UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA DRA. ZARAHI CANO JUAREZ MEDICO ANESTESIOLOGO FACULTAD DE MEDICINA DEPTO DE CIRUGIA.

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1 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA DRA. ZARAHI CANO JUAREZ MEDICO ANESTESIOLOGO FACULTAD DE MEDICINA DEPTO DE CIRUGIA.

2 EVALUACION PREOPERATORIA  DEFINICION  Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.

3 EVALUACION PREOPERATORIA OBJETIVO 1.-Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico.. 2.-Reducir la morbimortalidad perioperatoria

4 EVALUACION PREOPERATORIA REQUIERE: 1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente 2.-Determinar todos los procesos patológicos y su grado de actividad 3.-Evaluación de su estado nutricional 4.-Delinear su estado físico, cognitivo y emocional. 5.-Identificar los factores de riesgo quirúrgico, en el pre, trans y postoperatorio 6.-Plan de acción para minimizar riesgos.

5 EVALUACION PREOPERATORIA Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación 3.-Prevención de posibles complicaciones (vía aérea difícil) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado

6 EVALUACION PREOPERATORIA HISTORIA CLINICA 1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención 3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc. 4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas,Alcohol 5.-Antecedentes familiares 6.-Aparatos y Sistemas

7 EVALUACION PREOPERATORIA EXPLORACION FISICA  Inspección  Signos vitales, Talla y Peso.  Cabeza y cuello  Tórax y abdomen  Extremidades y Columna  Exploración Rectal – Ginecológica (en caso de ser requerido)  Examen Neurológico

8 EVALUACION PREOPERATORIA LABORATORIO  Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A  Examen General de Orina  Tiempo de Protrombina  Tiempo parcial de Tromboplastina  Química Sanguínea  Sangre Oculta en Heces. (PAP)

9 EVALUACION PREOPERATORIA GABINETE  Tele de Tórax - Espirometría  Electrocardiograma  Placa simple abdomen  Ultrasonografía  Tomografía Computada  Resonancia Magnética

10 EVALUACION PREOPERATORIA CONSENTIMIENTO INFORMADO Es el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.

11 EVALUACION PREOPERATORIA Autorización por separado para: 1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.

12 EVALUACION PREOPERATORIA RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.

13 EVALUACION PREOPERATORIA A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología) I Paciente sano II Paciente con enfermedad sistémica moderada III Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida V Paciente moribundo.

14 EVALUACION PREOPERATORIA FACTORES DE RIESGO 1.-RESPIRATORIOS 2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION 3.-CARDIOVASCULARES 4.-HEPATICOS 5.-RENALES 6.-DIABETICOS 7.-NUTRICIONALES 8.-ADICCIONES

15 EVALUACION PREOPERATORIA DISFUNCION PULMONAR  Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio

16 EVALUACION PREOPERATORIA FACTORES DE RIESGO PARA DISFUNCION PULMONAR A- Tabaquismo intenso. B- Tos: Características, C- Obesidad. D- Edad avanzada. E- Operaciones intratoracicas. F- Enfermedad Pulmonar preestablecida

17 Riesgo Quirúrgico Neumológico: **Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. **Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. **Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.

18 EVALUACION PREOPERATORIA TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1.-Riesgo bajo **Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana 2.-Riesgo moderado **Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs 3.-Riesgo alto **Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina

19 Riesgo Quirúrgico Cardiovascular La evaluación esta basado en los siguientes valores: **Riesgo I, pacientes normales. **Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses. **Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. **Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

20 EVALUACION PREOPERATORIA Indice de riesgo cardiaco de Goldman * Ritmo de galope 11 puntos * IAM menor a 6 meses 10 puntos * Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos * ESV mayor a 5 por min. 7 puntos * Cirugía urgente 4 puntos * Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos * Estenosis aórtica severa 3 puntos * Cirugía abdominal o torácica 3 puntos. Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %

21 EVALUACION PREOPERATORIA HEPATICAS **El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático. **Se debe de evaluar:- La función inmunológica, metabólica y circulatoria, del hígado.

22 Riesgo Quirúrgico Hepático **Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.

23 Puntaje123 Ascitis AusenteLeveModerada Encefalopatía NoGrado 1 a 2Grado 3 a 4 Albúmina (g/L) >3.52.8 - 3.5<2.8 Bilirrubina (mg/dL) (En enf. colestásicas) <2 (<4) 2 - 3 (4-10) >3 (>10) T. Protrombina % ó INR >50 <1.7 30 - 50 1.8-2.3 2.3

24 Riesgo Quirúrgico Renal **Riesgo I, evaluación normal. **Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

25 Riesgo Quirúrgico Hematológico **Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.

26 Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico. **Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente descompensados (Diabético con hipoglicemiantes) **Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente) **Riesgo IV, severamente descompensados (Diabético descompensado )

27 Riesgo Quirúrgico Neuro- psiquiatrico. ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión. ** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

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29 Riesgo Quirúrgico Nutricional **Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

30 Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis. ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado. ** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.

31 Riesgo Quirúrgico según la Edad. **Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años

32 Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica ** Riesgo I, operación electiva. ** Riesgo II, operación con urgencia. ** Riesgo III, operación muy urgente. ** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.

33 EVALUACION PREOPERATORIA HOJA DE EVALUACION INICIAL ( I ) 1.-Identificación y Perfil del paciente 2.-Tipo de Padecimiento **Agudo...Adquirido...Localizado...y Complicado con.... **Manifestado por: (Sinopsis del Cuadro Clínico) **Reconocemos los Síndromes siguientes : (Enumerar y fundamentar los Síndromes en orden de gravedad). **Reconocemos como causa primera....la cual se ha complicado con.......

34 EVALUACION PREOPERATORIA HOJA DE EVALUACION INICIAL ( II ) 3.-Proponemos Diagnósticos: *Diagnóstico Nosológico *Diagnósticos de Laboratorio *Diagnósticos Radiológicos 4.-Proponemos el siguiente Manejo : *Como tratamiento Inmediato.......... *Como Tratamiento Mediato.............. *Como Tratamiento Post-Mediato........ *Como Tratamiento Tardío

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37 EVALUACION PREOPERATORIA INDICACIONES PREOPERATORIAS A.- MEDIDAS GENERALES B.-SOLUCIONES PARENTERALES C.-MEDICAMENTOS D.-MEDIDAS ESPECIALES

38 EVALUACION PREOPERATORIA A.- MEDIDAS GENERALES : 1.-Consentimiento Informado 2.-Ayuno 3.-Posición en la cama 4.-SVPT o con la frecuencia necesaria 5.-CGE (cuidados generales de enfermería) 6.-Obtener acceso intravenoso (1-2) 7.-Medias elásticas (profilaxis anti-trombótica) B) SOLUCIONES PARENTERALES : 1.- Inicio o continuación del esquema iniciado previamente a) Soluciones de Reposición b) Soluciones de Mantenimiento

39 EVALUACION PREOPERATORIA C) MEDICAMENTOS : 1.- Continuar los medicamentos ya iniciados:- **Antibióticos. **Analgésicos,KCL, etc.: ) y agregar **Omeprazol 40 mgrs c/24 Hs ** Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea

40 EVALUACION PREOPERATORIA D) MEDIDAS ESPECIALES : 1.- O2 Suplementario ( Puntas nasales -4-5 Lts 2.- Vigilancia de Sondas (NG, Vesical y Catéteres) 3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos-c/12 Hs 4.- Solicitar Tele- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo. 5.- Justificación de las indicaciones ( A, B y D) 6.- Pasarlo a Quirófanos,mañana a las 7 Hs

41 EVALUACION PREOPERATORIA TRANSOPERATORIO : 1.-Anestesia del paciente ( Técnica) 2.-Antisepsia de la Región por operar 3.-Técnica de colocación de Sabanas y de campos 4.-Técnica de la Laparotomía (según topografía del problema) 5.-Descripción de la Técnica Quirúrgica (justificación) 6.-Técnica del Cierre de la Laparotomía

42 EVALUACION PREOPERATORIA POSTOPERATORIO (I) : 1.- LUGAR DE RECUPERACIÓN :UCI,CAMA DE HOSPITAL A.- MEDIDAS GENERALES : I.-Posición ; movilización en la cama; O2 SV c/15 minutos ;CGE B) SOLUCIONES PARENTERALES : 1.Solución Mixta 1Lt para 4 Hs ; 2.-NaCl 1 Lt /4 Hs ; 3.-Dextrosa 5% 1 Lt para 8 Hs,+ 2 amps de KCL.....

43 EVALUACION PREOPERATORIA POSTOPERATORIO II C) MEDICAMENTOS 1.- Ketoralaco o Meperidina c/4-6 Hs 2.- Continuar : Antibiótico Enoxiparina Omeprazol

44 EVALUACION PREOPERATORIA D) MEDIDAS ESPECIALES 1.- O2 puntas nasales o mascarilla 2.- Vigilar funcionamiento de Sondas y Catéteres 3.- Cambio de posición y ejercicios c/4-6 Hs 4.- Hoja de Balance de Líquidos 5.- Retiro de SNG cuando haya ruidos intestinales 6.- Iniciar la Vía Oral 7., Deambulación a las 12-36 Hs) 8.- ALTA al día siguiente y cita para retirar puntos a los 8 días.

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