clínica, ello puede estar motivado por una disminución de la presión oncótica o un aumento de la presión hidrostática en el interior del capilar. A su vez, el aumento de la presión hidrostática puede ser consecuencia de un aumento real del volumen plasmático o bien de trastornos hemodinámicos circulatorios.

55 Etiología 1. Expansión del volumen extracelular con disminución del volumen circulante efectivo. En aquellos casos en los que el desplazamiento del líquido intravascular al espacio intersticial no es producido por un verdadero aumento de la volemia, este desplazamiento de líquido originará una deplección del volumen circulante efectivo. 2. Expansión del volumen extracelular con aumento del volumen circulante efectivo. En estos casos, el desequilibrio capilar está producido por un aumento de la presión hidrostática secundaria a un incremento del volumen circulante.

56 Cuadro Clínico Aumento de peso. Edema maleolar o sacro. Tejidos pastosidad Piel de tocino. Piel turgente se marcan los poros de la piel. Hipertensión venosa. Distensión de las venas venosas periféricas. Mayor gasto cardiaco. Ruidos cardiacos intensificados, soplo funcional, ritmo de galope. Elevación de PVC. Presión diferencial elevada.

57 Pulmones estertores sibilansias en bases Asma Cardiaca. Edema agudo de pulmón.

58 Diagnostico Antecedentes de suministro acuosos excesivos con relación a la pérdida. Laboratorio, Hematocrito disminuido. Albúmina disminuida. Radiografía tórax infiltrado alveolar, edema pulmonar, cardiomegalia, dilución de electrolitos con descenso de la osmolaridad.

59 “ Mas os digo, amigos míos: No temáis a los que matan el cuerpo, y después nada más pueden hacer. Pero os enseñaré a quién debéis temer: Temed a aquel que después de haber quitado la vida, tiene poder de echar en el infierno; sí os digo, a éste temed”. Mateo 12. 4-5.

60 Tratamiento El tratamiento comprende, además de las medidas específicas propias de cada enfermedad, el uso correcto de los diferentes tipos de diuréticos para el control del edema Restricción de agua a 1500 ml día. Uso adecuado de diuréticos: Las tiacidas se usa en hipervolemias ligeras. Diuréticos de asa furosemida en hipervolemía grave y trastornos de insuficiencia del filtrado glomerular. Restricción de sodio a 1,2 gr. día.

61 Trastornos del sodio Dr. Mario Javier Baptista Galean Cirugía General Curso 3 año medicina 2010

62 Concentración de sodio  El Na+ total es aproximadamente de 58-60 mEq./Kg/p.  Paciente. 70 kilos 4.200 a 5.600 mEq. de sodio  El Na Intracelular es de 10%, 40% esta ligado a sales en los huesos y el 50% es extracelular.  El sodio sérico es de 140 mEq/l + - 2

63  Necesidad diaria es de 70 a 210 mEq/l. (150 mEq/l.)  Fuente la sal común (ClNa), el pan, y algunas drogas como los antiácidos, etc.  Eliminación orina 75 a 100 mEq/l.  Sudor tiene 50-60 mEq/l.  Heces 20 mEq/l.

64 Hiponatremia Se considera que existe hiponatremia cuando la concentración plasmática de sodio es inferior a 135 mEq/l. 142 mEq/L. media (normal:136-145 mEq/L). En la inmensa mayoría de los casos indica hipoosmolalidad plasmática < 280 mOsm/l, sin embargo, en circunstancias patológicas se observa hiponatremia sin disminución de la osmolalidad. Esta situación conocida como seudohiponatremia puede presentarse por 2 motivos:

65 a) por reducción del porcentaje del agua del plasma con respecto al volumen plasmático total. Aparece hiperlipidemias e hiperproteinemias severas y no supone ningún trastorno hidrosalino puesto que la osmolalidad plasmática es normal. b) por presencia de otros osmoles (glucosa, manitol, etc.) en el espacio extracelular que incrementan la osmolalidad plasmática. En estos casos se produce una disminución de la concentración plasmática de sodio como consecuencia del desplazamiento del agua desde el espacio intracelular al extracelular.

66 En situaciones de hiperglucemia el Na desciende 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl de incremento de la glucosa.

67 Etiología a)Asociada a la disminución de volumen de agua. b)Asociada con retención de sodio y edema. c)Dilución primaria como en la oliguria y abundante ingesta de agua. d)Insuficiencia suprarenal. e)Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina (ADH) espontánea o producida por drogas antiglucemientes orales, antineoplasicos drogas psicotropicas. 1.Hiponatremia moderada 130-135 mEq/l. 2.Hiponatremia importante 125-130 mEq/l. 3.Hiponatremia grave <125 mEq/l.

68 Causas de hiponatremia hipotónica

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70 Cuadro clínico SNC. Hiponatremia crónica ligera de 125 mEq/l tolera. Apatía. Nauseas vómitos cefalea. Desorientación y confusión. Síntomas graves estupor coma convulsiones. Asocia a inflación cerebral presión intracraneana aumentada. Papilo edema al fondo de ojo. Trastornos neurológicos irreversibles mortalidad 50%. Sistema nervioso periferico, calambres musculares depresión de los reflejos tendinosos profundos.

71 Diagnostico Historia clínica. Investiga ingesta oral (<1-2 mEq/kg/día de sodio a los adultos o de 1 mEq/kg/día a los niños), vía parenteral etiología. Uso de fármacos ADH influencia volumen circulatorio efectivo (tiacidicos, aines, antihipertensivos). Sintomatología SNC, SNP. Oliguria.

72 Tratamiento Corregir la alteración subyacente. Administrar sodio. Déficit de sodio es intensa o lenta su respuesta restringir agua de 500-1500 ml/día. Usar diuréticos furosemida seguido de administración de Na y K cada hora en forma hipervolémica. Solución salina hipertónica 3-5%. Perfusión de sodio 2-3 mEq/hr. hasta 125-130 mEq/l. Na plasmático – Na Plasmático medio = déficit Na Na P N 142mEq/l y el Na P M 130mEq/.= 12 mEq/l defict Este valor de 12 déficit de Na tendremos que multiplicar por la cantidad en litros de agua extracelular ósea 14 lo dará la cantidad de sodio a reponer =168 mEq/l.

73 Tratamiento - Reposición de la pérdida total estimada como electrolitos. Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x (140 - Na + plasmático) Na+ a reponer= 0,6 x 70 Kg x (140 -125 mEq/l) = 630 mEq/l. Como medida de precaución se suele aportar la mitad del déficit calculado. En general un tercio del déficit calculado de Na+ se pasa como salino isotónico en las primeras 4 ó 6 horas y el resto 24 ó 48 horas (cuando la hiponatremia es sintomática puede utilizarse con cautela soluciones hipertónicas ). - Aporte de mantenimiento de las pérdidas fisiológicas cada 24 horas.

74 Hipernatremia Cuando la concentración plasmática de sodio en el plasma es mayor a los limites normales 136-145 mEq/l. se asocia siempre a hiperosmolaridad > 295 mOsm/l. Etiología. a)Perdida de agua extrarenal: piel( perdidas insensibles) sudor, quemaduras pulmones. b)Perdidas de agua renal: diabetes insípida (hipofisaria, nefrógena, diuresis osmótica, glucosuria, diuresis por manitol) c)Exceso primario de sodio: excesiva administración de sal sin acceso al agua.

75 d)Hiperfunción suprarrenal: Enfermedad de Cushing, hiperaldosteronismo primario. Una hipernatremia de 145-150 mEq/l. Moderada. Una hipernatremia de 150-160 mEq/l. Considerable. Una hipernatremia de >160mEq/l Muy Grave.

76 Por déficit exclusivo de agua. Pérdidas renales. Diabetes insípida central. Diabetes insípida nefrogénica. Aumento de las pérdidas >. Cutáneas (cuadros febriles). Pulmonares (hiperventilación). Por déficit hidrosalino con pérdidas de agua superiores a las de sodio. Pérdidas cutáneas. Sudación excesiva. Pérdidas renales. Diuresis osmótica (hiperglucemia, manitol). Por balance positivo de sodio. Administración excesiva de sodio. Hiperaldosteronismo primario. Cuadro 6. Clasificación etiopatogénica de los estados hipernatrémicos

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78 Cuadro Clínico SNC el incremento de la osmolaridad del plasma ocasiona que el agua abandone las células cerebrales ocasionando reducción súbita del cerebro. Hipernatremia leve síntomas ligeros de inquietud, letárgica y cefalea. Sintomas moderados de desorientación y confusión. Cuando es grave la hipernatremia. Complicaciones locales, convulsiones, estupor y coma.

79 Hipernatremia crónica con >160mEq/l la mortalidad sobrepasa el 60% Sistema neuromuscular periférico la hipernatremia ocasiona aumento del tono muscular con espasticidad y reflejos tendinosos profundos exaltados.

80 Diagnostico Historia clínica. Evaluación de agua y del volumen urinario historio dietética. Anomalías intracraneales anomalías hipofisarias e hipotalámicas con liberación de aldosterona. Neuropatías tabulo intersticiales.

81 Tratamiento Revertir la alteración subyacente. Restablecimiento del agua VO en pacientes conscientes y sin patología gastrointestinal. Soluciones glucosadas para evitar inducción de hemólisis en contacto con la sangre. Solución Hipotónica o isotónicas. Solución glucosada al5% ya que la dextrosa se metabóliza dejado agua libre de electrolitos. Reposición debe ser lentamente la mitad en 24 horas y la otra mitad en 24-48 horas para evitar edema cerebral.

82 Cambios inmediatos a la concentración osmolar de sodio Hiponatremia (intoxicación hídrica) Hipernatremia (déficit Hídrico) ModeradoIntensaModeradoIntensa SNC Espasmo muscular hiperreflexia tendinosa, hieretensión intracraneal (fase compensada) Convulsiones, perdida de reflejos, presión intracraneal elevada.(fase desc) Inquietud, debilidadDelirio, conducta maniaca Aparato cardiovas cular Cambios en presión arterial y pulso secundarios a la presión intracraneal taquicardiahipotensión Signos tisulares Sialorrea, lagrimación, diarrea acuosa, Edema con fovea” ( signos de exceso de volumen extravascular Disminución de la saliva y lagrimas, mucosas secas y adherentes, lengua roja y tumefacta, rubor de la piel Riñones Oliguria que evoluciona a la anuria oliguria Metabolis mo ningunofiebre

83 Trastornos del Potasio Dr. Mario Javier Baptista Galean Cirugía General Curso 3 año medicina 2010

84 Potasio La ingestión normal de potasio con los alimentos es del orden de 50 a 100 mEq. al día; si no existe hipopotasemia, la mayor parte del potasio se excreta con la orina. 80-90 % del potasio del organismo corresponden al compartimiento intracelular, donde la concentración de dicho elemento es vecina de 150 mEq./l; se trata del principal catión del líquido intracelular. Aunque el potasio intracelular total, en un varón de 70Kg, sólo equivale a unos 63 mEq.(4.5 mEq./litro x 14 litros), esta corta cantidad resulta fundamental para las funciones cardiacas y neuromusculares. Además, la tasa de reposición en el compartimiento líquido extracelular puede ser rapidísima.

85 Potasio La distribución del potasio, dentro y fuera de las células, obedece a muchos factores. Se liberan grandes cantidades de potasio intracelular al espacio extracelular en caso de lesiones graves o de stress quirúrgico intenso, en la acidosis, y en situaciones de catabolismo exagerado. En estas situaciones, puede aumentar mucho el potasio del suero, si existe insuficiencia renal con anuria u oliguria; pero si la función renal es normal, es raro encontrar una hipercalcemia peligrosa (con cifras superiores a 6meq por litro). Sin embargo, después de los traumatismos violentos, un volumen urinario normal o incluso elevado quizá no refleje la capacidad del riñón para librar el organismo de solutos o para excretar potasio.

86 Hiperpotasemia La hiperpotasemia puede ser el resultado de un desplazamiento del potasio desde el compartimiento intracelular al extracelular, o de una excesiva retención de potasio. Al identificar en el laboratorio una hiperpotasemia, lo primero que habrá que considerar es si es un valor de laboratorio espurio, si es el resultado de una salida de potasio intracelular o si es debido a una retención excesiva de potasio. Arriba 4.7 mEq/l.

87 Etiología a)Alteración extrema de la ingestión de K( sobre carga de la ingestión por vía oral IV carácter endógeno traumatismos, resolución de hematomas, operados grandes cirugías. b)Cambios en la distribución intracelular extracelular( terapéutica digitalico intoxicación digitalica) acidosis metabólica ejercicio intenso terapeutica con relajantes musculares. c)Excreción anormal de K falla de eliminación IRA crónica y Aguda decremento de la acción de la aldosterona disminución de renina y angiotensina.

88 Espurio. Torniquete apretado o prolongado en exceso. Hemólisis. Alteración de la membrana eritrocitaria (mononucleosis, crioaglutininas). Alteración familiar de permeabilidad de membrana. Trombositosis y leucositosis. Desplazamiento transcelular. Acidosis metabólica o respiratoria. Insulinopenia en diabéticos con hiperglucemia. Bloqueadores beta. Succinilcolina. Intoxicación digitálica. Intoxicación con fluoruros, litio, arginina, dantrolona. Parálisis periódicahiperpotasémica. Ejercicio extenuante.

89 Etiología Retención de Potasio. Insuficiencia renal aguda o crónica. Hipoaldosteronismos. Primario: (Addison, déficit de 21 hidroxilasa, 3 beta hidroxi). Secundario: hiporreninémico (acidosis tubular tipo IV). Exceso en la ingesta. Exógenos. Dieta. Sustitutivos dietéticos de la sal. Dieta hiposódica. Endógenos. Hemólisis. Sangrado en el tubo digestivo. Hematomas. Hipercatabolismo. Una hiperpotasemia Moderada entre 4,5-6 mEq/l. Una hiperpotasemia grave entre 6-7 mEq/l. Una hiperpotasemia muy grave >7 mEq/l.

90 I ngesta aumentada de potasio. Suplementos de potasio. Sustitutivos de la sal. Penicilina potásica. Transfusión de sangre, sobre todo si no es reciente. Eliminación de potasio disminuida. Fármacos que provocan insuficiencia renal. Diuréticos ahorradores de potasio. Ciclosporina. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Antiinflamatorios no esteroideos. Heparina. Litio. Por alterar la distribución de potasio. Bloqueadores beta. Glucosas. Soluciones hipertónicas. Succinilcolina. Digital. Citostásticos, por provocar lisis celular. Alfa agonistas. Heroína. Cuadro 9. Fármacos que provocan hiperpotasemia

91 Sintomatología Cuando los valores exceden a 6-7 mEq/l. 1.Digestivos: Nauseas Vómitos. Cólicos intermitentes y diarreas. 2.Cardiovasculares: Alteraciones en El EKG. Onda T puntiaguda. Ensanchamiento del complejo QRS. Depresión del segmento S-T.

92 Alteración en el EKG del K+

93 Fig. 3. Hiperpotasemia. Típicos cambios en el electrocardiograma con ondas T picudas ensanchamiento del complejo QRS y pobre crecimiento de las ondas R.

94 Tratamiento 1.La Supresión de entradas (supresión exógena, Penicilinas Potásica, transfusión de sangre) 2.La predistribución con la hacer penetrar en K al interior de la célula con Glucosa Hipertonica de 100 ml. 50% acompañada de insulina o no 20 UI de insulina Bicarbonato (NaHCO3) ampolla de 44 mEq/l. para ácidosis metabólica. 3.Acción antagónica. El Calcio Gluconato de calcio al 10% Cl de Ca al 5% con vigilancia EKG. 4. Intercambio de resinas método lento intercambio iónico. Sulfato sódico de poliestirenio (Kayexalate) Vi oral o enema de 40 a 80 gr./día. 5. Extracción del K de los líquidos extracelulres por Diálisis peritoneal Hemodiálisis.