¿QUÉ PASA CON LAS LISTAS DE ESPERA Y LA DEUDA HOSPITALARIA?: DE CUADROS AGUDOS A MALES CRÓNICOS DE NUESTRO SISTEMA DE SALUD LA EFICIENCIA DE NUESTRO SISTEMA.

Presentación del tema: "¿QUÉ PASA CON LAS LISTAS DE ESPERA Y LA DEUDA HOSPITALARIA?: DE CUADROS AGUDOS A MALES CRÓNICOS DE NUESTRO SISTEMA DE SALUD LA EFICIENCIA DE NUESTRO SISTEMA."— Transcripción de la presentación:

1 ¿QUÉ PASA CON LAS LISTAS DE ESPERA Y LA DEUDA HOSPITALARIA?: DE CUADROS AGUDOS A MALES CRÓNICOS DE NUESTRO SISTEMA DE SALUD LA EFICIENCIA DE NUESTRO SISTEMA ASISTENCIAL: UNA EXPLICACIÓN PARA LAS LISTAS DE ESPERA Y LA DEUDA HOSPITALARIA. RESULTADOS PRELIMINARES PARA DISCUSIÓN Rony Lenz, MA Economista Director MBA con Especialización en Salud ISPAB José Miguel Sánchez, MA Economista Julio, 2016

2 Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013 El gasto en salud entre 2005 y 2013 (8 años) se duplicó. El gasto de FONASA se multiplicó por 2,2 veces. El gasto de ISAPREs se multiplicó por 1,7 veces. El gasto de FONASA creció 30,0% mas que el de ISAPREs.

3 Evolución de las Tasas de Crecimiento Reales Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013 Sistema: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud, considerando 2006 a 2013, fue de un 9,3% promedio anual (Máx: 16,3% (2009); Min 5,0% (2011)). FONASA: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud de FONASA, considerando 2006 a 2013, fue de un 10,3% promedio anual. Existe una mayor variabilidad en el crecimiento de FONASA: Rango desde 4,3% (2011) a 20,6% (2009). ISAPRES: La tasa media de crecimiento real del gasto en salud de ISAPREs, considerando 2006 a 2013, fue de un 7,2% promedio anual. La tasa de crecimiento muestra una menor variabilidad: Rango 4,2% (2010) a 10,6% (2013). Tasa de Crecimiento del Gasto en Salud 2005-2013

4 En este escenario es licito preguntarse… ¿Qué pasa con las listas de espera? ¿Qué sucede con la deuda hospitalaria? ¿Qué sucede con la eficiencia del sistema?

5 MODELO CONCEPTUAL Relación entre eficiencia, listas de espera y deuda

6 LISTA DE ESPERA

7 Lista de Espera Desde una perspectiva microeconómica, la lista de espera es un desequilibrio (exceso de demanda) entre la capacidad de oferta del sistema en un momento dado (Xo s ) y la demanda que se enfrenta (Xo d ), a precios dados. El precio que enfrenta el prestador - por ejemplo, un Hospital- esta dado por el precio que paga el seguro (FONASA) por el PPV. El precio que paga el demandante, implica co-pago cero, pero hay costos de transporte y de tiempo que igualmente enfrenta el paciente (que no son cero): PDd = Co-pago + Ct + CT Donde, Ct= Costo transporte CT= Costo Tiempo Oferta Demanda Precio P Of Xo S A P Dd B Xo d Lista de Espera (Lo) = (Xo d – Xo s )

8 Variaciones en la Lista de Espera Un aumento en los precios que paga el seguro al prestador, permite disminuir la lista de espera, ceteris paribus. El cambio depende de cuan inelástica o elástica sea la oferta (coloquialmente la pendiente de Of). Of o Demanda Precio P o Of Xo S A P Dd B Xo d Lista de Espera (Lo) = (Xo d – Xo s ) A´ L1 X1SX1S P 1 Of

9 Variaciones en la Lista de Espera Un aumento en la capacidad de oferta -factores fijos- (Of o a Of 1 ), permite disminuir la lista de espera. Una caída en la capacidad de oferta (por ejemplo, el efecto del terremoto del 2010) hace caer la oferta y aumentar la lista de espera. Of o Demanda Precio P Of Xo S A P Dd B Xo d Lista de Espera (Lo) = (Xo d – Xo s ) Of 1 A´´ L2 X2SX2S

10 Lista de Espera Un aumento en la demanda (Do a D1) incrementa la lista de espera, ceteris paribus. También puede aumentar la lista de espera por una disminución del precio que enfrentan los pacientes Oferta Do Precio P Of Xo S A P Dd B Xo d Lo= (Xo d – Xo s ) D1 B´ X1dX1d L3

11 EFICIENCIA

12 Eficiencia Oferta Demanda Precio P Of Xo S A P Dd B Xo d Lista de Espera (Lo) = (Xo d – Xo s ) A

13 Eficiencia Desde el punto de vista microeconómico existen diversos tipos de eficiencia: Mezcla adecuada de atenciones. Eficiencia Asignativa Mezcla adecuada de factores. Eficiencia Técnica Equidad. Eficiencia distributiva Las tres anteriores simultáneamente. Eficiencia Social Nos vamos a centrar en la eficiencia técnica

14 Productividad Modelo Ricardiano Factor Fijo (K) y Variable (L) Nivel de Contratación de Trabajo (L) Valor de la Productividad Lo PLo Fase creciente Fase decreciente (Zona Económica) Fase creciente: La producción aumenta más rápido que el empleo por: División del trabajo (Smith) Especialización (Smith) Estandarización (Taylor) En la fase siguiente la producción aumenta mas lento que el empleo. Siempre aumenta la producción, pero con distinta productividad. L1 A B Salario Valor Productividad = Po * Productividad Punto óptimo de empleo: VPMGL = Salario Punto óptimo de empleo: VPMGL = Salario

15 Productividad La productividad puede medirse en términos marginales (medidas mas bien conceptual): Productividad Marginal del Trabajo = (Variación producción / Variación empleo) PMgL = (X1 – Xo) / (L1- Lo) La productividad puede medirse en términos medios (medida más práctica): Productividad Media del trabajo = Producción/Empleo Por ejemplo, a nivel hospitalario: PmeL = Egresos / médicos

16 Costos Modelo Marshalliano Marshall extiende el modelo ricardiano centrándose en la generación de excedentes (beneficios) como medida principal de eficiencia. En este caso, una organización privada va a ser eficiente, cuando maximiza sus beneficios, esto es la diferencia entre el valor que produce y los costos en que incurre para generar dicha producción. Esto permite generar excedentes, los cuales permiten que la economía y la sociedad crezcan y se desarrollen. Así la función objetivo de una organización privada está dada por: Función Objetivo Empresa Privada Maximizar Beneficios Sujeto a la restricción dada por la función de producción y las condiciones de precios del mercado (bienes y factores) Función Objetivo Empresa Privada Maximizar Beneficios Sujeto a la restricción dada por la función de producción y las condiciones de precios del mercado (bienes y factores)

17 Costos Modelo Marshalliano Marshall extiende el modelo ricardiano centrándose en la generación de excedentes (beneficios) como medida principal de eficiencia. En este caso, una organización privada va a ser eficiente, cuando maximiza sus beneficios, esto es la diferencia entre el valor que produce y los costos en que incurre para generar dicha producción. Esto permite generar excedentes, los cuales permiten que la economía y la sociedad crezcan y se desarrollen. El valor de la producción esta dado por el mercado (Ingresos totales, IT = P*X, ). Los costos están dados por la contratación de factores a precios de mercado (Costos Totales, CT = Salario*Empleo + Costo Capital). Benef = IT – CT Max Benef = Max IT – Min CT Esto se logra, en una empresa competitiva, cuando se escoge un nivel de producción, tal que: Precio = Costo Marginal de la Producción

18 Xo Costos (US$) CMgX x y Costo Marginal El costo marginal (CMgX) es igual a la variación que experiementan los costos totales cuando se varía la producción en una unidad marginal. Como los costos fijos no cambian, sólo varían los costos variable. El costo marginal se puede representar mediante, CMgX = (CT1 – CTo)/(X1 –Xo) Es decir, la razón entre la variación del costo total (  CT = CT1 -CTo) respecto de la variación en la producción (  X= X1-Xo) es el CMgX, o lo que es lo mismo, cuanto me cuesta producir una unidad adicional. Volumen de producción (X) Precio A Punto óptimo de producción: Precio = Costo Marginal Punto óptimo de producción: Precio = Costo Marginal

19 El Costo Marginal es la Oferta Oferta Demanda Precio P Of Xo S A P Dd B Xo d Lista de Espera (Lo) = (Xo d – Xo s ) A

20 Otra forma de verlo: Costos Medios Costo Total= Gasto remuneraciones + gasto en otros factores fijos Costo Total = (Salario * empleo) + Gasto en otros factores fijos Costo medio = Costo Total / Producción CMeX = CT/X Cme X = CT/X = (Salario*empleo)/X + Gasto otros/X Podemos reordenar términos, CmeX = Salario / (X/empleo) + Gasto otros/X CMeX = (Salario/PMeL) * Gasto otros/X Cme VariableCme Fijo

21 Xo Costos (US$) CMgX x CmeX z A un precio de Po la organización puede decidir producir Xo, con lo cual maximizará sus ganancias. Producción (X) CMgX minimo CmeX mínimo Po A B X1 Eficiencia Privada

22 Eficiencia en el Hospital Público Sin embargo, un hospital público no es una empresa privada, por lo que las condiciones de maximización anteriores no se aplican. El hospital está expuesto, al menos a dos grandes fuerzas: Una gran demanda asistencial que no es contenida por co-pagos; y, las reglas de administración del estado. En este caso diremos que su función objetivo es distinta: Función Objetivo Hospital Público Maximizar Atención (X) Sujeto a la restricción dada por la ley de presupuesto (IT =CT) Función Objetivo Hospital Público Maximizar Atención (X) Sujeto a la restricción dada por la ley de presupuesto (IT =CT)

23 Eficiencia del Hospital Público La maximización de este problema lleva a la siguiente solución: Precio = Costo Medio de Producción Cuando se cumple esta condición se alcanza la máxima producción sostenible con el presupuesto existente. Esta solución tiene características distintas a la solución privada y no es estrictamente comparable.

24 Xo Costos (US$) CMgX x CmeX z Producción (X) CMgX minimo CmeX mínimo Po A B X1 Eficiencia Hospital Público Punto óptimo de producción: Precio = Costo Medio Punto óptimo de producción: Precio = Costo Medio

25 Xo Costos (US$) CMgX x CmeX z Producción (X) CmeX mínimo Po A B X1 Eficiencia Hospital Público Presión asistencial (Régimen de garantías) FONASA no paga el CMgX de producir una atención. Dado el modelo público, no puede pagarlo, no porque no tenga recursos, sino porque la regla presupuestaria lo impide (no pueden haber excedentes). FONASA no paga el CMgX de producir una atención. Dado el modelo público, no puede pagarlo, no porque no tenga recursos, sino porque la regla presupuestaria lo impide (no pueden haber excedentes).

26 Xo Costos (US$) CMgX x CmeX z Producción (X) CmeX mínimo Po A B X1 Supongamos que FONASA eleva los precios… Presión asistencial (Régimen de garantías) B´ X2 P1 El alza de precios, produce un respiro ya que P > CmeX… …sin embargo, este efecto es temporal…. Dadas las “reglas del negocio” el sistema se mueve a B´, con lo que volvemos a una situación en que P1 no cubre el CMgX. El alza de precios, produce un respiro ya que P > CmeX… …sin embargo, este efecto es temporal…. Dadas las “reglas del negocio” el sistema se mueve a B´, con lo que volvemos a una situación en que P1 no cubre el CMgX.

27 Curva de Oferta Hospitalaria = CMeX Of o = CmeX Demanda Precio P o Of Xo S A P Dd B Xo d Lista de Espera (Lo) = (Xo d – Xo s ) A´ L1 X1SX1S P 1 Of Una implicancia importante de este modelo es que la curva de oferta es la curva de costo medio y no la curva de costo marginal, ya que esta es la relevante para que el hospital forme su decisión de producción.

28 La deuda hospitalaria aparece como expresión del modelo de maximización hospitalaria: Maximizar Producción, sujeto a la restricción presupuestaria. Cuando la restricción deja de ser activa. Es decir, cuando se relaja el control presupuestario. Eficiencia Hospital Público y Deuda

29 X2X2 Costos (US$) CMgX x CmeX z Producción (X) CmeX mínimo Po A B X1 Eficiencia Hospital Público Presión asistencial (Régimen de garantías) La deuda hospitalaria surge cuando el hospital decide producir mas de X1. En X1 se cumplía que IT=CT, por lo que no hay deuda, ya que P = CmeX. Si se cede a la presión asistencial (por la lista de espera) nos movemos a la derecha, por ejemplo X2. La deuda hospitalaria surge cuando el hospital decide producir mas de X1. En X1 se cumplía que IT=CT, por lo que no hay deuda, ya que P = CmeX. Si se cede a la presión asistencial (por la lista de espera) nos movemos a la derecha, por ejemplo X2. C CmeX2

30 X2X2 Costos (US$) CMgX x CmeX z Producción (X) CmeX mínimo Po A B X1 Eficiencia Hospital Público Presión asistencial (Régimen de garantías) En X2, se rompe que P = CmeX. Ahora CmeX > Po, digamos Cmex2. La deuda equivale a: Deuda = (Cmex2-P)*X2 Area achurada. En X2, se rompe que P = CmeX. Ahora CmeX > Po, digamos Cmex2. La deuda equivale a: Deuda = (Cmex2-P)*X2 Area achurada. C CmeX2

31 DATOS Datos Preliminares

32 Evolución de la Producción 2011-2015 Evolución de la producción medida sobre la base del Índice de Actividad (base=2013).

33 Evolución de las Dotaciones 2011-2015 Dotaciones del Sector Público 2011 - 2015 Dotaciones del Sector Público 2011 – 2015 expresados en hrs. Semanales por Mes de Diciembre de cada año Dotaciones del Sector Público 2011 – 2015 expresados en hrs. Semanales (con Experimentales prorrateados)

34 Evolución de Gastos 2011-2015 Gastos en Remuneraciones SNSS (MM$ de cada año) Gastos en Bienes y Servicios SNSS (MM$ de cada año)

35 Evolución de Gastos 2011-2015 Gastos Remuneraciones Servicios de Salud (MM$ 2013, según inflactor de remuneraciones MINSAL) Gastos Bienes y Servicios de Consumo Servicios de Salud (MM$ 2013, según inflactor de Bs y Ss MINSAL)

36 RESULTADOS Preliminares

37 Resultados Indicadores de Microeconómicos del SNSS 2011-2015

38 Resultados Indicadores de Microeconómicos del SNSS 2011-2015 Base 100 =2011

39 CONCLUSIONES Preliminares

40 Conclusiones Preliminares 1. El costo operacional medio del SNSS crece a tasas promedio anual real del 4,0%, producto de que el gasto esta creciendo más rápido (9,2%) que la producción (5,0%). 2. La producción ha crecido principalmente por un aumento de las dotaciones (3,6%) y en mucho menor medida por los aumentos de productividad (1,3%). 3. El costo medio de remuneraciones creció a tasas promedio anual de 2,6% producto de: Crecimiento real de las remuneraciones promedio anual de 3,9%. Contrarrestado por el leve aumento de la productividad media. 4. Las remuneraciones de los médicos (5,5%) crecen al doble de los no médicos (2,4%). 5. La productividad es el elemento menos dinámico del sistema: 1,3% promedio anual.

41 Conclusiones 6. Un hallazgo interesante es que el componente de bienes y servicios esta creciendo más rápido que el costo medio de las remuneraciones (6,3% vs. 2,6% promedio anual). 7. Es improbable que a futuro la tasa de incremento del gasto en salud se mantenga en 9,2%, dadas las restricciones por las cuales atraviesa el Estado, principal fuente de financiamiento del FONASA. Lo anterior, va a comprometer el aumento de dotaciones, por lo que la tasa de crecimiento de la producción va a caer, dado que el crecimiento de la productividad es muy magro. Esto va a: Acelerar el aumento de los costos medios de producción; y, Va a existir una mayor presión sobre las listas de espera.

42 Conclusiones 8. Va a ser interesante comparar la tendencia en el incremento del costo medio del sistema privado vs. el del sistema público, ya que esta la pregunta de cual se esta haciendo mas competitivo en términos relativos. 9. Un elemento clave a futuro es dinamizar la baja tasa de crecimiento de la productividad, ya que esta variable es la que da espacio para aumentos de producción y mejoras salariales. Si no mejora, no es posible sostener los incrementos salariales particularmente el de los médicos.