Cardiopatía Valvular.

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1 Cardiopatía Valvular

2 ESTENOSIS MITRAL

3 CAUSAS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
La fiebre reumática es la principal causa de estenosis mitral. Otras causas menos comunes de obstrucción de la salida de la aurícula izquierda incluyen: estenosis valvular mitral congénita, corazón triauricular, calcificación del anillo mitral con extensión a las valvas, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, mixoma de la aurícula izquierda y endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes.

4 FISI0PAT0L0GÍA En los adultos normales, el orificio de la válvula mitral mide de 4 a 6 cm. Cuando existe una obstrucción importante, es decir, cuando el orificio mide menos de 2 cm , el flujo sólo puede pasar de la aurícula al ventrículo izquierdo si es impulsado por un gradiente de presión auriculoventricular anormalmente elevado lo que constituye el dato hemodinámica esencial de la estenosis mitral. Cuando el orificio mitral está reducido a <1 cm, lo que a veces se denomina MS "grave", se necesita una presión en la aurícula izquierda de aproximadamente 25 mmHg para mantener el gasto cardiaco

5 Para valorar la gravedad de la obstrucción es esencial medir el gradiente de presión transvalvular y la velocidad del flujo. Esta última no sólo depende del gasto cardiaco, sino también de la frecuencia cardiaca. Un incremento de esta última acorta la duración de la diástole, en proporción, más que la de la sístole y disminuye el tiempo disponible para el flujo a través de la válvula mitral.

6 SÍNTOMAS En pacientes cuyos orificios mitrales o lo suficientemente grandes para dar cabida a un flujo sanguíneo normal, con elevaciones leves de la presión auricular izquierda, las elevaciones notables de esta presión conducen a disnea y tos que pueden tener su origen en cambios súbitos en la frecuencia cardiaca, estado de volumen circulante o gasto cardiaco, así como por ejercicio intenso, excitación, fiebre, anemia grave, AF paroxística y otras taquicardias, relaciones sexuales, embarazo y tirotoxicosis.

7 En la estenosis mitral apretada y cuando aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar, la presión de la arteria pulmonar se eleva durante el reposo y aún más durante el ejercicio, originando elevación secundaria de la presión y volumen del ventrículo derecho al final de la diástole.

8 Gasto cardiaco En pacientes con estenosis mitral moderadamente apretada (orificio mitral de 1.0 a 1.5 cm2 ) , el gasto cardiaco es normal o casi durante el reposo pero se eleva de manera subnormal durante el ejercicio. En pacientes con MS grave (área de la válvula <1.0 cm2 ) , especialmente aquellos con resistencia vascular pulmonar exagerada, el gasto cardiaco es subnormal en el reposo y no se eleva o incluso desciende durante la actividad. Hipertencion pulmonar Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel de la presión arterial pulmonar. La hipertensión pulmonar es consecuencia de: 1) transmisión retrógrada pasiva de la elevada presión en la aurícula izquierda; 2) Constricción arteriolar pulmonar, posiblemente desencadenada por hipertensión en la aurícula izquierda e hipertensión pulmonar venosa (hipertensión pulmonar reactiva); 3) edema intersticial de las paredes de los pequeños vasos pulmonares, y 4) presencia de cambios obliterativos orgánicos en el lecho vascular pulmonar. La hipertensión pulmonar grave causa insuficiencia tricuspidia y insuficiencia cardiaca derecha.

9 SIGNOS FÍSICOS Inspección y palpación Algunos pacientes con estenosis mitral grave presentan rubor malar y cara congestionada y cianótica. El pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enérgica sístole auricular derecha en los pacientes con ritmo sinusal e hipertensión pulmonar importante o estenosis tricuspidea asociada. Auscultación El primer ruido cardiaco por lo general se acentúa y se retrasa un poco. El componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (P2) a menudo se acentúa y los dos componentes del segundo ruido cardiaco ( S 2) presentan desdoblamiento estrecho. El chasquido de abertura de la válvula mitral se ausculta mejor durante la espiración o justo por dentro del vértice cardiaco. Este ruido por lo general se continúa con el que se genera del cierre de la válvula aórtica (A9 ) en 0.05 a 0.12 s. El intervalo entre A2 y OS tiene una relación inversamente proporcional con la gravedad de la estenosis mitral.

10 Lesiones asociadas. Con hipertensión pulmonar grave, puede auscultarse un soplo pansistólico producido por insuficiencia tricuspidea funcional a lo largo del borde izquierdo del esternón. Este soplo suele ser más intenso durante la inspiración y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo). Cuando hay una reducción notable en el gasto cardiaco en casos de estenosis mitral, los datos típicos en la auscultación incluyen retumbo diastólico que podría no ser detectable (estenosis mitral silenciosa), pero puede reaparecer conforme se restablece la compensación.

11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Estudios de laboratorio -Electrocardiograma -Ecocardiograma -Radiología DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Al igual que la estenosis mitral, la insuficiencia mitral también puede acompañarse de un soplo diastólico prominente en la punta, pero en ésta el soplo comienza un poco después que en la estenosis mitral y casi siempre existen datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo.

12 ESTENOSIS MITRAL Es importante que los pacientes con alto riesgo para estenosis mitral reciban profilaxis con penicilina para infecciones por estreptococo hemolítico beta del grupo A, a fin de prevenir la fiebre reumática. En pacientes sintomáticos por lo general ocurre cierta mejoría con la restricción del consumo de sodio y con dosis de mantenimiento de diuréticos por vía oral

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14 La insuficiencia mitral Aguda
La insuficiencia mitral (MR) es consecuencia de anomalías o enfermedades que afectan uno o más de los cinco componentes funcionales de la válvula mitral (valvas, anillos, cuerdas tendinosas, músculos papilares y miocardio subyacente) Causas La MR aguda puede ocurrir en casos de infarto miocardio con rotura de los músculos papilares después de traumatismos torácicos cerrados o durante la evolución de una endocarditis infecciosa La insuficiencia mitral Aguda

15 La MR crónica Puede ser consecuencia de enfermedades reumáticas, prolapso de la válvula mitral, calcificación extensa del anillo mitral, defectos valvulares congénitos, miocardiopatía obstructiva hipertrófica y miocardiopatía dilatadA

16 Fisiopatologia La resistencia al vaciamiento del ventrículo izquierdo (poscarga del LV) está disminuida en la insuficiencia mitral. Hay reflujo de este ventrículo a la aurícula izquierda durante la expulsión y al reducirse el tamaño del ventrículo izquierdo durante la sístole, disminuye rápidamente su tensión La compensación inicial de la insuficiencia mitral aguda consiste en vaciamiento más completo del ventrículo izquierdo; el volumen de éste, sin embargo, aumenta progresivamente a medida que se eleva la gravedad de la insuficiencia y se deteriora la función del ventrículo.

17 D i s t e n s i b i l i d a d d e la a u r í c u l a i z q u i e r d a .
el volumen de reflujo que se suministra en una aurícula izquierda de tamaño normal tiene una distensibilidad normal o reducida. Como consecuencia, las presiones en la aurícula izquierda se elevan de manera notable con cualquier aumento en el volumen auricular izquierdo. Por otra parte, los pacientes con MR crónica grave desarrollan aumento de tamaño de la aurícula izquierda con incremento de su distensibilidad con poco o ningún aumento en las presiones en la aurícula izquierda y en la vena pulmonar para cualquier incremento en el volumen auricular izquierdo. La onda v es relativamente menos prominente

18 SÍNTOMAS Los pacientes con MR aislada, leve a moderada, por lo general cursan asintomáticos. La fatiga, Disnea de esfuerzo Ortopnea Son los síntomas más prominentes en pacientes con MR crónica grave. Las palpitaciones son comunes y pueden significar el inicio de AF. La insuficiencia cardiaca de cavidades derechas con: Congestión hepática dolorosa. Edema de tobillos. Distensión de las venas del cuello. Ascitis Secundaria ocurren en pacientes con MR con enfermedad vascular pulmonar e hipertensión pulmonar notables asociadas.

19 DATOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
En pacientes con MR crónica grave: Presión arterial suele ser normal. Pulso arterial; puede mostrar una elevación súbita. Palpación: frémito sistólico en el vértice del corazón Choque de punta: del vértice del corazón se desplaza en dirección externa.

20 Auscultación El dato más característico en la auscultación es un soplo sistólico de grado al menos III/VI de intensidad en casos de MR crónica grave. Por lo común es holosistólico (véase fig ), pero como se mencionó antes, disminuye de manera gradual y se interrumpe a la mitad o al final de la sístole en pacientes con MR aguda grave

21 ESTUDIO DE LABORATORIO
Electrocardiograma. Se ha descrito agrandamiento de La aurícula izquierda de pacientes en ritmo sinusal, pero también puede existir agrandamiento de la aurícula derecha cuando la hipertensión pulmonar es extrema

22 Radiografia La aurícula y el ventrículo izquierdos son las cavidades dominantes; en los casos crónicos, la aurícula izquierda se encuentra masivamente dilatada y forma el borde derecho de la silueta cardiaca. A veces se observan congestión venosa pulmonar, edema intersticial y líneas B de Kerley.

23 INSUFICIENCIA MITRAL

24 Etiología Es consecuencia de anomalías o enfermedades que afectan uno o mas de los cinco componentes funcionales de la válvula mitral (valvas, anillos, cuerdas tendinosas, músculos papilares y miocardio subyecente).

25 IAM con rotura de mm papilares Traumatismos torácicos cerrados
Insuficiencia mitral aguda IAM con rotura de mm papilares Traumatismos torácicos cerrados Endocarditis infecciosa

26 Insuficiencia mitral crónica Enf reumática Prolapso de válvula mitral
Calcificación del anillo mitral Defecto valvular congénito Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía dilatada

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28 SÍNTOMAS EXPLORACIÓN FÍSICA Si la insuficiencia mitral es leve los pacientes se encuentran asintomáticos Fatiga Disnea de esfuerzo Ortopnea Palpitaciones Edema pulmonar agudo Signos congestivos (hepatomegalia, edema de tobillos, distención de venas del cuello, ascitis) Frémito sistólico en el vértice del corazón Choque de punta desplazable Presión arterial normal si la insuficiencia es crónica R1 ausente, suave u oculto Soplo sistólico grado III/VI R3 de tono alto 0.12 seg después de R2 R4 en pacientes con insuficiencia aguda

29 electrocardiograma ecocardiograma Rayos X de tórax
Se detecta agrandamiento de la aurícula izquierda Hipertrofia del VI ecocardiograma Información sobre la anatomía cardíaca (la distorción de la válvula) y el cálculo de las presiones intracardíacas Rayos X de tórax Crecimiento masivo de aurícula izquierda Congestión venosa pulmonar , edema intersticial Líneas B de kerley Calcificación de las valvas

30 Β bloqueadores calcio antagonistas
warfarina diuréticos IECA Β bloqueadores calcio antagonistas Reconstrucción valvular, inserción de un anillo de anuloplastía

31 PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL

32 Etiología En la mayoría de pacientes se desconoce la causa, pero está relacionado con trastornos del colágeno (disminución de producción de colágeno tipo III Se asocia a deformidades esqueléticas como paladar en ojival y alteraciones del tórax La valva mitral posterior es la mas afectada

33 Mas común en mujeres entre 15-30 años de edad
SÍNTOMAS EXPLORACIÓN FÍSICA Mas común en mujeres entre años de edad La mayoría de los pacientes son asintomáticos Arritmias (extrasístole ventricular, taquicardia paroxística supra ventricular, fibrilación auricular) Palpitaciones Mareo Síncope Dolor torácico diferente al de angina Chasquido en la mitad o al final de la sístole no expulsivo que aparece después del R1.

34 Suele ser normal, a veces la onda T esta invertida en II, III Y AVF
electrocardiograma Suele ser normal, a veces la onda T esta invertida en II, III Y AVF ecocardiograma Información sobre la posición anormal y el prolapso

35 Profilaxis de endocarditis infecciosa
B bloqueadores ASA, Warfarina Reparación de la válvula

36 ESTENOSIS AÓRTICA

37 T R A T A M I E N T O M É D I C O En pacientes con AS grave:
La actividad física extenuante debe evitarse, incluso en la etapa asintomática. Debe tenerse gran cuidado de evitar la deshidratación e hipovolemia con el fin de evitar la reducción significativa en el gasto cardiaco. Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la hipertensión o arteriopatía coronaria, lo que incluye bloqueadores beta por lo general son seguros para pacientes asintomáticos con conservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La nitroglicerina es de utilidad para aliviar la angina de pecho.

38 T RATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los pacientes asintomáticos con AS calcificada y obstrucción grave deben vigilarse cuidadosamente en busca de desarrollo de síntomas y mediante ecocardiografía seriada en busca de -deterioro de la función del ventrículo izquierdo. La operación está indicada en los pacientes con AS grave que se encuentran sintomáticos, que tienen manifestaciones de disfunción del ventrículo izquierdo y en aquellos con una raíz aórtica en expansión o con aneurisma aun si se encuentran asintomáticos Muchos pacientes con AS calcificada son ancianos, y por tanto debe ponerse particular atención a lo adecuado de las funciones hepática, renal y pulmonar antes de recomendar un procedimiento de AVR. La edad por sí misma no es una contraindicación para AVR en casos de AS. La tasa de mortalidad depende en gran medida del estado clínico y hemodinámico preoperatorio. La supervivencia a los 10 años después de la sustitución valvular es aproximadamente de 60%. Casi 30% de las válvulas bioprotésicas muestran un fracaso valvular primario a los 10 años, siendo necesaria una nueva sustitución; un porcentaje similar de pacientes con prótesis mecánicas presenta complicaciones hemorrágicas notables a consecuencia del tratamiento anticoagulante

39 VALVULOPLAS TIA AÓRTICA PERCUTÁNEA CON GLOBO
Esta técnica es superior a la cirugía en niños y adultos jóvenes con estenosis aórtica congénita no calcificada. No se utiliza en adultos con estenosis aórtica calcificada grave por el índice tan elevado de recaídas, pero se ha realizado ocasionalmente en algunos pacientes con disfunción considerable del ventrículo izquierdo que no toleran la cirugía.

40 INSUFICIENCIA AORTICA
ETIOLOGÍA La insuficiencia aórtica puede obedecer a una valvulopatia primaria o a una enfermedad primaria de la raíz aórtica. Valvulopatia Primaria En casi 66% de los pacientes con AR valvular, la enfermedad es de origen reumático con engrosamiento, deformidad y acortamiento de las valvas aórticas individuales, cambios que eviten su abertura adecuada durante la sístole y su cierre durante la diàstole. El prolapso de la válvula aórtica produce AR crónica progresiva, lo cual ocurre en casi 15% de los pacientes con comunicaciones interventriculares pero puede ocurrir como un fenómeno aislado o como consecuencia de degeneración mixematosa, en ocasiones asociada con afección de las válvulas mitral, tricúspide o ambas.

41 La AR puede ser consecuencia de :
Endocarditis infecciosa. la cual suele desarrollarse en una válvula con afección previa por enfermedad reumática. Deformación congénita o, rara vez, con válvula aórtica normal y puede producir perforación o erosión de una o más valvas. ** Las valvas aórticas suelen cicatrizar y sufrir retracción durante la evolución de sífilis o espondilitis anquilosante y pueden contribuir a AR que se relaciona sobre todo con la enfermedad asociada de la raíz aórtica. ** La rotura o avulsión traumática de la válvula es una causa poco frecuente de insuficiencia aórtica aguda, representa la lesión más grave y común de los supervivientes de traumatismos cardiacos no penetrantes. ** Algunos enfermos con insuficiencia aórtica por enfermedad valvular primaria sufren dilatación secundaria del anillo que intensifica la insuficiencia

42 Enfermedad Primaria de la Raíz Aortica
La insuficiencia aórtica puede deberse también en su totalidad a una gran dilatación de la aorta, es decir, a enfermedad de la raíz aórtica, sin afección primaria de las valvas; el ensanchamiento del anillo aórtico y la separación de las valvas causan insuficiencia aórtica

43 FISIOPATOLOGÌA Los pacientes con insuficiencia aórtica presentan un aumento del volumen sistólico total del ventrículo izquierdo . Cuando la insuficiencia aórtica es muy intensa (libre), el volumen que refluye equivale al volumen sistólico anterógrado efectivo. A diferencia de la insuficiencia mitral, en la que parte del volumen sistólico del ventrículo izquierdo pasa a la aurícula (sometida a una presión más baja). En la insuficiencia aórtica el volumen sistólico del ventrículo izquierdo es expulsado a una cavidad de alta presión, la aorta. El aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (aumento de la precarga) constituye la principal compensación hemodinámica de la insuficiencia aórtica. La dilatación del ventrículo izquierdo permite que esta cavidad expulse un mayor volumen sistólico sin aumentar el acortamiento relativo de cada miofibrilla.

44 A medida que se deteriora la función del ventrículo izquierdo aumenta el volumen telediastólico y disminuyen la fracción de expulsión y el volumen sistólico anterógrado. Con frecuencia el deterioro de la función ventricular precede a la aparición de los síntomas. La insuficiencia aórtica crónica también se acompaña de un considerable engrasamiento de la pared del ventrículo izquierdo; estos corazones están entre los de mayor tamaño encontrados en las autopsias, llegando a pesar algunos más de gramos. La distensibilidad del ventrículo izquierdo es normal o se encuentra reducida, y la presión diastólica del ventrículo izquierdo se eleva con rapidez, en ocasiones hasta cifras superiores a 40 mmHg. La presión del ventrículo izquierdo puede rebasar a la presión de la aurícula izquierda al final de la diástole, lo que invierte los gradientes de presión y causa cierre prematuro de la válvula mitral. En pacientes con insuficiencia aórtica grave, el gasto cardiaco anterógrado efectivo en reposo suele ser normal o estar sólo ligeramente reducido, pero casi nunca aumenta con el ejercicio. Los signos precoces de disfunción del ventrículo izquierdo comprenden reducción de la fracción de expulsión.

45 ANTECEDENTES Casi 75% de los pacientes con AR valvular pura o predominante son varones; las mujeres predominan en pacientes con AR valvular primaria asociada con valvulopatía mitral. Un antecedente compatible con endocarditis infecciosa en ocasiones puede encontrarse en pacientes con afección reumática o congénita de la válvula aórtica, y las infecciones a menudo precipitan los síntomas o agravan los preexistentes. En pacientes con insuficiencia aórtica aguda grave, como ocurre en los traumatismos o en la endocarditis infecciosa, el ventrículo izquierdo no puede dilatarse lo suficiente como para mantener el volumen sistólico, y la presión ventricular izquierda diastólica se eleva rápidamente y se asocia a incrementos de la presión en la aurícula izquierda y de la presión de enclavamiento pulmonar. La insuficiencia aórtica crónica grave se caracteriza por un periodo prolongado de latencia; los pacientes pueden permanecer relativamente asintomáticos hasta 10 a 15 años.

46 *** Estos síntomas pueden estar presentes durante muchos años antes
de que aparezca : La disnea de esfuerzo: suele ser el primer síntoma de disminución de la reserva cardiaca. La disnea se sigue de ortopnea, disnea paroxística nocturna y diaforesis excesiva. Los pacientes con insuficiencia aórtica pronunciada, incluso los jóvenes, a menudo manifiestan dolor anginoso y en ellos no es necesario demostrar la presencia de coronariopatía para explicar este síntoma. El dolor anginoso puede aparecer en reposo o durante los esfuerzos. Un síntoma particularmente desagradable es la angina nocturna, que puede acompañarse de diaforesis intensa. Los episodios anginosos a veces son prolongados y con frecuencia no responden bien a la nitroglicerina por vía sublingual. En las fases tardías de la enfermedad aparecen signos de acumulación generalizada de líquido, como hepatomegalia congestiva y edemas maleolares.

47 SIGNOS FÍSICOS Pulso Arterial
** En la insuficiencia aórtica crónica grave es posible apreciar la oscilación de todo el cuerpo y las sacudidas de la cabeza con cada sístole, y se ven con claridad la distensión y colapso bruscos de las grandes arterias. Pulso Arterial **Son característicos de la insuficiencia aórtica libre la presencia de una rápida elevación del pulso en "martillo hidráulico", que se colapsa bruscamente conforme disminuye con rapidez la presión arterial al final de la sístole y en la diástole (pulso de Corrigan). **así como las pulsaciones capilares, un rubor y palidez alternativos de la piel de los lechos ungueales cuando se presiona la punta de las uñas (pulso de Quincke). **En las arterias femorales se ausculta un ruido explosivo en "pistoletazo" (signo de Traube)- **un soplo de vaivén (signo de Duroziez) si se comprime ligeramente la arteria femoral con el estetoscopio.

48 **La presión del pulso arterial está ampliada y se observa una elevación de la sistólica, a veces hasta 300 mmHg, y una depresión de la diastólica. Palpación ** En pacientes con AR crónica grave, el choque de punta del ventrículo izquierdo es intenso y se desplaza hacia afuera y hacia abajo. ** La expansión sistólica y retracción sistólica del vértice son prominentes. ** A menudo se palpa frémito diastólico sobre el borde esternal izquierdo y puede palparse un frémito sistólico prominente en la escotadura supraesternal que se transmite hacia arriba sobre las arterias carótidas. ** El frémito sistólico y el soplo que lo acompaña no necesariamente indican la coexistencia de estenosis aórtica. ** En muchos pacientes con AR pura o combinada con AS y con AR se observa pulso en mitra (bisferiens), es decir, dos ondas sistólicas separadas por una muesca

49 Auscultación ** La mayoría de los pacientes con insuficiencia aórtica grave no presentan ruido del cierre de la válvula (A2 ) . ** Es frecuente la presencia de un tercer ruido y de un ruido de expulsión sistólica, y en ocasiones se ausculta además un cuarto ruido. ** El soplo de la insuficiencia aórtica generalmente es un soplo diastólico de alta frecuencia, silbante y decreciente, que se oye mejor en el tercer espacio intercostal a lo largo del borde esternal izquierdo *** Cuando la insuficiencia aórtica es leve este soplo es breve, pero a medida que aumenta la gravedad se hace más fuerte y largo, sin duda, holodiastólico. *** Cuando el soplo es suave, se oye mejor con el diafragma del estetoscopio, mientras el paciente permanece sentado e inclinado hacia adelante y mantiene la respiración en espiración forzada.

50 *** Cuando la insuficiencia obedece a una enfermedad valvular primaria, el soplo diastólico se oye mejor en el borde esternal izquierdo que en el derecho. ***Sin embargo, cuando el soplo diastólico se ausculta mejor en el borde esternal derecho sugiere que la insuficiencia aórtica se debe a dilatación aneurismática de la raíz de la aorta. ***Los soplos diastólicos "de arrullo" o musicales indican la eversión de una valva que vibra en el interior del chorro de reflujo. ** En la insuficiencia aórtica se suele auscultar un soplo mesosistólico de expulsión. Por lo general se oye mejor en la base del corazón y se irradia a los vasos carotídeos. ** Un tercer soplo que se encuentra a menudo en pacientes con insuficiencia aórtica grave es el soplo de Austin Flint, que es un ruido mesodiastólico suave, de baja frecuencia y con carácter de retumbo. ** En la insuficiencia aórtica aguda grave, la elevación de la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo puede ocasionar el cierre precoz de la válvula mitral asociado a un ruido mesodiastólico, un Sj suave o ausente, una presión del pulso no muy amplia y un corto soplo diastólico suave.

51 ESTUDIO DE LABORATORIO
Electrocardiograma En la insuficiencia aórtica crónica de carácter grave hay signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Además, estos enfermos con frecuencia muestran depresiones del segmento ST e inversiones de la onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y V6 ("sobrecarga del ventrículo izquierdo"). La desviación del eje hacia la izquierda, el alargamiento del QRS, o ambos, indican enfermedad difusa del miocardio, generalmente asociada a fibrosis segmentaria, y habitualmente auguran un mal pronóstico.

52 2. Ecocardiografía El grado y velocidad del movimiento de la pared son normales, o incluso superiores a lo normal, hasta que disminuye la contractilidad miocárdica. ** Un signo característico es un aleteo rápido de alta frecuencia de la valva mitral anterior, producido por el impacto del chorro de reflujo. ** La ecocardiografía también es útil para determinar la causa de la insuficiencia aórtica y detectar dilatación del anillo aórtico o disección de la raíz o la aorta. ** Las imágenes Doppler de flujo en color son muy sensibles para la detección de la insuficiencia aórtica, y la ecocardiografía Doppler es útil para valorar su gravedad. ** Las ecocardiografías bidimensionales repetidas ayudan a valorar la función del ventrículo izquierdo y a detectar la disfunción miocárdica progresiva.

53 3. Radiografia Torácica ** En la AR grave crónica, el vértice se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda en la proyección frontal. ** En las proyecciones oblicua anterior y lateral, el ventrículo izquierdo se desplaza en sentido posterior y se acerca a la columna vertebral. ** Cuando la AR es causada por enfermedad primaria de la raíz aórtica, puede percibirse dilatación aneurismática de la aorta y llenar el espacio retroesternal en la proyección lateral. **La ecocardiografía y la angiografía por tomografía computadorizada son más sensibles que la radiografía torácica para la detección de aumento de tamaño de la raíz aórtica

54 Insuficiencia Aortica

55 Insuficiencia Aortica Aguda
Los pacientes con IAA responden bien a los diuréticos y vasodilatadores como el nitroprusiato pero la estabilización es de corta duración y esta indicada la cirugía. Es mejor evitar los Beta bloqueadores a fin de no reducir mas el gasto cardiaco o reducir la frecuencia cardiaca. El tratamiento preferido en la intervención quirúrgica.

56 Insuficiencia Aortica Cronica
Los síntomas iniciales de disnea e intolerancia a los esfuerzos responden al tratamiento con diurético y vasodilatadores. Los consensos de los expertos sugieren mantener una sistólica <140mmHg Las arritmias cardiacas y las infecciones sistémicas se toleran mal en los pacientes con IAC y deben tratarse con rapidez y en forma energica.

57 Cirugía Para decidir la conveniencia y el momento apropiado deben de tomarse en cuenta 2 aspectos: Los pacientes con IAC no suelen presentar síntomas sino hasta que se instaura la disfunción miocárdica Cuando se retrasa el tratamiento quirúrgico por lo general no restablece la función del ventrículo izquierdo. Por tanto si se quiere realizar la intervención en el momento oportuno (una vez instaurada la DV y antes de los signos graves) es necesario establecer un estrecho seguimiento clínico y realizar pruebas ecocardiograficas cada 6 meses. La cirugía debe ser llevada a cabo en pacientes Asintomaticos, disfunción ventricular izquierda grave ( FI <50% y dimensión diastólica >55mm)

58 Estenosis Tricuspidea
La ET es menos prevalente que a estenosis mitral Por lo general es de origen reumático Mas frecuente en mujeres que en varones Son pocos los casos no reumáticos de ET Los pacientes con ET muestran una notable congestion venosa sistémica Estricta restreccion de sal y tratamiento diurético Casis siempre la ET se acompaña de Insuficiencia tricuspidea significativa.

59 Síntomas Congestión Pulmonar Disnea leve Hepatomegalia Edema y ascitis

60 Signos Fisicos Congestion Hepatica  cirrosis, ictericia, desnutrición, anasarca y ascitis Venas yugulares están distendidas y en pacientes en ritmo sinusal puede haber ondas a gigantes. A la auscultación: El ruido de cierre de la válvula pulmonar no está acetuado 0.06 seg después del cierre de la VP se escucha un chasquide de apertura. Suplo diastólico que aumenta durante la inspiración y se reduce durante la espiración.

61 Estudio de Laboratorio
Signos electrocardiográficos de agrandamiento de auricula derecha: Ondas P altas y picudas en la derivación II Ondas P prominentes y positivas en la derivación V Radiografia de torax Prominencia de la auricula derecha y vena superior Ecocardiografia Valvula tricúspide suele estar engrosada y forma una convexidad en diástole.

62 Insuficiencia Tricuspídea
Es mas comúnmente funcional y secundaria a dilatación notable del ventrículo derecho y anillo tricuspideo. Puede complicar el agrandamiento derecho producido por cualquier causa como infarto de la pared inferior. Es reversible si se alivia la hipertensión pulmonar Puede ser causada por fiebre reumatoide El infarto de los musculos papilares den VD, proplapso de la valvula tricuspídea, carcinoide cardiaco, traumatismo producen IT.

63 Signos y síntomas Dilatacion de las venas del cuello
Hepatomegalia notable, ascitis derrame pleural, edema, pulso hepático sistólico y reflujo hepatoyugular. Soplo holosistolico en el borde izquierdo del esternón que se intensifica durante la inspiración y se reduce con espiración o una maniobra de valsalva ( Sg de Carvallo) Suele haber fibrilación auricular Dx se establece mediante ecocardiografía Doppler con flujo El gasto cardiaco suele estar reducido.

64 Valpulopatia Pulmonar
La anomalía mas común es la adquirida por insuficiencia secundaria a dilatación del anillo valvular pulmonar a consecuencia de HP. La valvula pulmonar es la menos afectada por la fiebre reumática. Se produce un soplo de Graham Steell: Diastolico De alta frecuencia Sibilante en el borde esternal izquierdo

65 Sustitucion Valvular Los resultados de la sustitución de cualquier valvula depende de: Funcion miocárdica y estado clínica general del paciente Capacidad técnica del equipo quirúrgico Durabilidad, características hemodinámicas y propiedades trombogenicas de la protesis.

66 Hemorragias por anticoagulante Disfuncion mecánica de la protesis
Fuga paravalvular Tromboembolias Hemorragias por anticoagulante Disfuncion mecánica de la protesis Endocarditis infecciosa Complicaciones:

67 Protesis Mecanica Bioprotesis Anticoagulantes permanentes
Pacientes <65 años Bioprotesis Ausencia de complicaciones tromboembolicas Pacientes > 65 años Deterioro Mecanico